A TODOS LOS HEMATÓLOGOS Y ONCÓLOGOS PARTICIPANTES DE TRIPLE-S SALUD

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Adolfo Cano Río
hace 6 años
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1 CARTA CIRCULAR #M de junio de 2018 A TODOS LOS HEMATÓLOGOS Y ONCÓLOGOS PARTICIPANTES DE TRIPLE-S SALUD POLÍTICA DE PAGO DEL MEDICAMENTO GLEEVEC (IMATINIB) Esta carta sustituye la carta circular # M del 28 de junio de Triple-S cubrirá el medicamento Gleevec (imatinib) para aquellos asegurados cuya cubierta de farmacia incluya este medicamento. La política establecida en esta carta circular aplicará a los pacientes que utilicen Gleevec (imatinib) a partir de la fecha de emisión de esta carta circular. Se requiere documentar los siguientes criterios en la receta. También se adjunta la hoja de pre-certificación para completar el proceso de evaluación. (Anejo1 Request Form) Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA: (a) Pacientes adultos y pediátricos recientemente diagnosticados con leucemia mieloide crónica positiva para el cromosoma Filadelfia (Ph+ CML) por sus siglas en inglés, en fase crónica. (ICD-10-CM C92.10) (b) Pacientes con leucemia mieloide crónica positiva para el cromosoma Filadelfia (Ph+ CML) en crisis blástica (BC) por sus siglas en inglés, fase acelerada (AP) por sus siglas en inglés, o en fase crónica (CP) por sus siglas en inglés, después de fallo con tratamiento de interferón alfa. (ICD-10-CM C92.10) (c) Pacientes adultos con leucemia linfoblástica aguda positiva para el cromosoma Filadelfia en recaída o refractaria (Ph+ ALL) (ICD- 10-CM C91.00) (d) Pacientes pediátricos con recién diagnosticada leucemia linfoblástica aguda positiva al cromosoma Filadelfia (Ph+ ALL) en combinación con quimioterapia. (ICD-10-CM C91.00) (e) Pacientes adultos con enfermedades mielodisplásicas / mieloproliferativas (MDS / MPD, por sus siglas en inglés) asociadas con cambios en el gen PDGFR por sus siglas en inglés, (receptor de factor de crecimiento derivado de plaquetas) según determinado por prueba aprobada por la FDA. (ICD-10-CM D46.C) (f) Pacientes adultos con mastocitosis sistémica agresiva (ASM) por sus siglas en inglés, sin la mutación D816V c-kit según determinado con prueba aprobada por la FDA o con el estado mutacional c-kit desconocido. (ICD-10-CM C96.2)

2 Criterios de Exclusión Información Médica Requerida Límites de Edad Límites de Especialidad Duración de la Cubierta Otros Criterios (g) Pacientes adultos con síndrome hipereosinofílico (HES) por sus siglas en inglés, (ICD-10-CM D72.1) y / o leucemia eosinofílica crónica (CEL) (ICD-10-CM C93.1) que tienen la FIP1L1-PDGFRα fusión quinasa (análisis mutacional o FISH por sus siglas en inglés) demostración de la deleción del alelo CHIC2) y para pacientes con HES y / o CEL que son FIP1L1-PDGFRα fusión quinasa negativo o desconocido. (h) Pacientes adultos con dermatofibrosarcoma protuberans irresecable, recurrente y / o metastásico (DFSP) por sus siglas en inglés. (ICD-10-CM C44.09) (i) Pacientes con tumores del estroma gastrointestinal (GIS) por sus siglas en inglés, malignos irresecables y / o metastásicos Kit (CD117) positivos. (ICD-10-CM C25.0) (a) Para la primera receta solamente: en pacientes con leucemia mieloide crónica positiva para cromosoma Filadelfia (Ph + CML) por sus siglas en inglés, en crisis blástica (BC) por sus siglas en inglés, fase acelerada (AP) por sus siglas en inglés o en fase crónica (CP) por sus siglas en inglés: documentación de fallo con tratamiento de interferón alfa. (b) Para pacientes pediátricos con diagnóstico reciente de leucemia linfoblástica aguda positiva para el cromosoma Filadelfia (Ph+ALL): documentación de la combinación con quimioterapia. (c) Para la primera prescripción sólo en pacientes adultos con enfermedades mielodisplásicas / mieloproliferativas (MDS / MPD) por sus siglas en inglés, asociadas con la reorganización del gen PDGFR por sus siglas en inglés (receptor del factor de crecimiento derivado de plaquetas): documentación de la prueba aprobada por la FDA. (d) Para la primera prescripción sólo en pacientes adultos con mastocitosis sistémica agresiva (ASM) por sus siglas en inglés, sin la mutación D816V c-kit: documentación de la prueba aprobada por la FDA o del estado mutacional c-kit desconocido (a) Hematólogo / Oncólogo (a) Un año

3 IMPORTANTE este cambio no aplica a: Programas de Triple-S Advantage Algunos Planes Comerciales Beneficiarios del Plan de Salud de Gobierno de Puerto Rico (PSG) Si necesita información adicional, comuníquese con nuestro Centro de Llamadas del Departamento de Gerencia de Servicio al o al (libre de cargos para llamadas de larga distancia). Cordialmente, Zoraida Santos, RPh Pharmacy Senior Manager Departamento de Farmacia Benjamín Santiago, MD Vicepresidente División de Manejo Médico

4 Request Form for GLEEVEC (IMATINIB) Pharmacy Department (Fax) Physician Patient Name: License #: Address: Telephone: Name Date of Birth (m/d/y): Member ID: Address: Medical Specialty: Fax: Telephone: Anejo 1 Gender: Female Male Weight: Requested Dose Gleevec (imatinib) Drug SIG: Medical Please review and provide the following information Document Newly diagnosed adult and pediatric patients with Philadelphia chromosome positive chronic Patient s myeloid leukemia (Ph+CML) in chronic phase. (ICD-10-CM C92.10) Diagnosis Patients with Philadelphia chromosome positive chronic myeloid leukemia (Ph+ CML) in blast crisis (BC), accelerated phase (AP), or in chronic phase (CP) after failure of interferon-alpha therapy. (ICD- 10-CM C92.10) Adult patients with relapsed or refractory Philadelphia chromosome positive acute lymphoblastic leukemia (Ph+ ALL). (ICD-10-CM C91.00) Pediatric patients with newly diagnosed Philadelphia chromosome positive acute lymphoblastic leukemia (Ph+ ALL) in combination with chemotherapy. (ICD-10-CM C91.00) Adult patients with myelodysplastic/myeloproliferative diseases (MDS/MPD) associated with PDGFR (platelet-derived growth factor receptor) gene re-arrangements as determined with an FDA approved test. (ICD-10-CM D46.C) Adult patients with aggressive systemic mastocytosis (ASM) without the D816V c-kit mutation as determined with an FDA-approved test or with c-kit mutational status unknown. (ICD-10-CM C96.2) Adult patients with hypereosinophilic syndrome (HES) (ICD-10-CM D72.1) and/or chronic eosinophilic leukemia (CEL) (ICD-10-CM C93.1) who have the FIP1L1-PDGFRα fusion kinase (mutational analysis or FISH demonstration of CHIC2 allele deletion) and for patients with HES and/or CEL who are FIP1L1-PDGFRα fusion kinase negative or unknown. Adult patients with unresectable, recurrent and/or metastatic dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP). (ICD-10-CM C44.09) Patients with Kit (CD117) positive unresectable and/or metastatic malignant gastrointestinal stromal tumors (GIST). (ICD-10-CM C25.0 Adjuvant treatment of adult patients following resection of Kit (CD117) positive gastrointestinal stromal tumors (GIST). (ICD-10-CM C25.0) Required Medical Others (please specify): For pediatric patients with newly diagnosed Philadelphia chromosome positive acute lymphoblastic leukemia (Ph+ ALL): Does the patient have documentation of combination with chemotherapy? YES NO For the first prescription only: For patients with Philadelphia chromosome positive chronic myeloid leukemia (Ph+ CML) in blast crisis (BC), accelerated phase (AP), or in chronic phase (CP):

5 Request Form for GLEEVEC (IMATINIB) Pharmacy Department (Fax) Does the patient have documentation of failure to interferon-alpha therapy? YES NO For adult patients with myelodysplastic/myeloproliferative diseases (MDS/MPD) associated with PDGFR (platelet-derived growth factor receptor) gene re-arrangements: Does the patient have documentation of FDA approved test? YES NO For adult patients with aggressive systemic mastocytosis (ASM) without the D816V c-kit mutation: Does the patient have documentation of FDA-approved test or c-kit mutational status unknown? Please provide any medical information which may support approval: (optional) YES NO Physician signature: Date: CONTAINS CONFIDENTIAL INFORMATION- The information contained in this document is CONFIDENTIAL and sensitive. We are sending this information considering the recipients authorization or for situations where we are allowed by law. You, as the recipient of this information, are responsible to keep this information in a safe place and handle in a confidential manner. The use or dissemination of this information without prior authorization of the recipient or for situations allowed by law is prohibited. The unauthorized use or dissemination of this information or the use without observing measures of handling the information in a safe and confidential manner is subject to fines and penalties as established by Federal and State Laws and Regulations. / IMPORTANT NOTICE- If the reader/recipient of this message is not the person to whom it was addressed to, or is not an employee or authorized agent of the entity to which this communication was addressed to, you are duly notified that any dissemination, distribution or copying of this information is STRICTLY PROHIBITED. If you receive this message by error, please notify us immediately and destroy all related documents to this message. Revised February 2018

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