AVISO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Y CUOTA Y ACUERDO DE PAGO

Transcripción

1 AVISO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Y CUOTA Y ACUERDO DE PAGO Antes de comenzar con los servicios psicológicos en conjunto, hay algunas cosas que usted debe saber sobre el proceso y sobre nuestra oficina. Legalmente, esto se llama "Consentimiento Informado". Esta información le ayudará a entender mejor qué esperar y le explicará algunas limitaciones acerca de lo que vamos a hacer juntos. UNA BREVE DESCRIPCIÓN de la HIPAA: La Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros Médicos (HIPAA, por sus iniciales en inglés) es una ley federal que establece una nueva protección a la intimidad y nuevos derechos del paciente respecto del uso y difusión de información protegida de la salud de ese paciente (PHI, por sus iniciales en inglés) con el propósito de utilizarla en relación con el tratamiento, el pago y la atención médica. La HIPAA requiere que le brindemos nuestras prácticas de privacidad para el uso y la difusión de la PHI con el propósito de utilizarla en relación con el tratamiento, el pago y las operaciones de atención médica. La ley requiere que le pidamos su consentimiento firmado reconociendo que le hemos brindado esta información antes de esta sesión. La firma de este documento también representará un acuerdo entre usted y nosotros. Puede revocar el presente acuerdo por escrito en cualquier momento. Deberemos cumplir con esa revocación a menos que hayamos tomado alguna acción en relación con ella, si existieran obligaciones que nos impusiera su asegurador de salud para dar lugar o sustanciar demandas efectuadas según la póliza o si usted no hubiera cumplido con alguna de las obligaciones financieras en las que hubiera incurrido. CONFIDENCIALIDAD Todo nuestro trabajo juntos, nuestras conversaciones, sus registros y toda la información que usted nos da, está protegida por el privilegio legal. Esto significa que la ley lo protege de que la información sobre usted o su hijo dado a nadie. Nuestra oficina respeta su privacidad y tenemos la intención de honrar su privilegio. Sin embargo, hay algunas excepciones a la privacidad que usted debe entender. Límites de la confidencialidad I. Uso y divulgación del tratamiento, el pago y las operaciones de atención médica Podemos usar o divulgar, con su consentimiento, su información protegida de salud (PHI) en relación con operaciones de tratamiento, pago y atención médica. Como ayuda para aclarar estos términos, estas son algunas definiciones: PHI se refiere a la información de su registro de salud que podría identificarlo. Tratamiento, pago y operaciones de atención médica - Se considerará tratamiento toda vez que le brindemos atención médica y otros servicios relacionados con la atención médica, o colaboremos en ello. Podría ser un ejemplo la consulta con otro proveedor de salud, como su médico de cabecera u otro psicólogo. - Se entiende por pago el reembolso por la atención médica que le brindamos. Un ejemplo de pago es nuestro informe de su PHI a su proveedor de salud para obtener el reembolso por su atención médica o para determinar la elección o la cobertura. - Son operaciones de atención médica las actividades que se relacionan con el desarrollo y operación de nuestra práctica. Son ejemplos de operaciones de atención médica la evaluación 1 de 6

2 de calidad y las actividades de mejora, los asuntos comerciales como auditorías y servicios administrativos, la gestión del caso y la coordinación de esa atención. El Uso se relaciona solo con las actividades dentro de nuestra oficina, como compartir, emplear, aplicar, utilizar, examinar y analizar la información que lo identifica. La "Divulgación se refiere a las actividades fuera de nuestra oficina, como dar a conocer, transferir o brindar acceso a información acerca de usted a otras partes. II. Uso y divulgación que precisa autorización Podemos usar o divulgar la PHI para propósitos externos de tratamiento, pago y operaciones de atención médica una vez que usted lo autorice debidamente. Una autorización es un permiso por escrito muy por encima del consentimiento general que permite solo divulgación específica. En las circunstancias en las que se nos pide información con propósitos externos al tratamiento, al pago o a las operaciones de atención médica, le pediremos autorización antes de divulgar esa información. Usted puede revocar todas esas autorizaciones (de PHI) en cualquier momento, siempre que sea por escrito. No puede revocar una autorización si (1) nosotros nos hubiéramos apoyado en esa autorización o (2) si la autorización se hubiera obtenido como condición para obtener cobertura del seguro, y la ley otorga al asegurador el derecho de responder la demanda según la póliza. Uso y divulgación sin consentimiento o autorización Podemos usar o divulgar la PHI sin su consentimiento o autorización en las circunstancias siguientes: Malos tratos a la infancia: Si tenemos motivos para creer que un menor ha sido o puede ser desatendido, abandonado o violado, debemos hacer un informe del hecho dentro de las 48 horas al Departamento de Servicios de Reglamentaciones y Protección de Texas, a la Comisión Juvenil de Texas o a cualquier secretaría estatal o local de cumplimiento de la ley. Malos tratos en el hogar o a los adultos: Si tenemos motivos para creer que una persona mayor o discapacitada se encuentra en estado de ser objeto de abuso, abandono o explotación, debemos informar de inmediato el hecho ante el Departamento de Servicios de Reglamentaciones y Protección. Descuido de la salud: Si se presenta un reclamo al Departamento Estatal de Examinadores de Sicólogos, Asesores profesionales o trabajadores sociales, en nuestra contra, pueden pedirnos que citemos la información confidencial sobre salud mental que sea relevante para el mencionado reclamo. Procedimiento judicial o administrativo: Si usted está involucrado en un procedimiento judicial, y se hace un pedido de información sobre su diagnóstico, tratamiento y los correspondientes registros, esa información es confidencial según la ley estatal, y no divulgaremos la información sin una autorización escrita suya, o de persona designada por usted en forma personal o legal, o por pedido del tribunal. El privilegio no se aplica si lo está evaluando una tercera parte o si la evaluación es por pedido del tribunal. Si este fuera el caso, se le avisará por anticipado. 2 de 6

3 Amenaza seria a la salud o a la seguridad: Si determináramos que existe la probabilidad de que usted se provocara algún daño físico inminente o se lo provocara a otros, o que existe la posibilidad de daño emocional o mental inmediato hacia usted, podemos divulgar información confidencial y relevante sobre su salud mental al personal médico o encargado del cumplimiento de la ley. Indemnización al trabajador: Si usted presenta un reclamo por indemnización, podemos divulgar los registros relacionados con su diagnóstico y tratamiento a la compañía de seguros de su empleador. IV. Derechos del paciente y obligaciones del psicólogo Derechos del paciente: Derecho a pedir restricciones: Usted tiene el derecho de solicitar restricciones sobre determinados usos y divulgación de la información protegida sobre su salud. Sin embargo, no se nos pide estar de acuerdo con su solicitud de restricción. Derecho a recibir comunicaciones confidenciales por medios alternativos y en ubicaciones alternativas: Usted tiene el derecho a solicitar y recibir comunicaciones confidenciales de la PHI por medios alternativos y en ubicaciones alternativas. (Por ejemplo, es posible que usted no desee que un miembro de su familia sepa que se está atendiendo con nosotros. Si lo solicita, le enviaremos sus facturas a otra dirección.) Derecho a revisar y obtener una copia: Usted tiene el derecho a revisar o a obtener una copia (o ambas cosas) de la PHI de los registros de facturación y de salud mental utilizados para tomar decisiones acerca de usted, durante el tiempo en que esa PHI se mantenga en los registros. Podemos negar el acceso a la PHI según algunas circunstancias, pero puede solicitar revisión de la medida en algunos casos. Puede examinar y/o recibir una copia de sus notas sicológicas a menos que determinemos que su conocimiento podría resultar dañino para su salud emocional, mental o física. Si lo solicitara, comentaremos con usted los detalles del pedido y el proceso del rechazo. Derecho de enmienda: Usted tiene el derecho de solicitar una enmienda de la PHI durante el tiempo en que esa información esté en los registros. Podemos negarle la solicitud. Si lo solicitara, comentaremos con usted los detalles del pedido y el proceso de la enmienda. Derecho a una explicación: Por lo general, tiene derecho a recibir una explicación de la divulgación de la PHI de la que no haya brindado consentimiento ni autorización (tal como se describe en la Sección III de este informe). Si lo solicitara, comentaremos con usted los detalles del proceso de justificación. Derecho a obtener una copia impresa: Tiene derecho a obtener una copia impresa de la notificación si lo solicitara, aun cuando haya acordado recibirla por medios electrónicos. Responsabilidades de los psicólogos o los clínicos: 3 de 6

4 PREMIER PSYCHOLOGICAL SERVICES Se nos solicita, por ley, mantener la privacidad de la PHI y notificarle nuestras obligaciones legales y prácticas de privacidad respecto de la PHI. Nos reservamos el derecho de cambiar la política y las prácticas de privacidad descriptas en esta notificación. Sin embargo, a menos que lo notifiquemos de esos cambios, se nos pide que se respeten las condiciones vigentes. Si revisáramos nuestra política y nuestros procedimientos, lo notificaremos por escrito mediante correo electrónico. El procedimiento de selección, otorgamiento y puntaje de los exámenes, la interpretación y el archivo de los resultados, y el mantenimiento de su privacidad se llevarán a cabo de acuerdo con las reglamentaciones y pautas de la HIPAA, la Asociación Americana de Sicólogos y otras organizaciones profesionales. Se elegirán los exámenes adecuados para los propósitos descriptos anteriormente. (En términos sicológicos, se ha establecido su confiabilidad y validez para estos propósitos y para la población.) Se otorgarán estos exámenes y se les dará puntaje de acuerdo con las instrucciones de los manuales de exámenes, de modo que se obtengan puntajes válidos. Estos puntajes se interpretarán según los resultados y pautas científicos de la literatura profesional y científica. Los exámenes y sus resultados se guardarán en sitio seguro en el lugar durante dos años, y en un sitio seguro fuera del lugar durante ocho años. Debe saber que de acuerdo con la legislación de Texas, la información de los exámenes sicológicos no son parte del registro del paciente. Debido a que son registros profesionales, pueden ser malinterpretados y/o resultar perturbadores para el lector sin formación. Por esta razón, recomendamos que los controle inicialmente en nuestra presencia o que los envíe a otro profesional de la salud mental para comentar los contenidos. Reclamos Si cree que hemos violado sus derechos o está en desacuerdo con una decisión que tomamos sobre el acceso a sus registros, puede contactarse con Steve Peskin, Auditor de Premier Psychological Services al teléfono (713) o por escrito a. CONSENTIMIENTO A TRATAMIENTO Yo,, por este medio busco y doy consentimiento para participar en el tratamiento psicológico y autorizo a Premier Psychological Services para llevar a cabo una entrevista inicial, terapia y / o pruebas psicológicas en. (nombre del cliente) Estoy de acuerdo que estos servicios pueden incluir contacto directo, cara a cara, citas de entrevistas, pruebas y seguimiento para recibir los resultados de los exámenes. También pueden incluir el tiempo que el sicólogo necesita para la lectura de los registros, las consultas con otros sicólogos y profesionales, la asignación del puntaje, la interpretación de los resultados y cualquier otra actividad que respalde estos servicios. Estoy de acuerdo en colaborar en todo lo posible, proporcionando respuestas completas, haciendo un esfuerzo verdadero y trabajando de la mejor forma posible para asegurar que los resultados sean precisos. 4 de 6

5 Además, soy consciente de que la práctica de la psicoterapia o el asesoramiento no es una ciencia exacta y que las predicciones de los efectos no son precisas ni garantizado. Reconozco que no se han dado garantías a mí con respecto a los resultados del tratamiento o los procedimientos de esta oficina o el terapeuta. Además, entiendo que la evaluación y el tratamiento abrirá un discusión de los eventos personales en mi y / o la propia historia de mi familia que, a veces, puede ser incómodo y es a veces muy personal. Soy consciente de que puedo terminar mi tratamiento en cualquier momento sin consecuencias, pero que seguiré siendo responsable del pago por los servicios que he recibido. Un médico me ha dicho de los riesgos y los beneficios de recibir estos servicios y los riesgos y beneficios de no recibir estos servicios para mí, y / o para el menor y su familia. POLIZA DE CITA PERDIDA Me explicaron la a política de las citas perdidas. Entiendo que si falto a una cita confirmada y no llame para reprogramar dentro de 7 días, esta oficina aceptara eso como su notificación de que ha terminado este acuerdo y que desea descontinuar los servicios con nuestra oficina. Entiendo que se me podrá cargar a mi cita perdida igual al cargo de la cita programada. Además, entiendo que después de dos citas canceladas, tarde o perdidas puedo ser referido a otra clínica. También entiendo que si no devuelvo la llamada para confirmar antes de las 3 pm el día antes de mi cita que mi cita se puede llenar con otra familia esperando. Además, si no me presento para una cita de evaluación de varias horas, entiendo que no puede ser reprogramada. CORRESPONDENCIA DE CORREO ELECTRONICO* El Internet no es un medio totalmente seguro para los propósitos de transmitir consejero-cliente u otra información privilegiada. Consejo profesional normalmente no se prestará a través de internet. Cualquier consulta o contacto con nuestro sitio web u oficina a través de Internet no debe considerarse un sustituto de la telefónica, escrito o comunicación en persona. Si envía mensajes de correo electrónico u otros medios electrónicos de transmisión, usted reconoce y acepta que se le puede poner en peligro la confidencialidad mediante el uso de estos medios de comunicación. Si usted se comunica con nosotros por correo electrónico, lo que indica es su consentimiento para recibir mensajes de correo electrónico de vuelta de PPS y nos mantendrá indemne. FACTURACIÓN Y PAGOS El cliente asume el 100% de la responsabilidad de todos los servicios, incluso de cualquiera y todos los saldos de cobertura de seguro aprobados con anterioridad. Entiendo que los honorarios por este (estos) servicio(s) serán de $225 para el consulta inicial y $175 por hora para las siguientes citas de terapia programadas. Pruebas son cobradas a $165 por hora, lo que incluye el tiempo de administración, anotación, revisar registros y redacción de informes. El pago es debido al tiempo de servicios. La tasa de reembolso del seguro varía de acuerdo con los contratos individuales de seguro, y entiendo que recibiré el reembolso según los beneficios de mi plan de salud, y que puedo pedir a Premier una súper factura (una factura más detallada), para poder presentar las facturas a mi compañía de seguros para los mencionados beneficios. Aunque mi seguro de salud puede devolverme algunos de estos honorarios, entiendo que soy totalmente responsable del pago de estos servicios. Soy consciente de que las citas perdidas pueden estar sujetas a un cargo equivalente a la tarifa de la cita de terapia. 5 de 6

6 Para los clientes de Medicaid: Entiendo que mis beneficios permiten hasta 8 unidades de prueba, por año calendario. Si se agotan en el momento del servicio, porque mi hijo ya fue evaluado en otro lugar dentro del año calendario, las pruebas ya no se consideran una cubierta de beneficios de Medicaid y que podría ser responsable por el pago de estos servicios. La firma a continuación indica que ha leído la información del Consentimiento Informado para Tratamiento y que está de acuerdo de comprometerse a cumplir con sus términos durante nuestra relación profesional. Nombre del paciente Firma del cliente (o padre / guardián si el cliente es menor de edad) Fecha de nacimiento del paciente Fecha *Correo electrónico que Ud. autoriza que use PPS para correspondencia (por favor escriba claramente) Yo, el psicólogo o clínico, he discutido los temas mencionados con el cliente o con los padres del cliente menor de edad o guardián. Mis observaciones sobre el comportamiento de esta persona y las respuestas me dan ninguna razón, en mi juicio profesional, para creer que esa persona no es plenamente competente para dar el consentimiento informado y voluntario de dicho cliente o de tratamiento del cliente menor de edad. Firma del Psicólogo o Clínico Fecha Original para la tabla del paciente Copia del documento de la HIPAA para el paciente/guardián 6 de 6