TEMA 15. Candidiasis invasora Rocío Álvarez y Patricia Jiménez. Caso clínico 1

Transcripción

1 Rocío Álvarez y Patricia Jiménez Caso clínico 1 Hombre de 50 años con antecedentes de dispepsia, ingresado en planta de Cirugía tras ser intervenido de una peritonitis secundaria a una perforación duodenal por una úlcera péptica. En el quinto día post-operatorio presenta una dehiscencia de sutura con un absceso, por lo que se reinterviene. Además ha presentado íleo con vómitos en los días posteriores a la segunda cirugía, por lo que recibe nutrición parenteral total desde hace ocho días. Avisan por fiebre de 48 horas de evolución que no ha cedido con aumento del espectro antibiótico. Al inicio de la fiebre se tomaron hemocultivos, que de momento van negativos, una analítica con aumento de los reactantes de fase aguda y ayer se hizo una TAC de abdomen en la que se observa una resolución casi completa del absceso. Pregunta 1 Qué información precisaría para completar la anamnesis? a) Presencia de síntomas focales infecciosos nuevos, especialmente de dolor abdominal. b) Tratamientos antimicrobianos recibidos durante el ingreso. c) Presencia de dispositivos invasivos, especialmente vía venosa central y duración de la misma. d) Cultivos previos. e) Todas ellas. Respuesta pregunta 1: opción e. a) Además de la presencia de nuevos síntomas en la infección adquirida en el hospital, es importante tener en cuenta los tratamientos antimicrobianos previos, la presencia de dispositivos, así como los aislamientos microbiológicos previos del paciente. b) Además de los tratamientos antimicrobianos previos, en la infección nosocomial es importante tener en cuenta, la presencia de nuevos síntomas, de dispositivos, así como los aislamientos microbiológicos previos del paciente. c) Además de la presencia de dispositivos invasivos en la infección nosocomial es importante tener en cuenta, la presencia de nuevos síntomas, los tratamientos antibióticos previos, así como los aislamientos microbiológicos previos del paciente. 1

2 d) Además de los aislamientos microbiológicos previos en la infección nosocomial es importante tener en cuenta, la presencia de nuevos síntomas, los tratamientos antibióticos previos, así como la presencia de dispositivos invasivos. e) Correcta, muy bien! Efectivamente, en la infección de origen nosocomial es importante tener en cuenta la presencia de nuevos síntomas, los tratamientos antimicrobianos previos, la presencia de dispositivos, así como los aislamientos microbiológicos previos del paciente. A su ingreso, se inicia tratamiento con piperacilina/tazobactan, que recibe durante cinco días. Tras drenarse el absceso abdominal, se cambia por meropenem, que mantiene hasta la fecha (día +15). Desde hace 24 horas, se añade vancomicina al tratamiento. Tiene una vía venosa subclavia transitoria desde hace 8 días a través de la que recibe la nutrición parenteral, sin dolor ni supuración en la zona de inserción. El catéter de drenaje abdominal ya se retiró, así como una sonda vesical que tuvo los primeros tres días de ingreso. Niega aumento del dolor abdominal, pero sufre un estreñimiento pertinaz desde que comenzó con la NPT. Niega síntomas respiratorios o miccionales. Refiere tiritonas con la fiebre, que alcanza 39ºC. Exploración: Cuando lo evalúa, el paciente se encuentra con Tª=38,5ºC, pero ya sin tiritona. Presenta TA=110/70 mmhg, FC 100 lpm y FR 18 rpm. Pregunta 2. Ante este cuadro lo más importante a valorar será: a) Nivel de conciencia. b) Exploración de los reflejos osteotendinosos. c) Exploración de los signos meníngeos. d) Puño percusión renal. e) Todas ellas. Respuesta pregunta 2: opción a. a) Muy bien! El estado del nivel de conciencia es un dato clínico que refleja la gravedad del proceso infeccioso, de tal manera que condicionará el manejo en relación a una mayor rapidez en las medidas para controlarlo. b) La exploración de los reflejos osteotendinosos puede ser importante en determinadas patologías sobre todo de índole neurológica. En este caso la respuesta correcta sería la evaluación del nivel de conciencia dado que es un dato clínico que refleja la gravedad del proceso infeccioso, de tal manera que condicionará el manejo en relación a una mayor rapidez en las medidas para controlarlo. 2

3 c) La exploración de los signos meníngeos es importante cuando en un paciente se sospeche infección del sistema nervioso central según los antecedentes y la clínica del paciente. No obstante al igual que en cualquier otro proceso infeccioso el estado del nivel de conciencia es un dato clínico que refleja la gravedad del proceso infeccioso, de tal manera que condicionará el manejo en relación a una mayor rapidez en las medidas para controlarlo. d) La puñopercusión renal es importante a la hora de evaluar un posible cuadro de infección del tracto urinario cuando la clínica así lo sugiera. No obstante, al igual que en cualquier otro proceso infeccioso el estado del nivel de conciencia es un dato clínico que refleja la gravedad del proceso infeccioso, de tal manera que condicionará el manejo en relación a una mayor rapidez en las medidas para controlarlo. e) Aunque todas las exploraciones son necesarias en la exploración física completa que requiere el paciente, es el estado del nivel de conciencia, entre ellas, el dato clínico que mejor refleja la gravedad del proceso, de tal manera que condicionará el manejo en relación a una mayor rapidez en las medidas para controlarlo. Pregunta 3 El paciente mantiene buen nivel de conciencia. No refiere dolor a la palpación profunda en epigastrio, no se palpan masas ni tiene peritonismo. No tiene úlceras ni otras lesiones cutáneas. El punto de inserción de la vía está limpio y no tiene dolor ni supuración. Con estos datos el juicio clínico más probable será: a) Sepsis de foco urinario. b) Sepsis de foco abdominal. c) Fiebre de posible origen medicamentoso. d) Bacteriemia asociada a catéter. Respuesta pregunta 3: opción d. a) La ITU es la segunda causa más frecuente de infección nosocomial en nuestros Hospitales, sobre todo en enfermos sondados. Es posible que esta cifra sea mucho menor, que esté sobredimensionada por las indicaciones injustificadas de urocultivos, y el diagnóstico de falsa ITU en los casos de bacteriuria asintomática. En nuestro paciente la sonda fue retirada en los tres días posteriores a su ingreso. Eso sumado a la ausencia de sintomatología urinaria hace poco probable que el paciente presente esta infección. Nuestro caso se trata de un cuadro de fiebre sin foco aparente en paciente portador de un catéter venoso central por lo que la infección del catéter no la podemos descartar hasta conocer el resultado del hemocultivo. b) Las complicaciones postoperatorias de una cirugía abdominal, y en concreto los abscesos intrabdominales, son una complicación frecuente tras dehiscencia de suturas, aunque no son las únicas causas de fiebre postoperatoria. Nuestro paciente 3

4 presentaba una resolución casi completa del absceso mediante TAC y no había aumento del dolor abdominal por lo que podemos descartar razonablemente esta opción. Nuestro caso se trata de un paciente con fiebre sin foco aparente en paciente portador de un catéter venoso central por lo que la infección del catéter no la podemos descartar hasta conocer el resultado del hemocultivo. c) Aunque la fiebre de origen medicamentosa puede ser una causa de fiebre nosocomial de origen desconocido hasta en el 17% de los casos, siempre hay que descartar razonablemente la fiebre de origen infeccioso. Nuestro caso se trata de un cuadro de fiebre sin foco aparente en paciente portador de un catéter venoso central por lo que la infección del catéter no la podemos descartar hasta conocer el resultado del hemocultivo. d) Es la respuesta correcta, muy bien! En efecto: se trata de un cuadro de fiebre sin foco aparente en un paciente portador de un catéter venoso central por lo que la infección del catéter no la podemos descartar hasta conocer el resultado del hemocultivo. Además hay que señalar que aunque los signos locales de infección son usuales en las bacteriemias relacionadas con los catéteres vasculares periféricos en los episodios asociados con los CVC se presentan en general sin signos locales. Por otra parte añadir que el origen más común de la bacteriemia nosocomial es el CV (14-52%), seguido de la infección del tracto urinario (18-39%), la neumonía (10-16%), y la infección intraabdominal (9-13%). Pregunta 4 Valoración de la gravedad. La gravedad clínica de nuestro paciente es a) Sepsis. b) Sepsis grave. c) Shock séptico. Respuesta pregunta 4: opción a. a) Enhorabuena! Es la respuesta correcta! Podríamos afirmar que nuestro paciente cumple criterios de sepsis. No hay signos de disfunción o hipoperfusión de órganos, por lo que no es una sepsis grave. En cualquier proceso infeccioso es importante la evaluación de gravedad. Recordamos, no obstante, que las nuevas recomendaciones ya no contemplan el término sepsis grave, considerándose que la gravedad es un elemento intrínseco al término sepsis. b) Respuestas b y c. Podríamos afirmar que nuestro paciente cumple criterios de sepsis. No hay signos de disfunción o hipoperfusión de órganos, por lo que no es una sepsis grave. En cualquier proceso infeccioso es importante la evaluación de gravedad. Recordamos, no obstante, que las nuevas recomendaciones ya no contemplan el 4

5 término sepsis grave, considerandose que la gravedad es un elemento intrínseco al término sepsis. Pregunta 5 En relación al agente etiológico señale el más probable: a) E. coli sensible b) E. faecalis c) Candida albicans d) SARM e) S. pneumoniae Respuesta pregunta 5: opción c. Respuestas: a) b) d) y e). Incorrectas. Aunque el paciente puede tener una infección por cualquiera de estos microorganismos, no todos presentan el mismo riesgo siendo la implicación de algunos de ellos bastante improbable. La progresión de la sepsis bajo tratamiento con meropenem y vancomicina reduce la probabilidad de cualquiera de las bacterias mencionadas, ya que todas son sensibles a uno o los dos antimicrobianos. No obstante, recordad que una infección complicada (como una infección de dispositivo no retirado o un absceso abdominal) requiere el control del foco para mejorar, aunque los antibióticos sean apropiados ya que el control del foco puede ser crucial para el pronóstico Respuesta c). Correcta. Aunque el paciente puede tener una infección por cualquiera de estos microorganismos, no todos presentan el mismo riesgo siendo la implicación de algunos de ellos bastante improbable. La progresión de la sepsis bajo tratamiento con meropenem y vancomicina reduce la probabilidad de cualquiera de las bacterias mencionadas, ya que todas son sensibles a uno o los dos antimicrobianos. No obstante, recordad que una infección complicada (como una infección de dispositivo no retirado o un absceso abdominal) requiere el control del foco para mejorar, aunque los antibióticos sean apropiados ya que el control del foco puede ser crucial para el pronóstico. Por el contrario, el paciente presenta varios factores de riesgo importantes para tener una infección por Candida spp. antibioterapia de amplio espectro prolongada, re-intervención quirúrgica de tracto digestivo superior, catéter venoso central y nutrición parenteral y Candida albicans es la especie más frecuente aislada, siendo del 53% en el mayor estudio epidemiológico realizado en Andalucía. 5

6 Pregunta 6 Pruebas complementarias. Según la sospecha clínica y etiológica del cuadro infeccioso, qué prueba complementaria de las siguientes aportaría una mayor información? a) Rx de tórax. b) Urocultivo. c) RMN de abdomen y pelvis. d) Antigenuria de neumococo en orina. e) Hemocultivos diferenciales a través de catéter y vena periférica. Respuesta pregunta 6: la opción e. a) Respuesta a. Incorrecta. La radiografía podría resultar útil en caso de sospecha clínica de infección respiratoria pero el paciente no tiene síntomas ni signos de neumonía por lo que es poco probable que éste sea el diagnóstico y por lo tanto no es la prueba complementaria que más información aportará en este caso b) Incorrecta. El urocultivo podría resultar útil en el caso de sospecha clínica de una ITU siendo más rentables cuando el paciente no ha recibido tratamiento antibiótico previo. Además la sonda que es el factor de riesgo más importante para esta infección nosocomial ya había sido retirada. Sin embargo el paciente no tiene síntomas ni signos de infección urinaria por lo que este diagnóstico es improbable y el urocultivo no está indicado. c) Incorrecta. La RMN de abdomen y pelvis no es la prueba de diagnóstico por imagen indicada en las infecciones intraabdominales complicadas como la que ha tenido este paciente. Lo son la ecografía y el TAC como el que se había realizado demostrando la resolución del absceso intrabdominal. Por lo tanto la RMN no está indicada d) Incorrecta. La implicación de neumococo en una infección nosocomial en ausencia de sospecha de neumonía es muy poco probable, por lo que esta prueba no está indicada en este caso. e) Excelente! Esta es la respuesta correcta! El hemocultivo con recuento diferencial es la técnica diagnóstica de elección en la sospecha de bacteriemia y funguemia asociada a catéter venoso central, como es el caso de este paciente. La detección de determinados microorganismos en los hemocultivos (S. aureus, S. epidermidis Corynebacterium spp. o Candida spp.), en ausencia de otro origen de la infección, aumenta el grado de sospecha de bacteriemia relacionada conel catéter en los pacientes portadores de estos dispositivos. Para poder valorar una bacteriemia relacionada con catéter sin retirada del mismo se realizan los hemocultivos con recuento diferencial, mediante una extracción pareada y simultánea de sangre a través de catéter y de vena periférica. Al asumir un mayor inóculo bacteriano de los hemocultivos extraídos a través del catéter, se compara la 6

7 diferencia en el tiempo de crecimiento de estos hemocultivos frente a aquellos obtenidos por venopunción periférica. Para ello se utiliza los sistemas automatizados de hemocultivos, que detectan el tiempo transcurrido desde que se inicia la incubación de los frascos hasta el momento de crecimiento significativo. Las muestras deben ser identificadas correctamente, para reflejar el sitio del que se obtuvieron. Los hemocultivos sembrados de sangre obtenida a través de la luz del catéter deben tener un tiempo de crecimiento más rápido (al menos 120 minutos) con respecto a aquellos obtenidos por venopunción de una vena periférica Pregunta sobre tratamiento empírico. Pregunta 7 En nuestro paciente el tratamiento empírico más adecuado según la sospecha clínica sería: a) Cambiar vancomicina por linezolid. b) Añadir fluconazol. c) Añadir anidulafungina. d) Cambiar vancomicina por daptomicina y añadir voriconazol. e) Añadir anfotericina. Respuesta pregunta 7: opción b. a) No es correcta. Linezolid no tiene actividad antifúngica. b) Excelente respuesta, Correcta. En pacientes con sospecha de candidemia se recomienda como antifúngico de elección fluconazol o una equinocandina. La elección entre ambos se debe realizar en base a 1) criterios clínicos de eficacia basados en la gravedad, la presencia de neutropenia, de endoftalmitis o el origen de la candidemia; 2) criterios clínicos de seguridad: interacciones con otros fármacos, insuficiencia hepática o renal; y 3) microbiológicos, como son el riesgo para que sea C. albicans o C. parapsilopsis frente a otras etiologías con riesgo de resistencia a los azoles, como C. glabrata o C. krusei. Por lo tanto en este paciente que no tiene signos de gravedad, y tampoco ha recibido azoles previamente, y en el que el foco más probable es el catéter, fluconazol es el antifúngico de elección. c) No es correcta. En pacientes con sospecha de candidemia por especies resistentes a los azoles, en pacientes con fármacos concomitantes que contraindiquen el uso de azoles, y en situaciones de shock séptico el antifúngico recomendado como primera opción son las equinocandinas. Pero no es el caso en este paciente. d) No es correcta. Voriconazol no se recomienda como primera opción en los pacientes con sospecha de candidemia. 7

8 e) No es correcta. Anfotericina no es el antifúngico de elección en los pacientes con sospecha de candidemia, porque es más tóxico que fluconazol y que las equinocandinas y no añade mayor eficacia. Pregunta 8 Al día siguiente, le informan hemocultivos con aislamiento de levaduras. No son diferenciales y el microorganismo está pendiente de identificación. Cómo interpreta estos hemocultivos? a) Habría que considerar que se trate de una candidemia asociada a catéter. b) Probablemente se trate de una contaminación. c) Si el catéter no ha presentado signos evidentes de infección no es necesario realizar hemocultivos diferenciales por lo que es necesario buscar otros posibles focos causantes de la misma. d) Repetiría de nuevo los hemocultivos dado que este aislamiento es excepcional. e) Ninguna de las anteriores es correcta. Respuesta pregunta 8: opción a. a) Muy bien. Habría que considerar que se trate de una candidemia asociada a catéter, porque Candida spp. comparada con otras levaduras es con gran diferencia la primera causa de fungemia, estando presente en el 90% de los aislados en un estudio. b) El aislamiento de una levadura en un hemocultivo es en general significativo y debe considerarse como una infección. c) Incorrecta. La ausencia de signos locales de infección es común en las candidemias asociadas a catéter venoso central, porque el mecanismo de infección es endoluminal, especialmente en los pacientes que reciben nutrición parenteral, como es el caso de este paciente. Aunque en la actualidad la contaminación de los fluidos que se administran por vía parenteral es una excepción las nutriciones parenterales que contienen lípidos pueden presentar un riego mayor de contaminación. Por otra parte, entre los factores de riesgo para la candidemia se encuentra el recibir nutrición parenteral en un 50% de los casos así como presentar un catéter central no tunelizado en un 68%. Por lo tanto no se puede descartar este diagnóstico. d) Respuesta d. Incorrecta. Repetir los hemocultivos estará indicado en este caso si se confirma el diagnóstico de candidemia, porque aporta información de interés pronóstico, pero no porque haya dudas sobre su papel patógeno. e) Incorrecta. 8

9 Pregunta 9 Recibimos el resultado del hemocultivo donde se aísla Candida albicans pendiente de fungigrama. El paciente continúa con fiebre, pero sin inestabilidad a pesar del tratamiento con fluconazol con las dosis recomendadas. Ha iniciado tolerancia oral con éxito. Entre las siguientes actuaciones, usted: a) Cambiaría a una equinocandina en espera del fungigrama. b) Retiraría el catéter venoso central y lo enviaría a microbiología para cultivo. c) Exploraría el fondo de ojo al paciente. d) A y B. e) B y C. Respuesta pregunta 9: opción e. a) Incorrecta. Fluconazol es uniformemente activo frente a C. albicans, por lo que no está indicado cambiar a una equinocandina, ya que además el paciente está estable y aún no se ha retirado el catéter venoso central b) En la candidemia secundaria a infección de catéter o sin otro foco definido y un catéter venoso central transitorio se recomienda la retirada del mismo tan pronto y siempre que sea posible. Está demostrado que la retirada precoz del catéter mejora el pronóstico de los pacientes con candidemia. Sin embargo, hay otra actuación también indicada en este caso. c) Incorrecta. Se recomienda la realización de un fondo de ojo durante la primera semana posterior al diagnóstico de la candidemia. El diagnóstico de retinitis tiene implicaciones prácticas, ya que limita el uso de equinocandinas por su penetración en vítreo subóptima y requiere tratamiento antifúngico durante un mínimo de 4 semanas. Sin embargo, hay otra actuación también indicada en este caso. d) Incorrecta. Ver las respuestas A y B. e) Correcta, muy bien! En la candidemia secundaria a infección de catéter o sin otro foco definido y un catéter venoso central transitorio se recomienda la retirada del mismo tan pronto y siempre que sea posible. Está demostrado que la retirada precoz del catéter mejora el pronóstico de los pacientes con candidemia. Además, se recomienda la realización de un fondo de ojo en todos los pacientes con candidemia durante la primera semana posterior al diagnóstico, ya que limita el uso de equinocandinas por su penetración en vítreo subóptima y requiere tratamiento antifúngico durante un mínimo de 4 semanas. 9

10 Pregunta 10 Dos días más tarde, le informan de que el aislamiento obtenido, tanto en hemocultivos como en la punta del catéter enviado es Candida albicans sensible a fluconazol. El paciente ha quedado apirético. Usted decide continuar tratamiento con fluconazol. Para decidir la duración óptima del tratamiento, es necesario: a) Extraer hemocultivos cada 48 horas hasta obtener uno negativo. b) La duración del tratamiento en la candidemia es siempre de dos semanas. c) Realizar una ecocardiografía. d) Realizar una nueva TC de abdomen. e) Descartar tromboflebitis séptica mediante ecografía-doppler o angio-tc. Respuesta pregunta 10: opción a. a) Es correcta, excelente respuesta! Es necesario obtener hemocultivo de control para documentar la eliminación de C. albicans del torrente sanguíneo dado que esta condición unido la ausencia de metástasis sépticas a distancia y a la desaparición de los síntomas permiten que la duración de la terapia sea de dos semanas tras el primer hemocultivo negativo b) Incorrecta. La duración del tratamiento en la candidemia no complicada es de dos semanas tras el primer hemocultivo negativo, y siempre que no haya metástasis sépticas a distancia y que hayan desparecido los síntomas en relación a la misma. c) Incorrecta. La realización de una ecocardiografia está indicada si se sospecha endocarditis por Candida. En este paciente el diagnóstico más probable es el de candidemia relacionada con catéter venoso central, por lo que si el cultivo de la punta del catéter es positivo y el hemocultivo de control negativo, la endocarditis es muy improbable y la ecografía no es necesaria. d) Incorrecta. La realización de un TC de abdomen no está indicada, además no es inocua para el paciente por lo que no se debe realizar. e) Incorrecta. El paciente no presenta síntomas aparentes de tromboflebitis séptica por lo que no está indicado realizar prueba complementaria alguna para ello. 10

11 Caso clínico 2 Anamnesis y exploración. Ana, 19 años. Sin antecedentes patológicos previos al episodio actual. Hace 22 días, ingresó por sospecha de hemopatía maligna tras obtener los resultados de una analítica realizada por su Médica de Familia tras consultar por astenia y petequias. A las 48 horas, se confirmó el diagnóstico de leucemia mieloide aguda. Inició quimioterapia al día siguiente con un ciclo de inducción compuesto por citarabina y daunorrubicina. Se le colocó para ello un catéter tipo PICC, que mantiene. Recibe profilaxis únicamente con aciclovir. Está en su 14º día de neutropenia absoluta. Hace una semana, sufrió una neutropenia febril sin foco ni aislamiento microbiológico que se trató con piperacilina/tazobactan y amikacina. La evolución fue favorable, quedando apirética tras las primeras dosis de tratamiento. Actualmente, sigue recibiendo piperacilina/tazobactan. En los últimos días, padece además una mucositis progresiva que se ha hecho muy intensa desde ayer. Hoy le avisan por fiebre de pocas horas de evolución. A su llegada, destaca en la exploración: somnolencia. Tª 38,5ºC. FC 120 lpm. FR 25 rpm. TA 80/50 mmhg. Mucositis orofaríngea intensa. Percusión de senos no dolorosa. Auscultación pulmonar normal. Abdomen difusamente doloroso a la palpación, especialmente en hipocondrios. Ausencia de lesiones cutáneas o perianales. Pregunta 1 Cuál es su juicio clínico? a) Neutropenia febril sin foco. b) Sepsis grave en paciente con neutropenia de alto riesgo. c) Neutropenia febril sin foco con fracaso de tratamiento. d) Sospecha de enterocolitis neutropénica. e) Neutropenia febril de foco abdominal. Respuesta pregunta 1: opción b. a) Incorrecta. El diagnóstico de neutropenia febril sin foco se puede considerar parcialmente correcto en este caso, porque no tenemos datos suficientes para establecer con seguridad el origen de la fiebre. Sin embargo, falta para completar el juicio clínico la evaluación de gravedad. b) Es correcta, muy bien. La paciente presenta varios datos de gravedad: afectación del nivel de conciencia, taquipnea e inestabilidad hemodinámica. Es importante incluir la 11

12 evaluación de la gravedad en el juicio clínico porque es necesaria para la toma de decisiones posterior. Hemos elegido el término Sepsis grave por su extensión actual, aunque recordamos que las nuevas guías sobre definición de la sepsis ya no lo utilizan, considerando que la gravedad es un elemento intrínseco al término Sepsis. Recordamos también que se trata de una neutropenia profunda y prolongada y, por tanto, de alto riesgo. c) Incorrecta. El diagnóstico de neutropenia febril sin foco se puede considerar parcialmente correcto en este caso, en el que no tenemos datos suficientes para establecer con seguridad el origen de la fiebre. En cambio, el concepto fracaso de tratamiento no tiene cabida en el juicio clínico: es mucho más probable que la causa del nuevo episodio de fiebre sea diferente al que se estaba tratando. Además, consideramos incompleta esta respuesta porque, para la toma de decisiones, es importante añadir al juicio clínico la evaluación de gravedad. d) Incorrecta. La enterocolitis neutropénica o tiflitis debe entrar en el diagnóstico diferencial de la neutropenia febril, especialmente en pacientes de alto riesgo o que, como ésta, presentan dolor abdominal. Sin embargo, el juicio clínico principal debe definir el síndrome y la gravedad para que permita una toma de decisiones correcta. e) Incorrecta. Esta respuesta es parcialmente correcta, ya que la paciente presenta una neutropenia febril. Es cierto que el único signo que acompaña a la fiebre es dolor abdominal a la palpación. También es cierto que en el diagnóstico etiológico de la neutropenia febril hay que contemplar cualquier signo o síntoma, por leve que sea. Sin embargo, consideramos que centrar en ello el juicio clínico inicial podría dificultar la evaluación correcta de todas las posibilidades, ya que hay otras causas que pueden explicar estos signos, como la mucositis. Además, consideramos incompleta esta respuesta porque, para la toma de decisiones, es importante añadir al juicio clínico la evaluación de gravedad. Pregunta 2 Dentro del diagnóstico diferencial etiológico, incluiría la posibilidad de una infección fúngica: a) Sí, pero sólo como una posibilidad remota. b) Sí, sobre todo de una aspergilosis pulmonar. c) Sí, sobre todo de una candidemia. Respuesta pregunta 2: opción c. a) Incorrecta. La infección fúngica es una posibilidad real en esta paciente porque presenta varios factores que predisponen a padecerla: 1) Tiene una neutropenia de alto riesgo: profunda y prolongada en la quimioterapia de inducción a la remisión de una leucemia, situación en la que en torno al 8% de los pacientes desarrolla algún tipo de infección fúngica. 2) Ha recibido tratamiento antibiótico previo. 3) Tiene mucositis, 12

13 que favorece también las infecciones fúngicas. 4) Tiene un catéter venoso central que es también un factor de riesgo para las infecciones fúngicas. b) Incorrecta. La aspergilosis pulmonar es improbable en esta paciente, porque carece de síntomas respiratorios, y porque la presentación clínica con signos de inestabilidad hemodinámica no es una manifestación propia de la aspergilosis pulmonar. c) Correcta, bien hecho! La candidemia es, con diferencia, la infección fúngica más probable en esta paciente, porque tiene los principales factores de riesgo para ello: neutropenia de alto riesgo en la quimioterapia de inducción a la remisión de una LMA, tratamiento antibiótico previo de amplio espectro, catéter venoso central, mucositis y ausencia de profilaxis antifúngica. Además, las manifestaciones clínicas de sepsis con inestabilidad hemodinámica, son compatibles con candidemia. Pregunta 3 Tratamiento empírico: Ante la gravedad de la situación clínica, tras iniciar fluidoterapia intensiva y extraer hemocultivos diferenciales, decide administrar inmediatamente meropenem y vancomicina. Se plantea si añadir un antifúngico y decide: a) Iniciar micafungina iv 100 mg cada 24 h o caspofungina 70 mg como dosis de carga seguida de 50 mg cada 24 h. b) Esperar 24 horas y replantear según la respuesta al tratamiento de soporte y antibiótico. c) Iniciar voriconazol iv 6 mg/kg cada 12 h durante el primer día y después 4 mg/kg cada 12 h. d) Iniciar fluconazol iv 800 mg el primer día y, después, 400 mg cada 24 h. e) Añadiría anfotericina B liposomal 3 mg/kg iv al día. Respuesta pregunta 3: opción a. a) Correcta. Muy bien: Las equinocandinas están indicadas en pacientes con sospecha de candidemia cuando presentan sepsis grave/shock séptico y/o cuando hay riesgo de que sean por especies resistentes a los azoles. En este paciente la situación clínica es la principal razón para indicarlas, ya que el paciente no ha recibido azoles, que es el principal factor de riesgo para seleccionar especies resistentes a estos. Todas las dosis de las respuestas son apropiadas, aunque para caspofungina la dosis de mantenimiento es de 70 mg al día si el paciente pesa más de 80 kg. b) Incorrecta. Esta paciente está grave. Los pacientes con neutropenia profunda y prolongada, además del riesgo relativamente elevado de infecciones fúngicas, también es más probable que las sufran por levaduras resistentes a los azoles. El tratamiento precoz de una eventual infección fúngica con repercusión de sepsis grave aumenta la supervivencia, por lo que se debe iniciar empíricamente y rápido! Las equinocandinas, por su amplio espectro y buen perfil de seguridad, son el tratamiento de elección en esta situación. 13

14 c) Incorrecta. Voriconazol no es el antifúngico de elección en esta paciente. Dentro de los azoles, su espectro es mayor que el de fluconazol porque es activo frente a hongos filamentosos, especialmente Aspergillus, para el que es el tratamiento de elección. Sin embargo, la presentación clínica en forma de sepsis grave sin foco no es sugestiva de aspergilosis, siendo Candida la etiología fúngica más probable. En este escenario, voriconazol aporta poco aumento de espectro y más toxicidad respecto a fluconazol. d) Incorrecta. Fluconazol no es el antifúngico de elección en esta situación. Aunque fluconazol ha demostrado eficacia en pacientes neutropénicos con candidemia, estos tienen más riesgo de padecer infecciones por levaduras resistentes a azoles y también infecciones por otros hongos, aunque su presentación suele ser diferente. Por estos motivos, en pacientes como ésta con signos de sepsis grave/shock séptico, preferimos equinocandinas: tienen mayor espectro, igual evidencia y un buen perfil de seguridad. e) Incorrecta. La anfotericina liposomal no es el antifúngico de elección en esta situación, lo son fluconazol y las equinocandinas. Aunque anfotericina B liposomal tiene un espectro amplio, las equinocandinas presentan un mejor perfil de seguridad, así como amplio espectro y eficacia demostrada, por lo que las preferimos en esta situación. Pregunta 4 Tras iniciar resucitación con fluidoterapia y tratamiento antibiótico y antifúngico de amplio espectro, la paciente mejora. Un día más tarde, la exploración física revela: Buen nivel de conciencia. TA 100/60 mmhg. FC 90 lpm. FR 18 rpm. Tª 38ºC. Aparición de una pápula inflamatoria de 5 mm de aspecto acneiforme en la región pre-tibial de la pierna derecha. El resto de la exploración por aparatos es similar a la del día anterior. Usted toma una decisión: a) Ante la mejoría, puede retirar el tratamiento antifúngico. b) Ante la persistencia de fiebre, decide añadir un segundo antifúngico buscando la sinergia. c) Ante la ausencia de foco y la persistencia de la fiebre, decide solicitar una TCAR de tórax y un antígeno galactomanano en suero. d) Ante la aparición de una lesión cutánea, solicita biopsia urgente y cultivo. e) Ante la persistencia de la fiebre y la gravedad inicial, decide retirar el PICC. Respuesta pregunta 4: opción d. a) Incorrecta. El tratamiento antifúngico no se debe retirar: porque aún no hay diagnóstico y la sospecha de candidemia es real, y porque es demasiado pronto para considerar que el tratamiento indicado ha fracasado. Se recomienda esperar, al menos, al resultado de los hemocultivos. Recuerda que en ellos las levaduras crecen más lentamente que las bacterias. b) Incorrecta. No está indicado el tratamiento antifúngico combinado que se indica solo en situaciones muy excepcionales, como terapia de rescate en infecciones complicadas o refractarias, o infecciones mixtas sin otra posibilidad. 14

15 c) Incorrecta. El TCAR de tórax y el antígeno de galactomanano no son los test diagnósticos prioritarios en esta paciente, dada la ausencia de síntomas y/o signos de infección respiratoria. d) Correcta. La presencia de una lesión cutánea inflamatoria en un paciente con neutropenia de alto riesgo y fiebre siempre debe hacer sospechar una infección por hongos. Además de Candida, las infecciones diseminadas por Aspergillus, Fusarium, Cryptococcus o Scedosporium también suelen manifestarse con lesiones cutáneas inflamatorias en los pacientes neutropénicos. Lo indicado es biopsiar la lesión y procesarla de manera urgente para examen en fresco, cultivo e histología, haciendo constar la sospecha de infección fúngica. e) Incorrecta. La retirada del catéter es obligada en los pacientes con candidemia asociada a catéter, y además debe ser precoz. Pero la ausencia todavía de diagnóstico de candidemia asociada a catéter junto con la mejoría clínica que ha experimentado este paciente sin retirada del mismo, son razones para no retirarlo, más teniendo en cuenta que va a necesitar otro y la colocación no está exenta de riesgos. Pregunta 5 Ana mantiene una exploración similar en los días siguientes: fiebre intermitente de hasta 38ºC y estabilidad hemodinámica. No han aparecido más lesiones cutáneas. Los hemocultivos son informados como negativos. El examen en fresco de la biopsia cutánea fue inconcluyente y aún no tiene resultados del cultivo. Cinco días después del debut de la sepsis, Ana inicia la recuperación de la neutropenia, con mejoría importante de la mucositis. A la mañana siguiente, no obstante, continúa con fiebre y refiere dolor abdominal localizado en hemiabdomen superior de intensidad moderada pero progresiva. En este momento, usted: a) Mantiene actitud expectante, pues la paciente ya no está neutropénica y los síntomas son leves. b) Atribuye la fiebre a causa medicamentosa y retira los antibióticos, dada la mejoría clínica y la recuperación de la neutropenia. c) Sospecha una candidiasis hepatoesplénica y solicita una analítica con bioquímica hepática y enzimas de colostasis y una ecografía abdominal urgente. d) Sospecha una enterocolitis neutropénica y solicita una TC de abdomen. Respuesta opción 5: opción c. a) Incorrecta. Ciertamente, la situación ya no es tan urgente como en el debut de la sepsis. Sin embargo, los síntomas que presenta Ana son nuevos y requieren realizar el diagnóstico diferencial y solicitar las pruebas indicadas frente a las principales causas. No hay que olvidar que aún sin neutropenia, es una paciente inmunodeprimida y el diagnóstico precoz es imprescindible para alcanzar el éxito 15

16 ante cualquier infección. Por lo tanto la actitud expectante es inadecuada pues puede comprometer su vida. b) Incorrecta. El dolor abdominal sin otros síntomas no es un efecto adverso común de los antibióticos, por lo que en esta paciente no es una razón para retirarlos, y sí para realizar el diagnóstico diferencial del mismo y las pruebas diagnósticas que sean necesarias para ello. El dolor abdominal con diarrea sí es, por el contrario, un efecto adverso común de los antibióticos, causado por la infección por C. difficile, pero no es el caso de esta paciente. c) Muy bien, es correcta. Los síntomas que presenta Ana sugieren que debemos valorar el diagnóstico de candidiasis diseminada crónica o candidiasis hepatoesplénica. Aunque es una entidad infrecuente, sucede típicamente en pacientes con leucemia aguda que no han recibido profilaxis antifúngica. Suele debutar en la recuperación de la neutropenia, formándose múltiples microabscesos con Candida y neutrófilos en el hígado y bazo, y menos frecuentemente en otros órganos. La alteración analítica característica es una colostasis disociada, especialmente con elevación de la fosfatasa alcalina. Debemos solicitar una bioquímica con enzimas hepáticas y una prueba de imagen. La ecografía, especificando que se utilice un transductor de alta frecuencia, es la prueba inicial de elección por ser la más accesible e inocua. Cuando es negativa, la TC y la RM están indicadas pues son más sensibles y específicas. d) Incorrecta. La enterocolitis neutropénica sería un diagnóstico improbable en este caso: la paciente ya no está en aplasia y no hay otros síntomas que sugieran específicamente afectación intestinal, como diarrea o dolor localizado en fosa iliaca derecha, donde está el extremo distal del íleon. Pregunta 6 En la analítica, se observa GGT y FA elevadas con bilirrubina normal. La ecografía de abdomen con transductor de alta frecuencia muestra un aumento moderado de tamaño de hígado y bazo, que están infiltrados por múltiples lesiones hipodensas de 3-5 mm de diámetro. Con estos datos, usted establece el juicio clínico de: a) Candidiasis hepatoesplénica posible. b) Candidiasis hepatoesplénica probable. c) Candidiasis hepatoesplénica probada. d) Ninguno de ellos. Respuesta pregunta 6: opción a. a) Correcta! El diagnóstico de la candidiasis hepatoesplénica posible se basa en los siguientes criterios: a) factores de riesgo; y b) cuadro clínico y pruebas de imagen compatibles, en ausencia de criterios microbiológicos, como sucede en esta paciente. b) Incorrecta. El diagnóstico de la candidiasis hepatoesplénica probable se basa en los siguientes criterios: a) factores de riesgo; b) cuadro clínico y pruebas de imagen 16

17 compatibles y c) diagnóstico microbiológico mediante test del β -D-glucano en suero positivos. Esta paciente solo cumple los criterios a y b por lo que no es una candidiasis hepatoesplénica probable. c) Incorrecta. El diagnóstico de la candidiasis hepatoesplénica probada se basa en los siguientes criterios: a) factores de riesgo; b) cuadro clínico y pruebas de imagen compatibles y c) diagnóstico microbiológico mediante aislamiento de Candida spp. en los hemocultivos o en la biopsia de las lesiones hepatoesplénicas y/o cutáneas. Esta paciente solo cumple los criterios a y b por lo que no es una candidiasis hepatoesplénica probada. d) Incorrecta. La candidiasis hepatoesplénica es tan característica de este grupo de pacientes que es posible diagnosticarla aún sin aislamiento microbiológico. Para ello es muy importante conocer esta entidad, sus factores de riesgo y manifestaciones clínicas. Pregunta 7 Ante los nuevos hallazgos, la persistencia de la fiebre y la progresión del dolor, lo primero que haría sería: a) Solicitar una punción-biopsia hepática para cultivo. b) Añadir prednisona 0,5-1 mg/kg/día. c) Cambiar el tratamiento antifúngico a anfotericina B liposomal. d) Solicitar antígeno galactomanano en suero. e) No cambiaría nada por el momento. Respuesta pregunta 7: opción b. a) Incorrecta. La biopsia puede ayudar al diagnóstico, pero su rentabilidad es generalmente baja: los cultivos suelen ser negativos y la histología puede ser inespecífica, sin que ello excluya el diagnóstico. No hay una recomendación estándar ni evidencia de alto grado. En general, en cuadros clínicos tan característicos como el de esta paciente, se establece el diagnóstico sin realizar biopsia. b) Muy bien, correcta. Se cree que en la patogenia de la CHE es muy relevante el papel de la reconstitución inmune, por lo que se suele recomendar añadir esteroides o AINEs en los primeros 7-14 días de tratamiento para controlar los síntomas. c) Incorrecta. La persistencia de la fiebre en esta entidad no es sinónimo de fracaso del tratamiento antifúngico, siempre que el estado general general del paciente permanezca estable y no aparezcan lesiones secundarias. Por ello el cambio de antifúngico no está indicado. 17

18 d) Incorrecta. El antígeno galactomanano es un marcador indirecto de infecciones por Aspergillus y de algunos otros hongos más infrecuentes, pero no de Candida. e) Incorrecta. La actitud expectante no es la apropiada porque la paciente tiene fiebre y dolor, y debemos controlar también los síntomas. Pregunta 8 Al día siguiente, recibe el cultivo de la biopsia cutánea: se aísla Candida albicans. Cómo interpreta este resultado? a) Probable contaminación. b) Con alta probabilidad, es la causa de la candidiasis diseminada. Respuesta pregunta 8: opción b. a) Incorrecta. La contaminación de la piel y de las mucosas por C. albicans es común, y mucho más en pacientes como ésta que reciben tratamiento antibiótico de amplio espectro y durante períodos prolongados, por lo que su aislamiento en cultivos obtenidos de estas superficies siempre debe valorar la posibilidad de contaminación. Por el contrario el aislamiento de Candida albicans en una muestra de una lesión cutánea obtenida por punción biopsia es siempre patológico y debe ser considerado como causante de infección. b) Correcta. El aislamiento de Candida albicans en una muestra de una lesión cutánea obtenida por punción biopsia es siempre patológico y debe ser considerado como causante de infección, y más aún cuando encaja con los factores de riesgo y las manifestaciones clínicas que presenta la paciente, conformando el diagnóstico de una entidad tan característica como la candidiasis hepatoesplénica. Pregunta 9 Dos días más tarde, Ana se encuentra sin fiebre y con menos dolor. Ha recuperado completamente las cifras de neutrófilos. Usted retiró el tratamiento antibiótico ayer y actualmente se encuentra sólo con micafungina (hoy, día +10). Podría cambiar a tratamiento oral? Cuándo? 18

19 a) No, debe completar todo el tratamiento con equinocandinas. b) Puede pasar a fluconazol oral desde hoy. c) Puede pasar a fluconazol oral cuando haya completado cuatro semanas de tratamiento con equinocandinas. d) Puede pasar a fluconazol oral cuando conozcamos el antifungigrama de la C. albicans aislada. Respuesta pregunta 9: opción b. a) Incorrecta. No hay evidencias del beneficio de completar el tratamiento de la candidiasis hepatoesplénica con equinocandinas, por lo que si existen alternativas de tratamiento oral está indicado el cambio. b) Correcta. No hay ensayos clínicos en la CHE, pero en pacientes con candidemia, el cambio a fluconazol oral, es eficaz y seguro siempre que la especie de Candida sea sensible. La resistencia a fluconazol de C. albicans es excepcional, habiéndose detectado en torno a un 1% de resistencia en España. Por ello, si el paciente tiene tolerancia oral, se puede y debe realizar el cambio, reduciendo así el riesgo de infección y otras complicaciones asociadas a la manipulación del catéter venoso. c) Incorrecta. El cambio se puede hacer más precozmente, en cuanto el paciente alcance la estabilidad clínica, esté afebril y tenga tolerancia oral. d) Incorrecta. La resistencia de C. albicans a fluconazol es excepcional, por lo que no es necesario esperar el fungigrama Pregunta 10 Hasta cuándo debemos mantener el tratamiento con fluconazol? a) Cuatro semanas. b) Al menos, dos semanas. c) Depende de la evolución radiológica y analítica, pero suele durar varios meses. d) Ocho semanas a dosis completa y profilaxis de por vida. Respuesta 10: opción c. a) Incorrecta. La duración óptima del tratamiento de la CHE es desconocida, no existen ensayos clínicos. Por ello establecer la cifra de cuatro semanas es incorrecto. b) Incorrecta. La duración óptima del tratamiento de la CHE es desconocida, no existen ensayos clínicos. Por ello establecer la cifra de al menos dos semanas es incorrecto. 19

20 c) Correcta!. La duración óptima del tratamiento de la CHE es desconocida, no existen ensayos clínicos. Por ello se recomienda que sea prolongada, de meses en general, pues se han descrito recidivas (en torno al 14% con menos de 30 días de tratamiento) y que ajuste a la evolución individual del paciente monitorizando la colestasis y las imágenes, preferentemente con ecografía de alta resolución. d) Incorrecta. La duración óptima del tratamiento de la CHE es desconocida, no existen ensayos clínicos. Por ello establecer la cifra de ocho semanas a dosis completa y profilaxis de por vida es incorrecto. Pregunta 11 El equipo de hematólogos de Ana quiere programar el siguiente ciclo de quimioterapia lo antes posible y le preguntan su opinión. Qué recomendación haría? a) Esperar un mínimo de dos semanas, hasta comprobar buena respuesta y tolerancia al tratamiento. b) Pueden programarlo en cuanto quieran. c) Es necesario esperar a la resolución completa de la infección por alto riesgo de recaída. Respuesta pregunta 11: opción b. a) Incorrecta. La presencia de una candidiasis diseminada crónica o de otra infección por Candida no contraindica ni la administración de quimioterapia ni el trasplante de progenitores hematopoyéticos, una vez conseguida la estabilidad clínica, como es el caso de esta paciente. Lo que sí se recomienda es mantener el tratamiento antifúngico durante todo el tiempo que dure la neutropenia, incluso si se hubieran resuelto los microabscesos en hígado y bazo. Para finalizar, recordamos que, una vez terminado el tratamiento, si la paciente recibe quimioterapia o se somete a un trasplante de progenitores será necesario utilizar profilaxis secundaria con antifúngicos. b) Correcta. Una vez alcanzada la estabilidad clínica, como es el caso de esta paciente, que ya está sin fiebre y sin dolor abdominal, se puede administrar la quimioterapia que le corresponda sin más demora, manteniendo el tratamiento antifúngico. Y recordar que una vez resuelto el episodio de candidiasis hepatoesplénica, se debe indicar profilaxis con fluconazol si recibe nuevos ciclos de quimioterapia y mientras dure la neutropenia. c) Incorrecta. La presencia de una candidiasis diseminada crónica o de otra infección por Candida no contraindica ni la administración de quimioterapia ni el trasplante de progenitores hematopoyéticos, una vez conseguida la estabilidad clínica, como es el caso de esta paciente. Lo que sí se recomienda es mantener el tratamiento antifúngico durante todo el tiempo que dure la neutropenia, incluso si se hubieran resuelto los microabscesos en hígado y bazo. Para finalizar, recordamos que, una vez terminado el tratamiento, si la paciente recibe quimioterapia o se somete a un trasplante de progenitores será necesario utilizar profilaxis secundaria con antifúngicos. 20

21 d) Incorrecta. La presencia de una candidiasis diseminada crónica o de otra infección por Candida no contraindica ni la administración de quimioterapia ni el trasplante de progenitores hematopoyéticos, una vez conseguida la estabilidad clínica, como es el caso de esta paciente. Lo que sí se recomienda es mantener el tratamiento antifúngico durante todo el tiempo que dure la neutropenia, incluso si se hubieran resuelto los microabscesos en hígado y bazo. Para finalizar, recordamos que, una vez terminado el tratamiento, si la paciente recibe quimioterapia o se somete a un trasplante de progenitores será necesario utilizar profilaxis secundaria con antifúngicos. 21