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1 . * 1. La información y datos personales suministrados a innpulsa Colombia podrán ser procesados, recolectados, almacenados, usados, circulados, suprimidos, compartidos, actualizados, transmitidos, de acuerdo con los términos y condiciones de las Políticas de Privacidad previsto en el artículo 10 del Decreto 1377 de 2013, reglamentario de la Ley 1581 de Acepto 1

2 Preguntas Generales sobre la Empresa * 2. Razón Social / Nombre persona natural. 3. Marca Comercial. * 4. NIT incluyendo número de verificación/ números de identificación persona natural (solo número sin caracteres especiales). * 5. Representante legal. * 6. Fecha de Constitución (DD/MM/AAAA). * 7. Sector Económico (en caso de no encontrar su sector económico en el listado seleccione otro servicio y especifiquelo). Sector Otro (especifique) 8. Código CIIU (4 dígitos). 2

3 * 9. Departamento (Donde esta constituida la empresa). * 10. Ciudad (sede principal) / (en caso de que su ciudad no se encuentre en el listado seleccione otra y especifiquela) Otro (especifique) * 11. Dirección (sede principal). * 12. Nombre persona de contacto / Participante * 13. Número de cédula de la persona de contacto * 14. Cargo. * 15. Correo electrónico de contacto. * 16. Número de teléfono de contacto. * 17. Número de celular de contacto. * 18. Indique el tipo de empresa. Microempresa Pequeña empresa Mediana empresa Gran empresa 3

4 4

5 Preguntas sobre Empleo 19. Cuántos empleados tiene su empresa? Por favor complete la información de acuerdo al tipo de empleo: A Dic 31 de A Dic 31 de A Dic 31 de A Dic 31 de A Dic 31 de A Dic 31 de Empleos directos Empleos indirectos Otro Otro (especifique) 5

6 Preguntas sobre Inversiones en Innovación *Se entiende por innovación la concepción e implantación de cambios significativos en el producto, el proceso, el marketing o la organización de la empresa con el propósito de mejorar los resultados. Los cambios innovadores se realizan mediante la aplicación de nuevos conocimientos y tecnología que pueden ser desarrollados internamente, en colaboración externa o adquiridos mediante servicios de asesoramiento o por compra de tecnología. Las actividades de innovación incluyen todas las actuaciones científicas, tecnológicas, organizativas, financieras y comerciales que conducen a la innovación. Se consideran tanto las actividades que hayan producido éxito, como las que estén en curso o las realizadas dentro de proyectos cancelados por falta de viabilidad. * 20. Ha adelantado actividades de Innovación durante los últimos 3 años? Si No 6

7 Montos de inversión * 21. Indique el monto de inversión en pesos colombianos en Innovación. (indique los valores sin puntos, comas ni caracteres especiales): A 31 Dic 2011 A 31 Dic 2012 A 31 Dic 2013 A 31 Dic 2014 A 31 Dic 2015 A 31 Dic 2016 * 22. Indique cuántos nuevos productos ha introducido al mercado en los siguientes años: A 31 Dic 2011 A 31 Dic 2012 A 31 Dic 2013 A 31 Dic 2014 A 31 Dic 2015 A 31 Dic

8 * 23. Indique cuántos nuevos servicios ha introducido al mercado en los siguientes años: A 31 Dic 2011 A 31 Dic 2012 A 31 Dic 2013 A 31 Dic 2014 A 31 Dic 2015 A 31 Dic

9 Preguntas sobre resultados financieros * 24. Indique las ventas totales en pesos colombianos (de acuerdo con los estados financieros) con corte a: Ventas Totales a 31 Dic 2011 (si aplica) Ventas Totales a 31 Dic 2012 Ventas Totales a 31 Dic 2013 Ventas Totales a 31 Dic 2014 Ventas Totales a 31 Dic 2015 Ventas Totales a 31 Dic

10 Preguntas Sobre Exportaciones * 25. Ha exportado en los últimos 3 años? Si No 10

11 Ventas por Exportaciones * 26. Indique las ventas totales en dólares exportados en el año 2012 a las siguientes regiones e indique el país. (Indique los valores sin puntos, comas ni caracteres especiales). Suramerica Centroamérica y el Caribe Norteamérica Europa Medio Oriente Asia África Oceanía Mencione el país(es) destino de las exportaciones 11

12 * 27. Indique las ventas totales en dólares exportados en el año 2013 a las siguientes regiones e indique el país.(indique los valores sin puntos, comas ni caracteres especiales). Suramerica Centroamérica y el Caribe Norteamérica Europa Medio Oriente Asia África Oceanía Otro Mencione el país(es) destino de las exportaciones * 28. Indique las ventas totales en dólares exportados en el año 2014 a las siguientes regiones e indique el país.(indique los valores sin puntos, comas ni caracteres especiales). Suramerica Centroamérica y el Caribe Norteamérica Europa Medio Oriente Asia África Oceanía Otro Mencione el país(es) destino de las exportaciones 12

13 * 29. Indique las ventas totales en dólares exportados en el año 2015 a las siguientes regiones e indique el país.(indique los valores sin puntos, comas ni caracteres especiales). Suramerica Centroamérica y el Caribe Norteamérica Europa Medio Oriente Asia África Oceanía Otro Mencione el país(es) destino de las exportaciones 13

14 Inversión * 30. Ha recibido inversión de capital de terceros o recursos no reembolsables para la empresa en los últimos 3 años?. Si No 14

15 Inversión 2 * 31. Cuál ha sido el monto recibido de inversión o recursos no reembolsables en pesos colombianos en los últimos 3 años?. Recursos Púplicos (recursos no reembolsables) Fondo de Capital Ángel Inversionista Institución Financiera Amigos Familia Premios monetarios Otro * 32. Indique el monto de inversión recibida en los siguientes años: Año 2012 Año 2013 Año 2014 Año 2015 Año

16 33. Valore el impacto en su empresa, del beneficio recibido de innpulsa, en cada una de las siguientes áreas Crecimiento en ventas Ningún impacto Impacto medio Impacto alto Crecimiento en empleos Introducción de bienes y/o servicios innovadores Apalancamiento de Inversión de capital 16

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