MUERTE CEREBRAL EN ADULTOS. Dr. Oscar Jiménez Leighton.

Transcripción

1 287 Introducción La muerte cerebral se define como la pérdida irreversible de las funciones clínicas del cerebro, incluyendo el tronco cerebral. Las afecciones neurológicas que derivan en Muerte Cerebral con mayor frecuencia, son la Hemorragia subaracnoídea espontánea por ruptura de aneurisma, y el Traumatismo encéfalo craneal con contusión cerebral gravísima. En las unidades de tratamiento intensivo se presenta también en casos de Encefalopatía hipoxo isquémica post paro cardio respiratorio, y de insuficiencia hepática fulminante. En un hospital como el nuestro, centro de referencia regional, es posible estimar que el diagnóstico de muerte cerebral es requerido al menos 12 veces al año, y en caso de contar con mayores recursos de UTI y de fomentarse una política de trasplantes, las oportunidades podrían ser hasta 24 o 36 por año. Este cuadro aparece precisamente en la llamada Muerte Cerebral o mejor, Muerte encefálica, pues sólo la muerte de todo el cerebro - en concreto del troco encefálico - asegura que, si se suspende la respiración asistida y otras medidas auxiliares, la muerte absoluta con paro respiratorio y cardíaco acaecerá en minutos u horas. La muerte de la pura corteza cerebral, sin compromiso del tronco, da lugar a los estados vegetativos prolongados, por no a la pérdida de la función respiratoria y a continuación de la cardíaca. El diagnóstico definitivo de muerte encefálica exige excluir previamente estados parecidos provocados por grandes hipotermias o por intoxicaciones como las de barbitúricos o benzodiazepinas, que mueven a engaño. En Chile el año 1982, en virtud de una modificación del Código Sanitario, se señala en el artículo 149: que se podrá certificar la muerte cuando se haya comprobado la abolición total e irreversible de todas las funciones encefálicas, lo que se acreditará mediante certeza diagnóstica de la causa del mal y al menos dos evidencias electroencefalográficas, en la forma que señala al reglamento. Este podrá, además, indicar procedimientos para certificar la muerte. En estos casos, al certificado de defunción expedido por el médico se agregará un documento en que se dejará constancia de los antecedentes que permitieron acreditar la muerte. Precisa el mismo artículo 149 del Código Sanitario, que: la muerte se certificará por dos facultativos, uno de los cuales deberá desempañarse en el campo de la neurología o neurocirugía. Los facultativos que otorguen la certificación no podrán formar parte del equipo que realiza el trasplante. Se hace necesario conocer y difundir un criterio de Muerte Cerebral, acorde a lo establecido por la legislación vigente, a las recomendaciones de las Sociedades Científicas involucradas, deducidas éstas de numerosos trabajos clínicos y de aplicación de diversos criterios a lo largo de años. Hay divergencias de cómo realizar el test de apnea, y qué exámenes de laboratorio son confirmatorios y/o necesarios. Estudios realizados y que evalúan el grado de conocimiento de los criterios de Muerte Cerebral y de las disposiciones legales y reglamentarias vigentes, han evidenciado un importante grado de desconocimiento sobre el tema. Esto puede perjudicar cualquier acción destinada a la promoción de donación de órganos en la población, y así mismo la certificación responsable por parte de los médicos, particularmente los de UTI, cirujanos y anestesistas. Criterio para diagnóstico clínico de Muerte Cerebral: Estos criterios de muerte cerebral fueron elaborados por el Comité Ad-Hoc de la Escuela de Medicina de Harvard en 1968 y se convirtieron en ley (Uniform Determination of Death Act) en Desde ese momento se abrió un debate aún vigente. Tales criterios afirman que el cerebro estaría muerto para todos los propósitos prácticos cuando ya no funciona ni volverá a hacerlo, y se identifica la muerte cerebral con la muerte del individuo y si paso al estado de cadáver. Se considera que declarar muerto al individuo y aconsejar incluso el cese de la respiración mecánica despeja el camino para el trasplante de órganos; se estima obsoleto el criterio clásico (o vulgar) de muerte. La Muerte Cerebral o Muerte Encefálica, es la ausencia de funciones encefálicas de etiología conocida e irreversible. Se requiere demostración clínica o neurorradiológica de enfermedad aguda o

2 288 catastrófica del SNC acorde a Muerte Cerebral. Deben excluírse condiciones clínicas o complicaciones médicas que dificultan una apropiada valoración de las funciones del SNC como los trastornos hidroelectrolíticos, desequilibrio ácido base, y trastornos endocrinos. Establecer de manera segura que no hay intoxicación por drogas, depresores del SNC ni otros tóxicos. La temperatura corporal debe ser a lo manos igual o superior a 32º C. Tres son los hallazgos clínicos más importantes en Muerte Cerebral: coma arreactivo, ausencia de respuestas reflejas del tronco cerebral, y apnea. I. Coma: Falta de respuesta motora al estímulo de dolor nociceptivo. II. Ausencia de reflejos del tronco cerebral. (a) Pupilas: reflejo fotomotor ausente, tamaño en posición intermedia o dilatada (4-9mm). (b) Oculomotilidad: reflejo oculocéfalogiro ausente (realizado únicamente en ausencia de traumatismo vertebral cervical). Falta de respuesta a la irrigación de cada oído con agua fría (emplear al menos 50 ml. de agua a 0º C y esperar un minuto para respuesta de desviación ocular, y esperar 5 minutos para la irrigación del segundo oído. (c) Respuesta motora y sensitiva facial: reflejo corneal ausente. Reflejo corneo pterigoídeo ausente. Arreactividad al estímulo doloroso nociceptivo supraorbitario o estilomastoídeo. (d) Reflejos faríngeos y traqueales: falta de respuesta al estimular la faringe posterior con un bajalenguas. Ausencia de tos o bradicardia al realizar aspiración bronquial con sonda. III. Apnea: El Test de Apnea debe realizarse de la siguiente forma, ya que mal realizado puede precipitar la muerte. Prerequisitos: (1) Temperatura corporal igual o superior a 36,5 º C. (2) Presión sistólica igual o superior a 90 mm Hg. (3) Diabetes insípida corregida (alternativa: balance hídrico positivo las últimas 6 horas). (4) paco 2 normal (alternativa paco 2 arterial igual o mayor de 40 mm Hg.). (5) pao 2 normal (alternativa: preoxigenación para obtener pao 2 igual o mayor de 200 mm de Hg.). Procedimiento: (1) Conectar un oxímetro de pulso y desconectar el respirador (alternativa: colocar cánula a nivel de la carina para oxigenación con 8 litros por min. de O %). (2) Observar cuidadosamente por movimientos respiratorios. (3) Medir pao 2, paco 2, y ph arteriales al cabo de 3 minutos, y reconectar el respirador. (4) Si los esfuerzos ventilatorios están ausentes y la paco 2 es igual o superior a 60 mm de Hg. (alternativa: incremento de paco 2 de 20 mm sobre la linea de base normal de paco 2 ), la prueba puede considerarse positiva (apoya el diagnóstico de Muerte Cerebral). (5) Si se observaran movimientos respiratorios ventilatorios, el Test de Apnea debe considerarse negativo y no contribuye al diagnóstico de Muerte Cerebral. (6) Conectar el ventilador si durante el test la presión sistólica desciende de 90 mm de Hg. o si el oxímetro de pulso indica desaturación de oxígeno y se observan arritmias cardíacas. Tomar al momento una muestra de sangre arterial para examen de gases: si la paco 2 es igual o mayor de 60 mm de Hg. o ha tenido un incremento de 20 mm Hg. o mayor en relación a la linea de base normal de paco 2, el Test de Apnea puede considerarse positivo; otro resultado de gases arteriales con paco 2 < 60 mm Hg. o incrementos < de 20 mm de Hg. sobre la linea de base normal de paco 2, son indefinidos y se requieren de otros exámenes confirmatorios de Muerte Cerebral, ya que el test de Apea no se completó por el período de 3 minutos, ni se produjeron los cambios requeridos en el examen de gases. Es importante tener presente que algunas condiciones pueden inducir a error en el examen y diagnóstico de Muerte Cerebral, por lo que éste no debe fundamentarse solamente en base a los hallazgos clínicos. Se recomienda practicar exámenes confirmatorios. Las siguientes son algunas causas que interfieren con un apropiado diagnóstico clínico de Muerte Cerebral: (1) Trauma facial severo. (2) Anomalías pupilares preexistentes (3) Niveles tóxicos de drogas sedantes, aminoglucósidos, antidepresivos tricíclicos, anticolinérgicos, drogas anticonvulsivantes, agentes quimioterapeúticos o bloqueadores neuromusculares. (4) Apnea del sueño o enfermedad pulmonar severa con resultado de retención crónica de CO 2. Hay hechos clínicos compatibles con el diagnóstico de Muerte Cerebral, observados unos u otros en forma ocasional, y que no deben estimarse como actividad del tronco cerebral: (1) Movimientos de extremidades de origen espinal, mioclonías espinales, que no deben ser confundidos con las respuestas patológicas de

3 289 sinergia de decorticación ni descerebración (de flexión y extensión respectivamente). (2) Movimientos que simulan esfuerzo respiratorio: elevación y abducción de hombros, expansión intercostal sin desplazamiento de volumen aéreo, arqueamiento de la espalda. (3) Sudoración, rubor, taquicardia. (4) Presión arterial normal sin soporte farmacológico. (5) Ausencia de diabetes insípida (control osmolar normal). (6) Presencia de reflejos miotáticos, clonus, respuesta de triple flexión. (7) Respuesta cutáneo plantar extensora o reflejo de Babinski. Exámenes de laboratorio confirmatorios. Muerte cerebral es un diagnóstico clínico. Se recomienda una nueva evaluación transcurridas 6 horas, pero este intervalo es arbitrario. Un examen confirmatorio no es imperativo pero es aconsejable en aquellos pacientes en quienes no se pudo realizar una apropiada valoración de los reflejos del tronco o no se pudo completar el Test de Apnea. Debe resaltarse que cualquiera de os test recomendados pueden dar resultados semejantes en pacientes con daño cerebral catastrófico que (aún) no cumplen con los criterios clínicos de Muerte encefálica. Los siguientes son, en orden de sensibilidad decreciente: (1) Angiografía convencional: ausencia de circulación en la bifurcación carotídea o del polígono de Willis. La circulación de carótida externa puede estar presente y puede haber retardo en el llene del seno sagital superior. (2) Electroencefalograma: ausencia de actividad durante un período de observación de 30 min. Con técnica acordada por el comité de expertos para exámenes de sospecha de Muestre Encefálica. (3) Ultrasonografía Doppler transcraneal: el 10 % de los pacientes pudiera no tener ventana temporal por lo que la ausencia de Doppler no puede interpretarse como consistente con Muerte Cerebral. Pequeños peaks sistólicos en protosístole sin flujo diastólico o flujo reverberante, son indicativos de elevada resistencia vascular asociada a una gran hipertensión endocraneal. (4) Examen de Scan cerebral con Tecnecio 99 m hexamethylpropyl - leneamina-oxime; no se observa captación del isótopo por el tejido cerebral, con fenómeno de cráneo vacío. (5) Potenciales evocados somatosensitivos: ausencia bilateral de respuesta N20-P22 a la estimulación del nervio mediano. Los registros deben realizarse acorde a lo establecido en comité de expertos. Análisis crítico Cabe preguntarse, si son necesarios para el hombre común y para el ejercicio de la práctica médica, un nuevo concepto de muerte. Si la respuesta fuere afirmativa, resulta difícil definir un concepto que conforme a las diversas posturas filosóficas y religiosas. El concepto de Muerte Cerebral o Muerte Encefálica, constituye un estricto criterio clínico, cuyo valor predictivo de muerte próxima no podemos desconocer. Sin embargo esta certeza no obsta para darle el significado de muerte definitiva, por cuanto la muerte es la ausencia de vida, tiene por ello, como todo valor, polaridad de signo opuesto y excluyente! con su antivalor: no se puede estar vivo y muerto al mismo tiempo, ni de modo alguno compartido! La vida constituye un valor, como la muerte la pérdida del mismo; por lo tanto cualquier definición del concepto de muerte debe considerar la ausencia de los signos del comportamiento vital, como argumento esencial en la definición del concepto e idea de muerte. Dicho de otra forma: es indispensable definir la muerte como la ausencia de la vida, y no como la conjunción de requisitos presentes en un sujeto. Estará muerto aquel que no presente evidencias ni signos de vida. La consideración que la pérdida total e irreversible de las funciones encefálicas como sinónimo de muerte no es aceptable. Los fenómenos cognitivos y la conciencia son esenciales en el género humano, pero no constituyen funciones vitales. Reconocemos vida en un organismo cuando ellos son capaces de ejercer funciones como percepción, irritabilidad, el desplazamiento, la nutrición, etc. Los organismos vivos complejos tienen la capacidad fisiológica de integrar funciones de diversos órganos y sistemas, como por ejemplo, la respiración, la circulación, la reproducción, la nutrición, que funcionan como un todo, reflejo de la integración morfo funcional. La pérdida de alguna función u órgano que no desintegra al individuo no implica que éste se encuentre muerto. De las funciones tenidas por vitales sólo algunas están presentes en todos los organismos vivos, por lo que biológicamente

4 290 deben estimarse como esenciales al momento de calificar la presencia de vida, aquello que es común y necesario en todos. Por oposición en su ausencia podríamos estimar que el organismo vivo está muerto, genéricamente. De las diversas funciones vitales, la nutrición perece ser la medida más adecuada, común a todos los seres vivientes, por cuanto integra diversos procesos como la circulación y el transporte energético, los que permiten el desarrollo de las demás facultades vitales esenciales. El concepto de Muerte Encefálica, corresponde a la muerte de un órgano (del encéfalo), y los sujetos que cumplen con los enunciados, preservan funciones estimadas como vitales (incluida la nutrición). La condición de muerte cerebral no desintegra en el individuo lo esencial, y comúnmente reconocido como característica vital, son capaces de cumplir la función nutritiva. Pero volvamos a la pregunta Es necesaria una nueva definición de muerte? Qué beneficios puede tener predecir con exactitud que un organismo morirá pronto? Reconozcamos que muerte es un proceso, que no se cumple para todos los órganos a un mismo instante, y que media un plazo entre su inicio y su consumación plena y definitiva. El criterio de Muerte Encefálica pudiera encontrarse en esta dimensión, en este tránsito. A partir de la muerte cerebral se desencadenan hechos biológicos de degradación, que por ende no son BIOlógicos (bio = vida) sino de putrefacción, que resultan en la muerte definitiva. En el caso de Muerte encefálica, no estamos hablando de vida residual de un u otro tejido, frecuente en los cadáveres, sino de vida corpórea en cuanto a unidad, como cuando se tenía plena salud, salvo el hecho naturalmente muy importante de que se necesita apoyo tecnológico para mantener la respiración, y la circulación; pero, en que a diferencia de un cadáver, las células son capaces de asimilar, algo inconcebible en un cadáver, en proceso de putrefacción. Por eso el trasplante de órganos se realiza de un cuerpo todavía vivo (pronto a morir) a otro necesitado; el corazón, el hígado, los riñones trasplantados, no son cadavéricos sino vivos, pese a que el donante ya ha muerto encefálicamente (y jurídicamente). En suma la Muerte encefálica no significa simultáneamente la muerte del cuerpo entero; ésta ocurrirá rápidamente debido a la apnea y la detención de la circulación si no hay ayuda tecnológica. El donante de órganos realiza un auténtico acto de generosidad, al desprenderse de órganos cuya ausencia pondrá punto final a la vida (que resta) justamente por no ser todavía un cadáver. Estimar que los sujetos que cumplen con el criterio de muerte cerebral están muertos, como lo hace la legislación vigente, significa una modificación del conocimiento vulgar de lo que entendemos por estar muerto. Aquí otro punto crítico, ya que el común de las personas no conocen el hecho que existe un nuevo concepto de muerte. Al preguntarsele al hombre común si una vez muerto dona sus órganos, se le está solicitando un acto de desprendimiento en condición de Muerte Encefálica, y no en la situación de muerte cadáver, que su dimensión vulgar de la muerte. Es imprescindible, y un acto éticamente ineludible, educar al hombre común, realizar esfuerzos por difundir este nuevo concepto de muerte, relacionado al acto de donación de órganos, tal que exista una plena compresión de qué estiman los médicos como muerte al refererirse que un sujeto se encuentra en Muerte Cerebral. Muchas personas desconocen que existe un nuevo criterio médico y jurídico, y han expresado su voluntad a favor y a veces en contrario a la donación órganos, frente a una solicitud que no les ha sido explicada en lo que al nuevo concepto de muerte se refiere. La legislación debe respetar los valores éticos, y no imponerlos a una comunidad, por esto, el acto de donación debe ser del todo voluntario, pero además ilustrado, esto es, el sujeto debe tener plena conciencia que será donante en la condición de muerte cerebral, concepto distinto a la muerte vulgar. Una respuesta sin el necesario conocimiento de qué se pregunta y a qué se esta respondiendo, significa burlar la fe pública, y un acto arbitrario, que en otra dimensión - la del conocimiento pleno del concepto de muerte encefálica - eleva al sujeto donante a la mayor virtud, a la máxima caridad, por su gesto generoso, loable y justo, y porque renuncia libremente al resto de vida que queda en su cuerpo al morir, para salvar a otro.

5 291 BIBLIOGRAFÍA: World Neurology. Vol 10 Nº1. The Newsletter of World Federation of Neurlogy. Revisión crítica de los criterios de Murete Cerebral y situación actual de la legislación chilena. Dr. Fernando Vergara. M.L. Fonck. Rev.Med.de De Chile 115: Aspectos clínicos y legales de los criterios de Muerte Cerebral: evaluación de su grado de conocimiento por neurólogos y neurocirujanos. J.L.Castillo y cols. Rev.Med.de De Chile 119: Report of Ad-Hoc Commitee of the Harvard Medical School to examine the definition of Brain Death. A definition of irreversible coma. J.A.M.A. 1968; 205: Plumb F, Posner J. The diagnosis of Stupor and Coma. Philadelphia, F.A. Davis Company La muerte Cerebral y los trasplantes. Dr. A. Serani Vida Médica. Vol 43 Nº3. Octubre 1991; Ética y Bioética. Dr. Armando Roa. Ed. Andrés Bello