INTRODUCCIÓN 3 ANTECEDENTES 4 OBJETIVO GENERAL 5 OBJETIVOS 5 METDOLOGÍA 6 RESULTADOS Y DISCUSIÓN 8 CONCLUSIÓN 14 RECOMENDACIONES 15 BIBLIOGRAFÍA 16

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2 ÍNDICE INTRODUCCIÓN 3 ANTECEDENTES 4 OBJETIVO GENERAL 5 OBJETIVOS 5 METDOLOGÍA 6 RESULTADOS Y DISCUSIÓN 8 CONCLUSIÓN 14 RECOMENDACIONES 15 BIBLIOGRAFÍA 16 2

3 INTRODUCCIÓN Una de las pruebas más comunes realizadas en la práctica clínica por los médicos audiólogos para explorar la audición de los pacientes hipoacústicos, es la audiometría de tonos puros [1]. Esta es una prueba subjetiva la cual requiere la participación consciente del paciente. Esta prueba también es utilizada para evaluar la audición en pacientes usuarios de prótesis auditiva (auxiliares auditivos) o de implantes cocleares, en su modalidad de audiometría de campo libre [2][3]. La realización de esta prueba tiene como propósito conocer si la operación de la prótesis auditiva o el implante coclear se ajusta a las necesidades individuales de cada paciente. En este último caso, el resultado obtenido de la aplicación de la Audiometría de Campo Libre puede significar modificar el nivel de la corriente mínima de estimulación, de uno o más electrodos intracocleares, que genera en el paciente una sensación auditiva nivel T. Esta modificación tiene como propósito lograr una mejor audición en todo el ancho de banda de trabajo de la unidad procesadora de sonidos del implante coclear (IC). El audiómetro utilizado para este fin explora el grado de audición del paciente en un rango de frecuencias que van de los 125 Hz a los 8 KHz. Todos los audiómetros que actualmente existen dentro del mercado están configurados de tal forma que sólo permiten explorar la audición en a lo más 8 frecuencias, previamente programadas. En la actualidad existen 3 marcas de implantes, una de las marcas más conocidas es Cochlear la cual utiliza 22 electrodos, otra marca es Advance Bionics que trabaja con 16 electrodos y la menos utilizada (en América Latina) es Medel con 12 electrodos. La distribución en frecuencias es distinta para cada fabricante. Se requiere estudiar el comportamiento del implante coclear en un barrido más amplio de frecuencias debido a que el conjunto de frecuencias incluidas en una audiometría tonal no guardan relación alguna con la asignación de bandas de frecuencias para cada uno de los electrodos intracocleares de estimulación. La información obtenida con la audiometría convencional conduce a imprecisiones en el nivel de audición de un paciente implantado [4]. Basándose en esta idea, se desarrolló un audiómetro digital programable. Él cual permite probar la audición del paciente implantado en cada una de las frecuencias centrales, de cada uno de los electrodos activos del implante. Es capaz de enviar tonos puros entre - a 9 db HL. 3

4 El objetivo de este proyecto es valorar el audiómetro programable en forma clínica, para posteriormente enviarlo como herramienta de trabajo a los hospitales en el medio audiológico. El audiómetro programable funciona de manera similar a un audiómetro convencional. Este audiómetro manda frecuencias por medio de una bocina, y el paciente participa de manera consciente. La diferencia entre estos dos audiómetros, es que el programable permite que el usuario decida las frecuencias a las cuales se va a realizar el estudio. Estas frecuencias corresponden a las frecuencias centrales de cada electrodo del implante coclear, mientras que el audiómetro convencional ya tiene las frecuencias establecidas y comúnmente no corresponden a las frecuencias centrales de los electrodos. ANTECEDENTES En una audiometría de campo libre es deseable conocer si el implante coclear se ajusta a las necesidades individuales del paciente. Esta tarea no resulta fácil pues el conjunto de frecuencias incluidas en una audiometría tonal no guarda relación alguna con la asignación de bandas de frecuencias para cada uno de los electrodos intracocleares de estimulación. Practicar una audiometría convencional a un paciente implantado no conduce a la obtención de información precisa del nivel de audición en cada uno de los electrodos intracocleares. Esto es que siendo la audiometría una prueba de tonos puros, al ignorar la asignación de frecuencia hecha sobre los electrodos intracocleares, el tono de prueba enviado desde el audiómetro puede no evaluar adecuadamente el nivel umbral de audición del paciente implantado. La audiometría tonal puede brindar información adecuada al médico audiólogo para tomar decisiones en cuanto al funcionamiento electrodo por electrodo del IC. Sin embargo, el diseño actual de los audiómetros empleados en la clínica no permite realizar una prueba confiable para personas usuarias de IC, debido a que el número de frecuencias de prueba es fijo y puede en algunos casos no coincidir con el ancho de banda de cada uno de los electrodos intracocleares. Debido a que un audiómetro convencional no permite valorar la audición de un paciente implantado obteniendo la respuesta para cada uno de los electrodos activos de su implante. Se diseñó un audiómetro digital programable que permita obtener la audiometría del paciente implantado umbrales de audición en cada uno de los electrodos de estimulación-, aceptando como entradas las frecuencias centrales asignadas a cada uno de los electrodos de estimulación; esta asignación es independiente de la marca del implante coclear, de la estrategia de estimulación y del número de electrodos activos [5][6]. 4

5 Las frecuencias de los tonos generados por el audiómetro corresponden a las frecuencias centrales de las bandas de frecuencia asignadas a cada uno de los electrodos activos tal y como se definen en el mapa del paciente [4]. Este aparato cuenta con software que permite: a) calibración del sistema, b) ingreso de datos del paciente y de las frecuencias de los tonos puros para la prueba Este audiómetro digital es capaz de enviar tonos puros entre y 9 dbhl con TDH (distorsión armónica total) de.1% sobre un altavoz de tres vías con una impedancia nominal de 4 Ohms. La distorsión armónica total es un parámetro técnico utilizado para definir la señal de audio que sale de un sistema, esta se produce cuando la señal de salida de un sistema no equivale a la señal que entró en él. El audiómetro ya ha sido sometido a pruebas de banco, se calibro de acuerdo a la norma internacional IEC (21) Electroacustics Audiological equipment- Part 1: Pure tone audiometers. Rue de Varembé, Geneva, Switzerland. El presente trabajo tiene como objetivo valorar en forma clínica la primera versión del audiómetro digital programable que permita realizar una audiometría de campo libre a sujetos de prueba debido a que, al ser el audiómetro programable un equipo nuevo, no se cuenta con estudios clínicos hechos previamente. OBJETIVO GENERAL Tomando en cuenta el funcionamiento de un audiómetro convencional en el ámbito clínico y sabiendo que los resultados de la evaluación que proporciona este, no son del todo objetivos para el paciente implantado, surge el objetivo general del proyecto, que es; únicamente evaluar el funcionamiento del audiómetro de frecuencias ampliado con el fin de demostrar que es un dispositivo confiable para poder ser introducido en el ambiente clínico. OBJETIVOS Determinar si el software del audiómetro es lo suficientemente práctico y manejable para ser usado por un médico audiólogo. Valorar si cumple con todas las expectativas requeridas en un servicio del medio audiológico y de no ser así, entrar en un modo de mejora continua. Comprobar que es una opción confiable tanto para el paciente como para el médico audiólogo. 5

6 METDOLOGÍA La realización del proyecto presente se llevó a cabo en diferentes etapas, que son las siguientes: ENTRENAMIENTO Durante esta etapa se llevaron a cabo audiometrías con el audiómetro convencional con la finalidad de comprender el procedimiento a seguir al atender a un paciente para realizar la prueba con la mayor facilidad y con las indicaciones correctas hacia el paciente. FAMILIARIZACIÓN Posteriormente se llevó a cabo una etapa de familiarización con el equipo (nuevo audiómetro), en la cual se realizaron pruebas con el software para aprender a manejarlo correctamente y encontrar la mejor forma para ingresar los datos de un paciente así como también ingresar el número de electrodos y las frecuencias a evaluar. Después de encontrarse totalmente familiarizado con el software se llevó a cabo una etapa en la cual se unió el hardware con el software, entonces se tuvo que comprender como se comunicaban entre si y cómo funcionaban ya acoplados. Una vez ya acopladas ambas partes y sabiendo cómo manejar el software se hizo una simulación de cómo se llevaría a cabo una audiometría. CALIBRACIÓN Una vez que se entendió cómo manejar en conjunto el software con el hardware del nuevo audiómetro se tuvo que llevar a cabo la calibración del mismo, se llevaron a cabo los siguientes pasos: 1) Se debe de comentar la parte del código en el cuál están los ciclos de las frecuencias para poder mandar manualmente el valor de cada palabra a cada frecuencia, es muy importante que solo se comenten de la línea 141 a la 153; posteriormente de que se comentó esta parte del código se le asignó a xn el valor de la frecuencia a evaluar y a pval el valor de la palabra que corresponde a la intensidad del estímulo. 2) El audiómetro se debe de colocar a 6 cm del sonómetro para poder empezar a registrar los valores (ver Figura 1), una vez que se tienen ambos dispositivos acomodados correctamente, entonces se debe de encontrar el valor de la palabra adecuada para cada frecuencia dependiendo de los decibeles que se desean obtener. 6

7 Figura 1. Diagrama para calibración. 3) Cuando se ha encontrado el valor de la palabra que corresponde al valor que se desea, entonces se procede a registrar esta palabra; se debe de generar una tabla para cada decibel en el cuál se registra el valor de cada palabra para cada frecuencia. Una vez que se tienen estas tablas entonces se lleva a cabo una regresión lineal para cada intervalo de frecuencias como se encuentran en el código que anteriormente se comentó y se sustituyen las ecuaciones. REALIZACIÓN DE PRUEBAS Cuando se tuvo el equipo calibrado, entonces se llevó a cabo una simulación de la prueba con la finalidad de establecer un procedimiento a seguir para llevar a cabo todas las audiometrías tanto con el audiómetro convencional como con el nuevo audiómetro. Una vez que se tuvo especificado el proceso a seguir, entonces se realizaron las audiometrías en 5 pacientes (sin implante coclear) y se registraron ambas audiometrías (audiometría con audiómetro convencional y audiometría con el nuevo audiómetro). El registro se llevó a cabo en el siguiente formato: 7

8 Figura 2. Diagrama de registro para audiometrías Con estos resultados se llevó a cabo un análisis de datos, como posteriormente se describe. Cabe mencionar que durante el desarrollo de todas las etapas, se llevaron a cabo diferentes adaptaciones en el nuevo audiómetro para poder realizar las pruebas de la mejor manera, para poder obtener resultados confiables: Se modificó el tiempo de duración del estímulo mediante software. Se cambiaron los ciclos if y elseif en el código del software para que se pudieran escuchar todos los tonos a todas las frecuencias deseadas. Se realizó un cambio de resistencia con la finalidad de modificar la rampa de subida y de bajada del estímulo para evitar chasquidos al inicio del estímulo y para acortar más la duración del estímulo, pero fue imposible acoplar ambas partes (hardware y software) con este cambio; por lo tanto se dejó la resistencia original. RESULTADOS Y DISCUSIÓN Para el análisis de datos, se realizó un condensado en el cuál se registraron todas las audiometrías realizadas a cada paciente y posteriormente se analizaron cada una de las frecuencias a las cuáles se les mandó el estímulo (25 Hz, 5 Hz, 75 Hz, Hz, 15 Hz, 3 Hz, 4 Hz, 6 Hz, 8 Hz) para poder saber cuál es el grado de error 8

9 DIFERENCIAS [db] frecuencia a frecuencia en el audiómetro nuevo, tomando como patrón de medición al audiómetro convencional. El método estadístico que se utilizó para el análisis de datos fue Bland Altman, ya que facilita la comparación de tendencia entre dos equipos. Sobre el eje de las ordenadas se muestra la diferencia del audiómetro nuevo menos el audiómetro comercial; sobre el eje de las abscisas se muestra el promedio del resultado obtenido con cada audiómetro por frecuencia. A continuación se muestran cada una de las gráficas obtenidas: Hz R² = Hz Lineal (25Hz) -2-3 Figura 3. Gráfica correspondiente a 25 Hz Los resultados obtenidos en la figura 3 muestran que se tiene un error de 37.91% correspondiente a la frecuencia de 25 Hz. También se puede observar que la medición obtenida con el nuevo audiómetro tiende a intensidades mayores con respecto al 9

10 DIFERENCIAS [db] DIFERENCIAS [db] 5Hz R² = Hz Lineal (5Hz) Figura 4. Gráfica correspondiente a 5 Hz Los resultados obtenidos en la figura 4 muestran que se tiene un error de 36.58% correspondiente a la frecuencia de 5 Hz. También se puede observar que la medición obtenida con el nuevo audiómetro tiende a intensidades mayores con respecto al 75Hz R² = Hz Lineal (75Hz) Figura 5. Gráfica correspondiente a 75 Hz Los resultados obtenidos en la figura 5 muestran que se tiene un error de 32.6% correspondiente a la frecuencia de 75 Hz. También se puede observar que la medición obtenida con el nuevo audiómetro tiende a intensidades menores con respecto al

11 DIFERENCIAS [db] DIFERENCIAS [db] Hz R² =.2711 Hz Lineal ( Hz) Figura 6. Gráfica correspondiente a Hz Los resultados obtenidos en la figura 6 muestran que se tiene un error de 27.11% correspondiente a la frecuencia de Hz. También se puede observar que la medición obtenida con el nuevo audiómetro tiende a intensidades mayores con respecto al 15 Hz R² = Hz Lineal (15 Hz) Figura 7. Gráfica correspondiente a 15 Hz Los resultados obtenidos en la figura 7 muestran que se tiene un error de 5.23% correspondiente a la frecuencia de 15 Hz. También se puede observar que la medición 11

12 DIFERENCIAS [db] DIFERENCIAS [db] obtenida con el nuevo audiómetro tiende a intensidades menores con respecto al Hz R² = Hz Lineal (3 Hz) -3-4 Figura 8. Gráfica correspondiente a 3 Hz Los resultados obtenidos en la figura 8 muestran que se tiene un error de 16.42% correspondiente a la frecuencia de 3 Hz. También se puede observar que la medición obtenida con el nuevo audiómetro tiende a intensidades menores con respecto al 4 Hz R² = Hz Lineal (4 Hz) Figura 9. Gráfica correspondiente a 4 Hz 12

13 DIFERENCIAS [db] Los resultados obtenidos en la figura 9 muestran que se tiene un error de 18.99% correspondiente a la frecuencia de 4 Hz. También se puede observar que la medición obtenida con el nuevo audiómetro tiende a intensidades mayores con respecto al Hz R² = Hz Lineal (6 Hz) -2 Figura. Gráfica correspondiente a 6 Hz Los resultados obtenidos en la figura muestran que se tiene un error de.13% correspondiente a la frecuencia de 6 Hz. También se puede observar que la medición obtenida con el nuevo audiómetro tiende a intensidades mayores con respecto al 13

14 DIFERENCIAS [db] Hz R² = Hz Lineal (8 Hz) -2 Figura 11. Gráfica correspondiente a 8 Hz Los resultados obtenidos en la figura 11 muestran que se tiene un error de 5.8% correspondiente a la frecuencia de 8 Hz. También se puede observar que la medición obtenida con el nuevo audiómetro tiende a intensidades mayores con respecto al CONCLUSIÓN De acuerdo a los resultados obtenidos la frecuencia de 8 Hz y 15 Hz tienen un comportamiento aceptable debido a que la variación de su tendencia es mínima respecto al En cuanto a las otras frecuencias 5 Hz, Hz, 4 Hz y 6 Hz se debe disminuir la intensidad obtenida con el nuevo audiómetro para obtener resultados con tendencia similar al En cuanto a las frecuencias 75 Hz y 3 Hz se debe aumentar la intensidad obtenida con el nuevo audiómetro para obtener resultados con tendencia similar al Debido a la dispersión de los puntos se descarta que los errores obtenidos se deban a una mala calibración, ya que de ser así, todos seguirían un mismo comportamiento y se localizarían en un cuadrante en específico igualmente para todas las frecuencias. En conclusión el nuevo audiómetro debe entrar a una fase de mejora continua antes de ser introducido al ambiente clínico 14

15 RECOMENDACIONES Para que el audiómetro pueda trabajar en un servicio del medio audiológico del sector salud se deben de solucionar algunos aspectos con la finalidad de que el rendimiento del equipo sea totalmente eficiente y efectivo. Se debe de modificar el software con el objetivo de poder llevar un historial de cada paciente que pueda incluir todas la audiometrías que se le realicen, cada audiometría debe presentar a la vista el nombre del paciente, la edad, el oído a evaluar (derecho o izquierdo) y la fecha en que se realiza el estudio. Es fundamental modificar el tiempo de duración del estímulo con un tiempo de 2 segundos de duración, debido a que la realización de la prueba con pacientes implantados debe de ser lo más rápido posible. La bocina por la cual se transmite el estímulo no debe de presentar ruido alguno para no incluir distracciones en la detección del estímulo por parte del paciente, ya que cambiaría la objetividad de la prueba. El equipo (computadora) que se usa para la realizar las audiometrías debe de ser cambiado por uno con mayor capacidad de memoria, con la finalidad de mejorar el tiempo de respuesta entre hardware y software, es decir se disminuirá el tiempo en el cual se manda el estímulo al paciente. Se debe de mejorar el rendimiento del equipo debido al tiempo en el cual se encuentra trabajando ya que cuando este trabaja por un largo periodo la precisión con la que manda el estímulo se ve afectada, es decir, se presenta un sobrecalentamiento del equipo. De ser posible se debe de modificar el software con la intención de que la interfaz sea más amigable para el usuario ya que es un poco tedioso ingresar nuevos pacientes al sistema. 15

16 BIBLIOGRAFÍA 1. Sanders JW (1988) Diagnostic audiology. In Lass NJ, McReynolds NJ, Northen LJ, Yoder DE (eds): Handbook of Speech Language Pathology and Audiology. Philadelphia, BC Decker. 2. American Speech-Language-Hearing Association (1988) Guidelines for determining threshold level for speech. ASHA 3(3): American Speech-Language-Hearing Association (199) Guidelines for audiometric symbols. ASHA 32 (Supp 2): M.P. Granados, G. Maldonado,M.G. Báez, Y:Hernández, V.Y.Zumpano, J.M. Cornejo (211). Audiómerro para la Evaluación de Usuarios Implantados. V Latin American Congress on Biomedical Engineering (CLAIB 211). IFMBE Proceedings 33: SCLIN (2) Programming Manual. Advanced Bionics Corporation San Fernando Road. Sylmar California 91342, U.S.A SOUNDWAVE (26) Device Fitting Manual. Software Version 1.4. Advanced Bionics Corporation San Fernando Road Sylmar California U.S.A. 16