UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO INFLUENCIA DE LA MASTICACIÓN EN EL DESARROLLO DE LA OCLUSIÓN.

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1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE ODONTOLOGÍA INFLUENCIA DE LA MASTICACIÓN EN EL DESARROLLO DE LA OCLUSIÓN. T E S I N A QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE C I R U J A N O D E N T I S T A P R E S E N T A: ADRIÁN LUNA GODOY TUTOR: Esp. FILIBERTO HERNÁNDEZ SÁNCHEZ MÉXICO, D.F

2 A MIS PADRES Simplemente quiero que sepan que los amo, respeto y admiro pues gracias al esfuerzo que llevan haciendo desde hace más de veinte años han logrado darnos a sus hijos una familia y un hogar propicios para que podamos alcanzar nuestras metas. Son los mejores papás que puedan existir y siempre me lleno de orgullo por ser su hijo. Nunca terminaría de mencionar todo lo que han hecho por mí y por lo cual estoy agradecido infinitamente, pero deben saber que no hay día en que no piense en ello, por lo que todas mis acciones están encaminadas a demostrarles que sus esfuerzos han valido la pena. Así con este pequeño paso espero cumplir en este momento (y seguir cumpliendo toda la vida) las expectativas que en mí han puesto. A CAROLINA Desde que te conocí supe que serías mi compañera de toda la vida. Te agradezco que hayas estado conmigo en las buenas y en las malas. Sin todas las palabras de aliento que infinidad de veces has pronunciado no hubiera podido salir adelante. Te amo. A MIS HERMANOS Los amo como no tienen idea y aunque muchas veces parezca lo contrario, ustedes son los mejores amigos que he tenido, así que les agradezco toda la paciencia y el amor que siempre me han demostrado. 2

3 A MIS PROFESORES Por haberme brindado todo el conocimiento, consejos y amistad en este largo camino. Especialmente le agradezco a Filiberto Hernández Sánchez, quien es mi tutor de tesina, y en este tiempo que me tomo realizarla siempre me brindó su tiempo, consejos e incluso su apoyo más allá de lo académico. A Gabriel Alvarado Rossano a quien admiro muchísimo pues con sus clases logró que me interesara por la Ortodoncia. A MIS FAMILIARES Y AMIGOS Por su forma de ser, su cariño, apoyo y todo lo que me han brindado en toda mi vida. Lamentablemente sería casi imposible mencionarlos a todos sin olvidar a nadie, pero ustedes saben quienes son y saben cuanto los quiero. 3

4 ÍNDICE Introducción 7 Capítulo I Anatomía del sistema estomatognático Huesos Maxila Mandíbula Articulación temporomandibular Músculos de la masticación Masetero Temporal Pterigoideo interno Pterigoideo externo Músculos accesorios Digástrico Estilohioideo Milohioideo Geniohioideo Orbicular de los labios Cigomático Buccinador Mentoniano Lengua Músculos de la lengua Denticiones y características Primaria Mixta Permanente 22 Capítulo II Influencia de la masticación en el desarrollo de la oclusión 23 4

5 2.1 Oclusión Factores del desarrollo que afectan la oclusión Masticación Ciclo masticatorio Influencia del bolo alimenticio en la masticación Deglución Tipos de deglución Masticación y deglución en las distintas etapas Recién nacido Infancia Edad adulta Influencia de la masticación en el desarrollo de la oclusión Teoría del crecimiento de la matriz funcional Rehabilitación neuro oclusal Teoría del equilibrio y desarrollo de la oclusión dental Influencias funcionales sobre el desarrollo dentofacial Fuerza masticatoria y erupción Influencia de la actividad muscular en la posición dental Actividad muscular y masticación Relación entre la actividad muscular y la clasificación de Angle Factores que influyen en la posición dental 38 Capítulo III Tipo de alimentación Cambios de la dieta con la edad Nutrición en el recién nacido Nutrición en el preescolar y el escolar Nutrición del adolescente Nutrición en el adulto Nutrición en el anciano 43 Capítulo IV Alteraciones de la masticación 44 5

6 4.1 Masticación vertical Interferencias oclusales Mordida cruzada Masticación unilateral Deglución atípica 47 Capítulo V Tratamientos Terapia de la orientación masticatoria Tallado selectivo Masticación como tratamiento ortopédico Terapia miofuncional 50 Conclusiones 52 Fuentes de información 53 Fuentes de las figuras 56 6

7 INTRODUCCIÓN La masticación es la función principal del sistema estomatognático que consiste en triturar el alimento para su posterior deglución. Para que se lleve acabo deben intervenir varias estructuras, entre ellas destacamos a los dientes, la lengua, los músculos, los huesos y la articulación temporomandibular. Esta función cambia a través de la edad, de tal manera que evoluciona desde el amamantamiento (cuando no es una masticación como tal) hasta la masticación adulta (que requiere una coordinación elevada de las estructuras antes mencionadas) Existen diversas teorías que relacionan la masticación (y el estímulo que ella proporciona) con el crecimiento de la cavidad bucal y posteriormente el establecimiento de la oclusión dental. Hay alteraciones masticatorias que afectan la trayectoria mandibular y de no corregirse pueden desencadenar en una disfunción oclusal. Por lo tanto existen tratamientos que se encargan de lograr una buena función masticatoria para poder así recuperar la estabilidad oclusal. En el diagnóstico y tratamiento de las maloclusiones se utilizan aparatos, pero cuando la etiología es una alteración en la masticación, debería implementarse una terapéutica específica para la solución integral del problema. En el presente trabajo buscamos relacionar el proceso masticatorio con la oclusión. 7

8 CAPÍTULO I ANATOMÍA DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO. MAXILA. Hueso par que se une con su homónimo por medio del proceso palatino. Forma un contorno inferior en forma de arco donde se alojan los dientes. Vista medialmente encontramos el proceso palatino cuya cara superior forma el piso de la cavidad nasal y cuya cara inferior constituye gran parte del paladar óseo (Fig. 1.1). Fig. 1.1 Maxila visión medial. Tomada de 1 En la vista lateral (Fig. 1.2) en la parte anterior se encuentra superior a los incisivos la fosa canina y el proceso cigomático. En este proceso existen la cara orbitaria, que forma parte de la cara inferior de la cavidad homónima; la cara anterior que tiene el foramen infraorbitario y la fosa canina; la cara infratemporal es convexa y contiene la tuberosidad del maxilar y la fosa infratemporal. El borde inferior es cóncavo hacia abajo. El borde anterior forma la parte media e inferior del borde orbitario. El 8

9 borde posterior delimita la fisura orbitaria. El borde anterior de la maxila emerge por debajo de la espina nasal anterior. El borde posterior es la tuberosidad del maxilar y se articula con el hueso palatino. El borde infraorbitario se articula con el lagrimal, el etmoides y el palatino. El borde inferior recibe a los dientes. La maxila esta formada por hueso compacto. Se desarrolla en el segundo mes de vida intrauterina a partir del 1er arco branquial. 1 Fig. 1.2 Maxila visión lateral. Tomada de 1 MANDÍBULA. Es un hueso simétrico, impar y móvil situado en la parte inferior de la cara. Se desarrolla del cartílago de Meckel. Tiene un cuerpo y dos ramas. El cuerpo es cóncavo y semeja una herradura (Fig. 1.3). En la parte externa en la línea media se encuentra la sínfisis mandibular que es el resultado de la soldadura de ambas partes y debajo de esta se observa la protuberancia mentoniana. Hacia atrás a la altura del segundo premolar 9

10 está el foramen mentoniano. Entre el arco alveolar y la base mandibular emerge la línea oblicua que se dirige hacia atrás y arriba. Fig. 1.3 Mandíbula. Tomada de 1 En la cara posterior hacia adelante hay un surco vertical llamado sínfisis mandibular. Debajo de este se encuentran las espinas mentonianas, dos superiores y dos inferiores. Cerca de la línea media esta la línea milohioidea que avanza hacia atrás de forma oblicua. En el borde superior de la mandíbula encontramos el arco alveolar que es donde se alojan los dientes. En el borde inferior en la parte medial encontramos la fosa digástrica que sirve para la inserción del músculo homónimo. La rama mandibular es de forma cuadrada y se dirige en sentido vertical. En la cara lateral se observa el lugar donde se inserta el músculo masetero. En la cara medial se encuentra la língula de la mandíbula y detrás de ella el forámen mandibular. Debajo de dicho foramen el surco milohioideo y el ángulo mandibular. El borde anterior es oblicuo de arriba a abajo y de atrás hacia adelante ensanchándose conforme desciende. El borde posterior está en relación con la glándula parótida. En el borde superior se encuentra el proceso coronoides, la escotadura mandibular y el proceso condilar. El borde inferior forma junto con el borde posterior, el ángulo mandibular. 1 10

11 ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR. La articulación temporomandibular (ATM) es bicondílea y está compuesta por dos caras convexas (Fig. 1.4). En sus elementos encontramos a: Cavidad glenoidea. Es una cavidad en el hueso temporal que en su parte anterior es convexa y en la posterior es cóncava (ésta es propiamente la que interviene en la articulación). Disco articular. Se encuentra entre la cavidad glenoidea y el cóndilo. Se divide en tres porciones, de las cuales la parte media es mas delgada, la anterior y la posterior son mas gruesas (siendo ésta última un poco mas gruesa aun). Se une en su parte posterior con el tejido retrodiscal, en su parte anterior con el cóndilo y hacia arriba con la cavidad glenoidea. Tejido retrodiscal. Su parte superior tiene un lámina de tejido conectivo muy elástica que se une al disco en la parte posterior del mismo. La poción inferior (menos elástica) se une tanto al disco como al cóndilo. Cóndilo mandibular. Perpendicular a la rama mandibular. Tiene forma elipsoidal y descansa sobre el cuello condíleo. Cápsula articular. Es la que demarca la articulación ayuda a contener el líquido sinovial. Tejido sinovial. Su función es formar un líquido que lubrique la ATM. 2 Fig Articulación Temporomandubular. Tomada de 1 11

12 MÚSCULOS DE LA MASTICACIÓN. MASETERO. Es cuadrilátero, situado sobre la cara de la rama mandibular (Fig. 1.5). Es el músculo masticatorio más potente Se origina en el arco cigomático. El haz superficial se origina en el borde inferior de los dos tercios anteriores del arco cigomático y sus fibras descienden y se dirigen ligeramente hacia atrás para insertarse en el ángulo mandibular. El haz profundo procede del borde inferior del tercio posterior del arco cigomático y sus fibras se orientan verticalmente. Su acción es la elevación de la mandíbula. 2 TEMPORAL. Tiene forma de abanico (Fig. 1.5). Se origina en la fosa temporal y la fascia que cubre al músculo y se inserta en el proceso coronoides. Tiene fibras que se dirigen en diferentes direcciones: anteriores (casi verticales); las medias (oblicuas) y las posteriores (casi horizontales). Si el músculo se contrae en conjunto, su acción global tracciona el proceso coronoides hacia arriba y eleva la mandíbula, cerrando la boca. Si sólo se contraen las fibras posteriores, el resultado es un desplazamiento horizontal del proceso coronoides en sentido posterior que logra una retrusión mandibular. 2 12

13 Fig Músculos Temporal y Masetero. Tomada 1 PTERIGOIDEO INTERNO. Posee dos orígenes. El más amplio se ubica en la cara medial de la lámina pterigoidea lateral y en las fosa pterigoidea, así como en una pequeña área del hueso palatino en el extremo inferior de las láminas pterigoidea medial y lateral (Fig. 1.6). El origen más reducido se encuentra procediendo a la tuberosidad del maxilar, detrás del tercer molar. Todas las fibras se dirigen hacia abajo y hacia atrás y afuera para insertarse en el lado interno de la rama mandibular. Se origina en la fosa pterigoidea, Se inserta en la parte interna del ángulo mandibular. Su acción consiste en elevar y retroceder la mandíbula. 2 PTERIGOIDEO EXTERNO. Tiene dos haces, el superior surge de la cresta infratemporal del ala mayor del esfenoides; el inferior procede de la cara lateral de la lámina pterigoidea lateral, justo enfrente del origen del pterigoideo interno (Fig. 1.6). Las fibras de ambos orígenes se dirigen horizontalmente en sentido posterior. Parte de las fibras del haz superior penetran en la cápsula de la articulación temporomandibular y se insertan en el borde anterior del 13

14 disco articular. El resto de fibras superiores y las inferiores se insertan en la cara anterior y medial del cuello del cóndilo. Posee diversas acciones. La porción inferior tracciona el cóndilo hacia adelante y contribuye a la protrusión y depresión mandibular. El disco también resulta arrastrado hacia adelante debido a su fijación en el cóndilo. Cuando actúan a la vez los haces inferiores de los dos lados, la mandíbula se protruye y deprime. Si sólo se contrae un pterigoideo lateral, se producirá una excursión lateral hacia el lado opuesto del músculo contraído. El haz superior actúa al morder. Se encarga de guiar el movimiento posterior del disco y del cóndilo cuando se va hacia atrás hasta una posición céntrica. 2 Fig Músculos Pterogoideo Externo e Interno. Tomada de 1 MÚSCULOS ACCESORIOS. DIGÁSTRICO. Tiene forma de V. Lo componen dos vientres (uno anterior y uno posterior) y un tendón intermedio. El posterior se inserta en el proceso mastoideo y el anterior en la fosa digástrica; el tendón intermedio se inserta en el hioides. Al contraerse el vientre anterior y mantenerse fijo al 14

15 hioides la mandíbula desciende y cuando está fijo a la mandíbula eleva el hioides (Fig. 1.7). 3 ESTILOHIOIDEO. Se encuentra delante del vientre posteror del digástrico. Se inserta en el proceso estiloides y en el hioides. Su función es elevar al hioides (Fig. 1.7). 3 Fig Músculos digástrico, milohioideo, estilohioideo y geniohioideo. Tomada de 2 MILOHIOIDEO. Forma el piso de la boca. Se inserta en su parte anterior en el rafe aponeurótico y posteriormente en el hioides además de que recorre toda la línea milohioidea. Funciona para deprimir la mandíbula y para hacer que la lengua toque el paladar (Fig. 1.7). 3 15

16 GENIOHIOIDEO. Se origina en las apófisis geni y se inserta en el hioides. Su función consiste en elevar el hioides (Fig. 1.7). 3 ORBICULAR DE LOS LABIOS. Rodea concéntricamente todo el orificio bucal, es una elipse situada en los labios. Su contracción produce la oclusión de la cavidad bucal para la trituración de los alimentos (Fig. 1.8). 4 CIGOMÁTICO. Se extienden desde el pómulo a la comisura labial. Al contraerse traccionan hacia arriba y afuera la comisura labial (Fig. 1.8). 4 BUCCINADOR. Músculo rectangular que constituye la estructura más importante de los carrillos. Es aplanado y se extiende en altura desde una a otra apófisis alveolar y en longitud de la comisura hasta la región retromolar. Su contracción con la boca cerrada, comprime el contenido de la cavidad bucal y facilita su traslado hacia la faringe. Además de que empuja hacia los arcos dentarios el alimento retenido en el fondo de saco (Fig. 1.8). 4 MENTONIANO. Lámina muscular rectangular cuyas fibras se prolongan hasta el labio inferior. Su contracción crea una depresión del labio inferior. Dirige los alimentos hacia los órganos dentales para que sean triturados (Fig. 1.8). 4 16

17 Figura 1.8 Músculos Cigomático, Buccinador, Orbicular de los labios y Mentoniano. Tomada de 1 LENGUA. Es el órgano del gusto, aunque también interviene en funciones importantes como la masticación, succión, deglución y fonación (lenguaje articulado). Es una eminencia muscular móvil que ocupa el piso de la cavidad bucal; posee una forma irregularmente ovalada con la extremidad gruesa posterior y su punta inclinada hacia adelante (Fig. 1.9). MÚSCULOS DE LA LENGUA La lengua tiene diecisiete músculos, ocho pares y un impar. Se dividen en intrínsecos (se originan y terminan en la lengua) y extrínsecos (proceden de estructuras vecinas). En el primer grupo sólo se encuentra el transverso. En el segundo grupo encontramos los que se insertan en huesos próximos (genioglosos, estiloglosos y hioglosos), los que nacen en órganos contiguos (palatoglosos, faringoglosos y amigdaloglosos) y 17

18 por último los que se desprenden de huesos y tejidos blandos vecinos (el longitudinal superior y el longitudinal inferior) Transverso: Su contracción unilateral dirige hacia ese lado el septo medio y el borde opuesto de la lengua. Geniogloso: Con forma de abanico desde la punta de la lengua hasta el hioides. La contracción simultánea de todas sus fibras aplica la lengua contra el piso de la boca. Estilogloso: Desde el proceso estiloides del temporal hasta la parte posteroinferior de la lengua. Su contracción arrastra a la lengua hacia arriba y atrás aplicándola contra el velo del paladar. Hiogloso: Va del hioides a la parte lateral del dorso lingual. Es depresor de la lengua a quien comprime en su diámetro transversal. Palatogloso:. Ocupa el velo del paladar. Al deglutir es elevador faringolaríngeo, dilata la trompa de Eustaquio Faringogloso: Arrastra la lengua hacia arriba y atrás. Amigdalogloso: Tracciona la base de la lengua hacia arriba y la aplica contra el paladar. Longitudinal superior: Desciende la punta de la lengua y la dirige hacia atrás. Longitudinal inferior: Lleva la punta de la lengua hacia abajo y atrás. 4 18

19 Figura 1.9 Músculos de la lengua. Tomada de 3. DENTICIONES Y SUS CARACTERÍSTICAS. PRIMARIA Se compone por 20 dientes (10 superiores y 10 inferiores). 5 Estos comienzan a erupcionar entre los 6 y 7 meses de edad terminando por completo entre los 24 y 36 meses. 3 Su fórmula dentaria es de 2 incisivos, 1 canino y 2 molares por cuadrante. Esta oclusión se caracteriza por tener una sobremordida vertical marcada y ligera sobremordida horizontal. DIENTE SUPERIOR INFERIOR Central 10 meses 8 meses Lateral 11 meses 13 meses Canino 19 meses 17 meses Primer molar 16 meses 16 meses Segundo molar 29 meses 27 meses Tabla 1.1. Cronología de la erupción de los temporales. Tomada de Proffit. Ortodoncia contemporánea Pp

20 El canino superior es el que con su apoyo triodontal (con el canino inferior y el primer molar) establece la llave de la oclusión, mientras que los segundos molares deben relacionarse mediante un plano terminal recto o vertical. Otra característica de esta dentición es la implantación casi perpendicular de los dientes con respecto a sus bases óseas, dando como resultado: 1) Un plano oclusal plano, tanto en sentido anteroposterior (curva de Spee) como transversal (curva de Wilson) 2) Escasa inclinación vestibular de los incisivos, lo que ofrece una forma de arcada semicircular. En la dentición temporal existen espacios que permiten un correcto establecimiento de la oclusión en la dentición permanente: 1) Espacios interdentarios. Pequeños espacios entre diente y diente que se presentan de forma generalizada estando situados con frecuencia en la zona incisiva. 2) Espacio primate. Espacio localizado en distal de los caninos inferiores y mesial de los superiores, llamado así por la existencia de los mismos espacios en los primates. 3) Espacio libre de Nance. Espacio disponible en el reemplazo de caninos y molares por los homólogos permanentes equivalente a 0.9 mm en la hemiarcada superior y 1.7 mm en la hemiarcada inferior. 4) Espacio de deriva. Es el que se logra aprovechar por la mesialización de los primeros molares para lograr una clase I. 5 MIXTA. Comienza aproximadamente a los 6 años al erupcionar los primeros molares permanentes y termina en promedio a los 13 años con la erupción de los segundos premolares. 3 Algunos dientes permanentes sustituyen a los temporales. El concepto de que el primer molar constituye la llave de la oclusión se debe al importante papel que éste desempeña en el establecimiento de la misma. Es el primer permanente en erupcionar y no sustituye a ningún diente. El plano oclusal, ya establecido por los 20

21 temporales, es totalmente plano tanto en sentido transversal como anteroposterior, por lo que no hay zonas de compensación de la articulación temporomandibular en la zona dentaria, ya que tanto la curva de Spee en sentido sagital y la de Wilson en transversal se generan con la aparición de los permanentes y como necesidad de acompañar a la morfología de la articulación temporomandibular y su dinámica durante las excursiones mandibulares. Al erupcionar el primer molar inferior, en la zona retromolar próxima al ángulo goníaco mandibular; con una cierta inclinación mesial y con su superficie oclusal hacia arriba y hacia adelante, con inclinación lingual de la corona, se empezará a constituir uno de los extremos de ambas curvaturas, que se verán complementadas con la erupción del resto de los permanentes. Los segundos molares temporales se encuentran en oclusión con sus caras distales en un mismo plano, obligando así a los primeros molares permanentes a una relación similar (cúspide a cúspide). Para que entren en una relación Clase I es necesario el corrimiento mesial (espacio de deriva), mayor en mandíbula que en maxila. Si no existe la relación recta antes mencionada se producirán clases II o III. El desarrollo de los incisivos inferiores se da por lingual de los temporales, lo que obliga a desplazar a estos últimos hacia labial para ser exfoliados. Sin embargo en algunas ocasiones no se da una correcta resorción y existe una erupción hacia lingual junto con un ligero apiñamiento, el cual puede resolverse mediante los espacios interdentarios, el cambio en el ancho bicanino inferior o por el aumento de la altura del arco al ser desplazados los incisivos hacia labial. Los incisivos permanentes adquieren una posición más anterior en el arco como consecuencia de ser proyectados por la lengua hasta su límite más anterior establecido por los labios. En la arcada superior los espacios que amortiguarán el apiñamiento son los espacios interdentarios como el espacio primate, el aumento del ancho intercanino y el aumento de la inclinación labial de los incisivos. 21

22 La inclinación de los incisivos superiores aumenta apoyándose sobre los inferiores que actúan como topes funcionales creando una sobremordida horizontal y vertical de 2 mm. Al erupcionar caninos y premolares los mecanismos que nos ayudarán a evitar apiñamiento son: la secuencia eruptiva adecuada, la relación tamaño dental-espacio y un aprovechamiento adecuado del espacio libre. PERMANENTE. Se compone de 32 dientes (16 superiores y 16 inferiores). Su fórmula dentaria es de 2 incisivos, 1 canino, 2 premolares y 3 molares por cuadrante. 5 Comienza con la erupción del primer molar permanente a los 6 años aproximadamente. 3 Se completa cuando hacen erupción los terceros molares. Una vez que ha concluido el recambio de la dentición temporal por la permanente y se ha establecido el arco dentario definitivo a partir de los primeros molares, hacen su aparición los segundos molares, siendo los inferiores los primeros en erupcionar. Cuando los superiores erupcionan antes que los inferiores se puede desarrollar una clase II molar de Angle. 5 DIENTE SUPERIOR INFERIOR Central 7 ¼ años 6 ¼ años Lateral 8 ¼ años 7 ½ años Canino 11 ½ años 10 ½ años Primer premolar 10 ¼ años 10 ½ años Segundo premolar 11 años 11 ¼ años Primer molar 6 ¼ años 6 años Segundo molar 12 ½ años 12 años Tercer molar 20 años 20 años Tabla 1.2. Cronología de la erupción de los permanentes. Tomada de Proffit. Ortodoncia Contemporánea Pp

23 CAPÍTULO II INFLUENCIA DE LA MASTICACIÓN EN EL DESARROLLO DE LA OCLUSIÓN. OCLUSIÓN. La oclusión se define como todos los contactos de dientes superiores e inferiores entre sí y su relación con el resto del sistema estomatognático. 3 Es una relación funcional multifactorial entre los dientes y otros componentes del sistema masticatorio, así como con otras áreas de cabeza y cuello que directa o indirectamente se relacionan con función, parafunción o disfunción de dicho sistema. 7 FACTORES DEL DESARROLLO QUE AFECTAN LA OCLUSIÓN. Existen diversos factores que al presentarse en la etapa de la formación dental alterarán la oclusión y por ende la masticación, algunos de ellos son: Tanto la anodoncia, oligodoncia e hipodoncia como la presencia de dientes supernumerarios afectan la oclusión. Pérdida prematura de dientes primarios. Además de servir como órganos masticatorios son preservadores del espacio del permanente. Pérdida dental por caries o alteraciones del desarrollo. Esto creará una deformación en el arco al acortar la longitud del arco del lado de la pérdida. Macro y microdoncia pueden crear presencia de contactos oclusales anormales. La prolongada retención de dientes primarios puede crear desviaciones en el permanente. 8 23

24 MASTICACIÓN. La masticación es el proceso mediante el cual los alimentos son triturados y posteriormente deglutidos y digeridos. Se considera que los órganos dentales y su relación en oclusión son la parte fundamental para este proceso, sin embargo se debe también a la regulación que ejercen una serie de mecanismos fisiológicos altamente coordinados. Se distinguen dos tipos de movimientos principales, uno de corte (por medio de los orgános dentarios anteriores) y uno de trituración (dado por los posteriores). Comienza cuando la mandíbula desciende lo necesario para abarcar el alimento y asciende para apresarlo entre los incisivos. Después hay un movimiento retrusivo deslizando los bordes incisales de los inferiores en la cara palatina de los superiores. La lengua y los carrillos desplazan el alimento hacia la zona de molares donde comienzan la trituración (transformar el alimento grande en pequeño) y molienda (pulverizar partículas pequeñas) del mismo. 3 La masticación ideal es bilateral, pues al presentarse de forma unilateral se estimulan únicamente las estructuras del lado de trabajo, impidiendo que exista un desgaste fisiológico de las cúspides dentarias y causando con esto interferencias oclusales que favorecen además la formación de placa bacteriana, cálculo dental, caries y enfermedad periodontal. Cuando la función se da de manera unilateral se puede atribuir a la presencia de caries, dolor articular, muscular, edentulismo, inerferencias o contactos prematuros, que obligan al paciente a masticar del lado opuesto, o sea donde no hay molestia, quedando por costumbre realizar así la función. 3 Cabe destacar que la masticación es un proceso puramente individual influido no solo por la anatomía sino también por un estilo aprendido y desarrollado a través de toda la vida. 9 Es un mecanismo que se repite entre 800 y 1000 veces por día generando fuerzas suficientes para provocar modificaciones dentarias o dentoalveolares, pudiendo llegar a ser responsable de alteraciones esqueletales. 10 Se sabe que el desempeño masticatorio mejora bastante con la edad. 11 Esto se relaciona 24

25 a que entre más tamaño corporal presente el individuo mejor es su eficiencia masticatoria. 12 CICLO MASTICATORIO. El ciclo masticatorio consta de tres fases que son las siguientes: 1) La primera fase consiste en la apertura y el movimiento mandibular 2) La segunda fase es el cierre mandibular 3) La tercera fase, denominada también fase oclusal es la que se produce con el contacto de los órganos dentarios generando fuerzas. 3 INFLUENCIA DEL BOLO ALIMENTICIO EN LA MASTICACIÓN. Se sabe que el tamaño del bolo afecta la duración de la masticación pero no los movimientos mandibulares. Además este tiempo es variable de individuo a individuo, especialmente en las fases de corte y trituración. Lo que nos indica que a mayor tamaño del bolo más tiempo durará la función masticatoria, por lo tanto habrá una mayor estimulación en el sistema. El hecho de que exista disminución de amplitud en los movimientos de apertura y cierre da a entender que la etapa del procesamiento del bolo influye en los movimientos mandibulares y en la dirección de la fuerza masticatoria. 9 Tomando en cuenta esto podemos deducir que si el bolo es de una consistencia más blanda la función durará menos, con lo que tendremos una falta de estimulación de los músculos. DEGLUCIÓN. La deglución es una actividad compleja en la que los músculos de la boca faringe y esófago actúan de manera coordinada para permitir el paso del bolo alimenticio de la boca al estómago. 3 25

26 TIPOS DE DEGLUCIÓN. Deglución infantil o visceral. Es aquélla que se presenta en el recién nacido, en ésta el maxilar y la mandíbula están separados pues lengua se encuentra entre las almohadillas gingivales. Deglución madura o somática. Al presentarse los dientes la situación de la deglución cambia pues ahora serán ellos los que estabilizarán a la mandíbula, que se eleva por la acción de lo músculos elevadores mientras que la lengua se coloca en el paladar. 3 MASTICACIÓN Y DEGLUCIÓN EN LAS DISTINTAS ETAPAS. RECIÉN NACIDO. En el recién nacido no existe una función masticatoria como tal, sino que la función del sistema estomatognático se logra a través del amamantamiento, que consiste en movimientos de mordisqueo con los labios con los que se consigue estimular la musculatura lisa de los conductos galactóforos para que se inyecte la leche en la boca del bebé, al lograr esto solo es necesario que el bebé acanale la lengua, que debe estar situada en contacto con el labio inferior, para dejar fluir la leche a la faringe y al esófago. Se considera el amamantamiento como el primer y más importante estímulo del desarrollo mandibular pues al momento de nacer la mandíbula tiene una posición más distal que el maxilar, razón por la cual deben existir estímulos anteroposteriores en ella. Si se presentan estos estímulos, en este caso con el movimiento anteroposterior durante la succión en la lactancia, se producirá un porcentaje menor de posibilidades de desarrollar una maloclusión. El bebé al mamar, introduce el pezón y parte de la areola en el interior de la boca, entre el dorso de la lengua y el paladar duro, haciendo un cierre hermético con los labios y descendiendo el paladar blando y la mandíbula (Fig. 2.1). Todos estos movimientos anteroposteriores, así como la posición y forma de la lengua, 26

27 crearán una estimulación de músculos, huesos, cartílagos. Este estímulo logrará un crecimiento anteroposterior y transversal mandibular, diferenciación de las articulaciones temporomandibulares y desarrollo del pterigoideo. 13 Fig. 2.1 Movimientos de amamantamiento. Tomada de 4 Además, el amamantamiento contribuye a la instauración de una respiración nasal efectiva pues en los recién nacidos, al igual que en los primates, la laringe está muy alta, por lo que permite la deglución y respiración simultáneas, así un bebé que mama refuerza y mantiene el circuito de respiración nasal fisiológico ya que puede succionar sin posibilidad de respirar por la boca. La lactancia artificial (alimentación con biberón desde el nacimiento) no proporciona ningún estímulo para el crecimiento e induce la respiración oral. Junto a la succión no nutritiva (succión de objetos, como dedo o chupón, sin ninguna relación con la alimentación) eleva hasta un 50% la probabilidad de padecer una maloclusión

28 La deglución del lactante se caracteriza por las contracciones activas de la musculatura labial, la propulsión de la lengua para ponerla en contacto con el labio inferior y la escasa actividad de la musculatura lingual posterior o faríngea. 6 Esta deglución evoluciona mediante el proceso de maduración del sistema neuromuscular, hasta adquirir patrones deglutorios maduros, esperables a los 4 años. Esta evolución según Moyers consiste en un traspaso de la hegemonía muscular anterior de la cara hacia su zona posterior, desencadenada por la erupción dentaria, la aparición de contacto oclusal, cambio del tipo de alimentos y sus consistencias. 13 El reflejo de amamantamiento y la deglución del lactante suelen desaparecer durante el primer año de vida. 6 INFANCIA. Al madurar el lactante, cuando hay deglución se produce una activación de los músculos elevadores de la mandíbula. Al añadir alimentos sólidos o semisólidos el niño tiene que utilizar la lengua para formar el bolo, colocarlo sobre la línea media y transportarlo hacia atrás. Los movimientos masticatorios de un niño pequeño implican un desplazamiento lateral de la mandíbula al abrirse, retroceso hacia la línea media y el cierre posterior para poner los dientes en contacto con los alimentos. Cuando comienza la erupción de los primeros molares, el patrón de masticación juvenil antes mencionado ya está muy arraigado y los movimientos más complejos de la parte posterior de la lengua producen una transición apreciable que deja atrás la forma de deglución del lactante. 6 A los 30 meses, una vez que se ha completado la erupción temporal, se establece la oclusión de los 20 dientes. Durante esta etapa se producirá un incremento de crecimiento en todas las direcciones (sagital, transversal y vertical) que da como resultado un gran cambio en la cara entre los 3 y los 6 años. En este periodo se ha pasado de una función de 28

29 amamantamiento (simplemente succión) en el recién nacido a una totalmente nueva, la masticación. El ciclo masticatorio madurará durante este periodo gracias al desarrollo del sistema neurorregulador, estableciéndose con la erupción de los incisivos una nueva referencia de posición mandibular más anterior, a la vez que los contactos oclusales posteriores condicionarán un nuevo patrón de cierre que evitará las interferencias oclusales. 5 EDAD ADULTA. Tras la erupción de los molares primarios durante el segundo año, el niño deja de succionar constantemente. Al cesar esta actividad se produce una transición gradual en el patrón de la deglución hacia la adquisición del patrón adulto, caracterizado por un cese de la actividad labial, la lengua posicionada en el proceso alveolar por detrás de los incisivos superiores y los dientes posteriores ocluidos. El patrón de la masticación en el adulto consiste en una apertura bucal hacia abajo seguida por un desplazamiento lateral de la mandíbula poniendo los dientes en contacto. Parece ser que la transición en el patrón de masticación se da con la erupción de los caninos permanentes. 6 INFLUENCIA DE LA MASTICACIÓN EN EL DESARROLLO DE LA OCLUSIÓN. Después de haber analizado la anatomía del sistema estomatognático y las características de la oclusión, la masticación y la deglución en las diversas etapas de la vida se correlacionarán estos factores para determinar el grado de influencia que tiene la función masticatoria en la oclusión dental. 29

30 TEORÍA DEL CRECIMIENTO DE LA MATRIZ FUNCIONAL. La teoría del crecimiento de la matriz funcional fue postulada por Moss en los años setenta y afirma que el control del crecimiento recae en los tejidos blandos. Admite que los cartílagos de los huesos largos tienen cierto potencial de crecimiento pero asevera que el crecimiento de la cara se da como respuesta a necesidades funcionales e influencias neutrópicas y está mediado por los tejidos blandos que recubren a los maxilares. Postula además que el principal determinante del crecimiento maxilar y mandibular es el aumento de las cavidades nasal y oral, que crecen como respuesta a las necesidades funcionales, por lo tanto siempre que exista una función adecuada habrá crecimiento. El crecimiento maxilar y de las estructuras asociadas se produce por una combinación del crecimiento a nivel de las suturas y una remodelación directa en las superficies del hueso. El maxilar se desplaza en sentido anteroinferior al crecer la cara y las suturas van rellenándose con hueso neoformado. La mandíbula se desplaza por el crecimiento de los músculos y los demás tejidos blandos adyacentes y la adición de hueso al cóndilo se produce como respuesta a los cambios en los tejidos blandos. 6 Tomando en cuenta lo anterior podemos afirmar que al haber una función masticatoria adecuada, habrá un estímulo de la musculatura, que podrá desarrollarse satisfactoriamente y a su vez logrará con esto (dada su adherencia con los huesos) que haya un crecimiento óseo. REHABILITACIÓN NEURO OCLUSAL. La Rehabilitación Neuro Oclusal es una filosofía desarrollada por el Dr. Pedro Planas. Esta filosofía afirma que todos los problemas de nuestro sistema estomatognático, salvo raras excepciones, tienen como causa etiológica la falta de función masticatoria, provocada por nuestro régimen alimenticio civilizado. Esto quiere decir que para que no se subdesarrolle el sistema estomatognático, el órgano de la masticación debe emplearse a fondo desde el nacimiento. 30

31 Lamentablemente la alimentación en la población civilizada es blanda, por lo tanto no excita la función pues provoca el hábito de realizar la masticación solo con movimientos de apertura y cierre y por lo mismo no se logra el desarrollo previsto genéticamente, dando como resultado que cuando la dentición permanente hace erupción no encuentra el espacio que estaba predestinado a ella. Además sostiene que la cara aumenta de tamaño a expensas del desarrollo de las fosas nasales y más especialmente del aparato masticatorio, el cual necesita realizar una masticación más activa. Para que la excitación, que requiere el sistema estomatognático por medio de la masticación, se produzca es necesario que todos los dientes inferiores froten contra todos los superiores en los movimientos de lateralidad mandibular a derecha e izquierda tanto en el lado de trabajo como en el de balance. Los estímulos paratípicos (procedentes del medio ambiente y la función) sumados al factor genotipo proporcionan el fenotipo del individuo. Durante el acto fisiológico del amamantamiento, con el movimiento de la ATM, la excitación que se produce es bilateral y se provoca por la tracción que la cabeza del cóndilo ejerce sobre el menisco articular. Después del amamantamiento, al comenzar a masticar sólo hay excitación del lado de balance. Además el frote de la hemiarcada inferior con la superior en el lado de trabajo estimula el ensanchamiento y avance del maxilar de ese lado y el desarrollo posteroanterior del lado contrario. Por lo tanto en una masticación alternada el desarrollo será simétrico. La excitación o tracción posteroanterior de la ATM del lado de balance produce como respuesta el desarrollo en longitud de la rama mandibular de ese lado. El contacto oclusal funcional del lado de trabajo produce en la mandíbula su engrosamiento y expansión además en la maxila undesarrollo transversal y hacia delante de este hemimaxilar. 31

32 Todas estas excitaciones y respuestas de desarrollo únicamente se producirán en el caso de que el sistema estomatognático funcione de forma equilibrada. El desarrollo óseo se produce en el lado de balance y el movimiento dentario en el lado de trabajo. La distoclusión o subdesarrollo mandibular fisiológico del recién nacido debe corregirse fisiológicamente por las tracciones posteroanteriores en las ATM. Al erupcionar los primeros temporales la tracción deja de ser simultánea y se convierte en unilateral pues hay diferenciación del lado de trabajo y lado de balance. En la mandíbula durante el periodo de balance se mantiene el desarrollo posteroanterior y en el lado de trabajo su engrosamiento. El frote oclusal en el lado de trabajo produce desarrollo transversal y posteroanterior de este lado de la maxila y contacto proximal de todos los dientes de este lado. Embriológicamente la mandíbula procede de dos procesos (derecho e izquierdo) y la maxila de tres (derecho, izquierdo e interincisivo). La excitación de uno o más dientes de estos sectores produce respuesta de crecimiento en todos los demás que se neutralizará por el contacto oclusal del antagonista. Si existe masticación unilateral durante un periodo largo entonces habrá un crecimiento de los incisivos (en especial del lateral) del lado opuesto al funcional. La mandíbula para desarrollarse sólo necesita moverse lateralmente a fin de excitar las partes deslizantes y superiores de las ATM. El maxilar y la mandíbula necesitan el estímulo y el contacto oclusal mandibular para ensancharse y avanzar. En un sistema estomatognático, la mandíbula hunde en sus alveolos a los dientes superiores del lado de trabajo. Esto ocurre se incrementa desde el molar hasta el canino. El plano oclusal levantará otra cantidad infinitamente pequeña en su parte anterior. En el lado de balance la 32

33 mandíbula se ha desplazado hacia abajo y hacia adelante en virtud de del recorrido de la ATM. Con esto se pierde ligeramente el contacto oclusal y se facilita que los dientes superiores se coloquen en situación de equilibrio en la posición de balance. Este descenso del plano oclusal sirve para que al masticar exista una ligera sobrecarga que permitirá un buen contacto oclusal. Esto se resume como un levantamiento del plano oclusal en la parte anterior en el lado de trabajo y un descenso en la misma parte en el lado de balance. Con esto se crea la situación correcta y equilibrada del plano oclusal, que es imprescindible para mantener un equilibrio en el sistema estomatognático. Cuando el sistema estomatognático llega a los 6 años sin haber tenido una función equilibrada, la falta de desarrollo genera problemas como la falta de desarrollo transversal por el escaso contacto oclusal. Las cúspides estan casi intactas pues al intentar movimientos de lateralidad hay desoclusión, esto debido a que la masticación se ha venido haciendo con movimientos exclusivos de apertura y cierre. A su vez puede existir una distoclusión pues no se han excitado las partes deslizantes de las ATM y la mandíbula no ha avanzado. Puede haber falta de crecimiento vertical por la falta de contacto oclusal. Al no ser factibles los movimientos de lateralidad se establecen planos oclusales patológicos. Los últimos dientes en erupcionar en la maxila y la mandíbula tienen falta de espacio y por lo tanto su erupción es anormal. 15 TEORÍA DEL EQUILIBRIO Y DESARROLLO DE LA OCLUSIÓN DENTAL. Esta teoría afirma que si un objeto está sometido a diversas fuerzas y no cambia su posición es debido a que las fuerzas están en equilibrio. Si las fuerzas de la masticación son excesivas el ligamento periodontal actúa como amortiguador, estabilizando al diente mientras el hueso se deforma. Pero si esta presión persiste se genera dolor que busca suspenderla para evitar daño. 33

34 Esta fuerza intensa e intermitente no tiene ningún efecto a largo plazo sobre la posición del diente pues, mientras se mantenga intacto el ligamento periodontal, las fuerzas de la oclusión rara vez se prolongarán lo suficiente para producir movimiento. Otro factor que regula la posición dental es la presión ejercida por los labios, las mejillas y la lengua; esta fuerza es menor pero más prolongada que la de la masticación. Una fuerza puede desplazar dientes aunque sea muy leve pero debe actuar entre 4 y 8 horas. 6 INFLUENCIAS FUNCIONALES SOBRE EL DESARROLLO DENTOFACIAL. La masticación influye significativamente en el desarrollo dentofacial de dos formas: 1) Un mayor estímulo de la maxila y la mandíbula, con fuerzas de masticación intensas y/o prolongadas, podría incrementar las dimensiones de los maxilares y los arcos dentales 2) La fuerza de la masticación puede influir en el grado de erupción dental, alterando así la altura de la parte inferior de la cara y las relaciones de sobremordida o mordida abierta. 6 Función y tamaño de la arcada dental. Según esto, la forma y el tamaño de los procesos musculares de los maxilares, deberían reflejar su tamaño y actividad. Las fuerzas intermitentes producidas durante la masticación apenas ejercen efectos directos sobre las posiciones de los dientes pero si ejercen efectos sobre la forma ósea. Es probable que las diferencias entre los grupos raciales reflejen en alguna medida las diferencias en su dieta y en el correspondiente esfuerzo masticatorio. Además diversos estudios indican que hay cambios en la oclusión dental y aumento en la maloclusión, por la transición de la dieta. Se sabe además que las relaciones verticales maxilomandibulares se ven claramente afectadas por la actividad muscular. 6 34

35 FUERZA MASTICATORIA Y ERUPCIÓN. Los pacientes con sobremordida suelen presentar infraoclusión y a su vez los que tienen mordida abierta presentan supraoclusión. Se ha observado que los sujetos braquicefálicos tienen más fuerza muscular que los mesocefálicos y estos tienen a su vez más fuerza muscular que los dlicocefálicos. 6 INFLUENCIA DE LA ACTIVIDAD MUSCULAR EN LA POSICIÓN DENTAL. Se mencionarán algunos factores íntimamente relacionados con los músculos que tienen relevancia en el tema que estamos analizando: La actividad de la musculatura masticatoria es necesaria pues al provocar el contacto de ambas arcadas posibilita el contacto oclusal entre los dientes. Para ilustrar la importancia de la masticación sobre la formación y el mantenimiento de la oclusión basta con imaginar el patrón de crecimiento y desarrollo del aparato estomatognático que se produciría si se paralizaran todos los músculos faciales y masticatorios desde el momento de su formación en el útero. De producirse se observaría la hipererupción de los órganos dentales por ausencia de una máxima intercuspidación estable debida a la falta de contacto oclusal; la alteración importante del alineamiento de las piezas por la inexistencia de la guía que proporciona el movimiento de la lengua y de los carrillos. Una oclusión normal no puede desarrollarse sin una función normal. Puede especularse que las fuerzas resultantes de los movimientos de la masticación y la fonación guiarán la posición de los dientes una vez erupcionados. La lengua produce una fuerza que desplaza los dientes hacia vestibular. Por el contrario la fuerza originada por los labios y las mejillas los empuja hacia bucal. Los contactos dentarios en la masticación frenan la erupción dental. Mantener una capacidad masticatoria óptima a lo largo de la vida es una prioridad fisiológica. La alineación dental es el producto del equilibrio postural condicionado por la reiterada interdigitación de las piezas 35

36 dentarias. Las cargas continuas (sean posturales o terapéuticas) desplazan el ligamento periodontal desencadenando dentro del proceso alveolar una reacción de remodelado que da lugar al movimiento dental. La mordida abierta anterior y simétrica se debe al posicionamiento de la lengua entre los dientes bloqueando el mecanismo de erupción continua. Las maloclusiones que afectan de forma sustancial a la adecuada interdigitación de las piezas dentarias son raras en las poblaciones primitivas y en cambio muy frecuentes en las sociedades modernas industrializadas. 16 ACTIVIDAD MUSCULAR Y MASTICACIÓN. La actividad muscular en sujetos sanos es simétrica y sinérgica. El masetero muestra una amplitud mayor que la del temporal en oclusión reafirmándose así como uno de los músculos más poderosos del cuerpo. El reflejo inhibitorio masetérico (RIM), se provoca mediante la estimulación de diversos sitios intra o extrabucales y durante la contracción voluntaria de los músculos elevadores de la mandíbula; se observa principalmente un periodo de silencio u onda inhibitoria en el electromiograma de los músculos, cuya función es proteger a las estructuras bucales y controlar la fuerza de mordida. Existe una influencia de las interferencias oclusales sobre el RIM, modificando su efecto fisiológico protector ante situaciones que ponen en peligro el equilibrio de la función masticatoria. Las interferencias oclusales pueden ser consideradas como provocadoras de una oclusión con repercusiones fisiológicas. Ejemplo de esto es que los niños con interferencias oclusales presentaron la mayor parte de los valores más bajos en el RIM. Lo que nos da a entender que si existen interferencias en la función habrá una falta de protección por lo que podemos tener problemas en la oclusión. 17 Al analizar si hay una relación entre las maloclusiones y alteraciones en la contracción muscular, se encontró que los pacientes con maloclusiones muestran una disminución en la actividad contráctil en relación con los 36

37 sanos. Los pacientes con maloclusión clase II de Angle división I son los más afectados, con afección del masetero en lateralidad y del orbicular en apertura como en desviación de comisura. 18 RELACIÓN ENTRE LA ACTIVIDAD MUSCULAR Y LA CLASIFICACIÓN DE ANGLE. El temporal y el masetero sirven para elevar la mandíbula, manteniendo la boca cerrada; la contracción bilateral del temporal, fundamentalmente por sus fibras posteriores logra como resultado la retrusión mandibular; unilateralmente, y con ayuda del masetero, ayuda a la lateralidad homolateral. Se encontró que el músculo temporal anterior tiene más actividad que el masetero durante la máxima intercuspidación, deglución y masticación. La actividad del músculo temporal es mayor si no existe un contacto dental posterior. En la deglución, los valores eletromiográficos más elevados pertenecen al músculo digástrico. Al deglutir, se fijan ambos arcos dentarios y se sella con la lengua la cavidad oral. Esta posición mandibular activa al temporal en su parte posterior mientras que el masetero permanece inactivo. Se piensa que debido a que sus músculos son más largos y voluminosos, los hombres tienen más fuerza isométrica (en el máximo esfuerzo presentaron 43% más actividad), sin embargo las mujeres presentan una mayor actividad del digástrico en la deglución. La oclusión y la clase molar de Angle influyen en la actividad muscular, siendo el músculo más afectado el temporal en su porción posterior. Este músculo en su porción posterior además es el más activo en los movimientos de retrusión, asimismo en su porción anterior cuando hay movimientos protrusivos. Se encontró además que en clases II hay un incremento en la actividad eléctrica del músculo temporal contralateral. Por último en las clases III se mostró una actividad muscular mayor que en las I y II, especialmente en los esfuerzos máximos. Esto podría ser un factor de riesgo en el 37