A TODOS LOS DERMATÓLOGOS, GASTROENTERÓLOGOS Y REUMATÓLOGOS PARTICIPANTES DE TRIPLE-S SALUD

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Clara Cristina Montes Navarrete
hace 6 años
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1 CARTA CIRCULAR #M de agosto de 2014 A TODOS LOS DERMATÓLOGOS, GASTROENTERÓLOGOS Y REUMATÓLOGOS PARTICIPANTES DE TRIPLE-S SALUD POLÍTICA DE PAGO DE LOS ANTAGONISTAS DEL FACTOR DE NECROSIS TUMORAL Esta carta sustituye la carta circular #M enviada el 31 de julio de 2014, la carta circular #M del 31 de octubre de 2013 y la carta circular #M del 31 de octubre de Triple-S cubrirá los medicamentos Humira (Adalimumab), Enbrel (Etanercept), Remicade (Infliximab), Simponi (Golimumab SQ) y Simponi Aria (Golimumab IV) para aquellos asegurados cuya cubierta de farmacia incluye medicamentos de mantenimiento. La política establecida en esta carta circular aplicará a los pacientes que utilicen Humira (Adalimumab), Enbrel (Etanercept) y Remicade (Infliximab), Simponi (Golimumab SQ) y Simponi Aria (Golimumab IV) a partir de la fecha de emisión de esta carta circular. Los siguientes criterios se requieren sean documentados en la receta. También se adjunta la hoja de precertificación para completar el proceso de evaluación. RECETA EMITIDA POR: Dermatólogos, Gastroenterólogos y Reumatólogos DIAGNÓSTICO: Toda receta tiene que indicar el diagnóstico del paciente. a. Humira (adalimumab) 1) Artritis reumatoide en pacientes adultos con condición moderada a severa (ICD-9: & ICD-10: M06.9) 2) Artritis juvenil idiopática en pacientes de 4 años o más (ICD-9: & ICD- 10: M08.00) 3) Artritis psoriásica en pacientes adultos (ICD-9: & ICD-10: L40.59)

2 4) Espondilitis anquilosante en pacientes adultos (ICD-9: & ICD-10: M45.9) 5) Enfermedad de Crohn activa en estadio moderado a severo en pacientes adultos con respuesta inadecuada a terapias convencionales o mantenimiento en pacientes que han alcanzado remisión con el uso de corticosteroides o agentes biológicos (ICD o o o 555.9, ICD-10-CM K50.00 o K50.10 o K50.80 o K50.90) 6) Enfermedad de Crohn activa en estadio severo-fulminante (ICD o o o 555.9, ICD-10-CM K50.00 o K50.10 o K50.80 o K50.90) Nota: para esta indicación no será necesario documentar terapias previas. 7) Colitis Ulcerativa activa en estadio moderado a severo en pacientes adultos con respuesta inadecuada a terapia convencional (ICD , ICD-10-CM K51.90) 8) Psoriasis de placa en pacientes adultos candidatos a terapia con agentes sistémicos o fototerapia cuando otras terapias sistémicas son medicamente inapropiadas. (ICD-9: & ICD-10: L40.8). b. Enbrel (etanercept) 1) Artritis reumatoide en pacientes con condición moderada a severa (ICD-9: & ICD-10: M06.9) 2) Artritis juvenil idiopática poli-articular en pacientes de 2 años o más (ICD-9: & ICD-10: M08.00) 3) Artritis psoriásica (ICD-9: & ICD-10: L40.59) 4) Espondilitis anquilosante (ICD-9: & ICD-10: M45.9) 5) Psoriasis de placa en pacientes de 18 años o más candidatos a terapia con agentes sistémicos o fototerapia (ICD-9: & ICD-10: L40.8) c. Remicade (infliximab) 1) Artritis reumatoide en pacientes con condición moderada a severa (ICD-9: & ICD-10: M06.9) 2) Artritis psoriásica (ICD-9: & ICD-10: L40.59) 3) Espondilitis anquilosante (ICD-9: & ICD-10: M45.9) 4) Enfermedad de Crohn activa en estadio moderado a severo en pacientes adultos con respuesta inadecuada a terapias convencionales o mantenimiento en pacientes que han alcanzado remisión con el uso de corticosteroides o agentes biológicos (ICD o o o 555.9, ICD-10-CM K50.00 o K50.10 o K50.80 o K50.90) 9) Enfermedad de Crohn activa en estadio severo-fulminante (ICD o o o 555.9, ICD-10-CM K50.00 o K50.10 o K50.80 o K50.90) Nota: para esta indicación no será necesario documentar terapias previas.

3 5) Colitis Ulcerativa activa en estadio moderado a severo en pacientes de 6 años o más con respuesta inadecuada a terapia convencional (ICD , ICD- 10-CM K51.90) 6) Psoriasis de placa en pacientes adultos candidatos a terapia con agentes sistémicos o fototerapia cuando otras terapias sistémicas son medicamente inapropiadas. (ICD-9: & ICD-10: L40.8) d. Simponi SQ (golimumab) 1) Artritis reumatoide activa en pacientes adultos con condición moderada a severa en combinación con metotrexate (ICD-9: & ICD-10: M06.9) 2) Espondilitis anquilosante activa (ICD-9: & ICD-10: M45.9) 3) Artritis psoriásica activa y uso en combinación con metotrexate o uso como monoterapia (ICD-9: & ICD-10: L40.59) 4) Colitis Ulcerativa activa en estadio moderado a severo en pacientes con respuesta inadecuada a terapia convencional o que requiere terapia continua con esteroides (ICD , ICD-10-CM K51.90) Dosis de 100mg solamente e. Simponi Aria (golimumab iv) DOCUMENTAR: Artritis reumatoide activa en pacientes adultos con condición moderada a severa en combinación con metotrexate (ICD-9: & ICD-10: M06.9) Toda receta tiene que indicar el régimen de administración, documentación que evidencie paciente no tiene infección activa incluyendo Tuberculosis o Hepatitis B, entre otras infecciones y estadio de la condición para las indicaciones de enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerativa. Para el diagnóstico de Enfermedad de Crohn a. Para el tratamiento de enfermedad de Crohn en estadio moderado a severo se debe documentar fallo o respuesta inadecuada a tratamiento convencional (ej. corticosteroides, inmunosupresores, 5-aminosalicilatos). b. Para el tratamiento de mantenimiento, se debe documentar que el paciente ha alcanzado remisión y documentar el uso previo de los corticosteroides o agentes biológicos. Para el diagnóstico de Colitis Ulcerativa a. Documentar fallo o respuesta inadecuada a tratamiento convencional (ej. corticosteroides, inmunosupresores, 5-aminosalicilatos). Para el diagnóstico de Psoriasis de Placa a. Documentar si el paciente es candidato a terapia sistémica o fototerapia y si el uso de otras terapias sistémicas es medicamente inapropiado.

4 Tratamiento será evaluado cada tres meses para evaluación de la respuesta clínica. IMPORTANTE este cambio no aplica a: Programas de Medicare Advantage Plan de Cuidado Integrado de Triple-S Salud Asegurados del Plan de Salud de Gobierno de Puerto Rico (Mi Salud) Si necesita información adicional, comuníquese con nuestro Departamento de Gerencia de Servicio al o al (para llamadas de larga distancia, libre de cargos). Cordialmente, Roberto Blanes Ríos, RPh Gerente Servicios Clínicos Departamento de Farmacia Ángela T. Hernández Michels, MD Director Médico Asociado División de Asuntos Médicos y Dentales Frank C. Astor Casalduc, MD, MBA, FACS Principal Oficial Médico División de Asuntos Médicos y Dentales

5 Request Form for [Adalimumab (Humira ), Etanercept (Enbrel ), Infliximab (Remicade )], Golimumab SQ (Simponi ) y Golimumab IV (Simponi Aria ) Pharmacy Department (Fax) Physician Information Name: # License: Physician specialty: Address: Telephone: Fax: Patient General Information Name: Date of birth: Sex: M F Weight: Member ID: Address: Medication requested Adalimumab (Humira ) Etanercept (Enbrel ) Infliximab (Remicade ) Golimumab SQ (Simponi ) Golimumab IV (Simponi Aria ) Dose: Please answer the following questions: 1) The patient presents the following diagnosis: Rheumatoid Arthritis (ICD-9: & ICD-10: M06.9) Juvenile Idiopathic Arthritis (ICD-9: & ICD- 10: M08.00) Psoriatic Arthritis (ICD-9: & ICD-10: L40.59) Ankylosing Spondylitis (ICD-9: & ICD-10: M45.9) Crohn s Disease (ICD o o o 555.9, ICD-10- CM K50.00 o K50.10 o K50.80 o K50.90) Ulcerative Colitis (ICD , ICD-10-CM K51.90) Plaque Psoriasis (ICD-9: & ICD-10: L40.8) 2) Does the patient present active infection as TB or Hepatitis B? Sig: Medical Information 4) For the treatment of moderate to severe Crohn s Disease: a. The patient has failed to standard treatment? b. Document previous treatment: 5) For the maintenance treatment of Crohn s Disease: a. The patient achieved remission with corticosteroids or any biologic therapy? b. Document inductive treatment:

6 3) For the treatment of Crohn s Disease or Ulcerative Colitis, document severity of the condition: 6) For the treatment of Plaque Psoriasis: a. Is the patient candidate for systemic treatment or phototherapy? b. Are other systemic therapies medically less appropriate? Please provide any medical information which may support approval: (optional) Physician signature: Date: CONTAINS CONFIDENTIAL INFORMATION- The information contained in this document is CONFIDENTIAL and sensitive. We are sending this information considering the recipients authorization or for situations where we are allowed by law. You, as the recipient of this information, are responsible to keep this information in a safe place and handle in a confidential manner. The use or dissemination of this information without prior authorization of the recipient or for situations allowed by law is prohibited. The unauthorized use or dissemination of this information or the use without observing measures of handling the information in a safe and confidential manner is subject to fines and penalties as established by Federal and State Laws and Regulations. IMPORTANT NOTICE- If the reader/recipient of this message is not the person to whom it was addressed to, or is not an employee or authorized agent of the entity to which this communication was addressed to, you are duly notified that any dissemination, distribution or copying of this information is STRICTLY PROHIBITED. If you receive this message by error, please notify us immediately and destroy all related documents to this message.

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