ANEXO II A - INSTANCIA SOLICITUD PROGRAMA III CONTRATACION Y MANTENIMIENTO DE EMPLEADOS/AS DEL HOGAR (Decreto /200, de de )

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1 Conserjería de Igualdad y Empleo REGISTRO DE ENTRADA EXPEDIENTE Nº EH / 2009 ANEXO II A - INSTANCIA SOLICITUD PROGRAMA III CONTRATACION Y MANTENIMIENTO DE EMPLEADOS/AS DEL HOGAR (Decreto /200, de de ) 1. DATOS IDENTIFICATIVOS DEL EMPLEADOR SOLICITANTE D.N.I. Nombre y Apellidos Domicilio familiar Núm. Esc. Piso Prta. Municipio Provincia C. Postal Teléfono: (en que pueda ser localizado/a en días y horas laborables): Domicilio a efectos de notificación Núm. Esc. Piso Prta. Municipio Provincia C. Postal 2. DATOS DEL REPRESENTANTE D.N.I. Nombre y Apellidos Teléfono: (en que pueda ser localizado/a en días y horas laborables) Relación con el solicitante Modo de acreditar la representación( indicar el documento) 3. DATOS BANCARIOS PARA EL PAGO Entidad Financiera: La titular bancaria certifica que el solicitante es titular de la cuenta al lado indicada (sello y firma) Cód. Entidad Cód. Sucursal D.C. Nº Cuenta Fdo: 3. DATOS IDENTIFICATIVOS DEL EMPLEADO DE HOGAR CONTRATADO D.N.I./N.I.E N.A.S.S. Nombre y Apellidos Domicilio Núm. Esc. Piso Prta.

2 Municipio Provincia C. Postal Nacionalidad 4. RELACIÓN DE MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR QUE CONVIVEN EN EL HOGAR FAMILIAR DEL SOLICITANTE (INCLUIDO EL SOLICITANTE) D.N.I. Nombre y Apellidos Edad (a fecha de solicitud) Parentesco con el solicitante Ingresos 2007 (casilla 455 del IRPF del 2007) Si el espacio para los miembros de la unidad familiar previsto en este apartado es insuficiente, indíquese el número de hojas adicionales que se adjuntan 5. OTROS DATOS: 1. Fecha de alta del trabajador en el Régimen Especial de Empleados de hogar 2. Fecha de inicio de la contratación con el empleador solicitante: 3. Anualidades anteriores en las que ha sido beneficiario del presente programa: (Señalar con un aspa) 2005 SÍ NO Número de expediente asignado en anualidades anteriores: 2005 EH EH EH EH-

3 6.- AUTORIZACIÓN DEL TRABAJADOR PARA OBTENER INFORME DE VIDA LABORAL: El trabajador que figuran a continuación AUTORIZA a al Servicio Extremeño Público de Empleo de la Consejería de Igualdad y Empleo de la Junta de Extremadura para que obtenga en su nombre, directamente, por medios informáticos o cualquier otro, ante la Tesorería de la Seguridad Social, información sobre su vida laboral necesaria para la gestión, reconocimiento y control de las ayudas públicas. Nombre y apellidos D.N.I/N.I.E. Firma 7.- AUTORIZACIÓN DEL SOLICITANTE DE LA SUBVENCIÓN O REPRESENTANTE LEGAL: D./Dª., AUTORIZA a la Consejería de Igualdad y Empleo de la Junta de Extremadura para que solicite en su nombre, ante los organismos competentes los siguientes datos: a. Que el solicitante se encuentra al corriente de sus obligaciones con la Seguridad Social a efectos de percepción de subvenciones públicas. b. Que el solicitante se encuentra al corriente de sus obligaciones con la Agencia Estatal de la Administración Tributaria a efectos de percepción de SUBVENCIONES públicas. c. Que el solicitante no tiene deudas exigibles con la Administración de la Hacienda de la Comunidad Autónoma de Extremadura. d. Documento que acredite la identidad del beneficiario En, a de de 200. (Firma) 8.- AUTORIZACIÓN DE LOS MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR PARA QUE LA JUNTA DE EXTREMADURA RECABE DATOS DE LA AGENCIA TRIBUTARIA RELATIVOS AL NIVEL DE RENTA (IRPF) La personas abajo firmantes autorizan a la Consejería de Igualdad y Empleo a solicitar de la Agencia Estatal de Administración Tributaria los datos relativos al cumplimiento de sus obligaciones tributarias para comprobar el cumplimiento de los requisitos establecidos para obtener, percibir y mantener la subvención destinada a la contratación de empleados/as del hogar. La presente autorización se otorga exclusivamente a los efectos del reconocimiento, seguimiento y control de la subvención o ayuda mencionada anteriormente y en aplicación de lo dispuesto en el artículo 95.1 k) de la Ley 58/2003, General Tributaria que permite, previa autorización del interesado, la cesión de los datos tributarios que precisen las AA.PP. para el desarrollo de sus funciones. A. AUTORIZACIÓN DEL SOLICITANTE. APELLIDOS Y NOMBRE : NIF FIRMA B. AUTORIZACIÓN DEL RESTO DE MIEMBROS DE LA UNIDA FAMILIAR. PARENTESCO NOMBRE Y APELLIDOS NIF FIRMA

4 8.-DECLARACIÓNY ACEPTACIÓN DE LA SUBVENCIÓN Y DE LAS OBLIGACIONES El/La interesado/a que suscribe, por medio de la presente, DECLARA que ACEPTA la subvención que, una vez instruido el procedimiento, le pueda ser concedida y las obligaciones que de ello se deriven, y en especial las siguientes: 1. Mantener durante un periodo mínimo de doce meses, desde la fecha de solicitud de la ayuda, al trabajador contratado por el que se solicita subvención i ha cursado solicitud por la ayuda destinada a facilitar el mantenimiento de la actividad 2. Realizar la actividad o adoptar el comportamiento que fundamente la concesión de la subvención en la forma y plazos establecidos en el Decreto y en la resolución de concesión. 3. Someterse a las actuaciones de comprobación que puedan acordar los órganos de control competentes del SEXPE o, en su caso, de la Consejería de Igualdad y Empleo, y atender a los requerimientos de documentación que les sean practicados en el ejercicios de las actuaciones de comprobación. 4. Someterse a las actuaciones de comprobación a efectuar por la intervención General de la junta de Extremadura, y demás órganos de control competentes. Además deberán conservar los justificantes de los gastos y pagos durante, al menos, cinco años a disposición de los citados órganos. 5. Comunicar al SEXPE cualquier incidencia o variación de datos que puedan afectar a la subvención concedida y, en particular la obtención de otras subvenciones o ayudas para la misma finalidad, procedentes de cualesquiera administraciones o entidades públicas o privadas, en cualquier momento de la vigencia del expediente, con posterioridad a la fecha de presentación de la solicitud. 6. Hallarse al corriente en el cumplimiento de sus obligaciones fiscales y tributarias con el Estado, con la Seguridad Social y con la Hacienda de la Comunidad Autónoma, en la fecha de la concesión de la ayuda. 7. Facilitar los informes, inspecciones y otros actos de investigación que la Administración disponga en orden a la determinación y comprobación de los datos en virtud de los cuales deba pronunciarse o se haya pronunciado la resolución, así como de las obligaciones derivadas de la concesión de la ayuda. 8. Sin perjuicio de lo anteriormente expuesto, los beneficiarios habrán de cumplir los requisitos y condiciones establecidos con carácter general por la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, General de Subvenciones. 9. Que no se encuentra incurso en ninguna de las circunstancias recogidas en los apartados 2 y 3 del art. 13 de la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, General de Subvenciones, que impiden obtener la condición de beneficiarios. 10. Que tiene a su cargo personas dependientes : (señalar en caso afirmativo el tipo de persona dependiente a su cargo): Ascendientes mayores de 65 años. Familiares hasta el segundo grado de consanguinidad o afinidad, menores de 65 años, con discapacidad, por tener reconocida una minusvalía igual o superior al 33 por ciento, de acuerdo con lo dispuesto en la Ley. 51/2003, de 2 de diciembre, de igualdad de oportunidades, no discriminación y accesibilidad universal de las personas con discapacidad. 11. Asimismo el/la interesado/a que suscribe, por medio de la presente, DECLARA BAJO SU RESPONSABILIDAD que no ha recibido ninguna otra ayuda o subvención pública para la misma finalidad a la que se refiere esta solicitud. 9.-RATIFICACIÓN DE LOS EXTREMOS Y DECLARACIONES CONTENIDOS EN LA SOLICITUD Por todo ello, se SOLICITA subvención acogida al programa III del presente Decreto, por la contratación o en su caso mantenimiento del empleado/a del hogar, firmando la presente y asumiendo y haciéndose plenamente responsable de las declaraciones formuladas y de la veracidad de todos los datos consignados en la misma En, a de de 200. Fdo.:. (El empleador o representante legal ) DOCUMENTACIÓN PARA ACOMPAÑAR A LA SOLICITUD DE SUBVENCIÓN DE CONTRATACIÓN o MANTENIMIENTO DE EMPLEADOS DE HOGAR 1. Fotocopia compulsada del documento nacional de identidad del solicitante de la subvención. Cuando éste sea nacional de otro país comunitario deberá aportar fotocopia compulsada del número de identificación de extranjero y además, si es nacional de terceros países fotocopia compulsada del permiso de trabajo y residencia. 2. Certificados originales de hallarse al corriente en el cumplimiento de sus obligaciones fiscales y tributarias con el Estado, con la Seguridad Social y con la Hacienda de la Comunidad Autónoma, en la fecha de la concesión de la ayuda, a los efectos de percepción de subvenciones públicas. 3. En su caso, fotocopia compulsada del D.N.I. del Representante Legal, (En este caso deberá de acreditarse la representación por cualquier medio válido en derecho) 4. Fotocopia compulsada del D.N.I./N.I.E. del trabajador por el que se solicita subvención. En el caso de trabajadores extranjeros que sean nacionales de la Unión Europea, de Noruega o Islandia, deberán presentar fotocopia compulsada del correspondiente documento de identidad o pasaporte, o caso que lo tuviera, del NIE. 5. Fotocopia compulsada del contrato por el que se solicita la subvención o documentación sustitutiva. 6. Justificante de pago del último boletín de cotización al Régimen Especial de Empleados de Hogar. 7. Certificado municipal de convivencia del hogar familiar del solicitante, expedido por el Ayuntamiento del municipio de la Comunidad Autónoma de Extremadura donde radique el mencionado hogar familiar, y de fecha igual o posterior a la entrada en vigor de la Orden de Convocatoria. 8. Fotocopia compulsada de la Declaración anual del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas de todos los miembros de la unidad familiar correspondiente al ejercicio anterior en el que se convoca la ayuda. 9. En el supuesto de que algún miembro de la unidad familiar no esté obligado a declarar el IRPF del ejercicio anterior en el que se convoca la ayuda deberá acreditarlo mediante el correspondiente certificado emitido por la agencia estatal tributaria. No será necesario aportar los documentos 1, 2 y 8 cuando el empleador autorice expresamente al órgano gestor a solicitarlos del organismo correspondiente, según declaración formulada en el modelo de solicitud.

5 ILMO. SR. DIRECTOR GERENTE DEL SERVICIO EXTREMEÑO PUBLICO DE EMPLEO. CONSEJERÍA DE IGUALDAD Y EMPLEO.

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