Locaciones: Ottinger Hall 233 N. Canyon Rd. Central City Rec. Center 615 S. 300 E. Liberty Park 1050 S. 600 E. Sorenson Center 855 W. California Ave.

Transcripción

1 El Programa para después de la escuela de la ciudad de Salt Lake Programas para después de la escuela para jóvenes de Salt Lake City Grados 3 ro 8 vo Misión: Youthcity promueve el desarrollo positivo de los jóvenes en Salt Lake City, ofreciendo oportunidades fuera de la escuela para desarrollar habilidades sociales, emocionales, de buen carácter y ciudadanía, en un ambiente inclusivo. Clases: Las clases están basadas en el interés del participante y cambian cada session. - Skateboarding - Video filmación - Supervicencia a los zombies - Diseño de videojuegos - Clases de cocina - Música - Computación - Creación de podcasts - Artes Visuales Locaciones: Ottinger Hall 233 N. Canyon Rd. Central City Rec. Center 615 S. 300 E. Liberty Park 1050 S. 600 E. Sorenson Center 855 W. California Ave. Fairmont Park 1040 E S. Horario del programa: Después de la escuela Lunes Jueves: 2:30-6:00 Viernes/ Salida temprano: 12:30-6:00 Costo del programa: Después de la escuela $ por mes* Verano $ por mes* *dependiendo del ingreso y el tamaño de la familia, becas disponibles para refugiados. Verano Junio - Agosto Lunes Viernes 8:30-5:30 Para más información: youthcity.com

2 Verano Nombre del Participante Fecha de Nacimiento / / Edad Género Nombre del Padre/Madre Dirección Ciudad ZIP Mejor # - - Texto # Alternativo Escuela Grado No. de Estudiante (No. Lunch) Raza Asiático/Islas del Pacífico Caucásico/Blanco Nativo Americano Negro/Afro Americano Hispánico Otro Un padre o guardián legal debe leer y firmar abajo para que el estudiante pueda participar en YouthCity Liberación y Indemnización: Reconozco y acepto que la participación de mi hijo en las actividades pueden implicar daños corporales y / o daños emocionales para mí y / o niños. En consideración a mi hijo que se le permita participar en tales eventos, yo por mí mismo, mi hijo, mis herederos, mis ejecutores y administradores, voluntariamente y con conocimiento descargo negligencia sobre cualquier daño causado, excepto por daños causados por la mala conducta del personal de YouthCity, que puede ser resultado de la participación de mi hijo. Reembolsos: YouthCity puede retener el 25% del reembolso (del pago de la registración) para los gastos administrativos. Todos los reembolsos se pueden solicitar en persona, acompañado con una solicitud de reembolso escrita. No se darán reembolsos después del primer día del programa. Colecciones: Estoy de acuerdo en pagar la Oficina de Procuraduría de la Ciudad de Salt Lake para la colección. Yo entiendo que cualquier cuenta delincuente más de 30 días será entregada a la Oficina de Procuraduría de la Ciudad de Salt Lake para la colección. Tratamiento de emergencia: Autorizo que el personal de la Ciudad de Salt Lake puede actuar en mi nombre, de acuerdo con su mejor criterio en el caso de una emergencia que involucre a mi hijo, y estoy de acuerdo en asumir toda la responsabilidad por todos los gastos, médicos o otros, que pudieran derivarse del caso. Yo entiendo que yo o mi compañía de a seguranza se le cobrará por el tratamiento de emergencia. Permiso de Transporte: Por lo presente, doy mi permiso al personal de YouthCity para transportar a mi hijo o pupilo para las excursiones. Yo estoy de acuerdo y voluntariamente asumo todos los riesgos, que pueden estar asociados con o resultar cuando mi hijo o pupilo sea transportado al Programa de YouthCity. También estoy de acuerdo de liberar el Distrito de Escuelas de Salt Lake City, YouthCity, la Corporación de Salt Lake City y el Condado de Salt Lake, sus agencias, dependencias, representantes, agentes de los empleados y todos los patrocinadores y / o funcionarios y el personal de cualquier entidad o persona, sus representantes, afiliados de los agentes, directores, empleados, voluntarios y empleados de cualquier y toda responsabilidad, reclamos, demandas, acciones y causas de las acciones por cualquier pérdida, reclamación, daño, lesión, enfermedad, honorarios de abogados, o daño de cualquier tipo o clase para mí o mi hijo o pupilo que surjan de la actividad de todos y cada uno asociado a las actividades mencionadas. He leído cuidadosamente y entendido el contenido de esta forma con respecto al transporte de mi hijo o pupilo. Permiso para Fotos: Doy permiso para que las fotografías y grabaciones de vídeo de mi hijo / hija de la participación en las actividades de Salt Lake City para ser utilizadas en materiales de promoción para este y otros programas asociados. Entiendo que estas fotos y / o videos se pueden utilizar en folletos, programas de edición de vídeo, Internet y otros artículos de promoción para informar a los interesados acerca de las actividades de Salt Lake City. Igualdad de Oportunidades: La Corporación de Salt Lake YouthCity ofrece igualdad de oportunidades a los participantes sin distinción de raza, credo, género o capacidad de pago, y cuando sea solicitado, facilitar ajustes razonables para las personas con discapacidades. Al firmar este documento, yo reconozco que he leído su contenido y dicho, y que estoy de acuerdo con sus términos. De conformidad con la Ley Federal de Derechos Civiles y los reglamentos y políticas de derechos civiles del Departamento de Agricultura de los EE. UU. (USDA, por sus siglas en inglés), se prohíbe que el USDA, sus agencias, oficinas, empleados e instituciones que participan o administran programas del USDA discriminen sobre la base de raza, color, nacionalidad, sexo, discapacidad, edad, o en represalia o venganza por actividades previas de derechos civiles en algún programa o actividad realizados o financiados por el USDA. Las personas con discapacidades que necesiten medios alternativos para la comunicación de la información del programa (por ejemplo, sistema Braille, letras grandes, cintas de audio, lenguaje de señas americano, etc.), deben ponerse en contacto con la agencia (estatal o local) en la que solicitaron los beneficios. Las personas sordas, con dificultades de audición o discapacidades del habla pueden comunicarse con el USDA por medio del Federal Relay Service [Servicio Federal de Retransmisión] al (800) Además, la información del programa se puede proporcionar en otros idiomas.para presentar una denuncia de discriminación, complete el Formulario de Denuncia de Discriminación del Programa del USDA, (AD-3027) que está disponible en línea en: y en cualquier oficina del USDA, o bien escriba una carta dirigida al USDA e incluya en la carta toda la información solicitada en el formulario. Para solicitar una copia del formulario de denuncia, llame al (866) Haga llegar su formulario lleno o carta al USDA por: (1) correo: U.S. Department of Agriculture Office of the Assistant Secretary for Civil Rights 1400 Independence Avenue, SW Washington, D.C ; (2)fax: (202) ; o (3) correo electrónico: program.intake@usda.gov. Esta institución es un proveedor que ofrece igualdad de oportunidades. Al firmar este documento, yo reconozco que he leído su contenido y dicho, y que estoy de acuerdo con sus términos. FIRMA DEL PADRE FECHA / / 1

3 LOCACIÓN: (Marque uno) Central City Fairmont Park Liberty Park Ottinger Hall Sorenson Unity Center Verano 2017 REGISTRO PARA: (Marque todas las que apliquen) Sesión 1 (Junio 12 - Julio 7) Sesión 2 (Julio 10 - Agosto 4) Sesión 3 (Agosto 7-18) COSTO: Las tarifas varian entre $11 y $439 por estudiante, por mes para residentes de la Ciudad de Salt Lake y están basadas en el tamaño e ingreso de la familia. Las tarifas pueden ser pagadas en línea con tarjeta de crédito o débito, también en persona con cheque o money order. Tamaño de Ingreso Anual Total la familia de la Familia (antes de deducciones): $ A El ingreso anual total de nuestra familia es más de lo que se muestra abajo. Calificamos para una tarifa de: $439 Sesión 1 $439 Sesión 2 $ Sesión 3 Ingreso $54,970 $61,873 $67,800 $74,222 $79,732 $85,178 $90,688 B El ingreso anual total de nuestra familia es menos de lo que se muestra abajo. Calificamos para una tarifa de: $251 Sesión 1 $251 Sesión 2 $ Sesión 3 Ingreso $54,970 $61,873 $67,800 $74,222 $79,732 $85,178 $90,688 C - El ingreso anual total de nuestra familia es menos de lo que se muestra abajo. Calificamos para una tarifa de: $168 Sesión 1 $168 Sesión 2 $84 Sesión 3 Ingreso $43,976 $49,498 $54,970 $59,378 $63,143 $68,143 $72,550 D - El ingreso anual total de nuestra familia es menos de lo que se muestra abajo. Calificamos para una tarifa de: $112 Sesión 1 $112 Sesión 2 $56 Sesión 3 Ingreso $27,313 $34,324 $41,334 $48,354 $55,356 $65,407 $69,378 E - El ingreso anual total de nuestra familia es menos de lo que se muestra abajo. Calificamos para una tarifa de: $56 Sesión 1 $56 Sesión 2 $28 Sesión 3 Ingreso $19,192 $24,119 $29,046 $33,972 $38,899 $43,825 $48,752 F El ingreso anual total de nuestra familia es menos de $10,000 (cualquier tamaño de la familia), calificamos para una tarifa de $11 por mes. G Mi hijo(a) llego como refugiado a los Estados Unidos. Estoy solicitando una beca completa. Haré mis siguientes pagos online Haré mis pagos con cheque o money order Yo certifico (prometo) que toda la información en esta solicitud, es verdadera y que todo ingreso esta reportado. Entiendo que funcionarios de la ciudad pueden verificar (revisar) la información. Entiendo que si intencionalmente doy información falsa, puedo ser llevado a juicio. Child Name: Parent Name: Signature: Date / / mm dd yyyy For Office Use Only: Verified

4 Información de Salida y Contactos de Emergencia Participante #1 Padre/Tutor Relación Mejor# Por favor envíenme noticias: Si No Vía: Texto #2 Padre/Tutor Relación Mejor# Por favor envíenme noticias: Si No Vía: Texto ALT Padre/Tutor Relación Mejor# - - Por favor envíenme noticias: Si No Vía: Texto Opciones para la salida: Por favor marque todas las que apliquen Padre/Tutor recogerá al niño(a) (a las 5:30pm). El participante puede firmar su salida y caminar a casa Participante puede firmar su salida y caminar a casa con un hermano(a) mayor Nombre del hermano(a): Teléfono: - - Nombre del hermano(a): Teléfono: - - Otros adultos pueden recoger al participante: Mi hijo(a) tiene alergias: Si No Por favor mencione: Mi hijo(a) tiene necesidades especiales: Si No Por favor mencione: Natación: Mi hijo(a) sabe nadar Mi hijo(a) NO sabe nadar CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA: (Por favor proporcione al menos dos contactos) En caso de que mi hijo sufra una lesión considerable, yo doy permiso de que mi hijo sea tratado en una instalación médica legítima y por personal médico calificado. FIRMA DEL PADRE/MADRE FECHA / / mm dd aaaa

5 Verano 2017 YouthCity Reglas del Programa y Plan de Manejo de Conducta Creemos que los participantes se divierten mejor cuando se respetan a si mismos, respetan a los demás y respetan los espacios de Youth City. Para facilitar un ambiente seguro y de aprendizaje enriquecido, tenemos tres simples reglas: 1. Respeto a ti mismo Participa en las clases y programas de Youth City Use buenos modales y sé cortés Habla y actúa apropiadamente todo el tiempo esto significa sin groserías, ya sea dichas o escritas Ven preparado para actividades y clases para que puedas participar completamente Habla con un adulto inmediatamente si sientes bullying 2. Respeta a los demás Sigue las instrucciones la PRIMERA vez que se te dan el personal está aquí para ayudar a que estés seguro y a que te diviertas Mantén manos, pies y cualquier otro objeto para ti mismo, YouthCity tiene CERO tolerancia a la violencia. Quédate en el área de YouthCity en todo momento Mantente junto a tu grupo permanece a la vista del personal de YouthCity en todo momento Sigue la regla de oro trata a otras personas de la misma manera que te gustaría ser tratado. Di lo siento cuando sea necesario Ofrece ayudar a otros Evita traer dinero y comprar en los puesto de comida y máquinas expendedoras Habla con un adulto inmediatamente si ves bullying" 3. Respeta el espacio Cuida las cosas de YouthCity, los materiales y las computadoras. Pon las cosas en su lugar cuando termines asegúrate de que el lugar está más limpio de cómo lo encontraste Camina tranquilamente cuando estés adentro de un edificio Sé respetuoso cuando vayas en la camioneta o el autobús de YouthCity o Cinturones de seguridad deben estar abrochados en todo momento o Mantén tus manos para ti mismo o Mantén tu voz baja o Permanece en tu asiento o Sólo come o bebe dentro, con el permiso del personal de YouthCity Deja los juguetes/juegos/electrónicos en casa, dado que pueden distraerte de nuestros programas y clases Tres Strikes 1ra vez que el participante rompe una regla: Se dará una advertencia y al participante se le ayudará a revisar las acciones que hizo y a considerar las reglas de YouthCity. 2da vez que el participante rompe una regla: El participante es invitado a sentarse aparte y tranquilizarse. La duración es negociada por el participante y el personal de YouthCity. 3ra vez que el participante rompe una regla: El participante será retirado de la actividad y será enviado a la oficina del Gerente donde los padres podrían ser notificados, el participante también llenará una hoja en el diario de comportamiento. Violencia Física CERO Tolerancia Es nuestra responsabilidad mantener a los niños y al personal seguros. Para asegurar su seguridad, cualquier participante involucrado en un altercado físico agresivo será suspendido. Suspensión Si el comportamiento físico persiste, el participante podría ser suspendido y/o dado e baja del programa. Antes de que el participante suspendido sea considerado para regresar a YouthCity, el participante, el padre/madre o tutor y el Gerente del programa, deberán reunirse para discutir las expectativas de comportamiento y el posible regreso a participar en los programas de YouthCity. Firma del Participante Padre/Madre o Tutor Fecha / / mm dd aaaa Fecha / / mm dd aaaa

6 FORMULARIO DE INFORMACIÓN DEL PARTICIPANTE Nombre: Fecha: Padre/Tutor (si aplicable): Agencia/Escuela (si aplicable): Dirección: Ciudad/Estado/Código Postal: Teléfono: Casa Celular: Marque la única caja que mejor describa su función principal en este programa: Participante Personal de una agencia Proveedor de cuidado personal Familiar o amigo(a) Voluntario(a) de Splore Personal de Splore Interno de Splore Edad: Fecha de nacimiento: Sexo: M F Estatura aproximada: Peso aproximado: Tallas de zapatos: Raza / Etnia: Caucásico/blanco Afroamericano/Negro Hispano Asiático/Asiático-Amer. Nativo Americano/ Alasquense Islas del Pacífico Bi/Multi-racial Otro INFORMACIÓN DE EMERGENCIA En caso de emergencia contactar a: Relación: Teléfono del contacto: Casa Celular Seguro médico: No. de póliza: Médico: Teléfono: AUTORIZACIÓN PARA VÍDEO Y FOTOGRAFÍA Sus iniciales Autorizo a Splore y a otros grupos aprobados para que usen fotografías, vídeos y sonido de mi participación en los programas de Splore con fines de mercadotecnia, recaudar fondos y compras comerciales. **Los participantes menores de 18 años necesitan las iniciales de sus padres o CLIENTES DE DSPD Coordinador(a): Teléfono: Dirección: Ciudad: C.P.: Número de identificación de DSPD: Número de Medicaid:

7 INFORMACIÓN DE DISCAPACIDAD Incluya una página adicional si es necesario Cual es su diagnóstico principal (si aplicable) : Por favor incluya cualquier otra información importante: MOBILIDAD Uso silla de ruedas manual Es difícil mantener el equilibrio Uso silla de ruedas eléctrica Tengo una protésis Necesito soporte en la espalda para sentarme erguido/a Puedo caminar con ayuda Por favor incluya cualquier otra información importante: MEDICAMENTOS Incluya una página adicional si es necesario Nombre del medicamento Dosis Razón para tomarlo Efectos secundarios INFORMACIÓN ALIMENTICIA Incluya una página adicional si es necesario Sigo una dieta especial (explique): Soy alérgico a los siguientes alimentos: Lleva un EPI pen? AUTORIZACIÓN PARA TRATAMIENTO MEDICO Sus iniciales Autorizo a Splore para que asegure cualquier tratatmiento medico que necesitara mientras mi participación con Splore. Acuerdo a pagar todas las costas asociadas con el tratamiento. **Los participantes menores de 18 años necesitan las iniciales de sus padres o tutor **

8 PARTICIPANT AGREEMENT, RELEASE AND ASSUMPTION OF RISK SINCE OUTDOOR ACTIVITIES CAN BE DANGEROUS, WE REQUIRE ALL PARTICIPANTS OF SPLORE PROGRAMS TO ASSUME ALL RISK BY SIGNING THIS PARTICIPANT AGREEMENT, RELEASE, AND ASSUMPTION OF RISK In consideration for participating in a Splore program or benefitting from the services of Splore, its agents, officers, volunteers, participants, employees, and all other persons or entities acting in any capacity on Splore s behalf (hereinafter collectively referred to as Splore ), I hereby agree to release, indemnify, and discharge Splore, on behalf of myself, my spouse, my children, my parents, my heirs, assigns, personal representative and estate as follows: 1. I expressly acknowledge that participation in Splore s outdoor activities, including, but not limited to rock climbing, river rafting, canoeing and cross country skiing entails known and unanticipated risks that could result in physical or emotional injury, paralysis, death, or damage to myself, to property, or to third parties. I understand that such risks simply cannot be eliminated without jeopardizing the essential qualities of the activity. The risks include, among other things: slipping and falling; falling objects; water hazards; exhaustion; exposure to temperature and weather extremes which could cause hypothermia, hyperthermia (heat related illnesses), heat exhaustion, sunburn, dehydration; exposure to potentially dangerous wild animals, insect bites, hazardous plant life; equipment malfunction or failure; accidental drowning; and improper lifting or carrying. 2. I expressly recognize and acknowledge and accept that Splore staff and volunteers have difficult jobs to perform during outdoor activities; that they seek safety, but they are not infallible; that they might be unaware of or misjudge a participant s fitness, awareness, weight or abilities; that they might misjudge the weather or other environmental conditions; and that they may give incomplete warnings or instructions; and the equipment being used might fail or malfunction. 3. I freely and expressly agree and accept and assume full responsibility for all of the risks existing in this activity. My participation in this activity is purely voluntary, and I elect to participate in spite of the risks. 4. I hereby voluntarily release, forever discharge, and agree to indemnify and hold Splore harmless from any and all claims, demands, or causes of action, which are in any way connected with my participation in this activity or my use of Splore s equipment or facilities, including any such claims which allege negligent acts or omissions of Splore. I expressly agree that the foregoing this Participant Agreement, Release, and Assumption of Risk is intended to be as broad and inclusive as possible as is permitted under the laws of the State of Utah. 5. Should Splore or anyone acting on its behalf, be required to incur attorney s fees and costs to enforce this agreement, I agree to indemnify and hold them harmless for all such fees and costs. 6. I certify that I have adequate insurance to cover any injury or damage I may cause or suffer while participating, or else I agree to bear the costs of such injury or damage myself. I further certify that I am willing to assume the risk of any medical or physical conditions I may have. 7. In the event that I file a lawsuit against Splore, I agree to do so solely in the state of Utah, and I further agree that the substantive law of Utah shall apply in that action without regard to the conflict of law rules of that state. I agree that if any portion of this agreement is found to be void or unenforceable, the remaining portions shall remain in full force and effect. By signing this document, I acknowledge that if anyone is hurt or property is damaged during my participation in this activity, I may be found by a court of law to have waived my right to maintain a lawsuit against Splore on the basis of any claim from which I have released them herein. I have had sufficient opportunity to read this entire document. I have read and understood it, and I agree to be bound by its terms. Signature of Participant Address Phone PARENT S OR GUARDIAN S ADDITIONAL INDEMNIFICATION (Must be completed for participants under the age of 18) Print Name City State Zip Date In consideration of (print minor s name) ( Minor) being permitted by Splore to participate in its activities and to use its equipment and facilities, I further agree to indemnify and hold Splore harmless from any and all claims which are brought by, or on behalf of Minor, and which are in any way connected with such use or participation by Minor, specifically including but not limited to any claims associated with youth participation in rafting trips. I have been informed of the risks associated with youth participation in Splore activities and recognize them and acknowledge them and hereby knowingly accept them. Signature of Parent or Guardian: Print Name: Version 12/2013