OPIOIDES EN DOLOR POSTOPERATORIO. NUEVOS OPIOIDES

Transcripción

1 OPIOIDES EN DOLOR POSTOPERATORIO. NUEVOS OPIOIDES Mercé Matute Crespo Unidad del Dolor. Servicio Anestesiologia Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida. Profesora asociada Universitat de Lleida.

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3 DOLOR NO TRATADO EPIDEMIA DE OPIOIDES

4 MEJORAR EL MODELO ATENCIÓN RESTRINGIR USO OPIOIDES

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6 DOLOR POSTOPERATORIO NO TRATADO Aumento de morbilidad Disminución de calidad de vida Retrasos en la recuperación Dolor crónico

7 EFICACIA Sedación Depresión respiratoria Naúseas, vómitos, estreñimiento Adicción Hiperalgesia Retención urinaria OPIOIDES Control del dolor postoperatorio RIESGO

8 GUÍAS CLÍNICAS

9 EFICACIA OPIOIDES EN DOLOR POSTOPERATORIO Los opiáceos siguen siendo un componente clave de la analgesia perioperatoria multimodal. Los opioides siguen siendo el pilar de la analgesia sistémica para el tratamiento del dolor agudo de moderado a grave.

10 DEPRESIÓN RESPIRATORIA Dosis dependiente Mayor riesgo con perfusión contínua endovenosa Monitorización de la sedación es la mejor monitorización de depresión respiratoria. Mayor depresión respiratoria con morfina intratecal respecto a PCA endovenosa: Monitorización durante horas después de la administración de morfina intratecal.

11 EFECTOS SECUNDARIOS GASTROINTESTINALES Dosis dependiente Tratamientos eficaces: 8 Antieméticos eficaces: droperidol, metoclopramida, ondansetron, tropisetron, dolasetron, dexametasona, granisetron y haloperidol. Mayor eficacia combinaciones Tratamiento estreñimiento: Alvimopam,metilnaltrexona, y naloxego Ileo postoperatorio: Alvimopam Disminución de naúseas y prurito añadiendo naloxona a PCA de morfina. No añadir de manera rutinaria antieméticos en la PCA.

12 HIPERALGESIA /TOLERANCIA Mayor sensibilidad al dolor a pesar del aumento de opioides También en exposición a opioides a corto plazo en el contexto del perioperatorio Los opioides en dosis altas, el remifentanilo en particular, pueden inducir hiperalgesia y / o tolerancia aguda. La administración de de antagonistas NMDA, propofol y gabapentinoides puede atenuar la hiperalgesia y/o tolerancia inducida por remifentanilo.

13 RETENCIÓN ORINA Naloxona revierte la retención urinaria y la premedicación con gabapentina reduce su incidencia PRURITO Más frecuente en administración a nivel espinal Tratamiento: Naloxona, naltrexona y droperidol No claro eficacia antagonistas 5-HT3

14 DELIRIO Y CONFUSIÓN POSTOPERATORIA Relacionado muchas veces con el mal control del dolor Más frecuente con petidina

15 DEL USO TERAPÉUTICO AL MAL USO: ABUSO, ADICCIÓN Y DESVIACIÓN. 8,8% TIPO DE CIRUGÍA 1. Tipo de cirugía: artroplastia total de rodilla, colecistectomía abierta, artroplastia total de cadera, mastectomía simple, colecistectomía laparoscópica, apendicectomía abierta y cesárea 1. Tratamiento crónico con opioides 2. Consumo preoperatorio de tabaco, trastornos por abuso de alcohol y sustancias, trastornos del estado de ánimo, ansiedad y trastornos preoperatorios del dolor. 3. Depresión PACIENTE

16 36177 pacientes No diferencias entre tipo de cirugía mayor (6,5%) o menor (5,9%) Factores de riesgo: Dolor preoperatorio. Trastornos del estado de ánimo. Trastornos por abusos de sustancias.

17 ADICCIÓN Precauciones universales No especificación de necesidad de cuestionarios Monitorización y educación

18 Evitar síndrome de abstinencia OPIOIDES CRÓNICOS Retos Analgesia eficaz Riesgo adicción

19 Adecuada valoración preoperatoria Aumento de requerimientos postoperatorios OPIOIDES CRÓNICOS Analgesia multimodal PCA + perfusión basal Ketamina endovenosa Educación al paciente al alta

20 OPIOIDES CRÓNICOS 1 Mantener opioide basal + PCA 2 PCA + Rotación a dosis endovenosa del opioide basal

21 PACIENTES CON ADICCIÓN No hay evidencia de que el uso de opioides para tratar el dolor agudo incremente la tasa de recaída. El dolor infratratado sí que puede ser un desencadenante.

22 PACIENTES EN TRATAMIENTO DE DESHABITUACIÓN Metadona Buprenorfina Naltrexona Dolor postoperatorio de más difícil control Analgesia multimodal y manejo multidisciplinario Intentar mantener vía de administración. PCA Pauta fija, no a demanda

23 SEGURIDAD CONOCIENDO LOS RIESGOS

24 CUÁL ES EL MEJOR OPIOIDE? NINGÚN OPIOIDE ES SUPERIOR A OTRO PERO ESTÁ CLARO QUE.. DOLANTINA NO!!!!

25 VÍA DE ADMINISTRACIÓN Evitar la vía intramuscular Mejor la vía oral cuando se pueda De las parenterales la vía intravenosa PCA: No perfusión contínua

26 VÍA DE ADMINISTRACIÓN OPIOIDES ESPINALES No neurotoxicidad de morfina, fentanilo y sufentanilo. Morfina intratecal y peridural más eficaz respecto a fentanil y sufentanil. La administración neuroaxial opiáceos hidrófilos conlleva un mayor riesgo de sedación retardada y depresión respiratoria en comparación con los opiáceos lipofílicos. Proporcionar un adecuado seguimiento de los pacientes que han recibido analgesia espinal.

27 VÍA DE ADMINISTRACIÓN OPIOIDES ADMINISTRADOS A NIVEL PERIFÉRICO Intrarticular o perineural no han demostrado eficacia

28 DOSIS ÓPTIMAS Los requerimientos opiáceos son muy variables: edad, paciente, tolerancia,, diferencias genéticas Es necesario titular.

29 THE BEST: ANALGESIA MULTIMODAL Medicamentos ahorradores de opioides: Gabapentina, pregabalina. AINEs no selectivos, Lidocaína sistémica Ketamina

30 SITUACIÓN EN ESPAÑA Consumo medio de opioides bajo. Control del dolor similar e incluso mejor respecto Europa y EEUU. Dolor crónico y consumo opioides crónicos peores resultados La participación del paciente en el dolor en la toma de decisiones fue inadecuada y debería mejorarse en los hospitales españoles. PCA 10.5% de los pacientes. n::2922

31 NOVEDADES EN OPIOIDES Nuevos opioides Analgesia multimodal: Nuevas combinaciones Nuevas formas de administración

32 NUEVOS OPIOIDES

33 COMBINACIONES FARMACOLÓGICAS Combinación de 25 mg de dexketoprofeno y 75 mgr de tramadol Indicado en dolor agudo de moderado a intenso. 2 ensayos clínicos de fase III en dolor postoperatorio

34 NUEVAS FORMAS DE ADMINISTRACIÓN PCA NO INVASIVAS ZALVISO FENTANILO IONTOFORÉTICO

35 Seguridad del fármaco y del sistema Facilidad de puesta en marcha y administración 1 Viscusi ER. Patient-controlled drug delivery for acute postoperative pain management: a review of current and emerging technologies. Reg Anesth Pain Med. 2008;33(2): Minkowitz 2015 Eficacia consistente en las diferentes cirugías PCA ideal Confort del paciente durante la administración Elevada satisfacción con el método de control del dolor Mínima invasividad Evitar gaps de analgesia

36 SUFENTANILO SUFENTANILO SUBLINGUAL MICROTABLETAS MEDIANTE UN SISTEMA CONTROLADO POR EL PACIENTE (PCA) Rapidez de acción. Rápida y gradual absorción Se distribuye de forma sostenida en la biofase y aumenta el tiempo de efecto analgésico No tiene metabolitos activos relevantes Lotsch J., 2005 ; Hughes MA et al ; 76: ; Sandra K. Willsie 2015

37 Semivida de equilibrio plasma/snc (t1/2ke0) Tiempo en alcanzar el equilibrio entre el compartimiento plasmático y el sitio efector (SNC) t1/2ke0 Indica la velocidad de inicio del efecto del opioide TIEMPO MEDIO KEO t½ke0) OPIOIDE T1/2Ke0(min) Morfina 168 Morfina-6-glucurónido 384 Fentanilo 6,6 Sufentanilo 6,2 Lotsch J., 2005 PCA de morfina analgesia retrasada el paciente puede reclamar una dosis adicional de morfina con el deseo de superar este retraso, lo que puede provocar efectos secundarios tardíos por sobredosificación Palmer et al., 2014

38 FT Zalviso ; Jove M et al. Anesthesiology 2015; 123:00-00; Melson T.I. et al. Pain Practice, 2014;14(8) ; Ringold FG et al. Reg Anesth Pain Med 2015;40: PCA DE SUFENTANILO SUBLINGUAL Diseñado para tratamiento de DAP de moderado a intenso en adultos en ámbito hospitalario (hasta 72 horas tras cirugía). Microcomprimidos de 3 mm x 0,75 mm de grosor. Dosis fija de 15 mcg (en cartucho de 40 microcomprimidos) Sistema preprogramado, con 20 minutos de tiempo de bloqueo fijo. 6 ensayos clínicos en cía. abdominal y COT, 3 de ellos en fase 3, con un estudio comparativo frente a la PCA iv de morfina. Aprobada por la EMA la comercialización en 28 países europeos en septiembre de 2015 y ya comercializado en varios países como Francia y Alemania

39 PCA DE SUFENTANILO SUBLINGUAL Inicio de acción mas rápido que con morfina i.v. Vida media sensible en el contexto: 2,5 h. Sistema con identificación por radiofrecuencia, con una etiqueta ID para el pulgar del paciente que asegura su acceso sólo por el paciente determinado. Sistema sólo accesible mediante una tarjeta de acceso para los profesionales sanitarios y con un sistema de anclaje que evita su sustracción. FT Zalviso ; Melson T.I. et al. Pain Practice, 2014;14(8)

40 ZALVISO Misma eficacia que PCA de morfina Efectos adversos comparables Posibilidad de infradosificación por la colocación incorrecta de la tableta o pérdida de tableta. Evita riesgos de programación de bomba Valorado por los pacientes como fácil de utiilizar Mejor movilidad

41 ZALVISO Alternativa efectiva a la PCA intravenosa basada en opioides para el tratamiento del dolor postoperatorio agudo moderado a severo

42 IONSYS

43 Estudio comparativo indirecto SSTS es una opción para el tratamiento no invasivo del dolor postoperatorio moderado a severo que puede ser más efectivo, de inicio más rápido y mejor tolerado que la PCA (morfina) IV y PCTS (fentanilo)

44 CONCLUSIÓN El dolor postoperatorio es agudo, de elevada intensidad y requiere manejo con fármacos que se adapten el tiempo y en la intensidad a las necesidades del paciente y los opioides tienen este perfil. Requiere una monitorización y control adecuado de los efectos secundarios a corto y medio plazo. UNIDADES DE DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO EDUCACIÓN DEL PACIENTE

45 OPIOIDES EN DOLOR POSTOPERATORIO. AMIGOS

46 Muchas gracias