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Transcripción

1 Implantes cocleares tecnología inteligente personas inteligentes

2 Los grandes descubrimientos y mejoras implican invariablemente la cooperación de muchas mentes. Alexander Graham Bell La superación de la barrera del sonido...4 Tecnología FineHearing Cobertura coclear completa...16 Gestión automática del sonido Implantación coclear bilateral...26 Conservación de la audición...34 No es casualidad que tantos ingenieros, investigadores, científicos y otras personas que se consideran expertas en tecnología escojan el implante coclear de MED-EL para sus hijos o ellos mismos. Reconocen y entienden la obsesión con la tecnología que nos motiva. Usted también puede apreciar la diferencia tecnológica de nuestros implantes cocleares aunque no adore la física cuántica, diseñe programas de computación o estudie el genoma. Siga leyendo, y verá qué es lo que hace que MED-EL sea tan excepcional. Estudios de desempeño

3 Una onda invisible La superación de la barrera del sonido El comienzo: al igual que todas las tecnologías avanzadas, la nuestra comenzó con una verdadera comprensión de la compleja función del oído humano y cómo éste percibe y traduce el sonido. Como cualquier ingeniero le dirá, un agudo enfoque en los intrincados detalles del funcionamiento de algo genera inspiración e innovación. La tecnología de los implantes auditivos de MED-EL utiliza las últimas innovaciones creadas para mejorar toda la experiencia de la audición. 4 5

4 Baja Frecuencia (Hz) Alta Presión creciente Suave Presión decreciente Frecuencia (Hz) Amplitud (db) Un ciclo Amplitud (db) Tiempo Fuerte (avión) Volumen (db HL) J Sonidos del habla Z V m d b ng n e l u i o a r p h g ch sh k f th s NORMAL Pérdida auditiva LEVE Pérdida auditiva MODERADA Suave (susurro) Pérdida auditiva SEVERA 100 Tono bajo Tono alto más vibraciones = más ciclos por segundo 110 Pérdida auditiva PROFUNDA Fuerte 120 Los fundamentos físicos y acústicos del sonido El sonido consiste en una onda de presión que oscila por encima y por debajo de la presión ambiental. Estas ondas se caracterizan por propiedades tales como frecuencia, longitud de onda, amplitud, velocidad y dirección. La amplitud o nivel de sonido corresponde al volumen del sonido y se mide en decibelios (db); la frecuencia, que corresponde al tono, se mide en hercios (Hz). Los sonidos más débiles que los seres humanos son capaces de oír corresponden a un nivel de audición de aproximadamente 0 db, el umbral promedio de audición. El sentido del oído Nuestro sentido del oído nos permite percibir el volumen, el tono y el timbre del sonido, así como determinar de dónde proviene. El oído externo ayuda a captar el sonido, que pasa por el canal auditivo hasta llegar al tímpano. El tímpano y el sistema del oído medio convierten la onda de presión en un patrón de vibración. Esta vibración se transfiere al oído interno o cóclea, donde se produce una onda de presión en el líquido coclear. Esta onda de presión pone en movimiento una membrana en la cóclea. Las células ciliadas situadas en la membrana detectan el movimiento y, a su vez, provocan la actividad de las fibras del nervio auditivo. El cerebro interpreta esta actividad del nervio como sonido. La audición normal cubre un rango de frecuencia de sonidos entre 20 Hz y Hz (20 khz). Sin embargo, este rango varía significativamente con la edad. Por lo general, la sensibilidad a las altas frecuencias disminuye con la edad. La mayoría de los sonidos del habla están dentro de un rango de frecuencia de entre 100 y Hz. El oído humano es más sensible a las frecuencias en torno a Hz. El sonido por encima del rango auditivo se conoce como ultrasonido. El cerebro también aprovecha que tenemos dos oídos. Tener dos puntos de escucha independientes en ambos lados de la cabeza permite que las vías nerviosas del cerebro puedan comparar y contrastar la señal de ambas partes. Esto nos puede ayudar a escuchar con mayor facilidad en entornos ruidosos, y nos ayuda a determinar la procedencia de un sonido. 6 7

5 Los elementos del sonido y su importancia para la audición Una señal sonora consta de dos componentes: la envolvente y la estructura fina. La envolvente representa el esquema, a grandes pinceladas, de la señal de sonido. Contiene, principalmente, información acerca de los cambios relativamente lentos del nivel sonoro en el tiempo, y contribuye a nuestra percepción de volumen. La envolvente de una señal por sí sola es suficiente para la comprensión del habla en condiciones tranquilas (para idiomas occidentales no tonales). Sin embargo, para las situaciones más difíciles tales como escuchar música o percibir el habla en condiciones con ruido de fondo, las investigaciones han demostrado que las personas con audición normal utilizan un componente adicional del sonido: la estructura fina. La estructura fina transmite los sutiles detalles de la estructura temporal del sonido. Parece ser muy importante en la percepción tonal, que influye en nuestra capacidad para apreciar la música y reconocer el tono emocional del habla, así como reconocer el sexo de la persona que nos está hablando. Disponer de la estructura fina de las señales en ambos oídos nos permite tener una mayor precisión en la localización del sonido. Envolvente Estructura fina Los elementos del sonido Envolvente La envolvente es el contorno del volumen de la señal de sonido, y es esencial para comprender el habla. Estructura fina La estructura fina contiene detalles sutiles de la señal de sonido y mejora la calidad del tono y del sonido. Si se incluye la estructura fina, el proceso normal de audición se representa con mayor exactitud que si se usa únicamente la envolvente. 8 Cochlea Dissection and Photo C.G. Wright, Ph.D., 9 University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas

6 La cuestión está en los detalles. Tecnología FineHearing FineHearing proporciona los detalles finos que ayudan a los usuarios de implantes cocleares a reconocer instrumentos musicales individuales. La audición normal emplea dos mecanismos principales para codificar la frecuencia de los sonidos: codificación por localización (tonotopicidad) y codificación temporal (sincronización de fase). En general ambos mecanismos están disponibles para los sonidos de más baja frecuencia. A medida que se incrementa la frecuencia de los sonidos, la capacidad de utilizar el código por tasa disminuye, y para los sonidos de muy alta frecuencia tan solo está disponible la codificación por localización

7 4000 Hz 2000 Hz 500 Hz APEX 8000 Hz BASE 1000 Hz Codificación por localización La codificación por localización corresponde a la disposición tonotópica de la cóclea. Al igual que las teclas de un piano (ver página 18), la cóclea está dispuesta en orden de frecuencia, es decir, en condiciones normales de audición, cada lugar a lo largo de la cóclea responde mejor a una cierta frecuencia. La base de la cóclea responde mejor a las frecuencias altas, mientras que el ápex (la parte más profunda) responde mejor a las frecuencias bajas. El patrón de actividad en el nervio auditivo y en el cerebro coincide con esta disposición. COMPONENTE EXTERNO COMPONENTE INTERNO transmisión al implante sonido micrófono amplificador sonido estimulación eléctrica Codificación temporal Onda sonora de baja frecuencia células ciliadas Información sonora hacia el cerebro Picos eléctricos del disparo de células ciliadas El segundo mecanismo fundamental para la codificación del sonido en el oído normal es la codificación temporal. En la cóclea, las células ciliadas son responsables de la conversión de los movimientos de la membrana de la cóclea en impulsos eléctricos. Debido a la forma en que las células responden a este movimiento, el patrón de actividad del nervio auditivo corresponde con el patrón temporal (estructura fina) de la señal de sonido. Este proceso funciona bien en condiciones normales de audición para frecuencias de hasta ~1 khz. A medida que la frecuencia aumenta, la eficiencia de la sincronización de fase disminuye hasta alrededor de 4 5 khz, donde deja de operar. En un oído normal los tonos causados por los sonidos donde sólo hay codificación por localización tienden a ser débiles y no evocan una percepción de tonos musicales. La codificación temporal parece ser muy importante para la producción de tonos fuertes y la sensación de tono musical. Una fuerte sensación de tono requiere también las pistas temporales y de localización para poder armonizar. La codificación del sonido como función central del implante auditivo En un implante coclear, un procesador de sonido externo (por lo general puesto detrás de la oreja) capta las señales de sonido utilizando un micrófono y las convierte en un patrón de señales eléctricas. Estas señales se transmiten a un dispositivo electrónico implantado bajo la piel, y se transfieren mediante un cable a la guía de electrodos implantada en la cóclea. Las señales eléctricas provocan la actividad de las fibras del nervio auditivo y el cerebro las interpreta como sonido. Existen diferentes maneras de convertir una señal de sonido en un patrón de señales eléctricas. La estrategia de codificación describe detalladamente la forma en que la conversión se lleva a cabo. Las estrategias de codificación de sonido pueden variar según la eficiencia de transmisión de ciertos aspectos de la señal de sonido y la prioridad que se da a estos aspectos. Estas variables de las estrategias de codificación de sonido tienen un efecto directo sobre la calidad de la experiencia auditiva. Qué logra la codificación tradicional del sonido en un IC Todas las estrategias de codificación que se han utilizado en los implantes cocleares (IC) durante los últimos 15 a 20 años proporcionan una codificación por localización mediante la división del sonido en bandas de frecuencia y la transmisión de esta información a una guía de electrodos implantada que imita la disposición tonotópica de la cóclea. Al mismo tiempo, se presenta la envolvente de cada una de estas bandas de frecuencia. Estas estrategias de extracción de la envolvente proporcionan, relativamente, una buena codificación por localización de la frecuencia y una buena transmisión de la envolvente de la señal, pero en gran medida se descarta la estructura fina. De acuerdo con la descripción de la audición normal, las personas con implantes que utilizan las estrategias de extracción de la envolvente tienden a percibir el habla relativamente bien en entornos silenciosos, pero tienen más dificultad cuando hay ruido de fondo. Suelen tener una mala percepción de tono, y a menudo les cuesta apreciar la música, aunque puede haber excepciones. Además, si bien los idiomas occidentales no tonales se pueden transmitir bien mediante la información de la envolvente, los idiomas tonales como el mandarín, en los que el tono afecta al significado de las palabras, no se transmiten bien

8 Con la introducción de la tecnología FineHearing*, MED EL supera las limitaciones relativas a la envolvente de las estrategias de codificación tradicionales. Al igual que en la codificación frecuencial en la audición normal, FineHearing codifica tanto la temporalidad como la localización de la señal de sonido. Sólo envolvente Envolvente y estructura fina La experiencia de oír con FineHearing La información de la estructura fina del sonido que proporciona FineHearing 1 les permite a los usuarios beneficiarse de detalles adicionales, y es especialmente ventajosa en situaciones de audición difíciles. El usuario puede centrarse más en el habla cuando se filtra el ruido de fondo. Esto permite una mejor comprensión de los idiomas tonales como el mandarín. Asimismo, tanto la percepción musical como la localización del sonido pueden mejorar considerablemente. La tasa adicional de codificación de las frecuencias bajas a medias imita la audición normal mejor que nunca, y proporciona información de la estructura fina que es importante para escuchar en situaciones más complejas. Como se mencionó anteriormente, la información de la estructura fina del sonido es muy importante para una buena percepción de la música y para la localización del sonido. De esta manera, FineHearing de MED EL representa ambos componentes del sonido la envolvente y la estructura fina. Al incluir la estructura fina, el proceso normal de audición se puede representar con mayor exactitud que con la envolvente sola. La estrategia de codificación del sonido de MED EL para aplicar la tecnología FineHearing se llama Procesamiento de estructura Fina* (Fine Structure Processing, FSP). Al combinar la codificación temporal y de localización, la tecnología FineHearing mejora la percepción de tono en personas con implantes cocleares. Además, la combinación de ambas modalidades de codificación le permite al usuario hacer mejor uso de la resolución temporal y de localizaciónn sin interferencias perjudiciales entre ambas. Tarea o situación Codificación tradicional de escucha Componente del sonido del habla FineHearing Habla en ambiente Envolvente Sí Sí de silencio Música e idiomas tonales Estructura Fina No Sí Habla en ambiente Envolvente y con ruido estructura fina No Sí Datos científicos * FSP no está indicada para niños prelinguales. Los estudios 1,2 con usuarios de FineHearing muestran claros beneficios en la comprensión del habla con ruido de fondo. También muestran que los usuarios son capaces de detectar pequeñas diferencias en el tono y percibir una gama más amplia de tonos, lo que es fundamental para la percepción de la música y de los elementos tonales del habla

9 La cobertura coclear completa ofrece la oportunidad de lograr un mayor desarrollo y maduración del sistema auditivo en niños pequeños. 4 Perciba la gama entera del piano. Cobertura coclear completa Definimos cobertura completa como la capacidad de estimular todas las fibras nerviosas auditivas posibles. Los tejidos neuronales que pueden ser estimulados por un implante coclear se extienden por todo el recorrido comprendido desde la base hasta la región superior de la cóclea (ápex) a través de largas fibras nerviosas. Puesto que cada fibra nerviosa auditiva localizada en toda la extensión de la espiral coclear está especializada en el procesamiento de tonos específicos, la capacidad de estimular todas le proporciona al usuario del implante coclear una calidad de sonido más rica y natural. 3 MED-EL es el único fabricante de implantes cocleares que ha creado guías de electrodos diseñadas específicamente para simular la totalidad de la cóclea, y no sólo los 2/3 inferiores del órgano

10 2000 Hz 500 Hz 4000 Hz 250 Hz 1000 Hz Las células ciliadas de la cóclea están organizadas según el tono. Esta disposición se llama tonotopicidad. Región superior o apical 8000 Hz Región basal La cóclea mide aproximadamente 35 mm de longitud. El electrodo Med-El más largo mide 31,5 mm. 27 Hz Tono grave Tono agudo La cóclea en el proceso normal de audición Para poder apreciar la importancia de la cobertura coclear total, es de gran ayuda comprender cómo funciona la cóclea en el proceso normal de audición. La cóclea es una pequeña estructura de forma espiral (del tamaño de una arveja) que se encuentra en el oído interno. Convierte las vibraciones mecánicas de los sonidos en señales que pasan al cerebro a través del nervio coclear. Este proceso se lleva a cabo mediante células sensoriales especializadas dentro de la cóclea (células ciliadas). Al igual que las teclas del piano, la cóclea está organizada por tonos (frecuencia). Un extremo de la cóclea envía información de tonos agudos al cerebro, mientras que el otro extremo envía la información correspondiente a los tonos graves. En otras palabras, un sonido agudo produce la vibración de las células sensoriales de la región basal de la cóclea, y un sonido grave produce la vibración de las células sensoriales del extremo superior de la cóclea (ápex). El habla, la música, el ruido y todos los demás sonidos contienen muchos tonos diferentes. Por consiguiente, la estimulación de la extensión total de la cóclea es necesaria para poder proporcionar a los usuarios un sonido rico y lleno de matices característico de la audición normal. La cóclea en el proceso de audición con implante coclear Los implantes cocleares funcionan mediante la imitación del proceso normal de audición. Convierten los sonidos en impulsos eléctricos que estimulan la cóclea. La guía de electrodos, que se coloca dentro de la cóclea durante la implantación, contiene pequeñas superficies metálicas (contactos de electrodo) que estimulan eléctricamente varias áreas de la cóclea. Al igual que en el proceso normal de audición, la zona de estimulación de la cóclea depende del tono del sonido captado. Para los sonidos agudos la guía de electrodos debe estimular correctamente la región basal de la cóclea, y para los sonidos con tonos graves, el electrodo debe estimular la región superior (ápex). Para poder imitar mejor la audición normal, es importante que el implante coclear sea capaz de estimular toda la extensión de la cóclea. Los electrodos especiales diseñados para inserción profunda en la cóclea aseguran que una amplia variedad de tonos (frecuencias) estimulan las estructuras neuronales de la forma más parecida a como ocurre en el oído de personas con audición normal

11 Beneficios de las guía de electrodos de MED-EL La estimulación coclear completa proporciona un sonido rico y completo que la cobertura coclear parcial no puede lograr. Los implantes cocleares MED-EL cuentan con la guía de electrodos más larga disponible, la cual cubre una superficie de 31,5 mm dentro de la cóclea. Esto es posible gracias al excepcional diseño de electrodo extremadamente flexible. La ventaja de este diseño es que el electrodo cubre todas las zonas de la cóclea, incluyendo las regiones más profundas que son necesarias para poder escuchar los sonidos de tonos graves. Otras guías de electrodos disponibles en el mercado son más cortas y pueden estimular sólo aproximadamente dos tercios de la cóclea. Por consiguiente, las guías de electrodos cortas ignoran las partes de la cóclea responsables por la audición de los tonos graves. La guía de electrodos de inserción profunda de MED-EL permite la estimulación de la cóclea a lo largo de toda su extensión, de forma similar a la producida en el oído de personas con audición normal. La guía de electrodos cubre la más amplia gama de tonos y asegura la mejor discriminación tonal posible entre los distintos contactos de electrodo. 5 La guía de electrodos estándar de MED-EL cubre la más amplia gama de tonos al mismo tiempo que asegura la mejor discriminación posible de tono entre los diversos contactos de los electrodos. MED-EL Cochlear Advanced Bionics 31.5 mm 18 mm 23.5 mm 31,5 mm 18,0 mm 23,5 mm Numerosos estudios han demostrado que los usuarios de implantes cocleares MED-EL tienen una mejor comprensión del habla y perciben una calidad de sonido más natural si se estimula la cóclea entera. 3,5 También hay pruebas de una mejor discriminación del habla en un período más corto después de la activación inicial del implante. Al ser estimulada la región de tonos bajos, la cóclea implantada responde de una manera más parecida a la cóclea normal, lo que le permite al usuario escuchar un amplio espectro de tonos. Se piensa que esta mejor experiencia de audición contribuye a un aprendizaje más rápido de la interpretación del habla y otros sonidos al comenzar a usar un implante coclear. En un estudio, 3 se investigaron a los usuarios con una guía de electrodos estándar de MED-EL con 12 pares de contactos. Los participantes fueron divididos en dos grupos: El primer grupo escuchó con sólo 8 pares de electrodos activos: los 4 pares de electrodos en la porción de las frecuencias bajas de la cóclea fueron desactivados. El sonido fue descrito como metálico y artificial. El segundo grupo escuchó con 8 pares de electrodos activos dispersos a lo largo de la guía de electrodos desde la base hasta el ápex. Una calidad de sonido mucho más rica y más natural fue la descripción del sonido. Electrodo activo Electrodo inactivo 20 21

12 Aproveche todo. Gestión automática del sonido Debido a que su día puede transcurrir en un tranquilo parque o en un ruidoso carnaval, en una sala de conciertos o en una relajante playa, las singulares tecnologías de MAESTRO están diseñadas para ofrecer un excelente desempeño en la vida real de forma automática

13 Transiciones perfectas entre distintos ambientes sonoros sin tener que modificar la configuración El Rango dinámico de entrada es una de las características más importantes de la tecnología de procesamiento auditivo. Los estudios demuestran que sólo un amplio Rango dinámico de entrada permite la percepción adecuada del habla en un entorno con ruido. 6,7 Todos los procesadores retroauriculares (BTE) de MED-EL cuentan con un Rango dinámico de entrada de 75 db. Por lo tanto, se procesan todas las señales en el rango entre 25 db y 100 db SPL. Esto permite un procesamiento detallado de una amplia gama de sonidos. Silencio Rango dinámico de la audición normal 30 Otros procesadores exigen que el usuario haga cambios frecuentes en el programa o la configuración para poder disfrutar de una mejor experiencia auditiva. El superior procesamiento frontal con Gestión automática de sonido detecta cambios en las condiciones de sonido de forma inmediata y se adapta automáticamente para que usted (o su hijo) no tenga que hacerlo. Decibeles (db) Ruidoso La ventana de adaptación del sonido (55 db) cambia automáticamente dentro del Rango dinámico de entrada Rango dinámico de entrada (75 db) LAUT Cómo funciona la Gestión automática del sonido Para que el procesamiento de sonido de un implante coclear sea eficaz, es esencial comprimir el gran rango dinámico (120 db) de la audición normal a un rango aceptable para la estimulación eléctrica (30 db). Para lograr esto, todos los procesadores auditivos de MED-EL utilizan la estrategia de procesamiento frontal llamada Gestión automática de sonido. La Gestión automática de sonido consiste en un Control automático de ganancia de dos fases que proporciona un amplio Rango dinámico de entrada y control automático de volumen. El Control automático de volumen se encarga de los diversos niveles de entrada que ocurren en la vida cotidiana y que incluyen habla a bajo y a alto volumen. El control automático de volumen asegura que la percepción del habla en entornos ruidosos sea en gran medida inmune a las variaciones en el nivel del habla; esto significa que los usuarios de procesadores auditivos MED-EL pueden entender el habla a volumen bajo y alto tan bien como entienden el habla a un volumen normal. El habla a volúmenes variables se puede entender igual de bien que el habla a un volumen constante. 8 Los procesadores auditivos de MED-EL también cuentan con Control automático de ganancia de dos fases. 9 Esta tecnología les permite a los usuarios percibir sonidos débiles (como susurros) y sonidos fuertes (como un avión) sin una incómoda estimulación excesiva y sin necesidad de modificar la configuración del procesador. Coloca las variaciones de los niveles del sonido dentro del rango de audición del paciente; de esta forma los sonidos quedan dentro de niveles tolerables para el oído, pero se mantienen las sutiles diferencias de volumen esenciales para comprender el habla. El procesamiento frontal de dos fases también garantiza que un aumento repentino de volumen no le cause incomodidad al usuario, y evita que los sonidos inmediatamente después de una señal fuerte aparezcan apagados. De esta forma, los sonidos siempre se le presentan al usuario para aumentar al máximo la comprensión del habla y conservar las sutiles diferencias de volumen entre los sonidos. Otros procesadores exigen que el usuario a menudo se quite el procesador de la oreja o cambie el programa para adaptarlo al entorno y al nivel de ruido de fondo. Los usuarios de procesadores con Gestión automática de sonido tienen la tranquilidad de que estos cambios se hacen de forma automática. Esto es de especial importancia para bebés y niños pequeños, que no son capaces de reconocer cambios en su entorno

14 Un estudio de 39 niños con implantes bilaterales demostró que la conducta comunicativa mejora con el segundo implante, especialmente en situaciones de audición difícil. 36 Escuchar en estéreo. Implantación coclear bilateral En 1996, un paciente de MED-EL en la Universidad de Würzburg, Alemania, fue la primera persona en recibir un implante con el objetivo de restablecer la audición biaural. En 1998, la misma clínica logró la primera implantación bilateral para restablecer la audición biaural en un niño. Desde entonces, la implantación bilateral ha adquirido ímpetu, lo que ha resultado en miles de usuarios bilaterales de productos MED-EL en todo el mundo; más de dos tercios de ellos son niños. A medida que aumentan los datos derivados de la investigación, llegamos a algunas conclusiones sobre el efecto de oír con un implante en comparación con dos. Además, podemos sacar conclusiones de la enorme cantidad de investigación que evalúa la audición biaural en personas de audición normal, personas con pérdida de la audición en un oído, y aquellas que usan audífonos biaurales

15 Oír con dos oídos La audición biaural es importantísima en la vida cotidiana, ya que sirve para ubicar el sonido y oír mejor en entornos ruidosos. Por qué es importante la audición biaural? El término audición biaural se refiere a habilidades de audición específicas que se pueden lograr únicamente con dos oídos. Cuando oímos con dos oídos, podemos orientarnos en el espacio y prestar atención selectivamente a ciertos sonidos o voces. También podemos distinguir información sonora importante aun en entornos de audición difícil, como salas ruidosas con voces de fondo. La audición biaural es importantísima en la vida cotidiana y ayuda a: 1. Determinar la dirección del sonido (localización). La localización ayuda a identificar la dirección de un sonido para poder reaccionar adecuadamente. El cerebro necesita dos ojos para determinar la distancia de un objeto; de igual forma, necesita dos oídos para oír de dónde viene un sonido. 2. Percibir el habla en entornos ruidosos (comprensión del habla cuando hay ruido). Oír con dos oídos permite separar la información importante en un entorno ruidoso. La posición de las orejas en ambos lados de la cabeza permite estas singulares habilidades biaurales y ayuda a percibir un sonido de manera ligeramente diferente en cada uno de los oídos. El cerebro analiza estas pequeñas diferencias entre el oído derecho y el izquierdo. El cerebro hace una rápida e intrincada comparación entre los oídos y esto permite localizar los sonidos y distinguir el habla del ruido de fondo. Al oír con un solo oído estas diferencias no se perciben, y esto dificulta la localización y la comprensión del habla en entornos ruidosos. Es un hecho aceptado que el oír con dos oídos da ventajas en ambientes ruidosos 10,11,12,13,14,15 que son necesarias para determinar la dirección del sonido. 16 Hay muchísimas pruebas de que para las personas con pérdida auditiva, en la mayoría de los casos usar dos audífonos de amplificación produce un mejor rendimiento que usar uno solo en muchas situaciones. 17,18 También está plenamente aceptado hoy en día que el uso de audífonos biaurales puede restablecer la localización del sonido, 19 al menos en pacientes con pérdidas auditivas moderadas a severas. 20 Oír con un solo oído Las personas con pérdida auditiva en un oído suelen tener dificultad para oír conversaciones por el lado afectado, para determinar la dirección de donde viene el sonido y para entender el habla en situaciones ruidosas. Sin embargo, en ambientes silenciosos, su audición es tan buena como la de las personas con audición normal. A medida que las condiciones de audición empeoran (es decir, crece el ruido), aumenta la dificultad de la persona con pérdida auditiva unilateral. 21 Un número relativamente alto de niños tienen pérdida auditiva unilateral. 22,23 Los niños se ven afectados por la pérdida auditiva unilateral especialmente durante los años de adquisición del lenguaje y de desarrollo académico. Hasta el 35 por ciento de los niños con pérdida auditiva unilateral fracasan en uno o más grados en la escuela y tienen una menor comprensión del habla en presencia de ruido en comparación con sus compañeros con audición normal. 24 Como es de esperar, la habilidad de localización es significativamente menor en niños con pérdida auditiva unilateral que en niños de audición normal. 25 Las investigaciones muestran claramente que los beneficios de la audición biaural desaparecen cuando sólo hay un oído normal. Cuando estas estadísticas se consideran junto con las dificultades del mundo real con sus cambios constantes en el nivel de ruido en la mayoría de las aulas de clases, se hace evidente la importancia de lograr la mejor audición posible para apoyar el aprendizaje del idioma y el desarrollo académico. Estos hallazgos en personas con sordera unilateral nos hacen suponer que oír con dos implantes cocleares en vez de uno solo tiene ventajas importantes

16 Beneficios prácticos Más adelante en este folleto se describen los resultados de las más recientes investigaciones con implantes bilaterales. Las investigaciones estudian pacientes en una clínica o laboratorio, y los resultados pueden ayudarle a usted y a su centro de implantes a decidir si la implantación bilateral es una buena opción para usted. Sin embargo, el entorno del laboratorio no es el mundo real. Además de los resultados de las pruebas clínicas, los pacientes nos comunican consideraciones prácticas. - Muchos pacientes indican que una de las mejores cosas de tener dos implantes es que nunca están fuera del circuito. Si hay que cambiar las pilas de un lado, por ejemplo, el otro lado sigue funcionando. El tamaño pequeño del procesador auditivo de MED-EL y nuestra amplia variedad de opciones de uso significa que se pueden usar dos procesadores auditivos sin sentirse demasiado cargado. - Los accesorios especiales de audición bilateral proporcionan una audición en estéreo que a muchos usuarios les encanta. Algunos pacientes informan que tener un segundo dispositivo les ayuda a sentirse equilibrados y más conectados con su entorno porque reciben el sonido por ambos lados. Otros informan que no tienen que pensar mucho en cómo enfrentarse a ambientes difíciles, como por ejemplo orientando el oído bueno cerca de la fuente de sonido. Conducir un automóvil tal vez sea más fácil si está hablando con un pasajero, especialmente si su único oído funcional en el lado opuesto al pasajero. Algunos usuarios informan que se sienten menos fatigados cuando usan dos dispositivos porque tienen que hacer menos esfuerzo para oír. - Por último, la implantación bilateral garantiza que el oído mejor tiene un implante. Con base en su historia, el centro de implantes tal vez pueda decirle que uno de sus oídos tiene más probabilidad de éxito que el otro. Sin embargo, especialmente si la pérdida auditiva es esencialmente la misma para los dos oídos, a menudo es imposible determinar cuál es el mejor oído. Algunos usuarios de implantes bilaterales informan que el oído que pensaban que era el mejor en realidad no es el que más contribuye. Otros pacientes reciben primero un implante en el oído peor, pero cuando éste comienza a funcionar mejor que el oído mejor que todavía usa un audífono, comienzan a considerar los posibles beneficios de un segundo implante. El efecto de la implantación bilateral sobre la rehabilitación Independientemente de si usted tiene uno o dos implantes, practicar escuchar con la guía de un profesional puede ser muy beneficioso. Recomendamos que todos los niños reciban terapia auditiva además de cualquier otro tipo de habilitación del habla y el lenguaje que reciban después de la implantación. Menos adultos procuran rehabilitación, pero quienes lo hacen en general informan que esto les ayuda a adaptarse rápidamente al primer o al segundo implante coclear. El ambiente de la terapia es el mejor lugar donde practicar la audición en situaciones difíciles, y esto puede significar una comunicación más fácil en el mundo real. La adición de un segundo implante puede cambiar o no las recomendaciones del terapeuta. En el caso de implantaciones bilaterales simultáneas, la mayoría de los profesionales recomiendan comenzar con dos implantes activados todo el tiempo. Puede haber ocasiones cuando es importante aislar un oído o el otro durante la terapia o en una prueba, pero en general se usan ambos implantes simultáneamente. No obstante, en el caso de implantaciones bilaterales secuenciales, las recomendaciones terapéuticas varían entre los centros, especialmente si ha pasado mucho tiempo entre las dos cirugías. Algunos terapeutas recomiendan usar solamente el implante nuevo por un tiempo para que el oído nuevo tenga que esforzarse más para alcanzar pronto al otro 27. Otros terapeutas recomiendan usar ambos oídos de inmediato, y otros recomiendan un camino intermedio. Por ejemplo, un estudiante tal vez use ambos implantes para obtener información académica, pero sólo el implante nuevo en situaciones de terapia o en casa, donde la necesidad de entender es menos crítica. Hable con su terapeuta sobre su filosofía, pero entienda que no hay una sola forma correcta. Si un método no le da resultado, pruebe otro. Simultánea - ambos implantes cocleares se reciben al mismo tiempo o casi al mismo tiempo. Secuencial - ha pasado tiempo entre la primera y la segunda implantación

17 100 Oído peor Oído mejor Ambos oídos Entre los años 2000 y 2008, se publicaron o presentaron más de 200 trabajos de investigación sobre la implantación bilateral. Todos estos estudios sostienen la posibilidad de que haya mejores resultados con implantes bilaterales tanto en adultos como en niños. Resumimos aquí algunos de los hallazgos más importantes. Resumen de los estudios Para hacer estos difíciles juicios, es posible probar si una persona es capaz de usar el sonido mediante los dos oídos. Si el resultado de la prueba mejora cuando se usan los dos oídos, se trata de una ventaja biaural. En general, se examinan cuatro destrezas auditivas para determinar si existe una ventaja biaural: speech noise Efecto pantalla Efecto de sumación Efecto de chapoteo Localización Efecto pantalla. La cabeza ayuda a bloquear el sonido hacia el oído más alejado del ruido. Si existe el efecto pantalla, el oído más lejos del ruido ayuda al cerebro más que el oído que está al mismo lado del ruido. Efecto de sumación. La información presentada a ambos oídos facilita la audición porque la información se le da al cerebro dos veces una vez en cada oído. Dos presentaciones le dan al cerebro una mayor probabilidad de entender la información. Efecto de chapoteo (squelch). Este efecto es el más difícil de describir. Es la capacidad del cerebro de analizar la diferencia en la mezcla de habla y ruido en cada oído. En esencia, el efecto de chapoteo se da porque el cerebro usa ambos oídos para reducir al mínimo el ruido de fondo. Localización. La localización es la capacidad de saber de qué dirección viene un sonido, y nos ayuda a orientarnos en el ambiente. PORCENTAJE CORRECTO, CNC mes 3 meses 6 meses 12 meses INTERVALOS DE PRUEBA para DESTREZAS DE AUDICIÓN BIAURAL en ADULTOS 34 Estudios en usuarios adultos - Los usuarios de IC bilaterales demostraron tener todos los efectos biaurales (efectos de pantalla, sumación y chapoteo) presentes en las personas de audición normal. 26,27,28,39 - Varios estudios han reportado el restablecimiento de la capacidad de localizar sonidos. 30,31,32,33 Dos de estos estudios demostraron que los pacientes pasan de adivinar de dónde viene el sonido cuando usan un solo implante, a conocer la dirección cuando se añade el segundo implante. Otro estudio encontró que la localización es casi tan buena en personas con implantes que en personas de audición normal. Un estudio observó que la capacidad de localización se desarrolla con el tiempo y es estable después de usar un implante bilateral por cinco meses. - Las destrezas de audición biaural parecen desarrollarse durante el primer año de uso. Los adultos con IC bilaterales implantados simultáneamente que usan ambos oídos presentan una mejor comprensión del habla en ambientes silenciosos que los usuarios con un solo implante 34 (efecto de sumación). Este resultado está presente durante el primer año de uso del implante. El efecto de pantalla está presente en los primero seis meses, y si bien el efecto de chapoteo no es medible al sexto mes, sí se encuentra presente al año de usar implantes bilaterales. (Ver gráfico arriba.) - Aun cuando los investigadores crearon una situación de audición más difícil mediante el uso de varias fuentes de sonido, se encontró una ventaja biaural significativa, y el mayor efecto se encontró en las condiciones más difíciles. 35 Estudios en niños - Un estudio de 39 niños con implantes bilaterales demostró que la conducta comunicativa mejora con el segundo implante, especialmente en situaciones de audición difícil. Los niños tienen una mejor comprensión de las palabras habladas y una comprensión significativamente mejor en entornos de ruido cuando usan ambos implantes Si bien es difícil medir la destreza de localización en niños, un estudio mostró que 2/3 de un grupo de niños con implantes bilaterales pudieron distinguir entre dos localidades de sonido distintas pero cercanas, y los niños del estudio con implantes tuvieron mejores resultados que los niños que usaban audífonos. 37 Otro estudio en niños pequeños encontró que la destreza de localización se desarrolla en bebés con IC bilaterales, pero no en bebés con un solo implante coclear

18 Un futuro con audición segura. Conservación de la audición En MED-EL pensamos que su bienestar futuro y actual son igual de importantes. Esta filosofía nos ha impulsado a diseñar los electrodos más suaves y flexibles para ayudar a conservar las delicadas estructuras de la cóclea. 34 Detalle de la estructura nerviosa de la cóclea visualizado con un microscopio de alta potencia C. G. Wright, Ph.D., Southwestern Medical Center, Dallas 35

19 Conservación de la audición para usuarios de implantes cocleares Muchas personas con pérdida auditiva severa a profunda posiblemente tengan cierta audición medible, especialmente en las frecuencias bajas. Esta audición medible se llama audición residual. Muchos candidatos para implantes cocleares tienen cierto grado de audición residual, aunque sea muy escasa. La conservación de la audición residual es esencial para los candidatos para implantes cocleares porque ilustra que las estructuras nerviosas no están dañadas. Mantener intactos los tejidos nerviosos no afectados es crítico para todos los pacientes con implantes cocleares, pero es aún más importante para niños pequeños que tal vez reciban varios implantes durante su vida. Es probable que las intervenciones en el futuro, sean un dispositivo o intervenciones biológicas o farmacéuticas, tengan más éxito en una cóclea que ha recibido un trauma mínimo debido al uso de menos fuerza al insertar el implante. El uso de menos fuerza de inserción se facilita cuando se utiliza una guía de electrodos diseñada para inserción suave. Por su diseño suave y flexible con alambres en forma de ondas, los electrodos MED-EL han sido creados específicamente para conservar la audición residual. Este diseño sigue suavemente la forma natural de la cóclea al insertarlo. Por lo tanto, el cirujano puede usar una fuerza de inserción mínima para colocar el electrodo en la cóclea. El uso de una mayor fuerza de inserción aumenta el riesgo de daño en los sensibles tejidos y estructuras nerviosas que permiten la audición. Las guía de electrodos de MED-EL cuentan con alambres en forma de ondas que permiten una inserción delicada en la cóclea. El diseño ondulado hace que las guía de electrodos de MED-EL sean las más suaves y flexibles del mundo

20 Resultado final. Estudios de desempeño Numerosos estudios han demostrado que los implantes cocleares de MED-EL proporcionan un desempeño y una calidad excepcionales no sólo en comparación con antiguas generaciones de productos MED-EL, sino también en comparación con otros sistemas de implantes cocleares. 39,40,41,42,43,44 Mejores y más rápidos resultados. Los usuarios del Sistema de IC MAESTRO con FineHearing no sólo da mejores resultados que otros sistemas de IC, sino que también logran un mejor desempeño más rápidamente. Los autores señalan que los datos indican que las personas en el grupo con OPUS 2 despegan más pronto que los pacientes de otros grupos. 45 El estudio clínico independiente más completo hasta el momento ha demostrado el éxito de la combinación de la tecnología FineHearing, Gestión automática del sonido y Cobertura coclear completa

21 Frases en ruido (10dB S:N) 100 Dispositivo MED-EL Advanced Bionics Cochlear Desempeño % Palabras clave acertadas (%) Cochlear Advanced Bionics MED-EL Cochlear Advanced Bionics 3 meses 9 meses MED-EL Dispositivo de ANTIGUA generación Dispositivo de NUEVA generación Desempeño hasta 30% mejor que otros sistemas estudiados Las ventajas y debilidades de un sistema de implante coclear se hacen evidentes cuando el sistema se prueba en condiciones diseñadas para evaluar la percepción del habla en situaciones de la vida real. Esto fue lo que se propuso demostrar un estudio independiente realizado por el Departamento de otolaringología de la Universidad Médica de Hannover, el centro de implantes cocleares más grande del mundo. Este estudio demostró que el Sistema de IC MAESTRO tiene mejores resultados que todos los otros sistemas de implantes cocleares. 46 Los participantes de este estudio escucharon frases en varios niveles de habla para simular situaciones de la vida real. Todas las principales marcas de implantes cocleares estaban representadas en este estudio. El análisis estadístico reveló importantes diferencias en el desempeño de los sistemas de implantes cocleares. A medida que las condiciones de audición se hacían más difíciles, sólo los usuarios de dispositivos MED-EL continuaron mejorando. Además, sólo los usuarios de MED-EL pudieron entender el 50% del habla aun cuando el nivel de ruido era mayor que el del habla presentada. Los usuarios de MAESTRO obtienen puntajes de percepción del habla 20% más altos El mejor desempeño de audición para el Sistema de IC MAESTRO está también respaldado por un estudio comparativo actual realizado por el Manchester Cochlear Implant Program del Central Manchester University Hospital uno de los principales centros de implantes cocleares de Gran Bretaña. 45 Una vez más, el Sistema de IC MAESTRO de MED-EL tuvo mejores resultados que todos los otros sistemas probados. 45 Este estudio no sólo midió el desempeño de sistemas de IC, sino que también comparó procesadores de generaciones más antiguas con los sistemas de la generación actual. Todos los principales sistemas de implantes cocleares estaban representados. Los resultados indican que los usuarios que se cambian a un procesador auditivo de MED-EL derivan el máximo beneficio si reciben un procesador de la generación actual. Sea en un ambiente silencioso o ruidoso, en situaciones de audición cambiantes y difíciles, las exclusivas tecnologías del Sistema MAESTRO hacen la diferencia: - La Cobertura coclear completa aumenta al máximo el potencial de toda la cóclea - FineHearing Technology les da vitalidad a los detalles finos del sonido - La Gestión automática del sonido adapta el sistema a ambientes cambiantes 40 41

22 Por qué las personas inteligentes optan por MED-EL bibliografía Después de toda una vida usando audífonos y dos décadas administrando un negocio de tecnología de asistencia para la audición, yo sabía exactamente qué quería de un IC: compatibilidad universal con dispositivos de asistencia de otros fabricantes, facilidad de uso, mantenimiento y atención al cliente. Mis procesadores MED-EL cumplen con todo esto, y siempre son excelentes para facilitar las situaciones de audición de la vida cotidiana. Me encanta la capacidad T-coil y los cables de acceso rápido que permiten la conexión con dispositivos de pilas como reproductores MP3, ipods y, en situaciones de audición difícil, sistemas de FM. Gracias a MED-EL estoy conectada con el mundo actual de una forma que nunca creí posible.. JOAN B., Propietaria/Consultora Compañía de tecnologías de asistencia Entre mis requisitos para un implante coclear estaba el tener un procesador de avanzada pero posible de mejorar, y una calidad impecable. Una completa revisión de la literatura y mis conversaciones con varios profesionales de IC me convencieron de que MED-EL satisface mis altos estándares. Para obtener una comparación más detallada de las características sin la influencia de las técnicas de marketing, descargué los manuales aprobados por la FDA. Me impresionaron de MED-EL el diseño eficiente, la interfaz con el usuario incluyendo la simplicidad de FineTuner y la fácil conectividad con dispositivos de asistencia auditiva. Sigo estando contentísimo con mi elección. ROY K., MD, MBA Propietario/Consultor principal Mi elección de IC fue guiada por el análisis de datos que yo hice personalmente. Me llamaron la atención las presentaciones de investigadores de ORL en una conferencia en Sydney, Australia, que documentaban un mejor desempeño y mayor fiabilidad de los dispositivos MED-EL. También influyeron la información técnica que obtuve en la Convención de la Hearing Loss Association of America, así como mi admiración por la larga experiencia de MED-EL con tecnologías de IC. Desde el punto de vista práctico, me gusta el diseño compacto, la facilidad de uso y los colores conservadores del perfil externo. Pero en última instancia, la consideración más importante fue que el dispositivo interno de MED EL es el único IC aprobado por la FDA para usar durante un examen de resonancia magnética sin tener que quitar el imán. PETER U., Presidente y Director ejecutivo Organización científica y educativa Soy maestra de niños con pérdida auditiva en pre-kindergarten; como tal, me interesaron los estudios con comentarios positivos sobre los procesadores MED-EL para uso con el teléfono. FineHearing me da más claridad, de forma que puedo fomentar más en mis alumnos la pronunciación correcta de los sonidos hablados. Es impresionante. VIRGI M., MEd Educadora auditiva-oral En vez de depender de una lectura rápida de sitios web y materiales de marketing, evalué las opciones de IC desde la perspectiva de un investigador clínico. Leí muchos estudios para informarme y luego llegué a mis propias conclusiones. Tal como indica la literatura ofrecida por MED-EL, los datos de desempeño del estudio Haumann fueron muy convincentes. Estas pruebas documentadas son valiosísimas para cualquier persona que comienza el camino del IC. JEFF C., Director/Consultor Compañía de productos médicos Los claros e informativos materiales de marketing de MED-EL me impresionaron. Pero me impresionó aún más la información que leí en las referencias citadas, las revistas con revisión científica externa y los documentos oficiales. Muchísimas comunicaciones profesionales presentaron información que confirma que la tecnología de MED-EL es, sin lugar a dudas, superior. En última instancia, las opiniones de los expertos fueron lo que más influyeron en mi decisión de elegir MED-EL. EDDIE H., Ingeniero eléctrico Tenía especial interés en entender el diseño del electrodo y las estrategias de codificación de cada marca de IC. De manera informal hice una investigación detallada para entender mejor la filosofía de cada compañía con respecto a la tasa de estimulación, el espaciamiento de electrodos y los procesos de codificación. Me gustaron mucho las guía de electrodos de MED-EL, así como el interés de la compañía en reducir al mínimo la interacción en el canal. Las tecnologías de MED-EL siempre han estado en la avanzada de la industria, y mi increíble éxito es testimonio de ello. Keri R., Vicepresidenta Institución bancaria nacional TECNOLOGÍA FINE HEARING 1 Brill S, Möltner A, Harnisch W, Müller J, Hagen R (2007). Temporal fine structure coding in low frequency channels: Speech and prosody understanding, pitch and music perception and subjective benefits evaluated in a prospective randomized study. Conference on Implantable Auditory Prostheses, Tahoe City, CA. 2 Hochmair I, Nopp P, Jolly C, Schmidt M, Schösser H, Garnham C, Anderson I (2006). MED EL Cochlear Implants: State of the Art and a Glimpse Into the Future. Trends in Amplification, 10(4): COBERTURA COCLEAR COMPLETA 3 Hochmair I, Arnold W, Nopp P, Jolly C, Müller J, Roland P (2003). Deep electrode insertion in cochlear implants: apical morphology, electrodes and speech perception results. Acta Otolaryngol; 123: Sharma A, Dorman M, Spahr A (2000). A Sensitive Period for the Development of the Central Auditory System in Children with Cochlear Implants: Implications for Age of Implantation. Ear & Hearing. 23(6): Hamzavi J, Arnoldner C (2006). Effect of deep insertion of the cochlear implant electrode array on pitch estimation and speech perception. Acta Oto-Laryngol; 126(11): GESTIÓN AUTOMÁTICA DEL SONIDO 6 Spahr A, Dorman M, Loiselle L (2007). Performance of Patients Using Different Cochlear Implant Systems: Effects of Input Dynamic Range. Ear and Hearing, 28: Haumann S, Lenarz T, Buchner A (2010). Speech Perception with Cochlear Implants as Measured Using a Roving-Level Adaptive Test Method. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 72(6): Nopp P, Schleich P, Meister D, Moltner A, Zierhofer C, Mueller J (2009). Performance with the OPUS 2 processor in a roving-level speech test, Presented at the 9th European Symposium on Paediatric Cochlear Implantation, Warsaw. 9 Stöbich M, Zierhofer C, Hochmair I (1999). Influence of Automatic Gain Control Parameter Settings on Speech Understanding of Cochlear Implant Users Employing the Continuous Interleaved Sampling Strategy. Ear hear, 20(2): IMPLANTACIÓN COCLEAR BILATERAL 10 Arsenault M, Punch J (1999). Nonsense-syllable recognition in noise using monaural and binaural listening strategies. Journal of the Acoustical Society of America, 105(3), Bronkhorst A, Plomb R (1988). The effect of head-induced interaural time and level differences on speech intelligibility in noise. Journal of the Acoustical Society of America, 83(4), Bronkhorst A, Plomb R (1989). Binaural speech intelligibility in noise for hearingimpaired listeners. Journal of the Acoustical Society of America, 86(4), Carhart R (1965). Monaural and binaural discrimination against competing sentences. Int. Audiology, 4, Cox R, DeChicchis A, Wark D (1981). Demonstration of Binaural Advantage in Audiometric Test Rooms. Ear and Hearing, 2(5), MacKeith N, Coles R (1971). Binaural advantages in hearing of speech. Journal of Laryngology and Otology, 85, Durlach N, Colburn H (1978). Binaural phenomena. 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International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 68, Litovsky R, Johnstone P, Godar S, Agrawal S, Parkinson A, Peters R, Lake J (2006). Bilateral cochlear implants in children: Localization acuity measured with minimum audible angle. Ear and Hearing, 27, Grieco-Calub T, Litovsky R, Werner L (2008). Using the observer-based psychophysical procedure to assess localization acuity in toddlers who use bilateral cochlear implants. Otology and Neurotology, 29(2), ESTUDIOS DE DESEMPEÑO 39 Spahr A, Dorman M, Loiselle L (2007). Performance of Patients Using Different Cochlear Implant Systems: Effects of Input Dynamic Range. Ear and Hearing, 28: Haumann S, Lenarz T, Buchner A (2010). Speech Perception with Cochlear Implants as Measured Using a Roving-Level Adaptive Test Method. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 72(6): Nopp P, Schleich P, Meister D, Moltner A, Zierhofer C, Mueller J (2009). Performance with the OPUS 2 processor in a roving-level speech test, Presented at the 9th European Symposium on Paediatric Cochlear Implantation, Warsaw. 42 Stöbich M, Zierhofer C, Hochmair I (1999). Influence of Automatic Gain Control Parameter Settings on Speech Understanding of Cochlear Implant Users Employing the Continuous Interleaved Sampling Strategy. Ear hear, 20(2): Vermeire K, Kleine Punte A, Van de Heyning P (2010) Better speech recognition in noise with the Fine Structure Processing coding strategy, ORL, 72: Lorens A, Zgoda M, Obryka A, Skarzynski H (2010) Fine Structure Processing improves speech perception as well as objective and subjective benefits in paediatric MED-EL COMBI 40+ users, IJPORL, 74(12): Brough J, Walker A, Mawman D (2010). Speech discrimination scores using the latest generation of speech processors, CII, 11(S2): Calculated from Haumann et al. (Ref #7) using the psychometric function from Schmidt et al. (1997) 42 43