Forma De Registro. Información Del Paciente

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Eva María Rico Medina
hace 6 años
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Forma De Registro Información Del Paciente Nombre: Segundo: Apellido: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Fecha de Nacimiento: Número De Seguro Social: Número de Teléfono de Casa: Cellular:

1 Forma De Registro Información Del Paciente Nombre: Segundo: Apellido: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Fecha de Nacimiento: Número De Seguro Social: Número de Teléfono de Casa: Cellular: Trabajo: Correo Electrónico: Estado Civil: Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Separado(a) Algo Diferente Identificación de Sexo: Hombre Mujer Hombre Transgénico (Hombre a Mujer) Mujer Transgénica (Mujer a Hombre) Genero No-Binario (No Identifica Como Hombre Ni Mujer) Algo Diferente Declino Responder Idioma preferido: Raza: Caucásico Afroamericano Asiático Indio Americano Otro: Grupo Étnico: No soy Latino/Hispano Soy Latino/Hispano Otro: Estado Social: Empleado Autónomo Desempleado Retirado Estudiante Empleador: Número De Empleador: Nombre Del Doctor Que Lo Refiere y Número de Teléfono: Tiene Seguro Medico? Si No Seguro Primario: Dueño De Póliza: Fecha De Nacimiento: Número de Seguro Social del Dueño (Si es diferente al anterior): - - Seguro Secundario: Dueño De Póliza: Fecha De Nacimiento: Todos los servicios rendidos serán cobrados al paciente o al representante autorizado. El paciente o representante autorizado es responsable por el pago independientemente de la cobertura de seguro. El pago en su totalidad es esperado al tiempo del servicio rendido. En todas instancias cuando el paciente tiene seguro de salud con quien esta Oficina es un proveedor participante; verificaremos directamente con la compañía de seguro su participación y los beneficios disponibles a usted. Cuando sea necesario, estaremos dispuestos a discutir esta información como esfuerzo de explicar la justificación de la cantidad que es esperada del paciente al tiempo del servicio. Sin Embargo la responsabilidad de educar lo(a); a usted; el paciente; sobre los beneficios disponibles a usted es la compañía de seguro con quien usted participa. Yo entiendo que si necesito cartas or expediente medico para uso personal, sere cobrado una cuota acuerdo con la póliza de la oficina. Firma del Paciente o Representante Autorizado Fecha 1

2 Póliza de Inasistencia y Cancelación Entendemos que surgen situaciones en cuales tiene que cancelar o cambiar su cita. Si se encuentra incapaz de llegar a su cita fijada por favor denos la cortesía de llamar no menos de 24 horas antes de la hora de su cita para avisar que necesita cambiar o cancelar su cita. Debido a disponibilidad limitada de citas; su notificación adelantada permite que otros pacientes necesitados de ser vistos tengan la oportunidad de tomar la cita. Una sanción de $50.00 (cincuenta dolares) puede ser aplicada si: 1.) No se presenta para su cita fijada, 2.) O si cancela su cita sin dar 24 horas de sobre-aviso. Gracias Por su Comprensión. Sauceda Dermatology Con esta firma, Yo plenamente entiendo que puedo recaudar una sanción de $50.00 (cincuenta dolares) si no me presento para mi cita fijada, o si no doy mínimo de 24 horas de sobre-aviso de mi intención de cancelar la cita. Fui otorgado la oportunidad de recibir respuestas a mis preguntas sobre esta póliza y su sanción antes de firmar este documento. Firma de Testigo Fecha Firma del Paciente o Representante Autorizado Fecha 2

3 Síntomas Revisión Sistemática: Al momento parece de alguno de estos síntomas? Razón Por La Visita de Hoy: No Tengo Sintoma Que Reportar Problemas cicatrizando Fiebre o Escalofríos Ojos secos Sudores nocturnos Labios secos Pérdida involuntaria de peso Piel seca Náusea Dolor de coyunturas Vómito Debilidad muscular Dolor de garganta Hemorragias nasales Erupción dérmica Sangre al excrementar Llagas orales Dolor abdominal Llagas genitales Mareo Problemas de vista Problemas viendo de noche Inmunosupresión Visión borrosa Alergia al polen Dolores de cabeza Dolor de pecho Rigidez cuello Corto de aire Depresión Verruga o Lunares nuevos o cambiados Ideas de suicido Glándulas inflamadas Ansiedad Problemas sangrando Sangre al orinar Problemas Sanando Otro: 3

4 Historial Médico Pérdida de Audición Hepatitis Alta presión VIH / SIDA Colesterol Alto Hipertiroidismo (Alto) Hipotiroidismo (Bajo) Leucemia Cáncer de Pulmón Linfoma Cáncer de Próstata Tratamiento de radiación Convulsiones Derrame Cerebral No tengo historial Médico que reportar Ansiedad Artritis Asma Fibrilación Atrial (latidos irregulares) Trasplante de Médula Ósea Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) Cáncer de Mama Cáncer de Colon Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) Enfermedad de las Arterias Coronarias Depresión Diabetes Enfermedad Renal en Etapa Terminal Enfermedad Por Reflujo Gastroesofágico Otro: Historial de Cirugías No He Tenido Cirugías que reportar No He Tenido Cirugías que reportar Eliminación de Riñón (Derecho, Izquierdo) Apéndice Eliminada Hepatectomía hepática (Hígado) Vesícula Eliminada Trasplante de Hígado Biopsia de Seno (Derecho, Izquierdo, Los Dos) Tumorectomía (Derecha, Izquierda, Los Dos) Derivación Hepática (Hígado) Mastectomía (Derecha, Izquierda, Los Dos) Endometriosis o Eliminación Ovarios Colectomía: Resección del Cáncer de Colon Eliminación de Cancer en los Ovarios Colectomía: Diverticulitis Eliminación de Llaga en los Ovarios Colectomía: Enfermedad Intestinal Inflamatoria(IBD) Atación de Tubos Colon: Colostomía Pancreatectomía (Eliminación del Pancreas) Eliminación de Vesícula Biliar Biopsia de Próstata Heart: Retirada de La Vesícula Biliar Cancer del la Próstata Heart: Derivación de La Arteria Coronaria Resección Transuretral de la Próstata (Próstata Engrandecida) Transplante de Corazón Resección Perineal Abdominal Corazón: Reemplazo de Válvula Mecánica Resección Anterior Baja del Recto Corazón: PTCA (colocación de stent) Piel: Basal, Melanoma, Escamoso Reemplazo de Coyuntura, Cadera (Derecha, Izquierda, Las dos) Piel: Biopsia Reemplazo de Coyuntura, Rodilla (Derecha, Izquierda, Las dos) Eliminación del Bazo Reemplazo de Coyuntura en los últimos 2 años Eliminación de Testiculo(s) (Derecho, Izquierdo, Bilateral) Biopsia de Riñón Histerectomía: Fibroides Eliminación de la Piedras en el Riñón Histerectomía: Cáncer Uterino Transplante de Riñón Histerectomía: Cáncer Cervical Otro: Otro: 4

5 Historial de Enfermedades de Piel Nada que reportar Acné Queratosis actínica Cáncer de piel de células basales Llagas Por Quemaduras del Sol Piel seca Eczema Descamación o picazón del cuero cabelludo Otro:! Nada que reportar Fiebre del heno / alergias Melanoma Hiedra venenosa Lunares Precancerosos Psoriasis Cáncer de piel de células escamosas Otro: Usa Cremas de protección solar? Si No Si usa Crema protectora que numero de fuerza es?: Va a salones para bronceado? Si No Tiene historial de Melanoma en su familia? Si No Si es un Si, Quien(es)?: 1.) 2.) 3.) 4.) Medicamentos (liste todos sus medicamentos que toma): 1.) 2.) 3.) 4.) 5.) 6.) Alergias a Medicamentos (liste todos los medicamentos a cuales es alérgico): 1.) 2.) 3.) 4.) 5.) 6.) 5

6 Historial Social Fuma Cigarrillos: Uso de Alcohol: Si fumo Fume en el Pasado Nuca he fumado No tomo Tomo menos de una bebida al dia Tomo 1-2 bebidas al dia Tomo Mas de 3 bebidas al dia Otro: Otro: Historial Médico de su Familia (ejemplo: mama, padre, hermano/hermana): 1.) 3.) 5.) 2.) 4.) 6.)! Nombre de Farmacia Preferida: Número de teléfono: Ciudad:! Códigal Postal: ALERTAS (Ponga una Palomita( ) a lado de lo que aplique.) Desfibrilador Ninguno MRSA Alergia al adhesivo Marcapasos Alergia a la lidocaína Requiere antibióticos antes de un procedimiento quirúrgico? Alergia a los antibióticos tópicos Latidos rápidos del corazón con Epinefrina Válvula cardíaca artificial Está embarazada o tratando de quedar embarazada? Coyonturas artificiales Otro: Anticoagulantes ****Por favor salve y mande por coreo electronico a staff@saucedadermatology.com**** 6

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