ESTEROIDES TÓPICOS Guí a para su buen uso

Transcripción

1 ESTEROIDES TÓPICOS Guí a para su buen uso Antonio José Rondón Lugo rondonlugo@yahoo.com Natilse Rondón Lárez Natty_rondon@yahoo.com Sulzberger y Witten en 1952, sintetizan la hidrocortisona, el anillo básico es el ciclopentanoperhidrofenantreno, luego lo modifican por procesos de halogenización añadiendo un átomo de cloro o de fluor en la posición C6 o C9 del anillo, y pueden producir efectos secundarios por su mayor absorción.luego se agrega un Acetonido entre C16 y C17 aumentando la penetrabilidad Nuevos compuestos para mejorar la potencia y disminuir los efectos secundarios Para optimizar las capacidades antiinflamatorias e inmunosupresoras y reducir al mínimo los efectos adversos se han utilizado diferentes mecanismos, no excluyentes: Ejemplos: La inserción de dobles enlaces, la adición de grupos halogenados (flúor, cloro, ambos, la esterificación doble o simple CORTICOIDES DE PRIMERA GENERACION ( ) 1949: Síntesis de la cortisona por Reichtein y Kendall 1949: Uso de la cortisona en artritis reumatoidea por Hench 1952: Hidrocortisona por Sulzberger y Witten: Inicio de la era de la corticoterapia tópica

2 CORTICOIDES DE SEGUNDA GENERACION (modificación de la hidrocortisona-aumento en la potencia-halogenización) 1958 : Halogenización del acetonide de triamcinolona 1959 : Doble enlace en anillo A - prednisolona fluorometalona fluorandrenolona Luego aparece los llamados esteroides suaves o soft esteroides con mayor potencia y menos efectos secundarios 1985 CORTICOIDES DE TERCERA GENERACION SOFT ESTEROIDES 1985: Prednicarbato 1988: Furoato de mometasona 1990: Aceponato de metilprednisolona 1990: Aceponato de hidrocortisona

3 Halogenización Fluocinolona-beclometasona Triancinolona dexametasona

4 Betametilación =betametasona 17 valerato de betametasona,17 a 21 dipropionato de betametasona,17 propionato de clobetasol Clobetasol, diflucortanolona, diflorasona, mometasona

5 Relación de absorción Los esteroides tienen diferentes potencias, estas son las pruebas más empleadas para estudiar la potencia, aunque la prueba más usada es la del blanqueo cutáneo de Mc Kenzie TEST DE Mc KENZIE Y STOUGHTON Prueba de Wells Variantes de test de Mc Kenzie sobre piel irritada Ultrasonido Láser doppler Antes se clasificaban en 7 grupos, luego, Martindale, 1993, las clasifica en CLASE I - MUY POTENTES - Propionato de clobetasol al 0,05% - Acetonido de fluocinolona al 0,2% CLASE II - POTENTES - Dipropionato de betametasona 0,05% - Valerato de betametasona al 0,1% - Desoximetasona al 0,25% - Valerato de diflucortolona al 0,1% - Budesonida - Butirato de hidrocortisona - Prednicarbato - Furoato de mometasona al 0,1% - Aceponato de hidrocortisona 0,127%

6 CLASE III- POTENCIA MODERADA - Dipropionato de aclometasona al 0,05% - Valerato de betametasona al 0,025% - Desonida Acetonide de fluocinolona al 0,01% - Flucortolona al 0,1% CLASE IV- BAJA POTENCIA - Hidrocortisona al 0,5 y 1% - Acetato de hidrocortisona al 1% Los esteroides tópicos actúan como: Antinflamatorios Vasoconstrictores Inmunosupresores Antiproliferativos Efectos inmediatos: Serían mediados principalmente por la incorporación directa del esteroide a las membranas biológicas Esta vía sería responsable de acciones tales como: a- Estabilización de membranas celulares y lisosomales b- Potenciación de la respuesta vascular a las catecolaminas c- Inhibición de la sensibilización de los mastocitos a la IgE d- Reducción de la sensibilidad del músculo liso vascular a la histamina y la bradiquinina Efectos tardíos: representarían la mayoría de los efectos de estos agentes, y están mediados por la interacción con receptores citoplasmáticos específicos. La presencia de estos receptores de GC (RG) ha sido establecida en casi todos, sino todos, los tejidos del organismo, incluyendo las células de la piel. Los RG se encuentran en el citoplasma y tienen dos dominios o puntos de unión, uno para el GC y otro para el ADN celular (11). De esta forma el RG se activa y el complejo GC-RG activado atraviesa la membrana nuclear. El RG activado se une al ADN a nivel de sitios específicos denominados "elementos respondedores a GC" (ERGs), dando lugar a una modulación (inducción o represión), en la transcripción de genes específicos, que codifican proteínas que son responsables de los efectos biológicos del GC. La unión del GC al receptor puede ser más o menos persistente en el tiempo, y más o menos efectiva en función de la afinidad y concentración de los diferentes esteroides

7 En la epidermis: tienen efecto antiproliferativo, disminución del estrato córneo, disminución del volumen de núcleos epidérmicos, disminución del Nº de mitosis, adelgazamiento de la capa basal. En la dermis: Efecto antiproliferativo, reducción del volumen de la dermis, tejido colágeno disminuido y con desarreglo de sus fibras, fibroblastos escasos e hipoactivos Disminución de la sustancia fundamental mucopolisacárida, vasos sanguíneos frágiles con extravasación de glóbulos rojos, tejido muscular atrófico,tejido muscular casi ausente Efectos antiinflamatorios: Leucocitos polimorfonucleares Reducción del número de infiltrados inflamatorios Test NBT in vitro anon-nal Reducción de la actividad bacteriostática, de la fagocitosis y de la liberación de hidrolasas ácidas. Monocitos Reducción del número en infiltrados y en la circulación Disminución de la actividad fungicida Disminución de la quimiotaxis Basófilos y mastocitos No hay efecto sobre la degranulación mediada por liberación de mediadores inflamatorios Vasos sanguíneos Vasoconstricción (mecanismo aún no conocido). Efectos directos de los glucocorticoides Pueden bloquear la liberación de histamina o su efecto sobre las células blanco (ejemplo. músculo liso) Estabilizan las membranas lisosomales; pueden estabilizar las membranas celulares Pueden bloquear al inactivador de la colagenasa (como la a-2 macroglobulina). FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA POTENCIA Estructura química Concentración del principio activo Vehículo: La potencia varía de acuerdo al vehículo. Ungüento > pomada > crema > gel > loción > aerosol

8 Aditivos Topografía de la zona tratada: los pliegues la piel es más delgada, al contrario palmas y plantas son mucho más gruesas. Condiciones físicas de la piel, la piel hidratada se absorbe con más facilidad Edad del paciente: los niños y ancianos tienen la piel más delgada CRITERIOS DE SELECCIÓN DEL CORTICOIDE ADECUADO I ) Vehículo: Ungüentos se emplean en piel gruesa, fisurada y dermatosis liquenificadas, tiene acción oclusiva y penetran más, generalmente están libres de sensibilizantes cosméticamente no son deseables, pueden causar prurito, no deben usar en áreas húmedas o con pelo Cremas se emplean en dermatosis agudas y subagudas, también pueden usarse en áreas húmedas y con pelo, cosméticamente son aceptables, pueden producir resequedad y ser alergénicos. Lociones se aplican en áreas húmedas, pilosas II) Naturaleza de la lesión cutánea a tratar: Lesiones cutáneas finas Usar esteroides de baja potencia Lesiones crónicas Usar de moderada potencia III) Localización de la dermatosis Cara y áreas intertriginosas emplear esteroides de baja potencia Las lesiones en áreas cutáneas con un grueso estrato córneo, emplear esteroides de alta potencia IV) CRITERIOS DE SELECCIÓN DEL GC ADECUADO Extensión de la superficie corporal en la que va a ser aplicado el corticoide Para las áreas amplias se deben tratar con GC de baja o mediana potencia V) Edad

9 Niños y ancianos, emplear baja potencia VI) Duración del tratamiento Corticoides tópicos de muy alta potencia no debe exceder de 3 semanas. Corticoides de mediana y alta potencia rara vez producen efectos adversos por 3 meses o menos. Los efectos adversos son raros con los preparados de baja potencia. El Corticoide tópico debe ser descontinuado cuando la dermatosis se ha resuelto. Frecuencia de aplicación Una o dos aplicaciones diarias para la mayoría de las preparaciones. Consideraciones especiales Usar el GC de menor potencia que sea efectivo, en especial en niños e infantes. Emplear GC tópicos bajo oclusión con plástico, ropas ajustadas o bajo el pañal, puede aumentar varias veces su absorción. La aplicación prolongada debe evitarse en el área periorbital, cara y pliegues. Uso en el embarazo: pueden causar anomalías fetales en animales, Lactancia No es bien conocido si los GC tópicos se excretan en la leche materna. Los esteroides no deberían aplicarse en el pezón antes de la lactancia. Antes de elegir esteroides, considerar: Extensión, localización y tipo de dermatosis Baja potencia o cursos cortos de potencia intermedia en dermatosis extensas Baja potencia en cara, ingles, axilas y periné Nunca oclusión en dermatosis extensas, Evitar alta potencia en piel delgada / muy lesionada, sólo alta potencia en palmas / plantas y en dermatitis liquenificadas e hipertróficas, Evitar aplicación en dirección crecimiento del pelo Insistir uso de hidratantes antes de aplicación esteroidea Uso frecuente lubricantes: en casos de xerosis/dermatosis descamativas. Seguimiento: Control en 2 semanas: evaluación clínica y reducción gradual del esteroide, control de pacientes con dermatosis crónicas

10 Insistir siempre uso Gc. menor potencia y uso emolientes Factores de riesgo. Infancia: Disminución relación área superficie/masa corporal Enfermedad renal / hepática Extensión superficie cutánea tratada Uso en piel inflamada Potencia del G.c. Cantidad / frecuencia / duración de G.c aplicado Uso de oclusión Verificar contraindicaciones de esteroides tópicos Infección / infestaciones subyacentes Atrofia / síndrome de adicción rebote No usar en áreas ulceradas Absolutas: Conocida hipersensibilidad al esteroide tópico Conocida hipersensibilidad al vehículo Relativas: Infección bacteriana, fúngica, micobacteria o viral Infestación Ulceración Uso esteroides de alta o mediana potencia en niños Uso esteroides de alta potencia en cara, ingles y axilas

11 POTENCIA DEL ESTEROIDE ALTA POTENCIA: Piel gruesa, liquenificada y dermatosis hipertróficas. Evitar en niños MODERADA POTENCIA Uso mejor en piel sin pelo. Evitar en niños BAJA POTENCIA Piel delgada, áreas húmedas y de flexión. Indicado en niños AGENTES ANTIMICROBIANOS QUE SE COMBINAN CON LOS CORTICOSTEROIDES Antibacterianos Neomicina Tetraciclina Gentamicina Fusidato de sodio Framicetina Polimixina Bacitracina Clorhexidina Clioquinol Antimicóticos Nistatina Miconazol Clotrimazol ERRORES MÁS FRECUENTES EN EL USO DE GC TOPICOS Diagnóstico incorrecto de la dermatosis Condición no respondedora a esteroides Selección de potencia inapropiada Selección de vehículo inapropiado Prescripción de cantidad incorrecta Uso continuo de GC tópico por un tiempo prolongado Falla en el reconocimiento de efectos adversos

12 Sobreuso de la oclusión Elevada potencia en relación al área de piel tratada Efectos adversos Locales Usados por cortos periodos y a concentraciones adecuadas son muy pocos los efectos secundarios, todos reversibles menos las estrías. Locales. Atrofia cutánea: estrías / púrpura / hipo pigmentaciones Adicción / rebote esteroideo: Dermatitis perioral / Rosácea / sind. Cara Roja Tinea incógnita Efectos oculares: glaucoma / cataratas Dermatitis de contacto alérgica Taquifilaxis Otros: Hipertricosis / Foliculitis / Miliaria Retardo cicatrización úlceras Ulceras genitales / Granuloma gluteale infantum Sarna Noruega Exacerbación o l susceptibilidad a infecciones Virales / Bacterianas / Micóticas El primero en reportar una reacción de contacto por GC tópicos fue Burckhard en 1959 En la actualidad estos agentes deben considerarse como un alergeno de contacto no infrecuente La prevalencia en mujeres duplicaría a la de los hombres. Puede tener 2 causas: 1) Los preservantes u otros ingredientes del vehículo. 2) La molécula esteroide, en cuyo caso pueden originar reacciones cruzadas con otras moléculas de similar estructura. Efectos sistémicos: por largo tiempo y en cantidades importantes se puede producir Supresión eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal Síndrome de Cushing iatrogénico

13 Retardo en crecimiento en infantes y niños En resumen, el efecto terapéutico final de un GC aplicado tópicamente depende de un número de procesos que tienen lugar luego de su administración: Depende 1.- Permanencia y de su velocidad de penetración a través del estrato córneo. 2.- Del ingreso a la célula y de la afinidad del RG por un GC particular. 3.- De su biotransformación e inactivación dentro de la piel. 4.- De los procesos que tienen lugar luego de la unión del GC al RG. TODO MEDICAMENTO ES BUENO SOLO HAY QUE SABERLO INDICAR! Referencias 1) Sulzberger MB, Witten VH: The effect of topically applied compound F in selected dermatoses. J Invest Dermatol 1952;19: ) McKenzie AW & Stoughton RB: Method of comparing percutaneous absorption of steroids. Arch. Dermatol 1962; 6: ) Battan Víctor Jaime Esteroides Tópicos en terapéutica Dermatológica Editores Soto y Rondón, editorial Disinlimed 1989: )San Juan, Eliana Esteroides tópicos,en Dermatología Rondón Lugo,Capitulo14,1995: )Allevato Miguel A. J. Abbruzzese Mario. Corticoides tópicos, de la molécula a la acción, en Temas dermatológicos: pautas diagnósticas y terapéuticas editor Rondón Lugo 2001: )Giansante Elda, Pérez Alfonzo Ricardo. Esteroides tópicos en Dermatología Práctica Ibero Latino Americana editores Vicente Torres, Francisco Camacho, Martín Mihm, Arthur Sober, Ignacio Sánchez C: 2005: )Sierra Valenti X. Panorámica actual de la corticoterapia tópica. Piel 1996; 11: )Ballona Rosalía soft steroids o corticoides suaves en Dermatol pediátr 2005,3: esteroides 8)Ballona Rosalía Dermatitis atópica folia dermatológica,perú,2004;15:4048 9) Kligman LH, Schwartz E, Lesnik RH, Mezick JA: Topical tretinoin prevents corticosteroid-induced atrophy without lessening the anti-inflammatory effect. Curr Probl Dermatol 1993;21:79-88

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