DICTAMEN N.º 366/2013, de 7 de noviembre. * ANTECEDENTES

Transcripción

1 DICTAMEN N.º 366/2013, de 7 de noviembre. * Expediente relativo a reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración tramitado a instancia de D.ª X, por daños derivados de la atención recibida en el Hospital H, consistentes en la rotura de una prótesis dental fija durante el proceso anestésico de una intervención quirúrgica. ANTECEDENTES Primero. Reclamación.- El procedimiento objeto de dictamen tiene su origen en una reclamación presentada el día 18 de octubre de 2012 en las dependencias del Hospital H, por parte de D.ª X, en la que esta aduce haber sufrido daños dentales en el curso de una intervención quirúrgica de reducción de luxación de hombro que le fue practicada en dicho centro hospitalario el día 30 de julio anterior, instando del servicio público sanitario que asuma los costes necesarios para reparar los daños producidos, por valor de euros, según presupuesto de atención odontológica unido a la reclamación. Refiere la perjudicada en sustento de su pretensión que durante el desarrollo de la operación mencionada se le produjo el desprendimiento de una prótesis dental fija que portaba en su maxilar inferior, comunicándosele este hecho al despertar de la anestesia. Indica que, tanto a ella como a sus familiares -a quienes se entregó la pieza afectada-, se les notificó que la prótesis se había despegado durante la intervención, pero que en realidad la pieza había quedado fracturada. Prosigue la reclamante señalando que al comunicar la incidencia a su odontólogo, este le informó de que la prótesis estaba rota y no era susceptible de adaptación, por lo que resultaba preciso acometer una remodelación de la parte inferior de la dentadura mediante un tratamiento mucho más costoso. También se acompaña el escrito de reclamación con dos declaraciones suscritas por el esposo y el hijo de la afectada, presentes en la sala de espera del Hospital durante la cirugía, quienes manifiestan haberse hecho cargo de la citada prótesis dental, la cual no se habría despegado, como suponía el personal del centro, sino que se encontraba fracturada. Segundo. Informes del Servicio de Anestesiología.- Seguidamente, figuran en el expediente sendos informes emitidos por el Jefe de Servicio de Anestesiología del establecimiento sanitario imputado y por la facultativa especialista adscrita al mismo que intervino en la operación realizada a la reclamante. En este último, datado a 29 de noviembre de 2012, la médica informante corrobora la producción de la incidencia asistencial alegada por la accionante, puntualizando que en dicha intervención se aplicó a la paciente un procedimiento de sedación sin intubación, previa suscripción por esta de un documento de consentimiento informado comprensivo de los posibles riesgos y complicaciones de la técnica. Seguidamente, describe los sucesivos pasos del proceso anestésico desarrollado con D.ª X, afirmando que introdujo en la boca de la paciente la cánula orofaríngea sin ninguna dificultad, ya que en la sedación sin intubación no es preciso ejercer ningún tipo de fuerza sobre la arcada dentaria. Añade que al despertar a la paciente y proceder a la retirada de la cánula del interior de su boca apreció que los dientes superiores (sic) se hallaban inclinados hacia dentro y que los extrajo con la cánula en un único bloque, el cual estaba conformado por cuatro o cinco piezas dentales totalmente sueltas de la encía y, en apariencia, no rotas. Concluye significando que al informar a la paciente de lo ocurrido, esta le comunicó que la prótesis le había dado muchos problemas y que se le había caído en varias ocasiones, comentario que también efectuaron sus familiares cuando salió a la sala de espera para entregarles la prótesis e informarles de lo acaecido. Tercero. Historia clínica.- Con posterioridad, se integra en el expediente diversa documentación conformadora de la historia clínica de la paciente obrante en el Hospital H, entre la que consta un documento de consentimiento informado suscrito por ella para sometimiento a anestesia general, relativo a la cirugía de reducción de luxación articular practicada en dicho centro, donde se consigna sobre los riesgos propios de la anestesia general aplicada que excepcionalmente, la introducción del tubo hasta la tráquea puede entrañar alguna dificultad y, a pesar de hacerlo con cuidado, dañar algún diente. Cuarto. Inicio de procedimiento.- A la vista de la documentación previamente mencionada, con fecha 18 de diciembre de 2012 la Coordinadora del Servicio Provincial de Toledo de la Gerencia de Coordinación e Inspección del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM), acordó el inicio de un procedimiento de responsabilidad patrimonial de la Administración, cursando notificación a la afectada e informándole de la identidad de la instructora designada para el mismo, así como de otros diversos datos relativos a su modo de tramitación. Quinto. Informe de la Inspección de Servicios Sanitarios.- Posteriormente, con fecha 18 de febrero de 2013 la Subinspectora de los Servicios Sanitarios instructora del expediente emitió informe sobre el hecho lesivo objeto de reclamación, estableciendo las siguientes conclusiones: PRIMERA.- Se considera acreditada la realidad del daño: al finalizar la intervención del día 30/07/12 y conseguir reducir la luxación de hombro que presentaba Dª X, al proceder a extraer la cánula orofaríngea, resultó dañado el puente dental fijo del maxilar inferior que ésta portaba. [ ] SEGUNDA.- * Ponente: Francisco Javier Díaz Revorio 1

2 Tanto la introducción como la extracción de la cánula orofaríngea fueron realizadas por la anestesista de forma correcta, sin ningún tipo de manipulación extraordinaria ni fuerza sobre la arcada dentaria, actuando con la debida diligencia y respetando la lex artis ad hoc. [ ] Por otro lado, la reclamante no ha aportado prueba alguna que acredite que el daño sufrido en la prótesis dental se haya producido como consecuencia de un incumplimiento de los protocolos de actuación habituales, ni mala praxis en la realización de las maniobras para mantener permeable la vía aérea. [ ] TERCERA.- La reclamante conocía el riesgo de daño dental, tal y como se advertía en el Consentimiento Informado del Servicio de Anestesia suscrito por ella. [ ] La materialización del daño podría estar condicionada, no obstante, por la situación previa en que se encontraba el puente dental de la reclamante, con cierta predisposición a desprenderse, tal y como le había ocurrido en ocasiones anteriores. Como consecuencia de todo lo expuesto, se propone desestimar la reclamación. Sexto. Informe de la asesoría médica de la entidad aseguradora del SESCAM.- Posteriormente, se emitió informe por la asesoría médica de la entidad aseguradora de la Administración -DICTAMED I&I SL-, fechado el 12 de marzo de 2013 y suscrito por dos facultativos especialistas en Anestesiología y Reanimación, en el que se expresan las siguientes conclusiones respecto al caso clínico sometido a su consideración: 1.- El daño en las piezas dentales es una complicación asociada con la anestesia general y la manipulación de la vía aérea, necesarias para la realización de la intervención. [ ] 2.- El desprendimiento de la prótesis dental no conlleva mala praxis por parte del especialista. [ ] 3.- La presencia de una dentición previa en mal estado hacen más probable esta complicación. [ ] 4.- La evaluación preoperatoria tomó en consideración los parámetros de valoración de vía aérea difícil. [ ] 5.- El manejo de la vía aérea fue correcto y concluyó con la recuperación de las piezas desprendidas e información pertinente a los familiares. Séptimo. Trámite de audiencia y alegaciones.- Ofrecido trámite de audiencia a la reclamante, esta ha presentado un escrito de alegaciones con fecha 25 de abril de 2013, ratificándose en los términos de su primitiva reclamación. En dicho escrito la interesada efectúa diversos comentarios y observaciones sobre el contenido de los informes y documentos obrantes en el expediente, cuestionando la validez del documento de consentimiento informado para anestesia obrante en el mismo, del que dice no poder apreciar con claridad la firma de la dicente, así como no haber sido realmente informada verbal y previamente, sino que dicho documento se le entregó ya en el interior del quirófano. Añade la interesada otras consideraciones que ponen en duda la procedencia de la intervención practicada y la necesidad del tipo de sedación aplicado, rechazando que ella o sus familiares manifestaran que la prótesis hubiese ocasionado problemas anteriormente, ya que solo se le había despegado en un par de ocasiones, e indicando que las desavenencias habidas con su odontólogo tuvieron origen en causas diferentes al trabajo dental que motiva la reclamación. Agrega que el documento de consentimiento que le fue puesto a la firma es el correspondiente al procedimiento de anestesia, no de sedación, que la reclamante no conocía el riesgo dental existente, porque nadie se lo explicó, y que si el personal actuante hubiera comprobado su estado dental habría podido prever lo ocurrido y actuar con el máximo cuidado en las maniobras de introducción y extracción de la cánula. Octavo. Propuesta de resolución.- Con fecha 18 de junio de 2013 fue formulada propuesta de resolución por el Secretario General del SESCAM, de carácter denegatorio, argumentando que no se dan los requisitos necesarios para el reconocimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración. Noveno. Informe del Gabinete Jurídico.- Por último, previa petición cursada al efecto, con fecha 28 de junio de 2013 se emitió informe por parte del Gabinete Jurídico de la Junta de Comunidades en relación con el expediente y propuesta de resolución analizados, donde el letrado informante se muestra igualmente partidario de desestimar la reclamación, argumentado que en el supuesto planteado no concurre el requisito de antijuridicidad del daño irrogado. En tal estado de tramitación V. E. dispuso la remisión del expediente a este Consejo Consultivo, en el que tuvo entrada con fecha 7 de octubre de A la vista de dichos antecedentes, procede formular las siguientes CONSIDERACIONES I Carácter del dictamen.- El expediente que se dictamina tiene su origen en una pretensión indemnizatoria dirigida al Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM), por daños atribuidos al funcionamiento de los servicios médicos del Hospital H, dependiente de dicho organismo autónomo. Las actuaciones desarrolladas en dicho procedimiento se han conducido conforme a las reglas formales aplicables al instituto jurídico regulado en los artículos 139 a 144 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, en cuyo artículo versión resultante de la modificación operada por la disposición final cuadragésima de la Ley 2/2011, de 4 de marzo, de Economía Sostenible- se dispone que para la determinación de la responsabilidad patrimonial se establecerá reglamentariamente un procedimiento general [ ] [en el que] será preceptivo el dictamen del Consejo Estado o, en su caso, del órgano consultivo 2

3 de la Comunidad Autónoma cuando las indemnizaciones reclamadas sean de cuantía igual o superior a o a la que se establezca en la correspondiente legislación autonómica. Por su parte, el artículo 54.9.a) de la Ley 11/2003, de 25 de septiembre, del Gobierno y del Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha, establece que este último órgano deberá ser consultado en los procedimientos tramitados por la Administración de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha que versen sobre reclamaciones de responsabilidad patrimonial, cuando el importe de las mismas exceda de 601 euros. Consiguientemente, como los daños alegados han sido cifrados por la reclamante en euros, excediendo esta suma del importe al que se vincula la obligatoriedad de la consulta, ha de conferirse al presente dictamen carácter preceptivo. II Examen del procedimiento tramitado.- Las normas aplicables a los procedimientos tramitados como consecuencia de reclamaciones de responsabilidad patrimonial formuladas a la Administración se encuentran plasmadas primordialmente en el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprobó el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en Materia de Responsabilidad Patrimonial, disposición mediante la que se produjo el desarrollo reglamentario expresamente previsto en el ya aludido artículo de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre. Partiendo de este principal referente normativo, el examen de las actuaciones desarrolladas en el curso de la instrucción, que han sido descritas en los antecedentes, no revela la comisión de irregularidades relevantes con incidencia potencial sobre la validez de la resolución que finalmente se adopte. Ahora bien, pese a ello, cabe efectuar la siguiente observación atinente al modo de sustanciación del trámite de audiencia. Como viene observando este Consejo en otras ocasiones -casi siempre relativas a procedimientos instruidos por las unidades tramitadoras del SESCAM en Toledo-, en la comunicación del trámite de audiencia a la reclamante no se hizo indicación de la relación de documentos obrantes en el expediente, circunstancia que supone un incumplimiento del artículo 11.1 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, en cuyo párrafo segundo se precisa sobre el modo de sustanciación de dicho trámite que, al notificar a los interesados la iniciación del mismo se les facilitará una relación de los documentos obrantes en el procedimiento, a fin de que puedan tener copia de los que estimen convenientes [...]. Esta irregularidad supone, además, una desatención de las prescripciones dirigidas a los instructores de los expedientes por parte del SESCAM a través del Manual de Procedimiento para la tramitación de la Responsabilidad Patrimonial, toda vez que en su epígrafe 3.8, relativo al Trámite de Audiencia, se incluye un modelo de comunicación a ese efecto -figura 25- comprensivo de la citada relación de documentos, que no ha sido empleado en el presente supuesto. No obstante, como en uso del trámite de audiencia conferido a la interesada, esta compareció en la sede del órgano instructor del expediente y retiró copia íntegra del mismo, haciendo después alegaciones que denotan el completo conocimiento de su contenido, no cabe apreciar que concurra rasgo alguno de indefensión que pudiera afectar a la validez de la resolución que se adopte. El expediente se halla íntegramente foliado y adecuadamente ordenado desde una perspectiva cronológica, lo que ha facilitado su normal examen y conocimiento. Señalado lo anterior, procede pasar a examinar las cuestiones de fondo suscitadas por el expediente. III Presupuestos normativos y jurisprudenciales para la exigencia de la responsabilidad patrimonial.- La responsabilidad patrimonial de la Administración es una institución jurídica que goza en nuestros días de rango constitucional, con reflejo en los artículos 9.3 y de la Constitución, el último de los cuales establece que los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos. Los presupuestos caracterizadores de la responsabilidad patrimonial de la Administración tienen su principal formulación legal en los apartados 1 y 2 del artículo 139 y 1 del 141 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, en los que se establece que los particulares tienen derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos; que, en todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas; y que sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que este no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. A partir de las notas legales antedichas, la copiosa jurisprudencia existente sobre la materia ha estructurado una compacta doctrina, según la cual los requisitos exigibles para imputar a la Administración la responsabilidad patrimonial 3

4 por los daños y perjuicios causados a los administrados son los siguientes: en primer lugar, la efectiva realidad de un daño material, individualizado y económicamente evaluable; segundo, que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa y exclusiva e inmediata de causa a efecto, cualquiera que sea su origen (Reglamento, acto administrativo, legal o ilegal, simple actuación material o mera omisión); por último, que no se haya producido por fuerza mayor y que no haya caducado el derecho a reclamar por el transcurso del tiempo que fija la Ley. -Sentencia de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha de 23 de febrero de 2004 (Ar. JUR 2004,83545, FJ 2º) y de 13 de octubre de 2006 (Ar. JUR 2006,293842), entre otras muchas, o, en parecidos términos, Sentencia del Tribunal Supremo de 13 de marzo de 1989 (Ar. RJ 1989,1986, FJ 3º)-. A la relación de requisitos precitados cabría agregar también, como elemento de singular significación para apreciar la referida responsabilidad patrimonial, que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño producido. El sistema de responsabilidad extracontractual aplicable a nuestras Administraciones Públicas ha sido calificado por la doctrina como de carácter objetivo. Este rasgo ha sido perfilado por nuestra jurisprudencia señalando que al afirmar que es objetiva se pretende significar que no se requiere culpa o ilegalidad en el autor del daño, a diferencia de la tradicional responsabilidad subjetiva propia del Derecho Civil, ya que se trata de una responsabilidad que surge al margen de cuál sea el grado de voluntariedad y previsión del agente, incluso cuando la acción originaria es ejercida legalmente, y de ahí la referencia al funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en la dicción del artículo 40 [de la Ley de Régimen Jurídico de la Administración del Estado, hoy 139 de la Ley 30/1992], pues cualquier consecuencia dañosa derivada de tal funcionamiento debe ser, en principio, indemnizada, porque de otro modo se produciría un sacrificio individual en favor de una actividad de interés público que, en algunos casos, debe ser soportada por la comunidad -Sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 (Ar. RJ 1998,6836) o de 28 de noviembre de (Ar. RJ 1998,9967)-. Ahora bien, aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia como un supuesto de responsabilidad objetiva, esta también nos señala que ello no convierte a la Administración en responsable de todos los resultados lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas o que tengan lugar con ocasión de la utilización de los servicios, sino que es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal de aquella. Así mismo, la responsabilidad patrimonial de la Administración se asienta en el criterio objetivo o concepto técnico de lesión, entendida esta como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber de soportar. Dicho deber existe cuando la medida impuesta por la Administración constituye una carga general que todos los administrados afectados por su esfera de actuación están obligados a cumplir, y puede venir determinado por la concurrencia de una concreta imposición legal o por otros factores vinculados ordinariamente a la propia situación o actitud del perjudicado, con incidencia sobre la entidad del riesgo generado por el actuar de la Administración. La carga de la prueba de los hechos en que se base la reclamación de responsabilidad patrimonial recae necesariamente sobre el sujeto que la plantea, lo que incluye la acreditación de la relación causal invocada, de los daños producidos y de su evaluación económica. Es esta una formulación enunciada sistemáticamente por nuestra jurisprudencia, que encuentra ahora su principal apoyo en los artículos 6 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, y 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, Ley 1/2000, de 7 de enero, que viene a recoger las reglas del onus probandi dentro de la categoría de las obligaciones, sentando la conocida máxima de que incumbe la prueba de las obligaciones al que reclama su cumplimiento y la de su excepción al que la opone; todo ello, sin perjuicio del deber genérico de objetividad y colaboración en la depuración de los hechos que pesa sobre la Administración, en consonancia con lo previsto en los artículos 78.1 y 80.2 de la citada Ley 30/1992, 26 de noviembre, y que se extiende a sus órganos, autoridades y funcionarios. De otro lado, recae sobre la Administración imputada la carga de la prueba cuando esta verse sobre la eventual concurrencia de una conducta del reclamante con incidencia en la producción del daño, la presencia de causas de fuerza mayor o la prescripción de la acción -v. gr. Sentencias del Tribunal Supremo de 15 de marzo de 1999 (Ar. RJ 1999,4440) y de 21 de marzo de 2000 (Ar. RJ 2000,4049)-. También debe de ser objeto de consideración el tiempo que haya mediado entre la producción del evento lesivo y el ejercicio de la acción tendente a su reparación, pues conforme a lo dispuesto en los artículos de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, y 4.2 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o acto que motive la indemnización o desde la manifestación o estabilización de sus efectos lesivos. El análisis de la relación de causalidad existente entre el actuar administrativo y los efectos lesivos producidos aparece de ordinario como elemento esencial en el examen de los procedimientos seguidos en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración. Ante la falta de referencias legales respecto de sus notas caracterizadoras, se dispone de una amplía creación jurisprudencial al respecto, que vino tradicionalmente considerando como rasgos definitorios de dicho vínculo teleológico su carácter directo, su inmediatez y su exclusividad respecto de los perjuicios generadores de la reclamación -así, Sentencias del Tribunal Supremo de 19 de enero de 1987 (Ar. RJ 1987,426) o de 4 de junio de 1994 (Ar. RJ 1994,4783)-. Sin embargo, dicha tendencia doctrinal ha sido matizada y corregida, admitiéndose también formas de producción mediatas, indirectas y concurrentes que plantean la posibilidad de una moderación de la responsabilidad cuando intervengan otras causas, lo que deberá tenerse en cuenta en el momento de fijar la indemnización -Sentencias del Tribunal Supremo de 28 de julio de 2001 (Ar. RJ 2001,10061), de 15 de abril de 2000 (Ar. RJ 2000,6255) o de 4 de mayo de

5 (Ar. RJ 1999,4911)-. Este planteamiento conduce en cada supuesto al examen de las circunstancias concretas concurrentes y a la búsqueda de referentes en la abundante casuística que ofrece la jurisprudencia existente. Finalmente, la intervención de este Consejo Consultivo en los procedimientos seguidos como consecuencia de reclamaciones de responsabilidad patrimonial debe centrarse esencialmente en el examen de los elementos aludidos en el artículo 12.2 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, en el que se dispone: Se solicitará que el dictamen se pronuncie sobre la existencia o no de relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y la lesión producida y, en su caso, sobre la valoración del daño causado y la cuantía y modo de indemnización [...]. IV Requisitos para el ejercicio de la acción.- El examen de los elementos sustantivos caracterizadores de la responsabilidad patrimonial de la Administración debe ir precedido del análisis de las legitimaciones activa y pasiva inherentes a la reclamación. Así, en relación con la primera, esta resulta incuestionable al plantearse la pretensión de indemnización como medio de reparación económica de unos perjuicios consistentes en lesiones físicas soportadas por la propia reclamante, D.ª X. En cuanto a la legitimación pasiva de la Administración imputada, en el presente supuesto es igualmente indubitada, ya que la reclamación viene a dirigirse contra la labor desarrollada por el personal médico del Servicio de Anestesiología del Hospital H, siendo este un centro hospitalario dependiente del SESCAM donde ciertamente la paciente fue intervenida quirúrgicamente en la fecha que refiere, correspondiéndose esa atención médica con el hecho lesivo que motiva su petición de indemnización. Respecto al momento en que fue ejercida la acción indemnizatoria, no cabe tampoco duda alguna de su planteamiento dentro del plazo de un año señalado al efecto por el artículo de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, toda vez que, según los informes recabados, la actuación médica a la que la reclamante vincula sus lesiones tuvo lugar el día 30 de julio de 2012 y el escrito de reclamación formulado por la interesada para procurarse compensación fue presentado el 18 de octubre siguiente. V Requisitos sustantivos: daño, relación de causalidad y antijuridicidad de aquel.- Pasando a analizar la efectividad del perjuicio patrimonial alegado por la accionante, cabe afirmar, primeramente, que no existe duda acerca de la realidad del incidente iatrogénico sufrido por aquella durante las maniobras del procedimiento anestésico aplicado en la cirugía de hombro a la que asocia su reclamación. Así, puede darse por probado que la paciente sufrió el desprendimiento de la prótesis dental fija que portaba en el maxilar inferior en el curso de las operaciones de introducción o retirada de la cánula orofaríngea insertada en su boca durante dicho procedimiento de sedación. La gravedad del daño producido en dicha prótesis y la trascendencia que el incidente tuvo en relación con los elementos sustentadores de la misma, no es, sin embargo, una cuestión que haya quedado suficientemente clarificada durante la instrucción. Siendo admisible que la prótesis pudo sufrir algún tipo de rotura en sus componentes, ya que la facultativa interviniente no niega categóricamente este extremo y tanto la afectada como sus familiares afirman que se produjo tal fractura, lo que no puede estimarse acreditado es su radical irreparabilidad o la imposibilidad de su recomposición a un coste muy inferior del reflejado en el presupuesto de trabajos odontológicos aportado por la interesada. El citado presupuesto hace referencia a varios tipos de actuaciones en el maxilar inferior de la reclamante, que incluyen la extracción de dos piezas y la instauración de seis implantes -abarcando entre ellos un espacio conformado por doce piezas dentales-, así como la rehabilitación de ocho piezas comprendidas en la misma zona, denotando con ello que se están presupuestando operaciones que van más allá de las cuatro o cinco piezas conformadoras de la prótesis despegada o abatida durante el procedimiento anestésico. De tal modo, el establecimiento de una correspondencia verosímil entre la naturaleza, amplitud, ineludibilidad y coste de los servicios odontológicos presupuestados a la afectada y el incidente iatrogénico producido durante la citada cirugía habría precisado de la aportación del pertinente informe médico que respaldase los extremos aducidos por la interesada en su reclamación, según la cual el odontólogo que le instauró la prótesis, y presumiblemente autor del presupuesto, le habría indicado que la prótesis dañada ya no podría ser objeto de adaptación o reconstrucción -hay que suponer, que por la pérdida de las piezas dentales que le proporcionaban soporte- y que sería necesaria una remodelación completa de la parte inferior de la dentadura con otro tipo de técnicas. Obviamente, la aportación de este tipo de valoraciones médicas, debidamente fundamentadas, habría podido propiciar la formulación de un posible enjuiciamiento contradictorio por parte de facultativos dependientes o al servicio del SESCAM, quienes, pudiendo incluso proponer un reconocimiento médico de la paciente, estarían así en disposición de pronunciarse sobre la necesidad del tratamiento presupuestado, su conexión real con la rotura de la prótesis aludida y la existencia de otras posibles alternativas de tratamiento; factores todos ellos inciertos y precisados de ponderación en orden a una eventual asunción del alcance económico efectivo de la lesión patrimonial invocada. 5

6 En ausencia de toda esta actividad probatoria, no cabe sino concluir que el único daño efectivo que podría considerarse acreditado sería la rotura de la prótesis dental fija portada por la paciente durante la cirugía, cuya cuantificación económica podría llegar a determinarse tomando como referente el coste de los gastos llevados a cabo en su día para su implantación, estimándose inadmisible, por tanto, que pueda reputarse como daño efectivo y acreditado el coste de unos trabajos odontológicos que, ni se han realizado, ni guardan una correspondencia plausible con la trascendencia conocida del hecho lesivo que motiva la reclamación. Prosiguiendo con el examen del requisito de causalidad exigido por la normativa reguladora del instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración, conviene significar, a modo introductorio, que el examen de la variada casuística sometida a dictamen de este Consejo denota que la formulación de reclamaciones fundadas en roturas dentales ocurridas durante los procedimientos anestésicos, generalmente en las maniobras de intubación, representa un supuesto típico para el que sistemáticamente -salvo apreciación de algún rasgo de anormalidad en la ejecución- este órgano viene propugnando el rechazo de la petición con base en la falta de antijuridicidad del daño soportado, cuando los pacientes habían sido advertidos previamente del riesgo de sufrir tal tipo de percances en el documento de consentimiento informado suscrito al efecto. Dentro de esta categoría pueden citarse, como ejemplos recientes, los casos examinados en los dictámenes 204/2012, de 25 de septiembre; 282/2012, de 28 de noviembre; 85/2013, de 25 de marzo; 96/2013, de 4 de abril; 201/2013, de 19 de junio; o 364/2013, de 30 de octubre. Como ya se ha expuesto con anterioridad, el personal del servicio médico implicado en la causación del hecho lesivo, que en este caso afectó a una prótesis cimentada compuesta por varias piezas y emplazada en el maxilar inferior de la paciente, confirma su intervención activa en la producción de dicha incidencia, admitiendo en su informe de 29 de noviembre de 2012 que al aplicar a la paciente un procedimiento de sedación sin intubación le introdujo en la boca una cánula orofaríngea sin ninguna dificultad, ya que en la sedación sin intubación no es preciso ejercer ningún tipo de fuerza sobre la arcada dentaria, reconociendo que al despertar a la paciente y proceder a la retirada de la cánula del interior de su boca, se apreció que los dientes superiores -sic- se hallaban inclinados hacia dentro y que se extrajeron en un único bloque, totalmente suelto de la encía y conformado por cuatro o cinco piezas dentales. Pudiendo pasarse por alto la discrepancia existente respecto al maxilar realmente afectado -que fue el inferior-, ya que la alusión a los dientes superiores del citado informe debe calificarse como una mera errata, pues ni siquiera coincide con las anotaciones reflejadas en la hoja de evaluación anestésica cumplimentada por la propia informante en el momento de la operación, puede concluirse que ha quedado suficientemente acreditada la relación causal existente entre el funcionamiento del servicio público implicado y el daño corporal desencadenante de la reclamación. Ahora bien, conforme viene manifestando reiteradamente este Consejo al abordar el examen de este tipo de supuestos, conviene recordar el dispar nivel de exigencia aplicable a las actuaciones de la ciencia médica en sus ramas curativa y satisfactiva -por todas, Sentencia del Tribunal Supremo de 3 de octubre de 2000 (Ar. RJ 2000,7799, FJ 9º)-, incluyendo dentro del ámbito de la primera aquellas intervenciones en las que, persiguiéndose la sanación del enfermo, la diligencia del médico consiste en emplear todos los medios a su alcance para conseguirla, pero sin operar una garantía de resultado que solo es propia de la medicina satisfactiva. Así, las limitaciones evidentes de la ciencia médica y de la técnica desarrollada en esa disciplina, que impiden garantizar un resultado positivo frente a cualquier dolencia o enfermedad, obligan a ponderar conjuntamente la habitual concurrencia de los riesgos derivados del propio proceso patológico padecido por el enfermo, de las pruebas y exploraciones realizadas en su diagnóstico y de los tratamientos e intervenciones prescritos para su curación bajo el prisma de la lex artis ad hoc. Por ello, tal concepto se ha erigido como piedra angular en nuestra jurisprudencia para ponderar la idoneidad del actuar de los servicios sanitarios y declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración en caso de desatención, de suerte que cuando la actuación médica se ha movido dentro de los criterios de dicha lex artis el paciente debe soportar los daños derivados de los riesgos vinculados a las técnicas y tratamientos empleados, en tanto que los mismos carecerían del carácter antijurídico exigido por el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración. Como expresión legal positivada de dicho criterio jurisprudencial, el vigente tenor del artículo de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, ha instaurado como regla de ponderación de la antijuridicidad, aplicable al caso planteado, que no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos [ ]. En consecuencia, el examen de la actuación médica desarrollada bajo la perspectiva de la lex artis ad hoc constituye pieza clave para ponderar, tanto la relación causal invocada, cuando se apela a un funcionamiento anormal del servicio sanitario, como para valorar la antijuridicidad de los daños alegados y la radicación del eventual deber de soportarlos. Sobre estos extremos, los informes incorporados al procedimiento durante la instrucción no contienen elemento de prueba alguno que permita considerar que ha habido un funcionamiento anormal del servicio médico imputado, ni en el ámbito estrictamente técnico, ni en el ámbito informativo de la actuación médica. Así, la propia facultativa actuante precisa en su informe que las operaciones de mantenimiento de la vía aérea permeable, llevadas a cabo en esta ocasión mediante la inserción bucal de una cánula orofaríngea de Guedel, no comportaron dificultad alguna, ni requirieron de ningún tipo de esfuerzo sobre la arcada dentaria, a diferencia de los casos en que se precisa de intubación. En consecuencia, de estas manifestaciones solo cabe deducir que si en el curso de esas maniobras de introducción o extracción de la cánula no se necesita aplicar una especial fuerza sobre la dentadura de la paciente, el desprendimiento de la prótesis fija que portaba la reclamante tuvo que deberse a un fallo en su cimentación, a 6

7 alguna deficiencia de sus componentes o a una particular debilidad de las piezas dentales propias que le proporcionaban soporte. Estas hipótesis se ven reforzadas por las manifestaciones atribuidas a la paciente y a sus familiares -supuestamente realizadas ante otros testigos y recogidas en su informe por la médica actuante-, relativas a la previa existencia de incidentes similares, que, de hecho, no han sido negadas por la reclamante en su escrito de alegaciones de 25 de abril de 2013, donde se admite haber dicho que la prótesis en cuestión se la había despegado anteriormente en un par de ocasiones. Por su parte, la subinspectora médica encargada de la instrucción del procedimiento respalda la corrección de la actuación médica cuestiona, argumentando al efecto: [ ] SEGUNDA.- Tanto la introducción como la extracción de la cánula orofaríngea fueron realizadas por la anestesista de forma correcta, sin ningún tipo de manipulación extraordinaria ni fuerza sobre la arcada dentaria, actuando con la debida diligencia y respetando la lex artis ad hoc. [ ] Por otro lado, la reclamante no ha aportado prueba alguna que acredite que el daño sufrido en la prótesis dental se haya producido como consecuencia de un incumplimiento de los protocolos de actuación habituales, ni mala praxis en la realización de las maniobras para mantener permeable la vía aérea. [ ] TERCERA.- La reclamante conocía el riesgo de daño dental, tal y como se advertía en el Consentimiento Informado del Servicio de Anestesia suscrito por ella. [ ] La materialización del daño podría estar condicionada, no obstante, por la situación previa en que se encontraba el puente dental de la reclamante, con cierta predisposición a desprenderse, tal y como le había ocurrido en ocasiones anteriores. En la misma línea valorativa se mueven las consideraciones del informe facultativo emitido por el personal de la asesoría médica de la entidad aseguradora de la Administración -DICTAMED I&I SL-, quien analiza el caso suscitado, estableciendo las siguientes conclusiones: 1.- El daño en las piezas dentales es una complicación asociada con la anestesia general y la manipulación de la vía aérea, necesarias para la realización de la intervención. [ ] 2.- El desprendimiento de la prótesis dental no conlleva mala praxis por parte del especialista. [ ] 3.- La presencia de una dentición previa en mal estado hacen más probable esta complicación. [ ] 4.- La evaluación preoperatoria tomó en consideración los parámetros de valoración de vía aérea difícil. [ ] 5.- El manejo de la vía aérea fue correcto y concluyó con la recuperación de las piezas desprendidas e información pertinente a los familiares. Así, a tenor de lo expuesto en los informes aludidos previamente, cuyo contenido no ha sido rebatido por documento alguno revestido de carácter pericial, puede reputarse correcto el comportamiento del servicio médico actuante en su vertiente específicamente técnica, máxime cuando en la paciente concurría un factor de riesgo apreciable favorecedor y justificativo de la rotura dental lamentablemente producida. A ello debe añadirse, en cuanto al aspecto informativo de la atención sanitaria recibida, sujeto principalmente a las reglas establecidas en los artículos 4 al 10 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, que tampoco en este orden cabe advertir anormalidades demostradas y relevantes que puedan operar como generadoras de un hipotético daño moral o con incidencia sobre el requisito de antijuridicidad analizado. Como recogen los informes previamente transcritos, en algunos de sus apartados, y confirma el contenido de la historia clínica integrada en el expediente, allí obra un formulario de consentimiento informado suscrito por la reclamante en el que, ciertamente, se hace advertencia de posibles complicaciones inherentes al procedimiento de anestesia al que sería sometida, incluyendo entre los riesgos característicos del proceso de anestesia general que, excepcionalmente, la introducción del tubo hasta la tráquea puede entrañar alguna dificultad y, a pesar de hacerlo con cuidado, dañar algún diente. Parece intrascendente a los efectos analizados si la anestesia general aplicada implicó la inserción de uno u otro dispositivo de control de la vía área -una cánula orofaríngea en este caso, también llamada a veces tubo de Guedel-, pues lo determinante es que en el referido documento, concebido razonablemente y según las prácticas habituales como un formulario de información estándar y no personalizada, se hace una alusión clara al riesgo de pérdida de piezas dentales efectivamente producido. Asimismo, resulta inadmisible el planteamiento de la reclamante de que el documento de consentimiento informado que se le puso a la firma fuera ineficaz, porque no era el correspondiente al sometimiento sedación, sino a anestesia, toda vez que este tipo de disquisiciones incurre en una confusión terminológica que se hace bien patente al examinar la explicación sobre la distinta tipología de procesos de sedación contenida en la página 4 del informe de DICTAMED I&I SL, donde se reflejan como términos sinónimos Sedación profunda = Anestesia General, contemplando explícitamente, como una de las técnicas características de dicha modalidad, el empleo del dispositivo denominado Guedel. En virtud de todo lo anterior, como no hay prueba alguna de vulneración de la lex artis ad hoc en ninguna de las facetas a considerar, no cabe estimar que el daño irrogado a la paciente, al someterse a maniobras de instalación de un dispositivo de control de la vía aérea, revista carácter antijurídico, puesto que la producción de la mencionada lesión dental constituye una complicación previsible y un riesgo característico del procedimiento anestésico aplicado, de los que debe considerarse suficientemente advertida y cuyas consecuencias ha de asumir. Por consiguiente, procede denegar la petición indemnizatoria planteada, al no concurrir uno de los requisitos necesarios para el reconocimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración. VI 7

8 Sobre la indemnización solicitada.- Pese a resultar improcedente la declaración de responsabilidad patrimonial instada, cabe hacer un última y breve consideración sobre el importe de la indemnización pretendida y las características de la documentación aportada como prueba del gasto al que se vincula, a cuyo efecto procede remitirse a lo ya expuesto en la consideración precedente respecto a la inadmisibilidad del presupuesto de gastos aportado por la accionante, en cuanto instrumento que no puede considerarse demostrativo de la trascendencia patrimonial de las lesiones dentales irrogadas a la misma. En mérito a lo expuesto, el Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha es de dictamen: Que careciendo de carácter antijurídico el daño aducido por D.ª X, consistente en la rotura de una prótesis dental fija durante las maniobras de intubación practicadas a la misma en el Hospital H, procede dictar resolución desestimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial examinada. 8