Nombre Primer Apellido Segundo Apellido NIF/NIE. Titulado universitario medio Titulado universitario superior Otros

Transcripción

1 1. Datos del/la solicitante SOLICITUD DE AYUDA PARA EL MANTENIMIENTO DEL TRABAJADOR Y Nombre Primer Apellido Segundo Apellido NIF/NIE Nivel Estudios: Sin estudios ESO o equivalente Secundarios, Bachillerato, FP II o equivalente Titulado universitario medio Titulado universitario superior Otros Señálese si la persona solicitante pertenece a alguno de los siguientes colectivos: Mujeres desempleadas. Mujeres desempleadas con discapacitad al menos en un grado igual o superior a un 33%. Mujeres víctimas de violencia de género. Mujeres víctimas de violencia de género con discapacidad al menos en un grado igual o superior a un 33%. Personas en situación de desempleo en un periodo igual o superior a doce meses. Jóvenes hasta 30 años. Personas mayores de 45 años. Personas Inmigrantes. Personas desempleadas provenientes de expedientes de regulación de empleo. Personas discapacitadas con al menos un grado igual o superior a un 33%. Personas que hayan finalizado, en el año anterior a la solicitud, programas de formación o mixtos de formación y empleo de la Consejería de Empleo. Indicar cual es el programa formativo: Fecha de Nacimiento Sexo Hombre Mujer Fecha de Alta en RETA: Personas desempleadas. 2. Domicilio a efectos de notificaciones T. Vía Nombre vía Nº Bis Esc Piso Letra C.P Localidad Municipio Provincia País Teléfono Fax La persona solicitante AUTORIZA como medio de notificación preferente, la vía telemática en la dirección de correo electrónico segura facilitada a la plataforma Notific@ de la Junta de Andalucía (se dará de alta automáticamente en dicha plataforma si no lo estuviera). Para ello deberá disponer de certificado de usuario de firma electrónica reconocido. 3. Datos del/la representante, en su caso Nombre Primer Apellido Segundo Apellido NIF/NIE Cargo 4. Datos bancarios del titular de la cuenta Cód. Entidad Cód. Sucursal D.C. Nº Cuenta Corriente/ de ahorro

2 SOLICITUD DE AYUDA PARA EL MANTENIMIENTO DEL TRABAJADOR Y 5. Datos relativos a la actividad económica que desarrolla 5.1. DENOMINACIÓN DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA 5.2. BREVE DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA 5.3. DOMICILIO SOCIAL T. Vía Nombre vía Nº Bis Esc Piso Letra C.P Localidad Municipio Provincia País Se desarrolla en Zona ATIPE: Nombre de la ATIPE Nº Referencia Sí No Marcar en caso de tener trabajadores por cuenta ajena e indicar el número: CNAE

3 5.4. ÁMBITOS PREFERENTES SOLICITUD DE AYUDA PARA EL MANTENIMIENTO DEL TRABAJADOR Y Señale si la actividad económica se encuentra vinculada en alguno de los ámbitos preferentes: Los vinculados a la vida diaria, especialmente los relacionados con la atención a la dependencia y con los servicios destinados a la conciliación de la vida personal, familiar y laboral. Los encuadrados en el ocio, recreo y cultura. Los enmarcados en la protección del medio ambiente, tratamientos de residuos y energías limpias y renovables. Los establecidos entorno a la mejora de la calidad de vida, especialmente los destinados a la rehabilitación y adaptación de viviendas, y espacios públicos. Los relacionados con la asistencia a las Nuevas Tecnologías de la Información y Comunicación. Si ha señalado alguno de los apartados anteriores, señale la actividad vinculada de acuerdo con el listado de actividades preferentes: 6. Cuantía de la ayuda solicitada para el mantenimiento del trabajo autónomo INVERSIÓN Y/O GASTOS ELEGIBLES CANTIDAD (excluido IVA) TOTAL: Total Subvención Solicitada: Observación: De acuerdo con lo establecido en la Orden reguladora de las ayudas públicas destinadas al autoempleo en Andalucía, solo podrán ser subvencionables las inversiones y/o gastos elegibles que como tales figuran en la Orden TIN 2965/2008, de 14 de octubre, por la que se determinan los gastos subvencionables por el Fondo Social Europeo durante el periodo de programación de (BOE núm. 252 de 18 de octubre de 2008). El/la abajo firmante se hace plenamente responsable de la veracidad de los datos consignados y acepta las condiciones de la Orden que regula estas ayudas (Firma y sello) En a de de FIRMA DEL/LA SOLICITANTE o REPRESENTANTE Fdo.: En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, la Consejería de Empleo le informa que sus datos personales obtenidos mediante la cumplimentación de esta solicitud van a ser incorporados, para su tratamiento, en un fichero automatizado. Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad la gestión de las subvenciones para el autoempleo en Andalucía. De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgánica y conforme al procedimiento reglamentariamente establecido, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, oposición y cancelación de datos, dirigiendo un escrito al Servicio Andaluz de Empleo, a través del registro general de la misma, sito en Avda. Hytasa, Sevilla

4 SOLICITUD DE AYUDA PARA EL MANTENIMIENTO DEL TRABAJADOR Y DOCUMENTACIÓN A PRESENTAR JUNTO CON ESTA SOLICITUD NIF/NIE (en caso de no marcar la casilla correspondiente en la declaración responsable). Alta en el Régimen Especial de Trabajadores Autónomos o en aquel que legal o estatutariamente le corresponda (Original o copia auténtica o autenticada en caso de registro presencial). Certificado emitido por la Tesorería General de estar al corriente con la Seguridad Social (Original o copia auténtica o autenticada en caso de registro presencial). En su caso, poder de representación, sin que sea necesario que el mismo se encuentre bastanteado. Factura/s que acrediten la inversión realizada, así como documentación que acredite el pago de la misma (Original o copia auténtica o autenticada en caso de registro presencial).

5 ANEXO I. Hoja 1/1 SOLICITUD DE AYUDA PARA EL MANTENIMIENTO DEL TRABAJADOR Y DECLARACION RESPONSABLE SOBRE LA AYUDA SOLICITADA D/Dña. Con NIF/NIE Nº: bajo su responsabilidad. y con domicilio en DECLARA En relación con la ayuda para el mantenimiento del trabajador y trabajadora autónomo, que (señálese lo que proceda): Presta su consentimiento para la consulta de sus datos personales a través del Sistema de Verificación de Datos de Identidad. No ha recaído sobre él/ella resolución administrativa o judicial firme de reintegro, consecuencia de procedimientos sustanciados en el ámbito de la Administración de la Junta de Andalucía. En el caso de que hubiese recaído deberá acreditar su ingreso, aplazamiento o fraccionamiento de la deuda correspondiente. No se halla incurso en ninguna de las limitaciones de acceso a las subvenciones y/o ayudas públicas reguladas en la Normativa Vigente No ha solicitado y/o recibido efectivamente ayuda para la misma modalidad en los tres años anteriores, computándose dicho período desde la apertura del plazo de presentación de las solicitudes de esta convocatoria. Ha solicitado y/o recibido otra u otras subvenciones para la misma finalidad. Organismo Concedente Tipo de Ayuda Especificar si es ayuda de minimis F. Solicitud F. Concesión Importe Que cumple los requisitos específicos establecidos en el artículo 4.2 de la Orden de 26 de abril de 2010 reguladora de esta medida. No incurre en ninguno de los supuestos de exclusión previstos para esta subvención en el artículo 10 de la Orden de XX de XXXXXX de XXXX reguladora de esta medida. Que la documentación aportada es copia fiel del original. Es titular de la cuenta bancaria consignada en la solicitud para el ingreso, en su caso, de la ayuda concedida. Lo que hago constar a los efectos correspondientes. En a de de Fdo. (el/la solicitante o representante)

6 ANEXO II. Hoja 1/1 SOLICITUD DE AYUDA PARA EL MANTENIMIENTO DEL TRABAJADOR Y SOLICITUD DE TRANSFERENCIA BANCARIA Y CERTIFICACIÓN DE CUENTA CORRIENTE Nombre y Apellidos del/la Titular de la Cuenta: Banco o Caja: Sucursal: Cód. Entidad Cód. Sucursal D.C. Nº Cuenta Corriente/ de ahorro (Cumplimentar todos los recuadros) El/la abajo firmante se hace plenamente responsable de la veracidad de los datos consignados y acepta las condiciones de la Orden que regula estas ayudas. Vº Bº entidad bancaria (firma y sello) En a de de Fdo. (el/la solicitante/representante):