1-1 Mediato: es aquel que se solicita luego de haber realizado estudios indispensables y estabilización del paciente.-

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1 MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES Dirección de Emergencias Sanitarias. Unidad de Transporte Aéreo. Normas para el traslado de pacientes críticos. Introducción El objetivo del traslado y-o derivación de pacientes críticos, radica en el uso de los crecientes niveles de complejidad hospitalaria y sanatorial, a los efectos de lograr una adecuada atención médica en la emergencia. Dada la calidad, lo limitado y costoso de los recursos disponibles hacia la cual va dirigida, es imperativo un correcto aprovechamiento que permita utilizar los mismos en aquellos enfermos que tengan posibilidad de sobrevida. Para el traslado y/ o derivación de enfermos críticos, se deberá tener en cuenta no sólo la patología, sino también las distancias y el tiempo a emplear durante el viaje, para no agravar el estado del paciente. Siendo el médico de cabecera el responsable del paciente hasta que sea relevado personalmente por el médico especializado de transporte. Cabe también al mencionado profesional prevenir a los familiares y explicar las razones del traslado. Es el médico de transporte quien decide si el paciente es transportable ya sea por vía telefónica o al reconocer el paciente en el lugar de derivación. Este pedido deberá tener una adecuada indicación y se deberá preparar convenientemente al enfermo siguiendo una técnica sistemática. Bajo ningún concepto se efectuará un traslado de un lugar de mayor complejidad a otro de menor. 1- Tipo de Transporte Mediato: es aquel que se solicita luego de haber realizado estudios indispensables y estabilización del paciente Inmediato: es una urgencia médica, no obstante se debe estabilizar al paciente. 1-3 Injustificable o no transportable: patología banal o gravedad extrema. Se debe dejar en claro que estos sistemas de viaje bidireccional o sea que el móvil y personal de transporte viaja desde el lugar de recepción, tiene como desventaja la demora inherente al viajar desde el servicio de base a la institución que hace el envío. 2-Consulta Telefónica previa: Siempre debe existir entre el médico que solicita y el de transporte, como así también deberá existir comunicación entre los profesionales de la Institución que deriva y la que acepta, efectuándose las indicaciones telefónicas necesarias para evitar la agravación del enfermo antes de iniciar el transporte. Siendo para ello muy importante: a) Canalización venosa central que permita medir PVC. b) Sonda vesical en pacientes inconscientes o con trastornos parciales de la conciencia.

2 c) Sonda nasogástrica u orogástrica en TODOS LOS PACIENTES. d) Signos vitales actualizados y de ser posibles medio interno y gases en sangre hasta el momento de la derivación. e) Estabilización hemodinámica mínima. f) Vía aérea permeable. En casos de pacientes en coma o con alteraciones de la conciencia, intubado con tubos naso u orotraqueales. g) La columna cervical estabilizada manteniendo la cabeza en posición neutra, en caso de sospecha de luxación y/o fractura de columna cervical. En caso de requerir intubación efectuarla por vía nasotraqueal. h) Resumen de Historia Clínica completo, con informe de estudios complementarios y de Laboratorio. i) Completar la planilla de derivación donde deberá quedar debidamente detallado: Datos del paciente, signos vitales y estado general del paciente, diagnósticos de certeza o presuntivos, motivo de la derivación y autorización del familiar para realizar la misma. Sistemas de comunicación Las comunicaciones rápidas y confiables son componentes esenciales de todos los sistemas de transporte. Todas las llamadas que llegan para referencia a un centro terciario deben ser dirigidas de modo eficiente a la coordinación del transporte y al médico receptor. Este servicio debe estar disponible, en lo posible con una línea telefónica libre, las 24 horas del día. Debe así mismo, disponer de comunicaciones durante el transporte en caso de dificultades clínicas o técnicas. Clasificación de los pacientes por índice de gravedad GRADO I: Paciente Consciente: Signos vitales estables. no en estado crítico. Sin riesgo de agravamiento. Sin trastornos circulatorios ni de vía aérea. En tratamiento. No tiene indicación de Terapia Intensiva ni Unidad Coronaria. Score de Trauma 14 a 16. Estos pacientes no tienen indicación de derivación por vía aérea, salvo de inaccesibilidad por vía terrestre. GRADO II: Pacientes con trastornos parciales de la conciencia o inconscientes con Glasgow 8 o mayor. Signos vitales estables. Tendencia a la hipotensión. Sin signos de shock. Sin compromiso de la vía aérea. Riesgo potencial de agravamiento. Sin riesgo de muerte inminente. Score de Trauma de 8 a 14. ESTOS PACIENTES NO TIENEN INDICACIÓN DE DERIVACIÓN POR VÍA AÉREA SALVO EN CASO DE INACCESIBILIDAD POR VÍA TERRESTRE O QUE LA DISTANCIA A RECORRER SUPONGA UN RIESGO POTENCIAL DE AGRAVAMIENTO. GRADO III: Pacientes con trastornos parciales de la conciencia o inconscientes con Glasgow de 4 a 8. Compromiso severo, riesgo de muerte inminente. Compromiso de la vía aérea con necesidad de Asistencia Respiratoria Mecánica. Compromiso circulatorio con tendencia a la hipotensión. Necesidad de monitoreo continuo y/o soporte farmacológico

3 para mantener el estado hemodinámico. Score de Trauma de 4 a 8. Probabilidad de sobrevida. Necesita de internación en Terapia Intensiva o Unidad Coronaria. ESTOS PACIENTES TIENEN INDICACIÓN DE DERIVACIÓN POR VÍA AÉREA O POR LA VÍA MAS RÁPIDA EN UNIDADES A TAL EFECTO. GRADO IV: Paciente no derivable. En coma profundo con Glasgow de 3 puntos. Hemodinamicamente inestable aún con soporte farmacológico. Pacientes terminales. Medios de Transporte Existen en la actualidad, dos medios de transporte pasibles de ser utilizados en el traslados de pacientes críticos: TERRESTRES: Ambulancias: Las cuales deben estar debidamente equipadas y con personal a bordo especializado en Terapia Intensiva, con conocimiento de RCP básico y de avanzada como así también de técnicas de ATLS. Es el medio ideal para distancias inferiores a los 50 KM. AEREOS: De ala fija (aviones) y de ala móvil (helicópteros). Dentro de los aviones tenemos a los propulsados a hélice (pistón o turbohélice) y los Jet con propulsión a chorro. Los primeros son ideales para distancias de hasta 800 a 1000 Km., pueden tener o no cabinas presurizadas. Tienen la ventaja sobre los Jets de aterrizar en todo tipo de pistas, aún las de tierra. Deben estar dotados en forma permanente con todo el equipamiento necesario para asistencia de pacientes críticos y con Certificado de Aeronavegabilidad como AVIÓN SANITARIO extendido por Fuerza Aérea Argentina. El personal a bordo deberá cumplir con los mismos requisitos que los mencionados anteriormente más conocimientos debidamente acreditados de fisiología del espacio sumados a un certificado de aptitud psicofísica para el vuelo. El helicóptero, de los cuales existen varios tamaños y con distintos tipos de propulsión, debiendo contar en lo posible con dos motores (pueden sobrevolar sobre zonas densamente pobladas como Capital Federal). En cuanto al tamaño pueden ser pequeños (Bolkow BO 105 o similar), medianos (Bolkow BK 117, Dauphin 365 o Bell 222) y grandes ( Bell 212/412, Sikorsky S76 o 58T), siendo los más usados los mencionados en primer y segundo lugar. Deben estar equipados, al igual que los aviones, con todo lo necesario para la atención de pacientes críticos y ser los mismos accesibles para operar en vuelo como así también poseer habilitación como HELICOPTERO SANITARIO otorgado por Buenos Aires, Argentina. El personal abordo debería cumplir con los mismos requisitos enunciados anteriormente. Es el medio ideal para distancias que no superen los 150 Km.. Tiene como desventaja mayor índice de ruidos y vibraciones que los aviones y como ventaja el hecho de poder aterrizar en lugares reducidos. EL MEDIO DE TRANSPORTE (AMBULANCIA, HELICOPTERO, AVION) SIEMPRE SERA DE ELECCION DEL MEDICO DE TRANSPORTE Y NUNCA SERA IMPUESTO POR NINGUNA DE LAS PARTES (MEDICO DERIVANTE, RECEPTOR O AUTORIDAD SANITARIA) Descripción de Patologías Derivables

4 1- Aparato Respiratorio: a) Traumatismo de Tórax, con fractura única o múltiple, Tórax volante. Contusión pulmonar. Requiere o no de asistencia respiratoria mecánica (ARM). Neumotórax drenado. b) Estado de mal asmático refractario o tratamiento que requiere ARM. c) Síndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA). Insuficiencia respiratoria de cualquier otra etiología requiera o no ARM. d) Asfixia por inmersión o semiasfixia (near drawning). e) Neumotórax de cualquier origen previamente drenado. 2- Aparato Cardiovascular: a) Aneurisma disecante de aorta grados I y II de la clasificación de Ba-Key. Compensación hemodinámica mínima que permite que permite derivación. b) Urgencias hipertensivas en tratamiento. c) Arritmias, IAM, EAP, TEP, Endocarditis previa compensación hemodinámica mínima. 3- Abdomen a) Traumatismo abierto o cerrado sin fallo hemodinámico. b) Sepsis de origen intraabdominal. NO EN SHOCK. c) Post-operatorios complicados no descompensados. d) Pancreatitis aguda grave NO EN SHOCK e) Hemorragias digestivas altas y bajas no descompensadas. f) Obstrucción intestinal aguda no descompensada. 4- Neurológico: a) Traumatismo craneoencefálico con Glasgow de 4 o mayor, sospecha de hematoma extradural, subdural o intraparenquimatoso no masiva. Contusión y/o edema cerebral. b) Accidentes cerebro vascular isquémico o hemorrágico con Glasgow de 4 o mayor, con menos de tres horas de evolución. c) Heridas penetrantes con Glasgow mayor de Toxicológico: Todo paciente intoxicado con drogas, venenos, plaguicidas, insecticidas y otros, en estado de inconsciencia y/o graves que requieran ARM y/o tratamiento especializado (hemodiálisis, hemofiltración, etc.). En todos los casos deberán encontrarse intubados. 6- Endocrinológico: a) Cetoacidosis diabética aguda grave sin fallo hemodinámico refractario al tratamiento habitual. b) Coma no cetósico, hiperosmolar, sin descompensación hemodinámica. 7- Traumatismos: a) Politraumatismos severos con fracturas de huesos largos, estabilizada no en shock. b) Traumatismos cervicales con lesión medular o sospecha de la misma con estabilización con medios adecuados.

5 c) En caso de TEC o trauma torácico seguir los ítems neurológico y torácico respectivamente. 8- Ginecológicos y Obstétricos: a) Puerperio no complicado b) sepsis ginecológica (aborto séptico) c) Embolia de líquido amniotico d) Hemorragia ginecológica compensada mínimamente. e) Coagulación Intravascular Diseminada (CID). f) Preeclampsia, eclampsia una vez yugulado el cuadro convulsivo. 9- Quemados: Serán derivables por vía Aérea los grupos de gravedad que correspondan a los grados II y III. Ante patologías no comprendidas o para la aclaración de cualquier indicación de derivación se deberá comunicar con los profesionales de unidad de traslado. Patologías no derivables 1- No serán derivables por ningún concepto: a) Carcinomatosos terminal. b) Embarazadas en trabajo de parto. c) Pacientes inconscientes con Glasgow de 3 por lesión estructural difusa del cerebro: A) Síndrome post paro cardiorespiratorio (encéfalopatia anóxica) B) Síndrome post coma: estado vegetativo persistente, mutismo aquinético, síndrome de enclaustramiento. C) Hematoma intraparenquimatoso masivo. D) Enfermedades infectocontagiosas. 2- POTENCIALMENTE DERIVABLES: a) Cardiovascular: serán derivables previa compensación hemodinámica: A) Arritmias B) Infarto Agudo de Miocardio C) Edema Agudo de Pulmón D) Endocarditis Infecciosa E) Tromboembolismo Pulmonar F) Aneurisma Disecante de Aorta G) Emergencia Hipertensiva. En caso de Bloqueo ventricular completo, con o sin descompensación hemodinámica no se derivará hasta que se haya colocado previamente un marcapasos

6 transitorio, los pacientes en emergencia Hipertensiva no serán derivables hasta que hayan normalizado su tensión arterial. No se derivarán pacientes con ángor inestable durante la crisis anginosa. b) Shock: no serán derivables pacientes en estado de shock, sea cual fuera su etiología, sino fueron previamente compensados. Su compensación debe consistir en: A) Mantener una tensión arterial estable, alrededor de 100 mm/hg de máxima. B) En caso de shock hipovolémico por sangrado debido a ruptura de vaso sanguíneo grande (arteria o vena), de víscera (hígado, vaso o riñón), deberá ser primitivamente tratado según lo permita la infraestructura del hospital derivante. C) Mejorar el ph sanguíneo en pacientes con acidosis metabólica cuyo ph sea menor de 7,20. C) Respiratorio: No serán derivables aquellos pacientes compensados o no compensados con: A) Neumotórax de cualquier etiología sin drenar. B) Hemoneumotórax Deberán ser previamente drenados y tratados con colocación de tubo. D) Neurológico: No serán derivables aquellos pacientes con: A) Patologías convulsivas mientras persiste la crisis. B) Traumatismo de cráneo con Glasgow de 3. E) Traumatismos en general: No serán derivables aquellos pacientes con: A) Fracturas que no estén estabilizadas. F) Ante cualquier duda, la comunicación con el profesional de transporte resolverá cualquier situación clínica contemplada o no en las presentes normas.

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