TRATAMIENTO TÓPICO DE LA PSORIASIS

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1 Tratamiento tópico de la psoriasis Prof. Dr. L. Jaimovich Act Terap Dermatol 2004; 27: 196 NOTAS TERAPÉUTICAS TRATAMIENTO TÓPICO DE LA PSORIASIS Actualización bibliográfica Prof. Dr. León Jaimovich Generalidades: En los últimos tiempos ha sido importante la introducción de dos nuevas clases de terapéuticas los análogos de la vitamina D 3 y el retinoide tazarotene. La mayor eficacia se ha logrado mediante la combinación de tratamientos tópicos. Fundamentalmente la combinación del ditranol, vitamina D 3 y el tazarotene con un corticoide tópico ha probado ser muy efectivo con un perfil reducido de efectos secundarios. Los análogos de la vitamina D 3 y el tazarotene han mostrado la eficacia de un corticoide potente. Incluso el calcipotriol ha mostrado ser al menos tan bueno como los corticoides. La inocuidad a largo plazo de estos nuevos compuestos ha sido evaluada por lo menos durante doce meses en estudios importantes. La aplicación intermitente de un corticoide tópico en combinación con otra terapéutica local no esteroidea suministra un control efectivo de la psoriasis con mínimos o nulos efectos adversos. El cumplimiento de parte del paciente es una condición sine qua non para la efectividad de los tratamientos tópicos. Para aumentar el cumplimiento de parte del paciente, la industria ha ido generando cambios en sus formulaciones por ejemplo, el ditranol en contacto breve se ha popularizado como un tratamiento ambulatorio que es altamente efectivo, así como en las presentaciones, haciéndolas cosméticamente más aceptables. La reducción de la frecuencia de aplicaciones ha probado ser posible para la mayoría de los tratamientos., por ejemplo para CE, derivados de vitamina D y retinoides, así como la terapéutica intermitente, de unas pocas veces por semana, que ha probado ser muy efectivo con un perfil reducido de efectos secundarios. Lo mismo pasa con el ditranol. (Skin Pharmacol Appl Skin Physiol 2003 Mar- Abril; 16: 69-83) Los tratamientos tópicos clásicos en psoriasis incluyendo ditranol y corticoides han sido ampliamente usados y en recientes años han sido suplementados por los análogos de la vitamina D y los retinoides tópicos. La combinación de estas preparaciones, uno con otro, o con luz UV o con medicamentos sistémicos ha llevado a menudo a mejorar la efectividad y tolerancia cuando se compara con la monoterapia respectiva. La combinación de calcipotriol con diversos corticoides es prescripta para pacientes con psoriasis leve a moderada. Esta combinación puede ser secuencialmente aplicada dos veces por día o una vez por día en preparaciones nuevas. En la psoriasis severa los tratamientos sistémicos ven realzado su efecto con un tratamiento tópico efectivo concomitante. Corticoides: La espuma de clobetasol ha sido aprobada por la FDA para el tratamiento de dermatosis del cuero cabelludo que responden a los corticoesteroides aunque existen datos muy limitados sobre su eficacia y tolerabilidad en dermatosis fuera del cuero cabelludo. En este estudio se evaluó la espuma de clobetasol al 0,05 % en lesiones de psoriasis localizadas fuera del cuero cabelludo. Fue un estudio multicéntrico randomizado, doble ciego, controlado por placebo. Los pacientes aplicaron la espuma o el placebo a las lesiones dos veces por día, por dos semanas. Agregado a la evaluación clínica los pacientes en estudio completaron un cuestionario evaluando diversas características de la formulación en espuma, incluyendo la preferencia de su uso y la probabilidad del cumplimiento del tratamiento. Los resultados fueron claramente superiores al logrado con el placebo. Lo mismo pasó con la evaluación global de los pacientes. Los efectos adversos fue-

2 ron limitados generalmente a una sensación de quemazón leve y transitoria. Los pacientes estimaron la fórmula con espuma como superior a otras presentaciones tópicas basándose en factores que impactaron su calidad de vida e indicaron que es muy probable que cumplan con este tratamiento más que con otra formulación. En síntesis, el cuestionario posestudio sugiere que existen múltiples beneficios para el uso de la espuma de clobetasol en el tratamiento de la psoriasis localizada fuera del cuero cabelludo. ( J Cutan Med Surg 2003, Abril : 22) Se valoró la eficacia del valerato de betametasona mousse en comparación con la terapéutica estándar de la psoriasis de cuero cabelludo en un estudio cruzado, controlado, randomizado, multicéntrico de 241 pacientes. Los agentes de comparación fueron lociones con corticoides y análogos de vitamina D. El tratamiento de la psoriasis del cuero cabelludo está basado en el uso de lociones que constituyen la terapéutica más usada en la práctica. Existe en el mercado una nueva formulación del valerato de betametasona al 0.12% en un vehículo espumoso de bajo residuo y termofóbico. La preparación se aplicó por cuatro semanas con un período libre entre los dos tratamientos activos de por lo menos cuatro semanas. El análisis de los resultados con 210 pacientes que concluyeron el estudio indica que la preparación con la espuma y corticoides es más efectiva que las lociones comúnmente usadas en el tratamiento de las psoriasis de cuero cabelludo y tienen una aceptación más alta por parte del paciente. Calcitriol Se trató de establecer la eficacia y duración de la remisión postratamiento del calcitriol al 3 microgramo/g en comparación con el ungüento de dipropionato de betametasona al 0.05%. Se evaluaron 258 pacientes adultos con psoriasis en placas crónica. En un estudio multicéntrico randomizado. El calcitriol o la betametasona fueron aplicados dos veces por día por seis semanas o hasta la limpieza completa de las lesiones. Aquellos pacientes que se limpiaron o se mejoraron significativamente y no requirieron la continuación del tratamiento fueron contactados a las ocho semanas siguientes para determinar si se habían producido recurrencias. Ambos tratamientos fueron eficaces. La mejoría de la psoriasis o la limpieza de las lesiones se observó en el 79% y 82% en los pacientes que recibían calcitriol o betametasona respectivamente. Al final del tratamiento se observó una significativa diferencia en favor de la betametasona aunque el área de psoriasis y la severidad de la misma fue comparable entre los dos grupos. Una proporción más alta, estadísticamente significativa, de aquellos que respondieron permanecieron en remisión siguiendo la terapéutica con calcitriol (48%) comparado con la terapéutica con betametasona (25%). Esta conclusión es importante para los pacientes como para los médicos. En síntesis, el efecto beneficioso es probable que persista por más tiempo siguiendo el tratamiento con calcitriol. (Brit. J Dermatol. 2003; 148: 134-8) El ungüento de calcitriol ha sido aprobado para el tratamiento de la psoriasis en muchos países alrededor del mundo. Puede ser prescripto junto con fototerapia. El propósito del estudio fue evaluar el efecto de diversas modalidades de la terapéutica ultravioleta sobre la estabilidad del calcitriol y estudiar los efectos del ungüento de calcitriol sobre la transmisión de diferentes formas de luz ultravioleta. El ungüento de calcitriol 3 microg por gramo fue irradiado con 10 Joules/ cm 2 de UVA, con 100 mj/ cm 2 de UVB de banda ancha y con 3 J/ cm 2 de UVB de banda angosta para probar su estabilidad en comparación con lo que se obtiene con luz fluorescente y luz solar. Más del 90% del ungüento de calcitriol es degradado con la exposición a la UVA y al UVB de cualquier longitud de onda. Y además la transmisión de los rayos UVA y UVB es reducida a través del ungüento de calcitriol. En conclusión: Cuando se usa la fototerapia, el ungüento de calcitriol debería ser aplicado después de la exposición a la luz ultravioleta. La homeostasis del calcio permanece sin afectarse después de doce semanas de la terapéutica con calcitriol 3 microgramo/g en ungüento; no existe correlación con la extensión de la psoriasis. Para evaluar la inocuidad sistémica del calcitriol con relación a la superficie del cuerpo afectado con psoriasis en placa crónica se realizó un estudio multicéntrico abierto, se dividió un número de pacientes en tres grupos paralelos: 5% al 15%; 15% a 25% y el tercer grupo, aquellos que tenían compromiso del 25% al 35%. El ungüento se aplicó dos veces por día por doce semanas. No hubo alteración de la homeostasis cálcica como así tampoco modificación de los valores promedio - calcio total del suero como así tampoco del calcio urinario de 24 horas y los niveles de calcitriol en el suero que permanecieron con rangos normales a través del tratamiento. En conclusión, el estudio confirma la inocuidad sistémica del calcitriol 3 microgramo/g en pacientes psoriáticos con un 5-35% de compromiso de la piel.

3 NOTAS TERAPÉUTICAS Tazarotene Se determinó la eficacia e inocuidad del tazarotene al 0.1% y al 0.05% en crema para tratar la psoriasis en 1303 pacientes que participaron en dos ensayos clínicos. Un grupo aplicó tazarotene al 0.1 y 0.05 y el otro solamente el vehículo, una vez por día por doce semanas seguido por un período de postratamiento de doce semanas. Ambas cremas fueron significativamente más efectivas que el vehículo sobre la base de una evaluación total de la psoriasis, una respuesta global al tratamiento y una reducción en la elevación y descamación de la placa. El efecto terapéutico fue mantenido durante el período postratamiento. La irritación de la piel fue el efecto adverso más observado. El empleo de ambas concentraciones produjeron una significativa reducción en la severidad de la psoriasis. La crema de tazarotene al 0.1% fue más efectiva aunque ligeramente menos tolerada que la crema al 0.05 por ciento. (J Am Acad Dermatol. 2003; 48: 760-7) El tazarotene ha sido empleado con eficacia en el tratamiento de pacientes con psoriasis, acné vulgar y fotoenvejecimiento. Normaliza la queratinización del queratinocito, revierte la hiperproliferación del mismo y tiene efectos anti inflamatorios. El gel de tazarotene al 0.1% usado en combinación con furoato de mometasona en crema al 0.1% ha mostrado en ensayos clínicos de psoriasis que es más eficaz que el calcipotriol en ungüento usado dos veces por día o el furoato de mometasona al 0.1% dos veces por día. Por otro lado, el uso del tazarotene junto con UVB de banda ancha, UVB de banda angosta o PUVA baños, produce una mayor eficacia que la fototerapia sola. El tazarotene no debe ser usado durante el embarazo. Los efectos adver- sos consisten primariamente de irritación, descamación, eritema, sequedad, sensación de quemazón y pinchazos. Ellos son más comunes durante las primeras 1 a 2 semanas de terapéutica y pueden ser minimizados con el uso de la formulación en crema, o con la aplicación día por medio, terapéutica de contacto breve y terapéutica de combinación. (Am J Clin Dermatol 2003; 4: ) Tacrolimus Ungüento de tacrolimus para el tratamiento de la psoriasis de la cara y zonas intertriginosas. En este trabajo se evaluaron 21 pacientes que aplicaron ungüento de tacrolimus al 0.1% dos veces por día por 8 semanas. Se observó una mejoría estadísticamente significativa. El 81% de los pacientes experimentó una limpieza total al final del tratamiento. Solamente 2 pacientes comunicaron efectos adversos que se limitaron al prurito y a la sensación de calor en el sitio de aplicación. Ninguno tuvo atrofia, telangiectasias o estrías. (J Am Acad Dermatol. 2003; 48: 564-8) El tacrolimus tópico es una terapéutica efectiva para la psoriasis facial. Los autores evaluaron 21 casos de psoriasis facial tratados con ungüento de tacrolimus. La duración promedio de la enfermedad fue 10.1 años. El tacrolimus al 0.1% se aplicó dos veces por día por cuatro semanas, sin oclusión. Una respuesta completa o buena se obtuvo en el 47.6% y 42.9% de los pacientes respectivamente. Los datos registrados demuestran que el tacrolimus tópico es efectivo para las lesiones faciales de psoriasis. (Eur J Dermatol. 2003; 13: 471-3) Calcipotriol Calcipotriol vs coaltar: un estudio randomizado prospectivo en la psoriasis en placas estable. Las terapéuticas tópicas han sido la primera línea de tratamiento para pacientes con psoriasis estable afectando un área limitada de la superficie del cuerpo. Hay muy pocos ensayos comparando agentes más nuevos tales como el calcipotriol tópico al 0.005% con métodos convencionales de terapéutica como el ungüento con coaltar. Un grupo de 36 pacientes con lesiones de psoriasis estable bilaterales, simétricas en los miembros fueron instruidos para aplicar ungüento con coaltar al 5% por la noche en un solo lado y calcipotriol al 0.005% en el otro lado, dos veces por día. Todos los pacientes fueron aconsejados de exponer ambos sitios al sol por dos horas todos los días. La evaluación se llevó a cabo cada dos semanas durante el tratamiento y mensual durante el seguimiento. Treinta de los 36 pacientes completaron el estudio. La diferencia en la respuesta clínica entre los dos lados fue estadísticamente significativa a las 4, 6 y 8 semanas con una mayor efectividad de parte del calcipotriol. Sin embargo, la diferencia en la respuesta clínica a las 10 y 12 semanas entre los dos sitios no fue significativa. En el siguiente período de seguimiento de 8 semanas la recurrencia de lesiones se notó en un 10% de los pacientes tratados con calcipotriol comparado con un 16.7% de los tratados con coaltar. En conclusión, se encontró que el ungüento con calcipotriol produjo una respuesta más rápida y una mayor aceptabilidad cosmética en los pacientes aunque después de un largo período de tratamiento de 12 semanas el coaltar en ungüento al 5% mostró eficacia comparable. Estadísticamente no hubo diferencia significativa en las recaídas entre las dos terapéuticas. (Int J Dermatol 2003; 42: 834-8)

4 Climatoterapia La climatoterapia del Mar Muerto es una terapéutica que produce la remisión de la psoriasis. El efecto beneficioso de la climatoterapia en el Mar Muerto ha sido establecido clínicamente pero existe una llamativa falta de estudios acerca de su efecto, in vivo, a nivel molecular y celular. Los autores trataron de estudiar la respuesta de las células inmunes activadas y lo queratinocitos en las lesiones psoriáticas tratadas con climatoterapia. Un total de 27 pacientes con psoriasis en placas estable y crónicas fueron tratadas en el Mar Muerto por 28 días consecutivos. Después de cuatro semanas de tratamiento los índices disminuyeron en un 81.5% de los pacientes. Una limpieza total se logró en el 48% de los pacientes y una mejoría moderada a marcada en 41%. El promedio de duración de la remisión fue de 3.3 meses. Histológicamente hubo una disminución del espesor de la capa malpighiana de un 63.4% y la hiperplasia de queratinocitos establecida por la expresión de antígenos en el ciclo celular de Ki-67 disminuyó en un 78% y la proliferación celular residual fue limitada sobre todo a la capa basal. Estos cambios fueron acompañados por la normalización de la expresión de queratina 16 en el 90% de los pacientes. Los linfocitos T fueron casi completamente eliminados de la epidermis con unos pocos residiendo en la dermis. Esta reducción de las células activadas se acompañó de una marcada reducción en la expresión de HLA-DR por parte de los queratinocitos epidérmicos. En conclusión, se consideró a este tratamiento altamente efectivo y conduciendo a una reversión tanto de la epidermis patológica como de la activación inmunológica. (J Am Acad Dermatol. 2003; 49: 451-7) Estudio experimental sobre la eficacia del barro termal de la isla de Ischia combinada con bañoterapia en el tratamiento de la psoriasis vulgar en placas Todas las formas de psoriasis excepto la pustulosa y eritrodérmica se benefician del agua termal y del barro. Estos son excelentes para reducir la inflamación, la descamación y el eritema. En este estudio se evaluó la eficacia de la terapéutica con baños termales más barro en 18 pacientes que se dividieron en tres grupos; todos los pacientes recibieron terapéutica termal por cuatro semanas. Diversos parámetros fueron evaluados para observar la conducta de la enfermedad como así también el P.A.S.I. Al final del estudio el P.A.S.I mostró una reducción de 10 a 6 unidades. En conclusión, los resultados obtenidos pueden ser considerados útiles. (Clin Ter 2003;154:167-71) Tratamientos combinados Ungüento de calcitriol y crema de propionato de clobetasol: un nuevo régimen para el tratamiento de la psoriasis en placas. Para la terapéutica de la psoriasis los derivados tópicos de la vitamina D3 representan una opción versátil que puede ser usada sola o en combinación con otros agentes tales como los corticoides tópicos. En este estudio el calcitriol se comparó con el calcipotriol en 125 pacientes con psoriasis crónica. El tratamiento comenzó con una biterapéutica por dos a cuatro semanas con propionato de clobetasol aplicado a la mañana y el calcitriol 3 mμg/ g o el calcipotriol 50 mμg en ungüento aplicado a la noche seguido por una monoterapia con calcipotriol o calcitriol aplicada dos veces por día hasta un punto final de 12 semanas. La evaluación de la eficacia no mostró diferencias significativas entre los dos grupos al final de semana 2 y semana 12. En la semana 2 se observó una marcada mejoría de la psoriasis y un aclaramiento para el 50% de los pacientes en ambos grupos y un 79% y 88% respectivamente en el grupo calcitriol y calcipotriol. Es decir el régimen de calcitriol pareció ser equivalente al régimen de calcipotriol. El estudio presente muestra que el tratamiento de psoriasis en placas leves o moderadas con ungüento de calcitriol 3 mμg/g puede suministrar una alternativa inocua y efectiva al calcipotriol 50 mμg/g mientras se suministran con un régimen basado en la biterapéutica con corticoides seguido por una monoterapia de mantenimiento con vitamina D3. (Eur J Dermatol. 2003; 13: 261-5) Combinación de calcipotriol y clobetasol propionato como un ungüento premezclado para el tratamiento de la psoriasis. El objetivo de este estudio fue comparar la eficacia de la aplicación una vez por día de calcipotriol solo o de calcipotriol y un corticoide super potente en una forma pre mixta en pacientes con psoriasis. El grupo monoterapéutico de 32 pacientes con psoriasis estable en placas recibió calcipotriol al 0.005% una vez por día. El grupo de combinación de 29 pacientes fue tratado una vez por día con 0.004% de calcipotriol/propionato de clobetasol en un ungüento premezclado. La combinación del régimen fue más eficaz que la monoterapia como fue evidenciado por más pacientes con por lo menos un 50% de reducción de la erupción después de dos semanas; por la mejoría de la dermatosis después de seis semanas de tratamiento y finalmente por menos efectos adversos. La aplicación una vez por día combinada de calcipotriol 0.004% y el pro-

5 NOTAS TERAPÉUTICAS pionato de clobetasol al 0.01% en un ungüento premezclado es un régimen prometedor para la psoriasis. (Eur J Dermatol. 2003; 13: 382-4) Emolientes Los emolientes son agentes diseñados para hacer más suave el estrato córneo y más plegable por medio del aumento de la hidratación. Ellos son los productos que más se indican en dermatología. Su estructura y función son sorprendentemente complejas y sofisticadas y muchas están equidistantes entre cosméticos y drogas. El uso de los emolientes corrige el problema de las alteraciones descamativas. Se sabe bien que las propiedades eléctricas del estrato córneo cambian después de la aplicación de algún emoliente. Es también posible que ellos tengan efectos supresores sobre el engrosamiento epidérmico. Los emolientes tienen una actividad antinflamatoria y dan también un alivio transitorio de la irritación. En el uso clínico los emolientes son empleados como tratamiento para las ictiosis, xeroderma y alteraciones de la queratinización, dermatitis atopica, psoriasis y piel fotodañada. Los emolientes del nuevo milenio incluyen agentes que remedan los ingredientes naturales y la función como agentes botánicos, incluyendo vitaminas, hidroxiácidos y retinoides. Pueden causar unos pocos efectos colaterales. Concluimos que los emolientes continuamente están evolucionando a productos más sofisticados y son muy importantes en el tratamiento de diferentes dermatosis. (Acta Dermatovenereol Croat. 2003; 11: 80-7) Péptido PTH El PTH (1-34) es un tratamiento nuevo y efectivo para la psoriasis: un ensayo randomizado autocontrolado y un ensayo abierto. Siempre existe la necesidad de desarrollar nuevos enfoques farmacológicos para tratar enfermedades comunes de la piel como la psoriasis. La piel humana produce un péptido vinculado a la hormona paratiroide. Este péptido es un inhibidor potente del crecimiento de la célula epidérmica. Se inició un programa para determinar si un agonista del receptor del péptido, PTH (1-34) podría desarrollarse como una droga para tratar psoriasis. Dicha medicación fue formulada con una crema de furoato de mometasona. Quince pacientes adultos con psoriasis en placas crónicas, en donde ha fracasado por lo menos un tratamiento estándar, fueron incorporados a un ensayo randomizado doble ciego con placebo. Los pacientes aplicaron a una lesión de psoriasis de 25 cm 2, el corticoide solo o una crema conteniendo el corticoide más 20 mμg de PTH (1-34) dos veces por días por dos meses. Al final de este estudio los pacientes fueron incorporados en un estudio abierto de áreas más grandes. Diez pacientes se aplicaron PTH (50 mμg / 0.1 g) una vez por día para sus lesiones de psoriasis. Los pacientes fueron evaluados de su mejoría global y del metabolismo del calcio. El furoato de mometasonas en crema aumentó la absorción percutánea del PTH en la piel humana en comparación con formulaciones en propilenglicol o suero fisiológico. Las lesiones de psoriasis tratadas con PTH mostraron una marcada mejoría en la descamación, eritema e induración. Hubo una mejoría del 67.3% en el score de la severidad global para las lesiones tratadas con PTH comparado con la lesión a la que se aplicó placebo que sólo mostró un 17.8% de mejoría. No se produjo hipercalcemia o hipercalciuria ni ningún otro efecto colateral de la medicación. En conclusión, pacientes que fueron resistentes a por lo menos un tratamiento estándar tuvieron una mejoría remarcable en su psoriasis cuando se aplicó PTH a sus lesiones. No hubo toxicidad en ninguno de los sujetos. Este estudio piloto sugiere que el PTH tópico es una terapéutica nueva y efectiva para la psoriasis. (Brit J Dermatol. 2003; 149:370-6) Naftalan un producto medicinal natural El naftalan es conocido hace mucho tiempo por sus propiedades medicinales y su efecto beneficioso en enfermedades como la psoriasis, dermatitis atópica y dermatitis psoriasiforme. El naftalan ha sido usado por 14 años en un hospital de Croacia, la experiencia adquirida en el manejo de dermatosis escamosas y dermatitis atópica como así también en enfermedades reumáticas inflamatorias ha arrojado resultados favorables que han sido verificados científicamente. Los autores consideran que el naftalan es un agente medicinal natural potente que debería ser más investigado para confirmar su uso en el tratamiento de las dermatosis ya mencionadas. (Acta Dermatovenereol Croat. 2003; 11:178-84).