GUÍA DE DOCUMENTACION REQUERIDA POR OSMATA SEGÚN PATOLOGIA

Transcripción

1 GUÍA DE DOCUMENTACION REQUERIDA POR OSMATA SEGÚN PATOLOGIA INMUNOSUPRESORES (Trasplantes Renal, Hepático, Pulmonar, Pancreático) Azatioprina, Micofelonato, Sirolimus, Ciclosporina, Tacrolimus, Everolimus, Inmunoglobulina Humana Inespecífica endovenosa y Timoglobulina. Con detalle del esquema inmunosupresor - 3) Certificado de Trasplante 4) Resultado de laboratorio (Dosaje correspondiente a la medicación que consume) En los casos que se utilice Valganciclovir para prevención de CMV, se debe agregar la siguiente documentación: -Serologías para CMV del donante y del receptor. En los casos que se utilice Belatacept por virus Epstein-Barr, se debe informar en el resumen de historia clínica detalle del cuadro clínico que culminó en el transplante e incorporar a la documentación arriba detallada: -Serología para (EBV+) ESCLEROSIS LATERAL AMIOTROFICA Riluzole Evolución, dosis y tiempo de tratamiento - 3) Informe de RMN, EMG o POTENCIAL EVOCADO (Realizado oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) Acción Social 2 4) Informe de CVF. estudios detallados en el punto 3) para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá detallar los motivos. ESCLEROSIS MÚLTIPLE Fingolimod, Teriflunomida, Acetato de Glaticamer e Interferón Beta 1a y 1b indicando la forma Ej.: R-R, evolución, dosis y tiempo de tratamiento - 3) Informe de RMN, EMG o POTENCIAL EVOCADO (Realizado oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) Para el tratamiento con Fingolimod o Teriflunomida, debe detallarse en resumen de historia clínica: a) Elevada actividad de la enfermedad a pesar del tratamiento con un interferón beta.

2 b) Esclerosis Múltiple remitente recurrente grave de evolución rápida definida por 2 o más brotes discapacitantes en un año, y con 1 o más lesiones realzadas con gadolinio en la RM craneal o un incremento significativo de la carga lesional en T2 en comparación con una RM anterior reciente. estudios detallados en el punto 3) para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá detallar los motivos. HEPATITIS B Interferón Pegilado Alfa 2a y 2b, Lamivudina, Adefovir, Entecavir, Telbivudine y Tenofovir. HEPATITIS C Interferón Pegilado Alfa 2a y 2b, Ribavirina, Boceprevir y Telaprevir Acción Social 3 3) Cumplimentar Formulario ANEXO III (VER ANEXOS) 3) Resultado de laboratorio (carga viral, dosaje HCV o HBV según corresponda) 4) Informe Anatomía Patológica. Es requerimiento de SUR la presentación por 6 (seis) meses de tratamiento, en caso contrario el médico tratante debe explicar los motivos por los cuales realizó menos meses. HORMONA DE CRECIMIENTO Déficit de hormona de crecimiento Insuficiencia renal crónica de la infancia Síndrome de Prader Willi Somatotropina 3) Informe de Tabla Pondo-Estatural 4) Resultado de laboratorio (Dosaje nivel sérico de hormona) Síndrome de Turner debe agregarse la siguiente documentación: a) Estudio genético Retardo del crecimiento intrauterino debe agregarse la siguiente documentación: a) Estudio genético (si correspondiere) b) Percentil al nacimiento 5) Informe edad ósea RX muñeca izquierda. detallar los motivos. Acción Social 4 No se reconocerá cobertura del apoyo financiero solicitado en los siguientes

3 casos: - Niños con baja estatura idiopática. - Edad ósea igual o mayor a 14 años en niñas y 16 años en varones. - Incremento de velocidad de crecimiento menor a 2cm por año luego de un año de tratamiento. - Cierre de cartílagos de crecimiento. FIBROSIS QUISTICA DE PANCREAS Tobramicina, Enzimas Pancreáticas y RNAsa Humana 3) Informe Estudio de Esputo 4) Informe estudio genético (CFTR) 5) Informe Test del Sudor. (anormal cl>60meq/l 2º pruebas) detallar los motivos. ENFERMEDAD DE FABRY Agalsidasa Alfa y Agalsidasa Beta Evolución, dosis y tiempo de tratamiento - 3) Informe Estudios complementarios 4) Informe laboratorio. (enzima alfa galactosidasa en sangre o mutación del gen) Acción Social 5 detallar los motivos. ENFERMEDAD DE POMPE Alglucosidasa Alfa Evolución, dosis y tiempo de tratamiento - 3) Informe Estudios complementarios 4) Informe laboratorio. (enzima alfa alglucosidasa en sangre) 5) Informe Anatomía patológica (si corresponde) detallar los motivos.

4 ENFERMEDAD DE CUSHING Pasireotide informado si se realizó cirugía o en caso de no poder realizarse, los motivos. Evolución, dosis y tiempo de tratamiento - 3) Informe de RMN 4) Informe de anatomía patológica 5) Informe laboratorio. (Cortizol en sangre, orina o saliva, perfil lipídico, cortisol libre urinario, glucemia, hepatograma) Confirmado la elevación de Cortizol, determinar el nivel de ACTH detallar los motivos. TIROSINEMIA HEREDITARIA TIPO 1 Nitisinona Evolución, dosis y tiempo de tratamiento - 3) Exámenes bioquímicos: a) Niveles plasmáticos elevados de tirosina (> 200 μmol/l), metionina y de fenilalanina b) Hiperaminoaciduria generalizada, c) Niveles aumentados en orina de los ácidos 4-hidroxifenilderivados, Niveles aumentados de succinilacetona en plasma, orina d) Medida de la actividad PBG-S o d-alad en sangre total heparinizada e) Medida de la actividad FAH en linfocitos, fibroblastos de piel cultivados, biopsia hepática y/o eritrocitos, que se encuentra muy disminuida. 4) Estudios genéticos, sobre los cuales pueden presentarse una gran variabilidad de mutaciones. SOBRECARGA DE HIERRO Deferasirox Evolución, dosis y tiempo de tratamiento - 3) Informe Estudios complementarios 4) Informe Inmuno fenotipo y Genotipo. 5) Resultados de Laboratorio (Ferritina)

5 PREVENSION RESIDIVA CARCINOMA DE VEJIGA Inmunocianina Indicando estadio - Evolución, dosis y tiempo de tratamiento - 3) Informe Anatomía Patológica 4) Informe Estudios complementarios. (Rx. de tórax, abdomen / Ecografía / Mamografía/ Citología / TC Y RNM) 5) Informe de protocolos si se realizaron (Quirúrgico / Quimioterapia / Radioterapia) 6) Resultados de Laboratorio EPOC Alfa 1 Antitripsina 3) Dosaje concentración sérica de alfa 1 antitripsina 4) Determinación del fenotipo AAT confirmatorios del diagnóstico. 5) Estudios complementarios. ASMA SEVERO Omalizumab Evolución, dosis y tiempo de tratamiento - 3) Informe de Espirometría 4) Informe Test dérmico de alergia. 5) Informe Niveles de Inmunoglobulina E. MACULOPATIA Ranibizumab Evolución, dosis y tiempo de tratamiento -

6 3) Informe de R.F.G. (retinofluoresceinografía) 4) Informe de O.C.T. (tomografía de coherencia óptica) 5) Informe de F.O. (fondo de ojos) Sólo se considerará para reintegro, hasta un máximo de tres aplicaciones por ojo. PREVENSION DE INFECCION SEVERA POR VSR Palivizumab Requisitos para solicitar medicación a) prematuros extremos (peso al nacer menor a 1000 grs., edad gestacional menor o igual a 28 semanas) con o sin displasia broncopulmonar (DBP), durante su primera estación invernal en el hogar; b) pacientes con displasia broncopulmonar de 24 meses de edad o menores al comienzo de la estación de VSR y que hayan requerido oxígeno u otro tratamiento médico para control de su enfermedad dentro de los 6 meses previos; c) prematuros de muy bajo peso al nacer (menor a 1500 grs.) y edad gestacional menor a 32 semanas y que hayan padecido patología neonatal grave, especialmente respiratoria, en quienes pueda presumirse una evolución tórpida. Se utilizará durante los meses de alta prevalencia del VSR (abril a septiembre y no mas de dosis). DOCUMENTACION - Informando detalladamente el estado del paciente (según Requisitos) 3) Estudios Complementarios. TRATAMIENTO Y PROFILAXIS DE MICOSIS SISTEMICAS Posaconazol Requisitos para solicitar medicación Pacientes mayores de 13 años con alguna de las siguientes condiciones: a) aspergilosis invasiva en pacientes con enfermedad resistente a anfotericina B, itraconazol, o voriconazol o en pacientes que son intolerantes a estos medicamentos; b) candiadis esofágica, orofaringea o candidemia en pacientes con enfermedad resistente a la anfotericina B, fluconazol o itraconazol o pacientes que no toleren estos medicamentos; c) fusariosis, zygomicosis, criptococosis, cromoblastomicosis y micetoma en pacientes con enfermedad resistente a otras terapias o intolerantes a las mismas; d) Coccidiomicosis;

7 e) profilaxis en pacientes que estén recibiendo quimioterapia de remisióninducción leucemia mieloide aguda (LMA) o síndromes mielodisplásicos (SMD), que se espera que desarrollen neutropenia prolongada y que presentan alto riesgo de desarrollar infecciones fúngicas invasivas; f) profilaxis en receptores de transplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) que están recibiendo dosis altas de terapia inmunosupresora para la enfermedad injerto contra huésped, y que presentan alto riesgo de desarrollar infecciones fúngicas invasivas. Documentación SUR - Informando detalladamente el estado del paciente (según Requisitos) 3) Estudios Complementarios. ARTERIOPATIA PERIFERICA (Oclusiva EIII y IV) Alprostadil 3) Informe Estudios complementarios FENILCETONURIA Modulo Mensual 3) Detalle del tratamiento dietario y suplementario. 4) Informe Nivel de fenilalanina en plasma (superior a los 6mg/dl) 5) Informe Estudios complementarios MUCOPOLISACARIDOSIS TIPO I (Subtipo HURLER, SHEINE y H.S.) Laronidasa

8 3) Resultado de enzima a-l-iduronidasa 4) Informe Estudios complementarios MUCOPOLISACARIDOSIS TIPO II Idursulfasa 3) Resultado de enzima Iduronato sulfatasa 4) Informe Estudios complementarios No se otorgará tratamiento en los siguientes casos: a) Formas graves o avanzadas, en las que no se observa beneficios significativos b) Pacientes con daño neurológico o cognitivo severo. MUCOPOLISACARIDOSIS TIPO IV Galsulfasa 3) Informe Polisomnografía. (apneas de sueño: + 1 evento/hora menores o + 5 evento/hora mayores 18 años) (saturación de oxigeno nocturna: <92% menores o <85% mayores 18 años) 4) Informe Test de caminata de 6 minutos. (caminar menos de 350m) 5) Informe Ecocardiograma / Ecodoppler (deterioro función sistólica VI) 6) Informe Espirometría / C.V.F. (<80% del predictivo para la edad) ENFERMEDAD DE GAUCHER TIPO I (No Neuropática) o Tipo III (Neuropática Crónica) Imiglucerasa Velaglucerasa Alfa 3) Informe de laboratorio (Rto. de plaquetas, Hemograma completo, vitamina D3) 4) Informe Densitometría ósea. 5) Informe de Rx. Cadera y columna lumbosacra.

9 6) Informe ecografía hepato-biliar y esplénica (hepatomegalia ó esplenomegalia) ARTRITIS REUMATOIDEA Adalimumab, Etanercept, Infliximab, Rituximab, Abatacept, Tocilizumab, Golimumab, Tofacitinib y Certolizumab Pegol. 3) Informe de laboratorio -Factor Reumatoideo (FR), Proteína C Reactiva (PCR), Reacción de Mantoux (PPD 2 U), Anticuerpos Antinucleares (FAN) (ANA) y Anticuerpos IGG anti Péptido Citrico Citrulinado (ANTI-CPP). 4) Informe DAS 28. 5) Informe de Rx. Tórax, Rodillas y muñecas. ARTRITIS IDEOPATICA JUVENIL Adalimumab, Etanercept, Abatacept, Canakinumab y Tocilizumab dosis, tiempo de tratamiento, asociaciones y respuesta - 3) Informe de laboratorio -Factor Reumatoideo (FR), Proteína C Reactiva (PCR), Reacción de Mantoux (PPD 2 U), Anticuerpos Antinucleares (FAN) (ANA) y Anticuerpos IGG antipéptido Citrico Citrulinado (ANTI-CPP) 4) Informe DAS 28. 5) Informe de Rx. Tórax, Rodillas y muñecas. ARTRITIS GOTOSA Fundamento: 3 ataques en 12 meses; AINE + COLCHICINA (-) Canakinumab 3) Informe punción aspiración de liquido sinovial - demuestre presencia de cristales de urato monosódico monohidrato - tofo que contenga cristales comprobado por procedimientos químicos

10 o microscopia de luz polarizada. 4) Informe Estudios complementarios. ARTRITIS PSORIASICA Adalimumab, Etanercept, Infliximab, Golimumab y Certolizumab Pegol Evolución, dosis y tiempo de tratamiento - (Se deben realizar 2 por semestre) 3) Informe biopsia de piel. 4) Informe de laboratorio -Factor Reumatoideo (FR), Proteína C Reactiva (PCR) 5) Informe DAS 28. 6) Informe de Rx. Tórax, Rodillas y muñecas. informar los motivos PSORIASIS EN PLACA - ARME (-) - Adalimumab, Etanercept e Infliximab * 3) Informe biopsia de piel. 4) Informe de laboratorio -Proteína C Reactiva (PCR) 5) Informe DAS 28. 6) Informe de Rx. ESPONDILITIS ANQUILOSANTE Adalimumab, Etanercept, Infliximab, Golimumab y Certolizumab Pegol. 3) Informe de laboratorio -Proteína C Reactiva (PCR) 4) Informe DAS 28. 5) Informe de Rx.

11 ESPONDILITIS ANQUILOSANTE Y AXIAL NO RADIOGRAFICA Síndrome autoinflamatorio asociado a criopirinas (CAPS) a) FCAS, b) MWS, c) CINCA, d) NOMID Canakinumab * 3) Informe de laboratorio -Proteína C Reactiva (PCR) 4) Informe DAS 28. ENFERMEDAD DE CROHN Adalimumab y Infliximab Informando estadío de la enfermedad - Evolución, dosis y tiempo de tratamiento -tratamiento 3) Informe de estudios complementarios. 4) Informe Anatomía patológica. 5) Informe de endoscopia (biopsia) COLITIS ULCEROSA Adalimumab, Infliximab, Certulizumab Pegol y Golimumab Informando estadío de la enfermedad - 3) Informe de estudios complementarios. 4) Informe Anatomía patológica. 5) Informe de endoscopia (biopsia) ENFERMEDAD DE GUILLAIN BARRE Inmunoglobulina Humana Inespecífica endovenosa 3) Informe de Electromiograma con velocidad de conducción.

12 PURPURA TROMBOCITOPENIA IDEOPATICA Inmunoglobulina Humana Inespecífica endovenosa y Romiplostim 3) Informe Punción de medula ósea. 4) Informe laboratorio (Rto. de plaquetas) INMUNODEFICIENCIA PRIMARIA HIPOGAMAGLOBULINEMIA SECUNDARIA Inmunoglobulina Humana Inespecífica endovenosa 3) Informe laboratorio (hemograma, recuento de glóbulos blancos, proteinograma, dosaje de inmunoglobulinas, CD19, CD4, CD8, células natural killer, o alteraciones en la citometría de flujo). SINDROME DE KAWASAKI Inmunoglobulina Humana Inespecífica endovenosa Se deben cumplir 5 de los siguientes criterios: a) Fiebre persistente durante 5 días o más. b) extremidades periféricas, en su fase inicial presenta enrojecimiento de palmas y plantas y edema indurado, en su fase de convalescencia presenta descamación membranosa en la punta de los dedos. c) exantema polimorfo. d) congestión conjuntival bilateral. e) labios y cavidad oral: enrojecimiento de los labios y lengua de fresa con inyección difusa de la mucosa oral y faríngea. f) linfadenopatía cervical aguda no purulenta. Documentación

13 3) Informes Estudios complementarios. ENFERMEDAD DE WEGENER Rituximab Evolución, dosis y tiempo de tratamiento - 3) Informe laboratorio (sedimento urinario) 4) Informe anatomía patológica. POLIANGEITIS MICROSCOPICA Rituximab 3) Informe laboratorio (Mieloperoxidasa-ANCa o Proteinasa-3- ANCA, determinados por ELISA o por IFI.) LEUCEMIA LINFATICA CRONICA Rituximab (Se deben realizar 2 por semestre) 3) Informe Inmunofenotipo y Genotipo 4) Informe Anatomía patológica

14 LEUCEMIA LINFATICA AGUDA Cladribine y Bendamustina Evolución, dosis y tiempo de tratamiento - 3) Informe Inmunofenotipo y Genotipo 4) Informe Anatomía patológica MASTOCITOSIS SISTEMICA AGRESIVA Imatinib 3) Informe Inmunofenotipo y Genotipo 4) Informe Anatomía patológica 5) Informe estudio genético (D816V o c-kit) 6) Informes Estudios complementarios. SINDROME HIPEREOSINOFILICO Imatinib (Se deben realizar 2 por semestre) 3) Informe Punción aspiración de medula ósea. 4) Informe estudio de determinación de reordenamiento FIP1L1-PDFGR GLIOBLASTOMA Bevacizumab, Temozolamida y Nimotuzumab

15 3) Informe Inmunofenotipo y Genotipo 4) Informe Anatomía patológica. CANCER DE COLON Bevacizumab, Cetuximab y Panitumumab Evolución, dosis y tiempo de tratamiento CANCER DE MAMA Bevacizumab, Trastuzumab, Fulvestrant, Lapatinib, Everolimus, Ixabepilona, Pertuzumab y Trastuzumab Emtansina (TDMI-1) 3) Informe Marcadores tumorales. (C15.3) Informe Receptores hormonales (HER 2 NEU) 4) Informe Anatomía patológica. CANCER DE PANCREAS Sunitinib, Everolimus, Erlotinib y Nab Paclitaxel Evolución, dosis y tiempo de tratamiento -

16 CANCER DE RIÑON Sunitinib, Bevacizumab, Sorafenib, Everolimus, Temsirolimus, Pazopanib y Axitinib Evolución, dosis y tiempo de tratamiento - CANCER GASTROINTESTINAL Sunitinib, Trastuzumab e Imatinib 4) Informe Receptores hormonales (HER 2) y (CD 117) Informe Receptores estrogénicos CANCER DE OVARIO EPITELIAL / TROMPA DE FALOPIO / PERITONEAL PRIMARIO Bevacizumab

17 CANCER DE PULMON Bevacizumab, Gefetinib, Erlotinib y Crizotinib Evolución, dosis y tiempo de tratamiento - ASTROCITOMA ANAPLASICO (Glioblastoma Recidivante Glioma de alto grado) Temozolamida y Nimotuzumab MELANOMA Temozolamida, Ipilimumab, Peg Interferón Alfa 2B y Vemurafenib

18 CANCER EN REGION CABEZA Y CUELLO Nimotuzumab y Cetuximab CANCER DE HIGADO (CHC) Sorafenib CANCER DE PROSTATA Cabazitaxel, Enzalutamida y Abiraterona

19 SARCOMA DE PARTES BLANDAS Pazopanib y Trabectedina DERMATOFIBROSARCOMA PROTUBERANS Imatinib LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA Imatinib, Dasatinib, Pegasparraginasa y Clofarabina 4) Informe Inmunofenotipo y Genotipo. LEUCEMIA LINFATICA AGUDA Cladribine y Bendamustina

20 4) Informe Inmunofenotipo y Genotipo. LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA Imatinib, Dasatinib y Nilotinib Evolución, dosis y tiempo de tratamiento - 4) Informe Inmunofenotipo y Genotipo. 5) Informe de medulograma con biopsia y punción aspiración de médula ósea con estudio citogenético para evaluar carga tumoral y pronóstico. 6) Informes Estudios complementarios. SINDROME MIELODISPLASICO Imatinib, Azacitidina, Decitabina y Lenalidomida LEUCEMIA DE CELULAS VELLOSAS Cladribine

21 Evolución, dosis y tiempo de tratamiento - 4) Informe Inmunofenotipo y Genotipo MIELOMA MULTIPLE Bendamustina, Bortezomib y Lenalidomida 4) Resultado de Laboratorio (proteinograma, dosaje de inmunoglobulinas, proteinuria de Bence-Jones) 5) Informe de medulograma con biopsia y punción aspiración de médula ósea con estudio citogenético para evaluar carga tumoral y pronóstico. 6) Informes Estudios complementarios. HIPERTENSION PULMONAR Ambrisentan, Bosentan y Treprostinil 3) Informe Ecodoppler. 4) Informe de estudio hemodinámico.

22 LEUCEMIA PRO MIELOCITICA Trioxido de arsénico Evolución, dosis y tiempo de tratamiento - 4) Informe Inmunofenotipo y Genotipo (traslocacion 15 y 17) (GEN alfa PML / RAR alfa) LINFOMA CUTANEO Bexaroteno 4) Informe Inmunofenotipo y Genotipo LINFOMA DE CELULAS DEL MANTO Bortezomib 4) Informe Inmunofenotipo y Genotipo

23 MIELOFIBROSIS Ruxolitinib CANCER HIPOFISIARIO Octreotida y Lanreotida 4) Informe de Laboratorio (Niveles de somatostatina) SINDROME CARCINOIDE Octrotida

24 ACROMEGALIA Octreotida, Pegvisomant y Lanreotida 3) Informe de R.M.N. 4) Informe de Laboratorio (factor de crecimiento tipo insulina-i (IGF-I) ó somatomedina C) ENFERMEDAD DE VON WILLEBRANDT Factor VIII-C 1) Historia clínica con fecha de diagnóstico, cuadro de presentación, tipo de tratamiento (profiláctico o a demanda), presencia o ausencia de inhibidores circulantes. 3) Formulario de prescripción especial para pacientes hemofílicos. (VER ANEXOS) 4) Certificación de médico especialista hematólogo o hemoterapeuta del tipo y severidad de la hemofilia. 5) Certificado de vacuna para la Hepatitis A y B previo al inicio del tratamiento. 6) Resultados de Dosaje de Factor Von Willebrandt y Factor inhibidor (firmado en ORIGINAL por Técnico Bioquímico) 7) Constancia de aplicaciones por fecha, dosis y firma responsable. 8) Estrategia terapéutica con detalle del tipo y dosis en unidades por Kg de peso corporal (respetando normas de la Ley Nº sobre prescripción por nombre genérico o denominación común internacional). (ORIGINAL) Para tratamiento profiláctico presentar estudio social que verifique familia continente; acceso a equipo de enfermería entrenado en técnicas de venopunción en niños de corta edad y posibilidad de desarrollar la tarea en medio que le permita respetar las medidas de bioseguridad. Certificado de concurrencia del paciente o sus padres/tutores a cursos de entrenamiento en técnicas de venopunción y administración de concentrados de factores de coagulación, así como también en la importancia y el significado de la profilaxis, sus beneficios y significado a futuro. Para pacientes con diagnóstico de Hemofilia A o B (incluyendo los que hayan desarrollado algún tipo de inhibidor) que han de someterse a cirugía menor o a un procedimiento odontológico y requieran elevar los niveles del factor VIII, sólo podrán solicitar el reintegro cuando se demuestre fracaso con Desmopresina, Antibifrinolíticos, gel plaquetario y/o cola de fibrina, presentando la fundamentación médica del especialista correspondiente y detallando, además, el tipo de hemoderivado y dosis sobre el cual se solicita el reintegro.

25 HEMOFILIA TIPO A (Déficit de Factor VIII) Factor VIII de coagulación VIII Fundamento terapéutico: Profilaxis primaria: Pacientes afectados de Hemofilia A o B severa (con factores por debajo de 1% en sangre), luego del primer episodio de hemorragia mayor o articular. Profilaxis secundaria: Pacientes afectados de Hemofilia A o B severa (con factores por debajo de 1% en sangre), menores de 18 años, que presenten 2 o más hemorragias articulares, en una o más articulaciones blanco y sin secuelas articulares graves. Documentación 1) Historia clínica con fecha de diagnóstico, cuadro de presentación, tipo de tratamiento (profiláctico o a demanda), presencia o ausencia de inhibidores circulantes. 3) Formulario de prescripción especial para pacientes hemofílicos. (VER ANEXOS) 4) Certificación de médico especialista hematólogo o hemoterapeuta del tipo y severidad de la hemofilia. 5) Certificado de vacuna para la Hepatitis A y B previo al inicio del tratamiento. 6) Resultados de Dosaje de Factor VIII y Factor inhibidor (firmado en ORIGINAL por Técnico Bioquímico) 7) Constancia de aplicaciones por fecha, dosis y firma responsable. 8) Estrategia terapéutica con detalle del tipo y dosis en unidades por Kg de peso corporal (respetando normas de la Ley Nº sobre prescripción por nombre genérico o denominación común internacional). (ORIGINAL) Para tratamiento profiláctico presentar estudio social que verifique familia continente; acceso a equipo de enfermería entrenado en técnicas de venopunción en niños de corta edad y posibilidad de desarrollar la tarea en medio que le permita respetar las medidas de bioseguridad. Certificado de concurrencia del paciente o sus padres/tutores a cursos de entrenamiento en técnicas de venopunción y administración de concentrados de factores de coagulación, así como también en la importancia y el significado de la profilaxis, sus beneficios y significado a futuro. Para pacientes con diagnóstico de Hemofilia A o B (incluyendo los que hayan desarrollado algún tipo de inhibidor) que han de someterse a cirugía menor o a un procedimiento odontológico y requieran elevar los niveles del factor VIII, sólo podrán solicitar el reintegro cuando se demuestre fracaso con Desmopresina, Antibifrinolíticos, gel plaquetario y/o cola de fibrina, presentando la fundamentación médica del especialista correspondiente y detallando, además, el tipo de hemoderivado y dosis sobre el cual se solicita el reintegro. HEMOFILIA TIPO A (Déficit de Factor VIII) HEMOFILIA TIPO B (Déficit de Factor IX) Factor de coagulación VIIa recombinante Anti Inhibidor del Factor VIII Fundamento terapéutico: Pacientes con hemofilia A o B severa, con dosaje de inhibidor circulante por encima de las 5 Unidades Bethesda por ml., para el tratamiento de la hemorragia aguda espontánea el tratamiento prequirúrgico preventivo. Documentación 1) Historia clínica con fecha de diagnóstico, cuadro de presentación, tipo de tratamiento profiláctico o a demanda), presencia o ausencia de inhibidores

26 circulantes. 3) Formulario de prescripción especial para pacientes hemofílicos. (VER ANEXOS) 4) Certificación de médico especialista hematólogo o hemoterapeuta del tipo y severidad de la hemofilia. 5) Certificado de vacuna para la Hepatitis A y B previo al inicio del tratamiento. 6) Resultados de Dosaje de Factor VIII o IX y Factor inhibidor (firmado en ORIGINAL por Técnico Bioquímico) 7) Constancia de aplicaciones por fecha, dosis y firma responsable. 8) Estrategia terapéutica con detalle del tipo y dosis en unidades por Kg de peso corporal (respetando normas de la Ley Nº sobre prescripción por nombre o denominación común internacional). (ORIGINAL) Para tratamiento profiláctico presentar estudio social que verifique familia continente; acceso a equipo de enfermería entrenado en técnicas de venopunción en niños de corta edad y posibilidad de desarrollar la tarea en medio que le permita respetar las medidas de bioseguridad. Certificado de concurrencia del paciente o sus padres/tutores a cursos de entrenamiento en técnicas de venopunción y administración de concentrados de factores de coagulación, así como también en la importancia y el significado de la profilaxis, sus beneficios y significado a futuro. Para pacientes con diagnóstico de Hemofilia A o B (incluyendo los que hayan desarrollado algún tipo de inhibidor) que han de someterse a cirugía menor o a un procedimiento odontológico y requieran elevar los niveles del factor VIII, sólo podrán solicitar el reintegro cuando se demuestre fracaso con Desmopresina, Antibifrinolíticos, gel plaquetario y/o cola de fibrina, presentando la fundamentación médica del especialista correspondiente y detallando, además, el tipo de hemoderivado y dosis sobre el cual se solicita el reintegro. HEMOFILIA TIPO B (Déficit de Factor IX) Factor de coagulación IX Profilaxis primaria: Hemofilia A o B severa (con factores por debajo de 1% en sangre), luego del primer episodio de hemorragia mayor o articular. Profilaxis secundaria: Hemofilia A o B severa (con factores por debajo de 1% en sangre) mayores de dos años de edad y menores de 18, que presenten más de dos hemorragias articulares, en una o más articulaciones blanco y sin secuelas articulares graves. (Res 2048/03). Documentación 1) Historia clínica con fecha de diagnóstico, cuadro de presentación, tipo de tratamiento (profiláctico o a demanda), presencia o ausencia de inhibidores circulantes. 3) Formulario de prescripción especial para pacientes hemofílicos. (VER ANEXOS) 4) Certificación de médico especialista hematólogo o hemoterapeuta del tipo y severidad de la hemofilia. 5) Certificado de vacuna para la Hepatitis A y B previo al inicio del tratamiento. 6) Resultados de Dosaje de Factor IX y Factor inhibidor (firmado en ORIGINAL por Técnico Bioquímico) 7) Constancia de aplicaciones por fecha, dosis y firma responsable. 8) Estrategia terapéutica con detalle del tipo y dosis en unidades por Kg de peso corporal (respetando normas de la Ley Nº sobre prescripción por nombre

27 genérico o denominación común internacional). (ORIGINAL) Para tratamiento profiláctico presentar estudio social que verifique familia continente; acceso a equipo de enfermería entrenado en técnicas de venopunción en niños de corta edad y posibilidad de desarrollar la tarea en medio que le permita respetar las medidas de bioseguridad. Certificado de concurrencia del paciente o sus padres/tutores a cursos de entrenamiento en técnicas de venopunción y administración de concentrados de factores de coagulación, así como también en la importancia y el significado de la profilaxis, sus beneficios y significado a futuro. Para pacientes con diagnóstico de Hemofilia A o B (incluyendo los que hayan desarrollado algún tipo de inhibidor) que han de someterse a cirugía menor o a un procedimiento odontológico y requieran elevar los niveles del factor VIII, sólo podrán solicitar el reintegro cuando se demuestre fracaso con Desmopresina, Antibifrinolíticos, gel plaquetario y/o cola de fibrina, presentando la fundamentación médica del especialista correspondiente y detallando, además, el tipo de hemoderivado y dosis sobre el cual se solicita el reintegro. HEMOGLOBINA PAROXISTICA NOCTURNA Eculizumab 3) Certificado de vacuna para Neisseria meningitidis 4) Informe de Laboratorio (LDH, Hemoglobina y Reticulocitos) SINDROME UREMICO HEMOLITICO ATIPICO Eculizumab 3) Certificado de vacuna para Neisseria meningitidis 4) Informe de Laboratorio (Rto. de plaquetas, Creatinina y Urea clearence-)

28 TECNICA DE REPRODUCCION MEDICAMENTE ASISTIDA DE ALTA COMPLEJIDAD Modulo Los módulos a reintegrar serán los siguientes: ESTIMULACION OVARICA CON MONITOREO SIN DESARROLLO DE OVOCITOS. CICLO COMPLETO DE FIV O ICSI: INCLUYE INDUCCION, MONITOREO, PUNCION, FERTILIZACION Y TRANSFERENCIA DE EMBRIONES. DE SER REQUERIDA, COMPRENDERA LA DONACION DE GAMETOS Cada módulo comprenderá en forma total: -Estudios de imágenes u otros estudios de diagnóstico complementarios. -Medicamentos utilizados para la inducción y/o preparación de la gestación. Las drogas podrán incluir cualquiera de las siguientes: Estrógenos; Derivados del Pregneno; Gonadotropina Coriónica Humana; Hormona Foliculoestimulante (FSH); Coriogonadotropina alfa; Corifolitropina alfa; FSH + Hormona Luteinizante; FSH + Lupotrina Alfa; Clomifeno y los análogos de la GnRh (agonistas y antagonistas). -Consultas profesionales de la totalidad del equipo interviniente y procedimientos efectuados. MUY IMPORTANTE: TODO BENEFICIARIO QUE REQUIERE MEDICACION ESPECIAL, DEBE COMPLETAR LA FICHA DE BENEFICIARIO CON MEDICACION ESPECIAL Y REMITIRLA POR A: osmatacba@yahoo.com.ar LO QUE PERMITIRA EL SEGUIMIENTO DE SU TRATAMIENTO Y LA DOCUMENTACION RESPECTIVA. LOS FORMULARIOS Y FICHAS CORRESPONDIENTES A SU TRATAMIENTO, LAS PUEDE RETIRAR EN SEDE SINDICAL O SOLICITARLAS VIA A: osmatacba@yahoo.com.ar