Evaluación de secuencia inversa con Vecuronio en pacientes sometidos a anestesia general. Castillejo Correa, Julio César. CAPÍTULO I INTRODUCCIÓN

Transcripción

1 CAPÍTULO I INTRODUCCIÓN 1.1 Antecedentes Los relajantes musculares fueron descubiertos a partir de algunas plantas de Sudamérica. Después del descubrimiento de América, se hizo popular la descripción de su uso por los indígenas como veneno en la punta de las flechas, por figuras como Raleigh y Humboldt. Claude Bernard, en sus clásicos experimentos de fines del siglo pasado, fundó los novedosos conceptos sobre la función neuromuscular. Läwer describió por primera vez en 1912 el uso del curare como parte de la anestesia, pero su reporte en alemán pasó desapercibido, hasta la publicación en Canadá del trabajo de Griffith en En 1954 Beecher publicó un muy difundido trabajo en que encontró una mortalidad seis veces mayor en los pacientes que habían recibido relajantes musculares. A pesar de este intento muy mal llevado desde el punto de vista metodológico para tratar de implicarlos en una mayor mortalidad anestésica, los relajantes musculares abrieron una nueva página en la historia de la anestesia moderna, y nunca ha cesado la búsqueda de nuevos y mejores fármacos. Los relajantes musculares (RM) son actualmente usados dentro y fuera de sala de operaciones. En sala de operaciones se usan fundamentalmente con 3 propósitos:

2 1. Proveer condiciones de intubación buenas y atraumáticas: Indudablemente que se puede intubar a los pacientes incluso sin RM, especialmente cuando se usa propofol en lugar de pentotal como agente inductor. Sin embargo cuando el Propofol se usa sólo, se ha reportado un 50% de intubaciones imposibles, y cuando se usa asociado a alfentanil más de un 20% de los pacientes no tiene condiciones de intubación aceptables. Además, este tipo de inducción produce hipotensiones significativas, si se compara a las inducciones en que se usan RM. Los pacientes con alto riesgo de aspiración, deben ser intubados lo más cerca posible de la pérdida de reflejos producida por el agente inductor, pues este es el período de mayor riesgo. Para ello, se necesita de condiciones de intubación especialmente favorables, que sólo puede brindar una relajación profunda y con un agente de corto inicio de acción. 2. Proveer parálisis muscular cuando ésta es requerida por el cirujano durante una operación: Durante la cirugía, la relajación muscular facilita la realización de intervenciones cada vez más complicadas. Esto ha permitido llevar a cabo procedimientos sin la necesidad de una profunda depresión del SNC durante períodos prolongados. La cirugía abdominal puede ser realizada sin parálisis abdominal, o exclusivamente con aquélla que brindan los agentes inhalatorios, pero la falta de relajación diafragmática finalmente ocasiona hipo, tos y salida del contenido abdominal.

3 3. Facilitar el control de la ventilación: Aunque es evidente que puede ventilarse mecánicamente a los pacientes sin RM, el uso de éstos en el intraoperatorio permite un control total de volúmenes y frecuencias, de modo que no interfieran con la cirugía. Se evita también la hiperventilación extrema que habitualmente debe realizarse para anular el esfuerzo inspiratorio. A pesar del amplio uso de RM, debe evitarse el abuso en situaciones que no están indicados, como en la ocultación de deficiencias del manejo anestésico (abolir movimientos en respuesta al dolor o enmascarar hipotensiones debidas a sobredosis de otros agentes) o en la prevención o tratamiento del laringoespasmo. El inicio de acción de un RM, se define como el tiempo transcurrido entre el final de su administración endovenosa y la obtención de la máxima depresión de la respuesta al estímulo único. Puede estar influenciado por la potencia, la dosis, el débito cardíaco y el flujo sanguíneo muscular: los dos últimos factores pueden variar con la edad. Con dosis subparalizantes, el tiempo hasta el bloqueo máximo es independiente de la dosis, de modo que el tiempo de inicio es función del agente y no de la dosis administrada. Los RM pueden ser clasificados de acuerdo a su tiempo de inicio de acción en tres grupos: De latencia corta (1 a 1.5 minutos), intermedia (2 a 2.5 minutos) y larga (3.5 a 5 minutos). La Tabla II muestra esta clasificación.

4 La única situación clínica que requiere de una breve latencia en el inicio de la relajación muscular es la inducción rápida en el paciente con estómago lleno. En el resto de los casos, el tiempo de latencia es un factor secundario y toda anestesia puede ser inducida con RM no despolarizantes independientemente de su tiempo de inicio de acción, tanto para la intubación como para el mantenimiento de la relajación. La elección de la droga va a depender entonces de otros factores. La succinilcolina es el relajante muscular de más corto inicio de acción, por lo que se ha usado tradicionalmente en los pacientes con mayor riesgo de aspiración, ya sea por estómago lleno real o virtual. Con las dosis de intubación habitual de 1 mg/kg (5 DE95), su tiempo de inicio es de 1 minuto. Desde algún tiempo se viene buscando un fármaco o una técnica sustituta del uso de la succinilcolina durante la inducción anestésica. Debido a las desventajas de este agente que pueden conducir a situaciones potencialmente peligrosas, especialmente el incremento de la presión intragástrica, en pacientes con el estómago lleno que es susceptible de provocar aspiración bronquial del contenido gástrico y en pacientes con disfunción del esfínter esofágico inferior no es muy recomendado por que al haber aumento en la presión intraabdominal generado por las fasciculaciones no hay

5 aumentos adaptativos en la presión de barrera y aumenta el riesgo de regurgitación del contenido gástrico. (Dubois, Anesthesiology 1991). La succinilcolina fue ensayada por primera vez en 1906 junto a otros análogos de la colina por Hunt y Taveau, pero su efecto relajante muscular fue descubierto sólo después de 40 años por Bovet y Phillips, pues los primeros experimentos se hicieron sobre gatos que estaban curarizados. Fue introducida en Europa en 1951 por Brücke, y en Estados Unidos en 1952 por Foldes. Actualmente es el único relajante muscular despolarizante en uso y parece increíble que esta droga aún siga vigente, después de casi 50 años de uso en clínica, a pesar de sus conocidos inconvenientes. Es el único bloqueador despolarizante de uso actual. Existe distinta sensibilidad de los diferentes grupos musculares a los RM. Los grupos musculares más sensibles en orden decreciente son: ojo, cabeza, cuello,

6 extremidades, abdomen, intercostales y diafragma. El comportamiento de las cuerdas vocales es difícil de evaluar pues es diferente con los diversos RM. Es así como en el desarrollo de nuevos RM ha sido posible elegir entre relajantes satisfactorios para inducción rápida (inicio rápido y relajación precoz de cuerdas vocales), para intervenciones abdominales (acción preferente sobre rectos y diafragma), etc. Parece absurdo que siendo la cirugía abdominal una de las principales indicaciones del uso de RM, su efecto relajante sea determinado al nivel de un nervio-músculo periférico. Esto conduce a discrepancias entre la intensidad del bloqueo periférico, del bloqueo abdominal y de las condiciones de intubación. El problema radica en la imposibilidad del monitoreo de la musculatura abdominodiafragmática por dificultades técnicas y por desarrollarse la cirugía en el lugar donde debe obtenerse la información. Lo importante entonces es conocer la relación que existe entre la respuesta observada con el ENP y la relajación de la musculatura abdominal y diafragmática. Los estudios sobre recto abdominal son pocos. Es más fácil el acceso a la monitoría diafragmática y como ambos grupos musculares actúan en forma paralela y son responsables directa o indirectamente de la calidad de la relajación en cirugía abdominal, la información se ha obtenido a este nivel.

7 El diafragma se relaja más rápidamente que el aductor del pulgar; el diafragma se recupera más rápidamente que el aductor del pulgar y el diafragma necesita una mayor dosis para igual profundidad de relajación. Esto ocurre tanto con bloqueadores despolarizantes como no despolarizantes. La causa de la menor latencia de los RM en el diafragma puede explicarse por el mayor flujo sanguíneo y por diferencias ultraestructurales entre las uniones neuromusculares. Las placas motoras del diafragma y el aductor del pulgar son muy diferentes: la mayor superficie de contacto de las membranas postsinápticas del diafragma, sugiere un acceso más rápido de la droga. En intervenciones que requieren un bloqueo profundo, debe usarse el PTC a nivel periférico para monitorizar la relajación abdominal. Una recuperación de los 4 estímulos del TOF a nivel del pulgar, asegura que en la musculatura respiratoria ha ocurrido una recuperación completa. Puede intubarse a un paciente con un bloqueo superficial en el aductor del pulgar, pues la relajación en la laringe es mayor, pero esta no es una técnica universalmente aceptada en los pacientes con estómago lleno. 1. Se han ideado técnicas con el objeto de acelerar el desarrollo de buenas condiciones de intubación cuando se utilizan relajantes musculares no despolarizantes, tratando de aproximarse al periodo de inicio de acción de la succinilcolina y buscando el ideal para este tipo de situaciones sin que hasta el

8 momento se ofrezca el perfil farmacodinámico de la succinilcolina (Nishizawa, Acta Anaesth Scand 1994) La monitorización rutinaria de la relajación muscular mediante la estimulación del nervio periférico (ENP) permite: Administrar una dosis precisa en cada caso particular, ante la gran variabilidad individual que existe como respuesta a la administración de RM. Una evaluación precisa del tiempo de inicio de acción de los RM, lo que es una ayuda para determinar el momento adecuado para realizar la intubación endotraqueal. Ajustar el grado de bloqueo exactamente a las necesidades de cada paciente y de cada procedimiento quirúrgico. Determinar el momento óptimo para iniciar la reversión y para extubar la traquea. Es de gran ayuda en el diagnóstico y tratamiento de miopatías. Un fácil diagnóstico de una anormal sensibilidad a la succinilcolina o a los bloqueadores no despolarizantes. Es imprescindible en el manejo de algunas situaciones clínicas específicas: apnea prolongada por succinilcolina, bloqueo profundo, bloqueo en fase II, diagnóstico diferencial de depresión respiratoria, interacciones de drogas, o patologías que influencian la transmisión neuromuscular. En el postoperatorio, permite determinar si un bloqueo ha sido adecuadamente revertido. En un servicio docente, es imprescindible para la enseñanza del uso racional de los RM.

9 Actualmente, la monitorización de la relajación muscular es prácticamente sinónimo de TOF. En términos prácticos, la relación T4/T1 brinda adecuada información en una serie de situaciones clínicas: Estimación de la dosis necesaria para producir el 95% del bloqueo, y de este modo poder realizar una intubación con bloqueadores no despolarizantes, o mantener una relajación quirúrgica satisfactoria: se correlaciona con la desaparición de 3 de las 4 respuestas del TOF. Predicción de una reversión adecuada de los bloqueadores no despolarizantes con anticolinesterásicos: se correlaciona con la presencia de por lo menos 2 respuestas al TOF. Diagnóstico de bloqueo residual: para una información más exacta, debe contarse con un sistema de registro. Correlación con índices clínicos de recuperación: Con una relación T4/T1 de 0.4 o menos, ningún paciente es capaz de levantar la cabeza. Con una relación T4/T1 de 0.6, los pacientes mantienen la cabeza levantada por 3 segundos, pero tienen la capacidad vital y la fuerza inspiratoria disminuidas. Con una relación T4/T1 de 0.75, abren los ojos ampliamente, sacan la lengua, tienen un reflejo de tos adecuado y mantienen la cabeza en alto por 5 segundos. Sólo una relación T4/T1 de 0.8 o mayor, tiene correlación con capacidad vital y fuerza inspiratoria normal. En relación a la ubicación de los electrodos, el procedimiento habitual es: - Primera prioridad: Nervio ulnar: estimulación a nivel de la muñeca. Si se usa un electrodo a nivel del codo, debe tenerse presente la polaridad.

10 - Segunda prioridad: Si no están accesibles las extremidades superiores y el anestesista está cerca de la cabeza del enfermo, se estimula el nervio facial, ubicando los electrodos uno por encima y otro por debajo del canto del ojo. En esta modalidad debe tenerse en cuenta que existe la posibilidad de estimar indebidamente bajo el bloqueo, al estimular directamente el músculo. - Tercera prioridad: Sólo si no hay acceso a las extremidades superiores y el anestesiólogo está a los pies del paciente, puede estimularse el nervio tibial posterior o el peroneo. Prioridades en la disposición de los electrodos para estimulación nerviosa periférica. A, primera prioridad: sobre el nervio cubital al nivel de la muñeca, a una distancia no superior a 5 centímetros uno del otro. B, segunda prioridad: sobre la rama temporal del nervio facial, lateralmente al canto del ojo. C, tercera prioridad: sobre el nervio tibial posterior, entre el maléolo interno y el tendón de Aquiles.

11 MONITOREO DURANTE LA INDUCCIÓN DE LA ANESTESIA: Una vez administrado el agente inductor, pero antes de inyectarse la dosis de intubación del relajante elegido, debe encenderse el estimulador y determinarse el estímulo supramáximo con un estímulo único a una frecuencia de 1 segundo. Una vez realizado esto y observada la respuesta del músculo, debe cambiarse el modelo a TOF si se va a usar un bloqueador no despolarizante, o puede usarse cualquiera de los dos modelos si se va a usar succinilcolina. Se inyecta el relajante y se espera hasta la desaparición del estímulo único, o hasta por lo menos la desaparición de 3 respuestas del TOF para intubar. Dosis priming o de cebado. El concepto sugerido inicialmente por Gergis y difundido por Foldes, consiste en administrar el relajante en forma dividida, dando una pequeña cantidad de relajante, y luego de un intervalo, el resto de la dosis. El principio se basa en el gran margen de seguridad en relación a los receptores que deben ser bloqueados para producir relajación muscular: la primera dosis, produce una ocupación de gran número de receptores, que sin producir relajación muscular, deja la placa motora lista para bloquearse mucho más rápidamente con la segunda dosis. El efecto fue corroborado entre otros por Taboada33 en una secuencia de estudios precisamente con vecuronio, en que demostró la eficacia del uso del priming en disminuir el tiempo de inicio de acción, y determinó la dosis ideal de intubación con

12 vecuronio (0,1 mg kg-1), la dosis ideal de priming (0,01 mg kg-1) y el tiempo ideal de intervalo entre la primera y segunda dosis (4 minutos). Una técnica que ha demostrado ser eficiente en acortar el período entre la administración del agente de inducción y la intubación es el timing. Consiste en administrar la dosis completa de intubación del relajante muscular elegido, antes del agente inductor, ganándose algunos segundos en el período en que el paciente permanece inconsciente y sin aislar la vía aérea. Con dosis de 0,15 mg/kg de vecuronio se recomiendan 40 segundos de timing, y con dosis de 0,2 mg/kg 30 segundos, con lo que se ha demostrado excelentes condiciones de intubación 70 segundos después de administrados 4 a 5 mg/kg de pentotal, sin producir malestar en los pacientes. TRABAJOS INTERNACIONALES: 1.La técnica de Inducción de Secuencia Inversa se utiliza para realizar la Intubación endotraqueal rápidamente sin los peligros de la succinilcolina Esta técnica consiste en aplicar el relajante muscular no despolarizante antes del agente inductor, el cual se administra dentro del periodo de latencia del relajante para no causar situaciones molestas o desagradables al paciente. (Inducción de secuencia inversa de vecuronio vs inducción de secuencia rápida con succinilcolina. Pacific Gnecco, Hospital Universitario Clínica San Rafael-Bogotá Colombia). 2.Se demostró que el vecuronio tiene selectividad para la musculatura orolaríngea ya que valoraron el comportamiento de las cuerdas vocales ante el estímulo de la

13 laringoscopia y ante la estimulación del nervio laríngeo recurrente con impulso eléctrico, concomitantemente se realizó monitoreo continuo de la unión neuromuscular en nervio periférico demostrando condiciones adecuadas de intubación cuando el TOF era de 30%, demostrando mayor sensibilidad de la musculatura laríngea que la periférica. (Evaluación de la selectividad del vecuronio por la musculatura orolaríngea y su aplicación clínica. Otero, Bogotá- Colombia) El aductor del pulgar es el único músculo de la eminencia tenar inervado por el nervio cubital, por lo que la medición de la respuesta de este músculo, producida por la estimulación a nivel cubital, brinda condiciones ideales, muy similares a una preparación in vitro. La respuesta motora al estímulo eléctrico del nervio no requiere de la cooperación del enfermo y puede ser fácilmente realizada en el paciente anestesiado. El uso de estímulos eléctricos supramáximos, es decir con una intensidad un 10 a 20% mayor que la intensidad necesaria para producir la respuesta máxima, permite la estimulación de la totalidad de unidades motoras inervadas y por lo tanto, que la medición sea reproducible. 1.2 JUSTIFICACION ES SIGNIFICATIVO: Porque permite tener una técnica alternativa cuando se necesite realizar una intubación rápida, evitando así los potenciales problemas que pueda causar la succinilcolina.

14 ES TRASCENDENTE: Porque existe poca información y pocos estudios sobre esta técnica de Inducción sobre todo en nuestro medio, pudiendo así contar con una alternativa cómoda y segura. ES VIABLE: Porque es un estudio que requiere pocos recursos financieros a pesar de ser un estudio experimental. Además que debido al gran número de pacientes que son intervenido así como la diversidad de patologías, variedad de clases de ASA, permite tener una muestra representativa. 1.3 FORMULACION DEL PROBLEMA: Cómo influye la secuencia de administración de Vecuronio en el tiempo de intubación en pacientes que reciben anestesia general del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen?