La parálisis o debilidad muscular postoperatoria consecuente

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1 Rev Bras Anestesiol 2005; 55: 6: Bloqueo Neuromuscular Residual después del Uso de Rocuronio o Cisatracúrio * Bruno Salomé de Morais 1 ; Carlos Henrique Viana de Castro, TSA 2 ; Vera Coelho Teixeira, TSA 3 ; Alexandre Silva Pinto 4 RESUMEN Morais BS, Castro CHV, Teixeira VC, Pinto AS - Bloqueo Neuromuscular Residual después del Uso de Rocuronio o Cisatracúrio JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El bloqueo neuromuscular residual en la sala de recuperación posanestésica (SRPA) es un fenómeno que puede aumentar la morbilidad postoperatoria, con incidencia variando entre 0% y 93%. La finalidad de este estudio fue evaluar la incidencia del bloqueo neuromuscular residual en la SRPA. MÉTODO: Fueron estudiados 93 pacientes sometidos a cirugía general con el uso de cisatracúrio o rocuronio. Después de la admisión en la SRPA fue realizada la monitorización objetiva de la función neuromuscular (aceleromiografia - TOF-GUARD). El bloqueo neuromuscular residual fue definido como Secuencia de Cuatro Estímulo (SCE) < 0,9. RESULTADOS: Del total de 93 pacientes, 53 recibieron cisatracúrio y 40 rocuronio. Las características demográficas, la duración del procedimiento y el uso de antagonista fueron comparables en ambos grupos. El bloqueo neuromuscular residual fue del 32% en el subgrupo C (cisatracúrio) y 30% en el subgrupo R (rocuronio). El bloqueo neuromuscular residual no fue asociado a la dosis, a la edad, o al uso de antagonista, sin embargo presentó relación con la duración del procedimiento quirúrgico. En el subgrupo C el tiempo medio de cirugía fue de 135 minutos en los pacientes con bloqueo neuromuscular y 161 minutos en los pacientes sin bloqueo, p < 0,029. En el subgrupo R el tiempo medio de cirugía fue 122 y 150 minutos, respectivamente, p < 0,039. CONCLUSIONES: Los pacientes de ambos grupos presentaron incidencia elevada de bloqueo neuromuscular residual en la SRPA. La curarización residual postoperatoria continúa siendo un problema, mismo con los nuevos bloqueadores neuromusculares de acción intermediaria. Es de suma importancia la monitorización objetiva de todos los pacientes sometidos a anestesia general con el uso del bloqueador neuromuscular. Palavras Clave: BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES: cisatracúrio; rocuronio; MONITORIZACIÓN: aceleromiografía, función neuromuscular; RECUPERACIÓN POS ANESTÉSICA: bloqueo neuromuscular residual * Recebido del CET/SBA de Anestesiologia do Hospital Felício Rocho, Belo Horizonte, MG 1. Anestesiologista do Hospital Lifecenter e Hospital das Clínicas da UFMG 2. Diretor Clínico e Anestesiologista do Hospital Lifecenter. Especialista em Terapia Intensiva e Clínica Médica 3. Anestesiologista e Responsável pelo CET/SBA do Hospital Felício Rocho. Especialista em Terapia Intensiva e Clínica Médica 4. Anestesiologista do Hospital Márcio Cunha Presentado en 09 de febrero de 2005 Acepto para publicación en 11 de agosto de 2005 Endereço para correspondencia Dr. Bruno Salomé de Morais Rua Ajax Correa Rabelo, 160 Mangabeiras Belo Horizonte, MG brunomoraisanest@yahoo.com.br Sociedade Brasileira de Anestesiologia, 2005 INTRODUCCIÓN La parálisis o debilidad muscular postoperatoria consecuente de la ausencia o incompleto antagonismo de los bloqueadores neuromusculares competitivos se conoce como curarización residual postoperatoria (CRPO). La CRPO está asociada a una gran morbi-mortalidad 1,2 ysuincidencia después de la anestesia fue evaluada por diferentes autores ya hace varias décadas, con amplia variación de los resultados (0% a 93%) 3-6. Un estudio multicentrico destacó que la mitad de los óbitos asociados a la anestesia eran debido a la depresión respiratoria posanestésica 7. Este estudio tuvo por objetivo evaluar la incidencia de bloqueo neuromuscular residual en la sala de recuperación posanestésica entre los pacientes que recibieron rocuronio o cisatracúrio en dosis única durante la realización de anestesia general. MÉTODO ARTÍCULO CIENTÍFICO DespuésdelaaprobaciónporelComitédeÉticaenPesquisa de la Institución yconsentimiento formal, todos los pacientes de ambos sexos, estado físico ASA I o II, con edad superior a 18años,admitidosenlaSRPAdespuésdeanestesiageneral con la utilización de rocuronio o cisatracúrio para cirugía general, torácica, plástica, urológica, ginecológica, otorrinolaringológica, ortopédica o neurológica, en el período comprendido entre febrero y junio de 2003, fueron incluidos en el estudio. Fueron excluidos los pacientes que tuvieron la función neuromuscular monitorizada en el intra-operatorio o que presentaban cualquier disturbio de la función neuromuscular. Los pacientes que fueron admitidos en la SRPA intubados, hipotérmicos (termostato posicionado en la eminencia tenar acusando temperatura inferior a 32º C) o que recibieron cualquier otro bloqueador neuromuscular, tampoco fueron considerados para el estudio. Fueron excluidos todos los pacientes que recibieron dosis adicional de BNM durante la cirugía, los que presentaban alteración en los niveles de potasio, calcio, magnesio o que se negaron a hacer parte del estudio. Los pacientes fueron divididos en dos subgrupos de acuerdo con el tipo de bloqueador neuromuscular utilizado: rocuronio (subgrupo R) y cisatracúrio (subgrupo C). Todos los pacientes fueron monitorizados en el momento de su llegada en la SRPA con cardioscópio, oxímetro digital y estimulador de nervio periférico, además de recibir oxígeno complementar por máscara facial en un flujo de 3 L.min -1. La monitorización de la función neuromuscular fue realizada por un investigador que no participó del acto anestésico y no sabía cuales las drogas que fueron utilizadas. Este investigador era un médico en especialización (ME) en Anestesio- 612 Revista Brasileira de Anestesiologia

2 BLOQUEO NEUROMUSCULAR RESIDUAL DESPUÉS DEL USO DE ROCURONIO O CISATRACÚRIO logía. Todos los ME que participaron de la colecta de los datos sabían manejar el estimulador de nervio periférico y conocían el protocolo de pesquisa. Estos investigadores no participaron del acto anestésico y no hicieron elección del bloqueador neuromuscular ni tampoco de la conducción de la anestesia. Ningunarecomendaciónfuehechaalosanestesistas,deforma que no hubiese influencia en cuanto a la técnica anestésica, monitorización neuromuscular o reversión del bloqueo en el intra- operatorio. Para la monitorización de la función neuromuscular, fue utilizada la secuencia de cuatro estímulos (SCE) con intensidad de 40 ma. (aceleromiografia - TOF-GUARD Organon Teknika, NY). Los pacientes fueron evaluados en el momento de la llegadaenlasrpa. LaSCE fueaplicadatres veces conunintervalo de 30 segundos entre los estímulos y fue calculada la media entre estos tres valores. Fueron considerados como pacientes con bloqueo neuromuscular residual, aquellos que presentaron T4/T1 < 0,9. Después de la medida de la SCE en la SRPA, todos los pacientes cont4/t1 entre 0,7 0,3 recibieron 20 µg.kg -1 de neostigmina y 10 µg.kg -1 de atropina. Ya aquellos pacientes con relación T4/T1 < 0,3 recibieron 40 µg.kg -1 de neostigmina y 20 µg.kg -1 de atropina. Los pacientes que presentaron menos de dos respuestas (T2) a la SCE fueron reintubados. También fue analizado el peso del paciente, edad, período entre la utilización del BNM y la medida de la SCE, dosis del bloqueador neuromuscular utilizado, uso de fármacos que interfieren en el bloqueo neuromuscular y utilización de neostigmina durante la cirugía. Las comparaciones entre los grupos con relación a las variables continuadas de interés fueron realizadas utilizándose la prueba de Mann-Whitney. Para comparación con relación a las variables categóricas se utilizó la prueba Qui-cuadrado. En los casos en los que ocurrieron valores esperados menores que 5 se utilizó la prueba ExactadeFisher.Elniveldesignificaciónestadística adoptado fue del 5%. RESULTADOS Fueron evaluados 93 pacientes en el período comprendido entre 27/02/03 y 02/06/03, siendo 45 del sexo masculino y 48 del sexo femenino.de este total de pacientes, 47 eran estado físico ASA I y46 ASA II. Cincuenta ytres pacientes recibieron cisatracúrio y 40 rocuronio. Todos los pacientes fueron sometidos a anestesia general balanceada para la realización del procedimiento quirúrgico conforme la tabla I. La edad media de los pacientes fue 47,8 años con un peso medio 66,7 kg. Solamente 28 pacientes (30%) recibieron neostigmina al término del procedimiento. La tabla II muestra la comparación entre los dos subgrupos en cuanto a la edad, peso, sexo, estado físico (ASA), número de DE95 utilizado, duración del procedimiento, uso de neostigmina y de algún medicamento que pudiese potenciar el BNM. Tabla I - Distribución de las Cirugías por Diferentes Clínicas Clínicas Frecuencia Porcentaje Otorrinolaringología 26 27,9 Cirugía general 39 41,9 Ginecología 7 7,6 Cirugía plástica 6 6,5 Ortopedia 5 5,4 Urología 4 4,3 Neurocirugía 3 3,2 Cirugía torácica 3 3,2 Total Tabla II - Características Demográficas de los Pacientes en los Diferentes Subgrupos Variables Cisatracúrio Rocuronio p Edad media (años) 46 50,18 0,753 Peso medio (kg) 70,23 64,25 0,149 Sexo femenino 45,1% 56,4% 0,126 Estado físico ASA I 49% 52,50% 0,835 ASA II 51% 47,50% 0,835 Número de DE95 3,16 2,2 0,001 Duración media de la cirugía (min) 152,92 144,87 0,889 Uso de neostigmina 30,20% 30% 0,984 Drogas que potencializan el BNM 24% 20% 0,269 En el subgrupo C, 17 pacientes (32%) presentaron bloqueo neuromuscular residual, mientras en el subgrupo R la incidencia fue de 12 pacientes (30%), (p = 0,83). En el subgrupo C la dosis media administrada del bloqueador neuromuscular fue 0,1575 mg.kg -1. (DP0,048). Esta dosis equivale a 3,15 DE95 para el cisatracúrio. En el subgrupo R la dosis media utilizada fue de 0,66mg.kg -1, (DP0,157). Esta dosis equivale a 2,20 DE95 para el rocuronio. La proporción de pacientes que recibió dosis del bloqueador neuromuscular superior a 3 DE95 fue del 47% en el subgrupo C y 5% en el subgrupo R (p<0,001). El porcentaje de pacientes que hizo uso de neostigmina al término de la anestesia fue del 30,2% en el subgrupo C y 30% en el subgrupo R. Entre los pacientes que recibieron neostigmina, la dosis media administrada en el subgrupo Cfue0,027mg.kg -1 (DP0,0078)y0,029mg.kg -1 enelsubgrupo R (DP 0,0068) con p = 0,625. La dosis del BNM utilizado en dosis única no presentó relación con el grado de curarización residual, conforme la tabla III. La tabla IV muestra el intervalo de tiempo entre la administración del BNM ymedida de la SCE en los diferentes grupos. La tabla V representa la relación entre SCE y uso de neostigmina en los diferentes subgrupos. Revista Brasileira de Anestesiologia 613

3 MORAIS, CASTRO, TEIXEIRA Y COL Tabla III - Relación entre la Dosis de Rocuronio y CisatracúrioconValoresdelaSCE Grupos SCE n Media (mg) Mediana Desvió Padrón Rocuronio SCE < ,17 50,00 9,00 0,391 SCE ,70 45,00 10,48 Cisatracúrio SCE < ,71 12,00 4,37 0,086 SCE ,38 10,00 2,56 p Tres pacientes del subgrupo C y dos del subgrupo R presentaron SCE entre 0,3 y 0,7 de lo que fueron medicados con 0,02 mg.kg -1 de neostigmina y 0,02 mg.kg -1 de atropina. Un paciente del subgrupo C presentó SCE = 0,25, de lo que recibió 0,04 mg.kg -1 de neostigmina y 0,02 mg.kg -1 de atropina. Después de 10 minutos fue realizada una nueva medida y todos estos pacientes presentaron SCE superior a 0,9. Ningún paciente necesitó ser reintubado. Tabla IV - Relación entre la SCE y el Tiempo de Administración del BNM Cisatracúrio Rocuronio n Media Mediana DP n Media Mediana DP SCE< ,00 120,00 63, ,08 125,00 33,88 SCE ,39 150,00 51, ,64 150,00 44,51 p 0,028 0,038 Tabla V - Relación entre la SCE y el Uso de Neostigmina Grupos SCE Antagonista Frecuencia Porcentaje p Cisatracúrio SCE No 13 76,5 0,449 < 90 Sí 4 23,5 SCE No 24 66,7 90 Si 12 33,3 Rocuronio SCE No 10 83,3 0,176 < 90 Sí 2 16,7 SCE No 18 64,3 90 Si 10 35,7 Entre los pacientes que recibieron neostigmina al término del procedimiento, no hubo diferencia en la dosis media utilizada con relación a los pacientes que presentaron o no bloqueo neuromuscular residual. En el subgrupo C, los pacientes con CRPO recibieron 0,21 mg.kg -1 (DP 0,0049) de neostigmina y aquellos sin curarización residual recibieron0,29mg.kg -1 (DP 0,0077) con p = 0,059. Ya en el subgrupo R, los pacientes con CRPO recibieron 0,025 mg.kg -1 (DP 0,0002) de neostigmina y aquellos sin CRPO 0,03mg.kg -1 (DP0,0072) con p = 0,449. Sin embargo cuandolospacientesfueronsubdivididosconrelaciónaladosis de neostigmina utilizada, se notó menor incidencia de curarización residual entre aquellos que recibieron dosis superior a 0,03 mg.kg -1, conforme la tabla VI. La tabla VII muestra la relación entre los valores de la SCE y el uso concomitante de alguna droga que potencializa el efecto del bloqueador neuromuscular competitivo. Tabla VI - SCE de acuerdo con la Dosis de Neostigmina Utilizada Dosis de Neostigmina SCE Total < , > 0, Total p = 0,0178 Tabla VII - Relación entre a SCE y el Uso de Medicamentos que Potencian los BNM Grupos SCE Frecuencia Porcentaje p Cisatracúrio SCE < ,6 0,39 SCE ,8 Rocuronio SCE < ,7 0,88 SCE ,8 DISCUSIÓN En 1942, Griffth y Johnson describieron en una publicación pionera el uso del curare en anestesia general 8. Pasados ya más de 60 años desde la introducción de los curares en anestesia, los bloqueadores neuromusculares constituyen uno de los puntos vitales de la anestesia moderna, pues facilitan la intubación traqueal, proporcionan relajamiento del campo operatorio, permiten inmovilización y facilitan el control de la ventilación. Sin embargo uno de los principales efectos colaterales de este grupo de drogas es la posibilidad del establecimiento de bloqueo neuromuscular residual. Es fundamental la observación próxima y continua después de la reversión. Laposibilidaddebloqueoneuromuscular residualdebe siempre ser recordada en la sala de recuperación posanes- 614 Revista Brasileira de Anestesiologia

4 BLOQUEO NEUROMUSCULAR RESIDUAL DESPUÉS DEL USO DE ROCURONIO O CISATRACÚRIO tésica (SRPA), ya que raramente es posible demostrar una recuperación neuromuscular plena basada apenas en parámetros clínicos. Las señales clínicas de ausencia de curarización residual (levantar y mantener la cabeza por cinco segundos,exponerlalengua,abrirlosojos,tosereinspirarhondamente) mostraron resultados falso-negativos en todos los grupos cuando comparados a la estimulación nerviosa periférica 3. En las situaciones dudosas es fundamental que sea realizado el registro a través de métodos objetivos. De acuerdo con lo que se anhela analizar, varias formas de estimulación pueden ser aplicadas: estímulo aislado (EA), secuencia de cuatro estímulos (SCE), también conocida como TOF (train of four), estimulación tetánica (ET), estimulación con conteo pos-tetánico (CPT), estimulación en doble salva (EDS) y salvas de tétano pos-tétano (TPT). Para monitorización postoperatoria de la función neuromuscular pueden ser utilizados: la SCE y el EDS. La secuencia de cuatro estímulos es la más comúnmente utilizada por presentar las siguientes ventajas: no duele, no exige medida de control, además de reflejar adecuadamente el grado de bloqueo neuromuscular. El bloqueo neuromuscular residual es un factor de riesgo para complicaciones pulmonares pos operatorias como aspiración, neumonía y atelectasia 2,9. A pesar de la inclinación de mayor uso de los bloqueadores neuromusculares (BNM) de acción intermediaria, la incidencia de bloqueo neuromuscular residual continúa elevada así mismo con utilización de anticolinesterásicos 4,5. Estudio recientemostró que 24,7% de los pacientes que recibieronvecuronioy14,7%delosquerecibieronrocuroniopresentaron SCE<0,7 en la SRPA, después de la tentativa de reversión del bloqueo neuromuscular con piridostigmina 5. Los estimuladores más simples permiten apenas la evaluación visual o táctil de la contracción muscular. Sin embargo, diversos estudios sugieren que mismo en manos experientes puede ser difícil detectar fatiga por esos métodos cuando T4/T1>0,3 10,11. La utilización del estímulo en doble salva facilita la detección visual o táctil de fatiga, pero también presenta limitaciones 11. El valor T4/T1 > 0,7 sugiere que el paciente no desarrollará dificultad respiratoria significativa; mientras tanto, no es suficiente para precaver aspiración del contenidogástricouobstruccióndelas vías aéreas 12.Ladificultad de deglutición desaparece apenas con la relación T4/T1>0,9 12. En la presencia de la SCE<0,9 en el aductor del pulgar, la protección de las vías aéreas está dañada, aumentando de cuatro a cinco veces el riesgo de aspiración 9.Para asegurar la función muscular normal y la regulación ventilatoria, la SCE > 0,9 en el aductor del pulgar debe ser alcanzada antes del paciente ser extubado 9. Diversos estudios que definieron curarización residual si SCE < 0,7 demostraron incidencia del 8% a 42% con el vecuronio 1, 24% con el mivacúrio 14, y hasta 65% con el atracúrio. Considerándose que el valor seguro de la SCE para extubación sea superior a 0,9, la incidencia de bloqueo neuromuscular residual es aún mayor de la encontrada en aquellos estudios. El subgrupo C recibió mayor dosis relativa de BNM (3,15 DE95) que el subgrupo R (2,2 DE95). Esta diferencia quizás haya ocurrido por la mayor latencia del cisatracúrio, cuando comparada a la del rocuronio, con uso de mayor dosis relativa para obtención de buenas condiciones de intubación en corto período de tiempo. En ambos subgrupos ocurrió elevada incidencia de bloqueo neuromuscular postoperatorio, sin diferencia estadística significativa en el bloqueo neuromuscular residual entre el cisatracúrio y el rocuronio. La incidencia de bloqueo neuromuscular en la SRPA fue del 32% en el subgrupocy30%enelsubgrupor.laincidenciadebloqueo neuromuscular residual se mantuvo elevada, en niveles equivalentes a los resultados logrados en estudios dirigidos en las últimas décadas. No hubo diferencia estadística significativa con relación a la dosis del BNM entre los pacientes que presentaron CRPO, mostrandoqueelbloqueador neuromuscular utilizadoendosis única no fue determinante del bloqueo neuromuscular residual. El aumento de la dosis del cisatracúrio prolonga el período de bloqueo neuromuscular profundo (sin respuesta a la neuroestimulación). Mientras, al iniciar la recuperación espontánea, el perfil presentado es semejante, a pesar de la diferencia de dosis, permitiendo, de esta forma, predecir el tiempo de recuperación 15. Estudio semejante concluyó que la dosis del atracúrio no está asociada a la CRPO 4. Otro autor verificó que mayores dosis de vecuronio estaban asociadas el mayor riesgo de CRPO 1, sin embargo en este estudio fueron utilizadas dosis múltiples del BNM. Existe diferencia estadística significativa entre el tiempo de administracióndelbnmylasceenambossubgrupos(tabla IV). El menor intervalo entre la administración del BNM y término del procedimiento está relacionado a la mayor incidencia de bloqueo neuromuscular residual, y por eso los pacientes sometidos a procedimientos de corta duración tienen mayor riesgo. Resultados semejantes fueron encontrados con el vecuronio 1, atracúrio 4 y rocuronio 5. Nohubo diferencia estadística en cuanto al bloqueo neuromuscular entre los pacientes que recibieron o no neostigmina (Tabla V). La neostigmina es capaz de antagonizar el bloqueo neuromuscular eficazmente 16. Las controversias existen en lo que dice respeto a las dosis necesarias de neostigmina para reversión completa, pues ellas dependen del fármaco utilizado, de su dosis, del tiempo transcurrido desde su administración y del uso concomitante de drogas que pueden interferir con los bloqueadores neuromusculares. En todos los pacientes, el período transcurrido entre la administración de la neostigmina y la evaluación del bloqueo neuromuscular residual fue superior a 10 minutos. Enlossubgruposcisatracúrioyrocuronioladosismediacriada de neostigmina fueron relativamente pequeñas, 0,027 mg.kg -1 y 0,029 mg.kg -1, respectivamente. Las dosis medias de neostigmina utilizadas no fueron suficientes para revertir el bloqueo neuromuscular provocado por el cisatracúrio y rocuronio, una vez que no fue encontrada diferencia estadística significativa en el valor de la SCE entre aquellos pacientes que recibieron o no-antagonista. Estudios apuntan que la do- Revista Brasileira de Anestesiologia 615

5 MORAIS, CASTRO, TEIXEIRA Y COL sisde0,05mg.kg -1 de neostigmina es eficaz en la reversión delbloqueoneuromuscularpromovidoporelvecuronio 1,16. Cuando los pacientes fueron subdivididos con relación a la dosis de neostigmina utilizada, se evidenció que la dosis superior a 0,03 mg.kg -1 fue eficaz en la reversión del bloqueo neuromuscular, siendo que todos los pacientes que recibieron esta dosis llegaron a la SRPA con SCE superior a 0,9 (Tabla VI). Diversas drogas pueden interactuar con los bloqueadores neuromusculares, alterando la calidad del bloqueo. El estudio no fue sensible en mostrar esta interacción medicamentosa ya que no hubo diferencia estadística significativa en los valores de la SCE entre aquellos pacientes que usaron o no estas drogas. La utilización de subdosis de neostigmina y de procedimientos de menor duración está asociada a mayor riesgo de CRPO. Es fundamental la observación cuidadosa y continuada en la SRPA, igualmente después de la reversión. Lamonitorizaciónobjetivadelafunciónneuromuscular debe ser siempre utilizada, pues posibilita la decisión correcta sobre la necesidad de reversión, dosis de reversión y la eficiencia del antagonismo. Los pacientes de ambos grupos presentaron incidencia elevada de bloqueo neuromuscular residual en la SRPA. La curarización residual postoperatoria continúa siendo un problema, mismo con los nuevos bloqueadores neuromusculares de acción intermediaria. REFERENCIA 01. Baillard C, Gehan G, Reboul-Marty J et al - Residual curarization in the recovery room after vecuronium. Br J Anesth, 2000;84: ; 02. Berg H, Roed J, Viby-Mogensen J et al - Residual neuromuscular block is a risk factor for postoperative pulmonary complications. A prospective, randomised, and blinded study of postoperative pulmonary complications after atracurium, vecuronium and pancuronium. Acta Anaesthesiol Scand, 1997;41: Oliveira AS, Bastos CO, Serafim MM et al - Avaliação do bloqueio neuromuscular residual na sala de recuperação pós-anestésica. Rev Bras Anestesiol, 1997;47: McCaul C, Tobin E, Boylan JF et al - Atracurium is associated with postoperative residual curarization. Br J Anaesth, 2002;89: Kim KS, Lew SH, Cho HY et al - Residual paralysis induced by either vecuronium or rocuronium after reversal with pyridostigmine. Anesth Analg, 2002;95: Cammu G, Baerdemaeker L, den Blauwen N et al - Postoperative residual curarization with cisatracurium and rocuronium infusions. Eur J Anaesthesiol, 2002;19: Tiret L, Desmonts JM, Hatton F - Complications associated with anesthesia - a prospective survey in France. Can Anaesth Soc J, 1986;33: Griffth HR, Johnson GE - The use of curare in general anesthesia. Anesthesiology, 1942;3: Eriksson LI - The effects of residual neuromuscular blockade and volatile anesthetics on the control of ventilation. Anesth Analg, 1999;89: Gill S, Donati F, Bevan DR - Clinical evaluation of double burst stimulation: Its relatioship to train of four stimulation. Anesthesia, 1989;45: Drenck NE, Ueda N, Olsen NV et al - Manual evaluation of residual curarization using double burst stimulation: a comparison with train of four. Anesthesiology, 1989;70: Tardelli MA - Monitorização do Bloqueio Neuromuscular, em: Curso de Educação à Distância em Anestesiologia. São Paulo, Office Editora e Publicidade Ltda, 2002; Eriksson LI, Sundman E, Olsson R - Funcional assessment of the pharynx at rest and during swallowing in partially paralyzed humans: simultaneous videomanometry and mechanomyography of awake human volunteers. Anesthesiology, 1997;87: Bevan DR, Kahwaji R, Ansermino JM et al - Residual block after mivacurium with or without edrophonium reversal in adults and children. Anesthesiology, 1996;84: Lepage JY, Malinovsky JM, Malinge M et al - Pharmacodinamic dose-response and safety study of cisatracurium (51W89) in adult surgical patients during N 2 O-O 2 - opioid anesthesia. Anesth Analg, 1996;83: Kopman AF, Zank LM, Neuman GG - Antagonism of cisatracurium and rocuronium block at a tactile Train-of-Four count of 2: should quantitative assessment of neuromuscular function be mandatory? Anesth Analg, 2004;98: Revista Brasileira de Anestesiologia