GUÍA DE DOCUMENTACION REQUERIDA POR SUR SEGÚN PATOLOGIA

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1 GUÍA DE DOCUMENTACION REQUERIDA POR SUR SEGÚN PATOLOGIA

2 GUÍA DE DOCUMENTACION REQUERIDA POR SUR SEGÚN PATOLOGIA SMATA Central: Acción Social interno Auditoría Médica Seccionales / Delegaciones: Acción Social 1

3 INMUNOSUPRESORES (Trasplantes Renal, Hepático, Pulmonar, Pancreático) Azatioprina, Micofelonato, Sirolimus, Ciclosporina, Tacrolimus, Everolimus, Inmunoglobulina Humana Inespecífica endovenosa y Timoglobulina. 1) Resumen de Historia Clínica Con detalle del esquema inmunosupresor - (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Certificado de Trasplante 4) Resultado de laboratorio (Dosaje correspondiente a la medicación que consume) En los casos que se utilice Valganciclovir para prevención de CMV, se debe agregar la siguiente documentación: -Serologías para CMV del donante y del receptor. En los casos que se utilice Belatacept por virus Epstein-Barr, se debe informar en el resumen de historia clínica detalle del cuadro clínico que culminó en el transplante e incorporar a la documentación arriba detallada: -Serología para (EBV+) Riluzole ESCLEROSIS LATERAL AMIOTROFICA 1) Resumen de Historia Clínica Evolución, dosis y tiempo de tratamiento - (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe de RMN, EMG o POTENCIAL EVOCADO (Realizado oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) Acción Social 2

4 4) Informe de CVF. estudios detallados en el punto 3) para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá detallar los motivos. ESCLEROSIS MÚLTIPLE Fingolimod, Teriflunomida, Acetato de Glaticamer e Interferón Beta 1a y 1b 1) Resumen de Historia Clínica indicando la forma Ej.: R-R, evolución, dosis y tiempo de tratamiento - (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe de RMN, EMG o POTENCIAL EVOCADO (Realizado oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) Para el tratamiento con Fingolimod o Teriflunomida, debe detallarse en resumen de historia clínica: a) Elevada actividad de la enfermedad a pesar del tratamiento con un interferón beta. b) Esclerosis Múltiple remitente recurrente grave de evolución rápida definida por 2 o más brotes discapacitantes en un año, y con 1 o más lesiones realzadas con gadolinio en la RM craneal o un incremento significativo de la carga lesional en T2 en comparación con una RM anterior reciente. estudios detallados en el punto 3) para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá detallar los motivos. HEPATITIS B Interferón Pegilado Alfa 2a y 2b, Lamivudina, Adefovir, Entecavir, Telbivudine y Tenofovir. HEPATITIS C Interferón Pegilado Alfa 2a y 2b, Ribavirina, Boceprevir y Telaprevir 1) Resumen de Historia Clínica Acción Social 3

5 (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Cumplimentar Formulario ANEXO III (VER ANEXOS) 3) Resultado de laboratorio (carga viral, dosaje HCV o HBV según corresponda) 4) Informe Anatomía Patológica. Es requerimiento de SUR la presentación por 6 (seis) meses de tratamiento, en caso contrario el médico tratante debe explicar los motivos por los cuales realizó menos meses. HORMONA DE CRECIMIENTO Déficit de hormona de crecimiento Insuficiencia renal crónica de la infancia Síndrome de Prader Willi Somatotropina 1) Resumen de Historia Clínica (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe de Tabla Pondo-Estatural 4) Resultado de laboratorio (Dosaje nivel sérico de hormona) Síndrome de Turner debe agregarse la siguiente documentación: a) Estudio genético Retardo del crecimiento intrauterino debe agregarse la siguiente documentación: a) Estudio genético (si correspondiere) b) Percentil al nacimiento 5) Informe edad ósea RX muñeca izquierda. detallar los motivos. Acción Social 4

6 No se reconocerá cobertura del apoyo financiero solicitado en los siguientes casos: - Niños con baja estatura idiopática. - Edad ósea igual o mayor a 14 años en niñas y 16 años en varones. - Incremento de velocidad de crecimiento menor a 2cm por año luego de un año de tratamiento. - Cierre de cartílagos de crecimiento. FIBROSIS QUISTICA DE PANCREAS Tobramicina, Enzimas Pancreáticas y RNAsa Humana 1) Resumen de Historia Clínica 3) Informe Estudio de Esputo 4) Informe estudio genético (CFTR) 5) Informe Test del Sudor. (anormal cl>60meq/l 2º pruebas) detallar los motivos. ENFERMEDAD DE FABRY Agalsidasa Alfa y Agalsidasa Beta 1) Resumen de Historia Clínica Evolución, dosis y tiempo de tratamiento - 3) Informe Estudios complementarios 4) Informe laboratorio. (enzima alfa galactosidasa en sangre o mutación del gen) Acción Social 5

7 detallar los motivos. Alglucosidasa Alfa ENFERMEDAD DE POMPE 1) Resumen de Historia Clínica Evolución, dosis y tiempo de tratamiento - 3) Informe Estudios complementarios 4) Informe laboratorio. (enzima alfa alglucosidasa en sangre) 5) Informe Anatomía patológica (si corresponde) detallar los motivos. Pasireotide ENFERMEDAD DE CUSHING 1) Resumen de Historia Clínica informado si se realizó cirugía o en caso de no poder realizarse, los motivos. Evolución, dosis y tiempo de tratamiento - 3) Informe de RMN 4) Informe de anatomía patológica 5) Informe laboratorio. (Cortizol en sangre, orina o saliva, perfil lipídico, cortisol libre urinario, glucemia, hepatograma) Confirmado la elevación de Cortizol, determinar el nivel de ACTH Acción Social 6

8 5) Informe laboratorio. (Cortizol en sangre, orina o saliva, perfil lipídico, cortisol libre urinario, glucemia, hepatograma) Confirmado la elevación de Cortizol, determinar el nivel de ACTH detallar los motivos. Nitisinona TIROSINEMIA HEREDITARIA TIPO 1 1) Resumen de Historia Clínica Evolución, dosis y tiempo de tratamiento - (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Exámenes bioquímicos: a) Niveles plasmáticos elevados de tirosina (> 200 µmol/l), metionina y de fenilalanina b) Hiperaminoaciduria generalizada, c) Niveles aumentados en orina de los ácidos 4-hidroxifenilderivados, Niveles aumentados de succinilacetona en plasma, orina d) Medida de la actividad PBG-S o d-alad en sangre total heparinizada e) Medida de la actividad FAH en linfocitos, fibroblastos de piel cultivados, biopsia hepática y/o eritrocitos, que se encuentra muy disminuida. 4) Estudios genéticos, sobre los cuales pueden presentarse una gran variabilidad de mutaciones. Deferasirox SOBRECARGA DE HIERRO 1) Resumen de Historia Clínica Evolución, dosis y tiempo de tratamiento - (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) Acción Social 7

9 3) Informe Estudios complementarios 4) Informe Inmuno fenotipo y Genotipo. 5) Resultados de Laboratorio (Ferritina) Inmunocianina PREVENSION RESIDIVA CARCINOMA DE VEJIGA 1) Resumen de Historia Clínica Indicando estadio - Evolución, dosis y tiempo de tratamiento - (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe Anatomía Patológica 4) Informe Estudios complementarios. (Rx. de tórax, abdomen / Ecografía / Mamografía/ Citología / TC Y RNM) 5) Informe de protocolos si se realizaron (Quirúrgico / Quimioterapia / Radioterapia) 6) Resultados de Laboratorio Acción Social 8

10 Alfa 1 Antitripsina EPOC 1) Resumen de Historia Clínica (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Dosaje concentración sérica de alfa 1 antitripsina 4) Determinación del fenotipo AAT confirmatorios del diagnóstico. 5) Estudios complementarios. Omalizumab ASMA SEVERO 1) Resumen de Historia Clínica Evolución, dosis y tiempo de tratamiento - (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe de Espirometría 4) Informe Test dérmico de alergia. 5) Informe Niveles de Inmunoglobulina E. Acción Social 9

11 Ranibizumab MACULOPATIA 1) Resumen de Historia Clínica Evolución, dosis y tiempo de tratamiento - (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe de R.F.G. (retinofluoresceinografía) 4) Informe de O.C.T. (tomografía de coherencia óptica) 5) Informe de F.O. (fondo de ojos) Sólo se considerará para reintegro, hasta un máximo de tres aplicaciones por ojo. Palivizumab PREVENSION DE INFECCION SEVERA POR VSR Requisitos para solicitar medicación a) prematuros extremos (peso al nacer menor a 1000 grs., edad gestacional menor o igual a 28 semanas) con o sin displasia broncopulmonar (DBP), durante su primera estación invernal en el hogar; b) pacientes con displasia broncopulmonar de 24 meses de edad o menores al comienzo de la estación de VSR y que hayan requerido oxígeno u otro tratamiento médico para control de su enfermedad dentro de los 6 meses previos; c) prematuros de muy bajo peso al nacer (menor a 1500 grs.) y edad gestacional menor a 32 semanas y que hayan padecido patología neonatal grave, especialmente respiratoria, en quienes pueda presumirse una evolución tórpida. Acción Social 10

12 Se utilizará durante los meses de alta prevalencia del VSR (abril a septiembre y no mas de dosis). Documentación SUR 1) Resumen de Historia Clínica - Informando detalladamente el estado del paciente (según Requisitos) (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Estudios Complementarios. TRATAMIENTO Y PROFILAXIS DE MICOSIS SISTEMICAS Posaconazol Requisitos para solicitar medicación Pacientes mayores de 13 años con alguna de las siguientes condiciones: a) aspergilosis invasiva en pacientes con enfermedad resistente a anfotericina B, itraconazol, o voriconazol o en pacientes que son intolerantes a estos medicamentos; b) candiadis esofágica, orofaringea o candidemia en pacientes con enfermedad resistente a la anfotericina B, fluconazol o itraconazol o pacientes que no toleren estos medicamentos; c) fusariosis, zygomicosis, criptococosis, cromoblastomicosis y micetoma en pacientes con enfermedad resistente a otras terapias o intolerantes a las mismas; d) Coccidiomicosis; e) profilaxis en pacientes que estén recibiendo quimioterapia de remisióninducción leucemia mieloide aguda (LMA) o síndromes mielodisplásicos (SMD), que se espera que desarrollen neutropenia prolongada y que presentan alto riesgo de desarrollar infecciones fúngicas invasivas; f) profilaxis en receptores de transplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) que están recibiendo dosis altas de terapia inmunosupresora para la enfermedad injerto contra huésped, y que presentan alto riesgo de desarrollar infecciones fúngicas invasivas. Acción Social 11

13 Documentación SUR 1) Resumen de Historia Clínica - Informando detalladamente el estado del paciente (según Requisitos) (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Estudios Complementarios. Alprostadil ARTERIOPATIA PERIFERICA (Oclusiva EIII y IV) 1) Resumen de Historia Clínica (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe Estudios complementarios Modulo Mensual FENILCETONURIA 1) Resumen de Historia Clínica (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Detalle del tratamiento dietario y suplementario. 4) Informe Nivel de fenilalanina en plasma (superior a los 6mg/dl) Acción Social 12

14 5) Informe Estudios complementarios MUCOPOLISACARIDOSIS TIPO I (Subtipo HURLER, SHEINE y H.S.) Laronidasa 1) Resumen de Historia Clínica 3) Resultado de enzima a-l-iduronidasa 4) Informe Estudios complementarios Idursulfasa MUCOPOLISACARIDOSIS TIPO II 1) Resumen de Historia Clínica 3) Resultado de enzima Iduronato sulfatasa 4) Informe Estudios complementarios Acción Social 13

15 No se otorgará tratamiento en los siguientes casos: a) Formas graves o avanzadas, en las que no se observa beneficios significativos b) Pacientes con daño neurológico o cognitivo severo. Galsulfasa MUCOPOLISACARIDOSIS TIPO IV 1) Resumen de Historia Clínica 3) Informe Polisomnografía. (apneas de sueño: + 1 evento/hora menores o + 5 evento/hora mayores 18 años) (saturación de oxigeno nocturna: <92% menores o <85% mayores 18 años) 4) Informe Test de caminata de 6 minutos. (caminar menos de 350m) 5) Informe Ecocardiograma / Ecodoppler (deterioro función sistólica VI) 6) Informe Espirometría / C.V.F. (<80% del predictivo para la edad) ENFERMEDAD DE GAUCHER TIPO I (No Neuropática) o Tipo III (Neuropática Crónica) Imiglucerasa Velaglucerasa Alfa 1) Resumen de Historia Clínica 3) Informe de laboratorio (Rto. de plaquetas, Hemograma completo, vitamina D3) 4) Informe Densitometría ósea. Acción Social 14

16 5) Informe de Rx. Cadera y columna lumbosacra. 6) Informe ecografía hepato-biliar y esplénica (hepatomegalia ó esplenomegalia) ARTRITIS REUMATOIDEA Adalimumab, Etanercept, Infliximab, Rituximab, Abatacept, Tocilizumab, Golimumab, Tofacitinib y Certolizumab Pegol. 1) Resumen de Historia Clínica 3) Informe de laboratorio -Factor Reumatoideo (FR), Proteína C Reactiva (PCR), Reacción de Mantoux (PPD 2 U), Anticuerpos Antinucleares (FAN) (ANA) y Anticuerpos IGG anti Péptido Citrico Citrulinado (ANTI-CPP). 4) Informe DAS 28. 5) Informe de Rx. Tórax, Rodillas y muñecas. ARTRITIS IDEOPATICA JUVENIL Adalimumab, Etanercept, Abatacept, Canakinumab y Tocilizumab 1) Resumen de Historia Clínica dosis, tiempo de tratamiento, asociaciones y respuesta - 3) Informe de laboratorio -Factor Reumatoideo (FR), Proteína C Reactiva (PCR), Reacción de Mantoux (PPD 2 U), Anticuerpos Antinucleares (FAN) (ANA) y Anticuerpos IGG antipéptido Citrico Citrulinado (ANTI-CPP). Acción Social 15

17 4) Informe DAS 28. 5) Informe de Rx. Tórax, Rodillas y muñecas. ARTRITIS GOTOSA Fundamento: 3 ataques en 12 meses; AINE + COLCHICINA (-) Canakinumab 1) Resumen de Historia Clínica 3) Informe punción aspiración de liquido sinovial - demuestre presencia de cristales de urato monosódico monohidrato - tofo que contenga cristales comprobado por procedimientos químicos o microscopia de luz polarizada. 4) Informe Estudios complementarios. ARTRITIS PSORIASICA Adalimumab, Etanercept, Infliximab, Golimumab y Certolizumab Pegol 1) Resumen de Historia Clínica Evolución, dosis y tiempo de tratamiento - (Se deben realizar 2 por semestre) Acción Social 16

18 3) Informe biopsia de piel. 4) Informe de laboratorio -Factor Reumatoideo (FR), Proteína C Reactiva (PCR) 5) Informe DAS 28. 6) Informe de Rx. Tórax, Rodillas y muñecas. Adalimumab, Etanercept e Infliximab PSORIASIS EN PLACA - ARME (-) - 1) Resumen de Historia Clínica 3) Informe biopsia de piel. 4) Informe de laboratorio -Proteína C Reactiva (PCR) 5) Informe DAS 28. 6) Informe de Rx. Acción Social 17

19 ESPONDILITIS ANQUILOSANTE Adalimumab, Etanercept, Infliximab, Golimumab y Certolizumab Pegol. 1) Resumen de Historia Clínica 3) Informe de laboratorio -Proteína C Reactiva (PCR) 4) Informe DAS 28. 5) Informe de Rx. ESPONDILITIS ANQUILOSANTE Y AXIAL NO RADIOGRAFICA Síndrome autoinflamatorio asociado a criopirinas (CAPS) a) FCAS, b) MWS, c) CINCA, d) NOMID Canakinumab 1) Resumen de Historia Clínica 3) Informe de laboratorio -Proteína C Reactiva (PCR) Acción Social 18

20 4) Informe DAS 28. ENFERMEDAD DE CROHN Adalimumab y Infliximab 1) Resumen de Historia Clínica Informando estadío de la enfermedad - Evolución, dosis y tiempo de tratamiento -tratamiento 3) Informe de estudios complementarios. 4) Informe Anatomía patológica. 5) Informe de endoscopia (biopsia) COLITIS ULCEROSA Adalimumab, Infliximab, Certulizumab Pegol y Golimumab 1) Resumen de Historia Clínica Informando estadío de la enfermedad - 3) Informe de estudios complementarios. Acción Social 19

21 4) Informe Anatomía patológica. 5) Informe de endoscopia (biopsia) ENFERMEDAD DE GUILLAIN BARRE Inmunoglobulina Humana Inespecífica endovenosa 1) Resumen de Historia Clínica Evolución, dosis y tiempo de tratamiento 3) Informe de Electromiograma con velocidad de conducción. 4) Informes Estudios complementarios. PURPURA TROMBOCITOPENIA IDEOPATICA Inmunoglobulina Humana Inespecífica endovenosa y Romiplostim 1) Resumen de Historia Clínica 3) Informe Punción de medula ósea. Acción Social 20

22 4) Informe laboratorio (Rto. de plaquetas) 5) Informes Estudios complementarios. HIPOGAMAGLOBULINEMIA SECUNDARIA INMUNODEFICIENCIA PRIMARIA Inmunoglobulina Humana Inespecífica endovenosa 1) Resumen de Historia Clínica 3) Informe laboratorio (hemograma, recuento de glóbulos blancos, proteinograma, dosaje de inmunoglobulinas, CD19, CD4, CD8, células natural killer, o alteraciones en la citometría de flujo). 4) Informes Estudios complementarios. SINDROME DE KAWASAKI Inmunoglobulina Humana Inespecífica endovenosa Se deben cumplir 5 de los siguientes criterios: a) Fiebre persistente durante 5 días o más. Acción Social 21

23 b) extremidades periféricas, en su fase inicial presenta enrojecimiento de palmas y plantas y edema indurado, en su fase de convalescencia presenta descamación membranosa en la punta de los dedos. c) exantema polimorfo. d) congestión conjuntival bilateral. e) labios y cavidad oral: enrojecimiento de los labios y lengua de fresa con inyección difusa de la mucosa oral y faríngea. f) linfadenopatía cervical aguda no purulenta. Documentación 1) Resumen de Historia Clínica Evolución, dosis y tiempo de tratamiento 3) Informes Estudios complementarios. Rituximab ENFERMEDAD DE WEGENER 1) Resumen de Historia Clínica Informando estadio de la enfermedad - Evolución, dosis y tiempo de tratamiento - 3) Informe laboratorio (sedimento urinario) 4) Informe anatomía patológica. Acción Social 22

24 5) Informes Estudios complementarios. POLIANGEITIS MICROSCOPICA Rituximab 1) Resumen de Historia Clínica Evolución, dosis y tiempo de tratamiento 3) Informe laboratorio (Mieloperoxidasa-ANCa o Proteinasa-3- ANCA, determinados por ELISA o por IFI.) 4) Informes Estudios complementarios. Rituximab LEUCEMIA LINFATICA CRONICA 1) Resumen de Historia Clínica Informando estadio de la enfermedad -(Se deben realizar 2 por semestre) 3) Informe Inmunofenotipo y Genotipo 4) Informe Anatomía patológica Acción Social 23

25 5) Informes Estudios complementarios. Cladribine y Bendamustina LEUCEMIA LINFATICA AGUDA 1) Resumen de Historia Clínica Informando estadio de la enfermedad - Evolución, dosis y tiempo de tratamiento - 3) Informe Inmunofenotipo y Genotipo 4) Informe Anatomía patológica 5) Informes Estudios complementarios. Imatinib MASTOCITOSIS SISTEMICA AGRESIVA 1) Resumen de Historia Clínica Informando estadio de la enfermedad - 3) Informe Inmunofenotipo y Genotipo Acción Social 24

26 4) Informe Anatomía patológica 5) Informe estudio genético (D816V o c-kit) 6) Informes Estudios complementarios. Imatinib SINDROME HIPEREOSINOFILICO 1) Resumen de Historia Clínica Informando estadio de la enfermedad -(Se deben realizar 2 por semestre) 3) Informe Punción aspiración de medula ósea. 4) Informe estudio de determinación de reordenamiento FIP1L1-PDFGR 5) Informes Estudios complementarios. Acción Social 25

27 GLIOBLASTOMA Bevacizumab, Temozolamida y Nimotuzumab 1) Resumen de Historia Clínica Informando estadio de la enfermedad - Evolución, dosis y tiempo de tratamiento 3) Informe Inmunofenotipo y Genotipo 4) Informe Anatomía patológica. 5) Informes Estudios complementarios. Si realizó protocolos quirúrgico, radioterápico o quimioterápico, informar resultados en resumen de historia clínica. Bevacizumab, Cetuximab y Panitumumab CANCER DE COLON 1) Resumen de Historia Clínica Informando estadio de la enfermedad - Evolución, dosis y tiempo de tratamiento 3) Informe Anatomía patológica. 4) Informes Estudios complementarios. Acción Social 26

28 Si realizó protocolos quirúrgico, radioterápico o quimioterápico, informar resultados en resumen de historia clínica. CANCER DE MAMA Bevacizumab, Trastuzumab, Fulvestrant, Lapatinib, Everolimus, Ixabepilona, Pertuzumab y Trastuzumab Emtansina (TDMI-1) 1) Resumen de Historia Clínica Informando estadio de la enfermedad - Evolución, dosis y tiempo de tratamiento 3) Informe Marcadores tumorales. (C15.3) Informe Receptores hormonales (HER 2 NEU) 4) Informe Anatomía patológica. 5) Informes Estudios complementarios. Si realizó protocolos quirúrgico, radioterápico o quimioterápico, informar resultados en resumen de historia clínica. CANCER DE PANCREAS Sunitinib, Everolimus, Erlotinib y Nab Paclitaxel 1) Resumen de Historia Clínica Informando estadio de la enfermedad - Evolución, dosis y tiempo de tratamiento - Acción Social 27

29 3) Informe Anatomía patológica. 4) Informes Estudios complementarios. Si realizó protocolos quirúrgico, radioterápico o quimioterápico, informar resultados en resumen de historia clínica. CANCER DE RIÑON Sunitinib, Bevacizumab, Sorafenib, Everolimus, Temsirolimus, Pazopanib y Axitinib 1) Resumen de Historia Clínica Informando estadio de la enfermedad - Evolución, dosis y tiempo de tratamiento - 3) Informe Anatomía patológica. 4) Informes Estudios complementarios. Si realizó protocolos quirúrgico, radioterápico o quimioterápico, informar resultados en resumen de historia clínica. Acción Social 28

30 Sunitinib, Trastuzumab e Imatinib CANCER GASTROINTESTINAL 1) Resumen de Historia Clínica Informando estadio de la enfermedad - Evolución, dosis y tiempo de tratamiento 3) Informe Anatomía patológica. 4) Informe Receptores hormonales (HER 2) y (CD 117) Informe Receptores estrogénicos 5) Informes Estudios complementarios. Si realizó protocolos quirúrgico, radioterápico o quimioterápico, informar resultados en resumen de historia clínica. CANCER DE OVARIO EPITELIAL / TROMPA DE FALOPIO / PERITONEAL PRIMARIO Bevacizumab 1) Resumen de Historia Clínica Informando estadio de la enfermedad - 3) Informe Anatomía patológica. Acción Social 29

31 4) Informes Estudios complementarios. Si realizó protocolos quirúrgico, radioterápico o quimioterápico, informar resultados en resumen de historia clínica. CANCER DE PULMON Bevacizumab, Gefetinib, Erlotinib y Crizotinib 1) Resumen de Historia Clínica Informando estadio de la enfermedad - Evolución, dosis y tiempo de tratamiento - 3) Informe Anatomía patológica. 4) Informes Estudios complementarios. Si realizó protocolos quirúrgico, radioterápico o quimioterápico, informar resultados en resumen de historia clínica. ASTROCITOMA ANAPLASICO (Glioblastoma Recidivante Glioma de alto grado) Temozolamida y Nimotuzumab Acción Social 30

32 1) Resumen de Historia Clínica Informando estadio de la enfermedad - Evolución, dosis y tiempo de tratamiento 3) Informe Anatomía patológica. 4) Informes Estudios complementarios. Si realizó protocolos quirúrgico, radioterápico o quimioterápico, informar resultados en resumen de historia clínica. MELANOMA Temozolamida, Ipilimumab, Peg Interferón Alfa 2B y Vemurafenib 1) Resumen de Historia Clínica Informando estadio de la enfermedad - Evolución, dosis y tiempo de tratamiento 3) Informe Anatomía patológica. 4) Informes Estudios complementarios. Si realizó protocolos quirúrgico, radioterápico o quimioterápico, informar resultados en resumen de historia clínica. Acción Social 31

33 Nimotuzumab y Cetuximab CANCER EN REGION CABEZA Y CUELLO 1) Resumen de Historia Clínica Informando estadio de la enfermedad - Evolución, dosis y tiempo de tratamiento 3) Informe Anatomía patológica. 4) Informes Estudios complementarios. Si realizó protocolos quirúrgico, radioterápico o quimioterápico, informar resultados en resumen de historia clínica. Sorafenib CANCER DE HIGADO (CHC) 1) Resumen de Historia Clínica Informando estadio de la enfermedad - Evolución, dosis y tiempo de tratamiento 3) Informe Anatomía patológica. 4) Informes Estudios complementarios. Acción Social 32

34 Si realizó protocolos quirúrgico, radioterápico o quimioterápico, informar resultados en resumen de historia clínica. Cabazitaxel, Enzalutamida y Abiraterona CANCER DE PROSTATA 1) Resumen de Historia Clínica Informando estadio de la enfermedad - Evolución, dosis y tiempo de tratamiento 3) Informe Anatomía patológica. 4) Informes Estudios complementarios. Si realizó protocolos quirúrgico, radioterápico o quimioterápico, informar resultados en resumen de historia clínica. Pazopanib y Trabectedina SARCOMA DE PARTES BLANDAS 1) Resumen de Historia Clínica Informando estadio de la enfermedad - Evolución, dosis y tiempo de tratamiento Acción Social 33

35 3) Informe Anatomía patológica. 4) Informes Estudios complementarios. Si realizó protocolos quirúrgico, radioterápico o quimioterápico, informar resultados en resumen de historia clínica. Imatinib DERMATOFIBROSARCOMA PROTUBERANS 1) Resumen de Historia Clínica Informando estadio de la enfermedad - Evolución, dosis y tiempo de tratamiento 3) Informe Anatomía patológica. 4) Informes Estudios complementarios. Si realizó protocolos quirúrgico, radioterápico o quimioterápico, informar resultados en resumen de historia clínica. Acción Social 34

36 LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA Imatinib, Dasatinib, Pegasparraginasa y Clofarabina 1) Resumen de Historia Clínica Informando estadio de la enfermedad - Evolución, dosis y tiempo de tratamiento 3) Informe Anatomía patológica. 4) Informe Inmunofenotipo y Genotipo. 5) Informes Estudios complementarios. Si realizó protocolos quirúrgico, radioterápico o quimioterápico, informar resultados en resumen de historia clínica. LEUCEMIA LINFATICA AGUDA Cladribine y Bendamustina 1) Resumen de Historia Clínica Informando estadio de la enfermedad - Evolución, dosis y tiempo de tratamiento 3) Informe Anatomía patológica. 4) Informe Inmunofenotipo y Genotipo. 5) Informes Estudios complementarios. Acción Social 35

37 Si realizó protocolos quirúrgico, radioterápico o quimioterápico, informar resultados en resumen de historia clínica. Imatinib, Dasatinib y Nilotinib LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA 1) Resumen de Historia Clínica Informando estadio de la enfermedad - Evolución, dosis y tiempo de tratamiento - 3) Informe Anatomía patológica. 4) Informe Inmunofenotipo y Genotipo. 5) Informe de medulograma con biopsia y punción aspiración de médula ósea con estudio citogenético para evaluar carga tumoral y pronóstico. 6) Informes Estudios complementarios. Si realizó protocolos quirúrgico, radioterápico o quimioterápico, informar resultados en resumen de historia clínica. SINDROME MIELODISPLASICO Imatinib, Azacitidina, Decitabina y Lenalidomida Acción Social 36

38 1) Resumen de Historia Clínica Informando estadio de la enfermedad - Evolución, dosis y tiempo de tratamiento 3) Informe Anatomía patológica. 4) Informes Estudios complementarios. Si realizó protocolos quirúrgico, radioterápico o quimioterápico, informar resultados en resumen de historia clínica. Cladribine LEUCEMIA DE CELULAS VELLOSAS 1) Resumen de Historia Clínica Informando estadio de la enfermedad - Evolución, dosis y tiempo de tratamiento - 3) Informe Anatomía patológica. 4) Informe Inmunofenotipo y Genotipo 5) Informes Estudios complementarios. Acción Social 37

39 Si realizó protocolos quirúrgico, radioterápico o quimioterápico, informar resultados en resumen de historia clínica. MIELOMA MULTIPLE Bendamustina, Bortezomib y Lenalidomida 1) Resumen de Historia Clínica Informando estadio de la enfermedad - Evolución, dosis y tiempo de tratamiento 3) Informe Anatomía patológica. 4) Resultado de Laboratorio (proteinograma, dosaje de inmunoglobulinas, proteinuria de Bence-Jones) 5) Informe de medulograma con biopsia y punción aspiración de médula ósea con estudio citogenético para evaluar carga tumoral y pronóstico. 6) Informes Estudios complementarios. Si realizó protocolos quirúrgico, radioterápico o quimioterápico, informar resultados en resumen de historia clínica. Ambrisentan, Bosentan y Treprostinil HIPERTENSION PULMONAR Acción Social 38

40 1) Resumen de Historia Clínica Evolución, dosis y tiempo de tratamiento 3) Informe Ecodoppler. 4) Informe de estudio hemodinámico. 5) Informes Estudios complementarios. Si realizó protocolos quirúrgico, radioterápico o quimioterápico, informar resultados en resumen de historia clínica. Trioxido de arsénico LEUCEMIA PRO MIELOCITICA 1) Resumen de Historia Clínica Informando estadio de la enfermedad - Evolución, dosis y tiempo de tratamiento - 3) Informe Anatomía patológica. 4) Informe Inmunofenotipo y Genotipo (traslocacion 15 y 17) (GEN alfa PML / RAR alfa) 5) Informes Estudios complementarios. Si realizó protocolos quirúrgico, radioterápico o quimioterápico, informar resultados en resumen de historia clínica. Acción Social 39

41 Bexaroteno LINFOMA CUTANEO 1) Resumen de Historia Clínica Informando estadio de la enfermedad - Evolución, dosis y tiempo de tratamiento 3) Informe Anatomía patológica. 4) Informe Inmunofenotipo y Genotipo 5) Informes Estudios complementarios. Si realizó protocolos quirúrgico, radioterápico o quimioterápico, informar resultados en resumen de historia clínica. Bortezomib LINFOMA DE CELULAS DEL MANTO 1) Resumen de Historia Clínica Informando estadio de la enfermedad - Evolución, dosis y tiempo de tratamiento Acción Social 40

42 3) Informe Anatomía patológica. 4) Informe Inmunofenotipo y Genotipo 5) Informes Estudios complementarios. Si realizó protocolos quirúrgico, radioterápico o quimioterápico, informar resultados en resumen de historia clínica. Ruxolitinib MIELOFIBROSIS 1) Resumen de Historia Clínica Informando estadio de la enfermedad - Evolución, dosis y tiempo de tratamiento 3) Informe Anatomía patológica. 4) Informes Estudios complementarios. Si realizó protocolos quirúrgico, radioterápico o quimioterápico, informar resultados en resumen de historia clínica. Octreotida y Lanreotida CANCER HIPOFISIARIO Acción Social 41

43 1) Resumen de Historia Clínica Informando estadio de la enfermedad - Evolución, dosis y tiempo de tratamiento 3) Informe Anatomía patológica. 4) Informe de Laboratorio (Niveles de somatostatina) 5) Informes Estudios complementarios. Si realizó protocolos quirúrgico, radioterápico o quimioterápico, informar resultados en resumen de historia clínica. Octrotida SINDROME CARCINOIDE 1) Resumen de Historia Clínica Informando estadio de la enfermedad - Evolución, dosis y tiempo de tratamiento 3) Informe Anatomía patológica. 4) Informes Estudios complementarios. Si realizó protocolos quirúrgico, radioterápico o quimioterápico, informar resultados en resumen de historia clínica. Acción Social 42

44 ACROMEGALIA Octreotida, Pegvisomant y Lanreotida 1) Resumen de Historia Clínica Evolución, dosis y tiempo de tratamiento 3) Informe de R.M.N. 4) Informe de Laboratorio (factor de crecimiento tipo insulina-i (IGF-I) ó somatomedina C) 5) Informes Estudios complementarios. Si realizó protocolos quirúrgico, radioterápico o quimioterápico, informar resultados en resumen de historia clínica. Factor VIII-C ENFERMEDAD DE VON WILLEBRANDT 1) Historia clínica con fecha de diagnóstico, cuadro de presentación, tipo de tratamiento (profiláctico o a demanda), presencia o ausencia de inhibidores circulantes. Acción Social 43

45 3) Formulario de prescripción especial para pacientes hemofílicos. (VER ANEXOS) 4) Certificación de médico especialista hematólogo o hemoterapeuta del tipo y severidad de la hemofilia. 5) Certificado de vacuna para la Hepatitis A y B previo al inicio del tratamiento. 6) Resultados de Dosaje de Factor Von Willebrandt y Factor inhibidor (firmado en ORIGINAL por Técnico Bioquímico) 7) Constancia de aplicaciones por fecha, dosis y firma responsable. 8) Estrategia terapéutica con detalle del tipo y dosis en unidades por Kg de peso corporal (respetando normas de la Ley Nº sobre prescripción por nombre genérico o denominación común internacional). (ORIGINAL) Para tratamiento profiláctico presentar estudio social que verifique familia continente; acceso a equipo de enfermería entrenado en técnicas de venopunción en niños de corta edad y posibilidad de desarrollar la tarea en medio que le permita respetar las medidas de bioseguridad. Certificado de concurrencia del paciente o sus padres/tutores a cursos de entrenamiento en técnicas de venopunción y administración de concentrados de factores de coagulación, así como también en la importancia y el significado de la profilaxis, sus beneficios y significado a futuro. Para pacientes con diagnóstico de Hemofilia A o B (incluyendo los que hayan desarrollado algún tipo de inhibidor) que han de someterse a cirugía menor o a un procedimiento odontológico y requieran elevar los niveles del factor VIII, sólo podrán solicitar el reintegro cuando se demuestre fracaso con Desmopresina, Antibifrinolíticos, gel plaquetario y/o cola de fibrina, presentando la fundamentación médica del especialista correspondiente y detallando, además, el tipo de hemoderivado y dosis sobre el cual se solicita el reintegro. Factor VIII de coagulación VIII HEMOFILIA TIPO A (Déficit de Factor VIII) Fundamento terapéutico: Profilaxis primaria: Pacientes afectados de Hemofilia A o B severa (con factores por debajo de 1% en sangre), luego del primer episodio de hemorragia mayor o articular. Acción Social 44

46 Profilaxis secundaria: Pacientes afectados de Hemofilia A o B severa (con factores por debajo de 1% en sangre), menores de 18 años, que presenten 2 o más hemorragias articulares, en una o más articulaciones blanco y sin secuelas articulares graves. Documentación SUR 1) Historia clínica con fecha de diagnóstico, cuadro de presentación, tipo de tratamiento (profiláctico o a demanda), presencia o ausencia de inhibidores circulantes. 3) Formulario de prescripción especial para pacientes hemofílicos. (VER ANEXOS) 4) Certificación de médico especialista hematólogo o hemoterapeuta del tipo y severidad de la hemofilia. 5) Certificado de vacuna para la Hepatitis A y B previo al inicio del tratamiento. 6) Resultados de Dosaje de Factor VIII y Factor inhibidor (firmado en ORIGINAL por Técnico Bioquímico) 7) Constancia de aplicaciones por fecha, dosis y firma responsable. 8) Estrategia terapéutica con detalle del tipo y dosis en unidades por Kg de peso corporal (respetando normas de la Ley Nº sobre prescripción por nombre genérico o denominación común internacional). (ORIGINAL) Para tratamiento profiláctico presentar estudio social que verifique familia continente; acceso a equipo de enfermería entrenado en técnicas de venopunción en niños de corta edad y posibilidad de desarrollar la tarea en medio que le permita respetar las medidas de bioseguridad. Certificado de concurrencia del paciente o sus padres/tutores a cursos de entrenamiento en técnicas de venopunción y administración de concentrados de factores de coagulación, así como también en la importancia y el significado de la profilaxis, sus beneficios y significado a futuro. Acción Social 45

47 Para pacientes con diagnóstico de Hemofilia A o B (incluyendo los que hayan desarrollado algún tipo de inhibidor) que han de someterse a cirugía menor o a un procedimiento odontológico y requieran elevar los niveles del factor VIII, sólo podrán solicitar el reintegro cuando se demuestre fracaso con Desmopresina, Antibifrinolíticos, gel plaquetario y/o cola de fibrina, presentando la fundamentación médica del especialista correspondiente y detallando, además, el tipo de hemoderivado y dosis sobre el cual se solicita el reintegro. HEMOFILIA TIPO A (Déficit de Factor VIII) HEMOFILIA TIPO B (Déficit de Factor IX) Factor de coagulación VIIa recombinante Anti Inhibidor del Factor VIII Fundamento terapéutico: Pacientes con hemofilia A o B severa, con dosaje de inhibidor circulante por encima de las 5 Unidades Bethesda por ml., para el tratamiento de la hemorragia aguda espontánea el tratamiento prequirúrgico preventivo. Documentación SUR 1) Historia clínica con fecha de diagnóstico, cuadro de presentación, tipo de tratamiento profiláctico o a demanda), presencia o ausencia de inhibidores circulantes. 3) Formulario de prescripción especial para pacientes hemofílicos. (VER ANEXOS) 4) Certificación de médico especialista hematólogo o hemoterapeuta del tipo y severidad de la hemofilia. 5) Certificado de vacuna para la Hepatitis A y B previo al inicio del tratamiento. 6) Resultados de Dosaje de Factor VIII o IX y Factor inhibidor (firmado en ORIGINAL por Técnico Bioquímico) 7) Constancia de aplicaciones por fecha, dosis y firma responsable. Acción Social 46

48 8) Estrategia terapéutica con detalle del tipo y dosis en unidades por Kg de peso corporal (respetando normas de la Ley Nº sobre prescripción por nombre o denominación común internacional). (ORIGINAL) Para tratamiento profiláctico presentar estudio social que verifique familia continente; acceso a equipo de enfermería entrenado en técnicas de venopunción en niños de corta edad y posibilidad de desarrollar la tarea en medio que le permita respetar las medidas de bioseguridad. Certificado de concurrencia del paciente o sus padres/tutores a cursos de entrenamiento en técnicas de venopunción y administración de concentrados de factores de coagulación, así como también en la importancia y el significado de la profilaxis, sus beneficios y significado a futuro. Para pacientes con diagnóstico de Hemofilia A o B (incluyendo los que hayan desarrollado algún tipo de inhibidor) que han de someterse a cirugía menor o a un procedimiento odontológico y requieran elevar los niveles del factor VIII, sólo podrán solicitar el reintegro cuando se demuestre fracaso con Desmopresina, Antibifrinolíticos, gel plaquetario y/o cola de fibrina, presentando la fundamentación médica del especialista correspondiente y detallando, además, el tipo de hemoderivado y dosis sobre el cual se solicita el reintegro. Factor de coagulación IX HEMOFILIA TIPO B (Déficit de Factor IX) Profilaxis primaria: Hemofilia A o B severa (con factores por debajo de 1% en sangre), luego del primer episodio de hemorragia mayor o articular. Profilaxis secundaria: Hemofilia A o B severa (con factores por debajo de 1% en sangre) mayores de dos años de edad y menores de 18, que presenten más de dos hemorragias articulares, en una o mas articulaciones blanco y sin secuelas articulares graves. (Res 2048/03). Documentación SUR 1) Historia clínica con fecha de diagnóstico, cuadro de presentación, tipo de tratamiento (profiláctico o a demanda), presencia o ausencia de inhibidores circulantes. Acción Social 47

49 3) Formulario de prescripción especial para pacientes hemofílicos. (VER ANEXOS) 4) Certificación de médico especialista hematólogo o hemoterapeuta del tipo y severidad de la hemofilia. 5) Certificado de vacuna para la Hepatitis A y B previo al inicio del tratamiento. 6) Resultados de Dosaje de Factor IX y Factor inhibidor (firmado en ORIGINAL por Técnico Bioquímico) 7) Constancia de aplicaciones por fecha, dosis y firma responsable. 8) Estrategia terapéutica con detalle del tipo y dosis en unidades por Kg de peso corporal (respetando normas de la Ley Nº sobre prescripción por nombre genérico o denominación común internacional). (ORIGINAL) Para tratamiento profiláctico presentar estudio social que verifique familia continente; acceso a equipo de enfermería entrenado en técnicas de venopunción en niños de corta edad y posibilidad de desarrollar la tarea en medio que le permita respetar las medidas de bioseguridad. Certificado de concurrencia del paciente o sus padres/tutores a cursos de entrenamiento en técnicas de venopunción y administración de concentrados de factores de coagulación, así como también en la importancia y el significado de la profilaxis, sus beneficios y significado a futuro. Para pacientes con diagnóstico de Hemofilia A o B (incluyendo los que hayan desarrollado algún tipo de inhibidor) que han de someterse a cirugía menor o a un procedimiento odontológico y requieran elevar los niveles del factor VIII, sólo podrán solicitar el reintegro cuando se demuestre fracaso con Desmopresina, Antibifrinolíticos, gel plaquetario y/o cola de fibrina, presentando la fundamentación médica del especialista correspondiente y detallando, además, el tipo de hemoderivado y dosis sobre el cual se solicita el reintegro. Eculizumab HEMOGLOBINA PAROXISTICA NOCTURNA Acción Social 48

50 1) Resumen de Historia Clínica 3) Certificado de vacuna para Neisseria meningitidis 4) Informe de Laboratorio (LDH, Hemoglobina y Reticulocitos) 5) Informes Estudios complementarios. Eculizumab SINDROME UREMICO HEMOLITICO ATIPICO 1) Resumen de Historia Clínica 3) Certificado de vacuna para Neisseria meningitidis 4) Informe de Laboratorio (Rto. de plaquetas, Creatinina y Urea clearence-) 5) Informes Estudios complementarios. Acción Social 49

51 TECNICA DE REPRODUCCION MEDICAMENTE ASISTIDA DE ALTA COMPLEJIDAD Modulo Los módulos a reintegrar serán los siguientes: ESTIMULACION OVARICA CON MONITOREO SIN DESARROLLO DE OVOCITOS. $ CICLO COMPLETO DE FIV O ICSI: INCLUYE INDUCCION, MONITOREO, PUNCION, FERTILIZACION Y TRANSFERENCIA DE EMBRIONES. DE SER REQUERIDA, COMPRENDERA LA DONACION DE GAMETOS $ Cada módulo comprenderá en forma total: -Estudios de imágenes u otros estudios de diagnóstico complementarios. -Medicamentos utilizados para la inducción y/o preparación de la gestación. Las drogas podrán incluir cualquiera de las siguientes: Estrógenos; Derivados del Pregneno; Gonadotropina Coriónica Humana; Hormona Foliculoestimulante (FSH); Coriogonadotropina alfa; Corifolitropina alfa; FSH + Hormona Luteinizante; FSH + Lupotrina Alfa; Clomifeno y los análogos de la GnRh (agonistas y antagonistas). -Consultas profesionales de la totalidad del equipo interviniente y procedimientos efectuados. Sólo se dará curso a las solicitudes de reintegro presentadas por los Agentes del Seguro que tengan por beneficiario a la mujer receptora o potencial receptora de los embriones, debiendo ser personas mayores de edad en los términos que determina la Ley N Acción Social 50

52 Requisitos específicos para acceder al reintegro Para acceder al reintegro, los Agentes del Seguro deberán presentar la siguiente información: 1. Resumen de Historia Clínica en el cual deberá constar de corresponder antecedentes personales, firmada por médico tratante y avalada por el médico auditor con firma y sello. 2. Listado completo de procedimientos, diagnósticos y terapéuticos realizados, firmada por médico tratante y avalada por el médico auditor con firma y sello. 3. Constancia de administración de las drogas con detalle del esquema (dosis y número de aplicaciones) firmada por médico tratante y avalada por el médico auditor con firma y sello. 4. Consentimiento informado en el cual se asesore en detalle a los beneficiarios acerca de las técnicas de Reproducción Médicamente Asistida en lo concerniente al procedimiento, así como a las consecuencias, efectos y posibles complicaciones de conformidad con lo previsto en la Ley y normas complementarias. 5. Constancia de inscripción de los prestadores en el Registro Federal de Establecimientos de Salud REFES del Ministerio de Salud de la Nación. 6. Planilla de inscripción en el Sistema de Tutelaje de Tecnologías Sanitarias Emergente para ser presentada ante la Gerencia de Gestión Estratégica (VER ANEXOS) Acción Social 51

53 ANEXO -Listado de datos de Establecimientos de Salud Fecha de creación de la lista: 1 de Septiembre de pdf -Programa de Profilaxis antihemofilica Hoja de ingreso -Programa de Profilaxis antihemofilica Hoja de seguimiento -Resumen de Historia Clinica Hepatitis B y C crónicas -CONSENTIMITIENTO INFORMADO RES. Nº 1048 / 14 Acción Social 52

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55 Ministerio de Salud y Acción Social Sistema Unico de Reintegros - S.U.R. ANEXO III PROGRAMA DE PROFILAXIS ANTIHEMOFILICA HOJA DE INGRESO APELLIDO Y NOMBRE DEL PACIENTE: DOMICILIO: LOCALIDAD: PROVINCIA: C.P.: FECHA DE / / FECHA DE / / NACIMIENTO: día mes año INGRESO: día mes año OBRA SOCIAL: RNOS: PRESTADOR: TIPO DE A NIVEL: INHIBIDOR: SI HEMOFILIA: B OR: NO ANTECEDENTES Nº DE HEMARTROSIS OTROS PREVIAS: EPISODIOS: Nº DE DIAS DE DETERMINACION DE FECHA Y TITULO EXPOSICION ANTES INHIBIDORES DEL INICIO: ANTERIORES AL INICIO: DIAS / AÑO DE AUSENTISMO ESCOLAR DEL NIÑO: DIAS / AÑO DE AUSENTISMO LABORAL DE LA FAMILIA: INICIO DE LA PROFILAXIS FECHA DE INICIO: / / MOTIVO: día mes año DOSIS E INTERVALOS VIA: PERIFERICO TIPO: INICIALES: CATETER TRATAMIENTO: DOMICILIO QUIEN ADMINISTRA HOSPITAL EL FACTOR? FIRMA DEL RESPONSABLE AUDITORIA MEDICA DE LA ASISTENCIAL OBRA SOCIAL

56 Ministerio de Salud y Acción Social Sistema Unico de Reintegros - S.U.R. ANEXO IV PROGRAMA DE PROFILAXIS ANTIHEMOFILICA HOJA DE SEGUIMIENTO APELLIDO Y NOMBRE DEL PACIENTE: FECHA: / / FECHA DE NACIMIENTO: / / Dia Mes Año Dia Mes Año OBRA SOCIAL: RNOS: PRESTADOR: TIPO DE A NIVEL: INHIBIDOR: SI HEMOFILIA: B NO ACTUALIZACION TIEMPO EN PROFILAXIS: DOSIS E INTERVALOS ACTUALES: TRATAMIENTO: DOMICILIO QUIEN ADMINISTRA HOSPITAL EL FACTOR? VIA DE ACCESO: PERIFERICO TIEMPO DE CATETER: CATETER EVOLUCION Nº DE HEMARTOSIS EN EL AÑO: (Especificar localización) OTROS EPISODIOS: (Especificar Nº y localización) ADMINISTRACIONES ADICIONALES: (Especificar Nº y localización) TIPO DE CONTROL CLINICO PARA AJUSTE DE RESIDUALES DOSIS: PARAMETROS FARMACOCINETICOS DETERMINACIONES DE INHIBIDOR 1 (Especificar fecha y título) DIAS / AÑO DE AUSENTISMO ESCOLAR DEL NIÑO: 1 Es aconsejable determinar el inhibidor cada tres infusiones durante las 20 primeras; posteriormente cada tres meses. DIAS / AÑO DE AUSENTISMO LABORAL DE LA FAMILIA: FIRMA DEL RESPONSABLE AUDITORIA MEDICA DE LA ASISTENCIAL OBRA SOCIAL

57 OBRA SOCIAL DEL SINDICATO DE MECANICOS Y AFINES DEL TRANSPORTE AUTOMOTOR DE LA REPUBLICA ARGENTINA RNOS Nombre y Apellido: Fecha de Nacimiento: Código: (Pac. HIV/SIDA) Sexo: Número Afiliado: DNI: Diagnóstico: Fecha Diagnóstico: Criterios de Diagnóstico: Resúmen de Historia Clínica HEPATITIS B y C Crónicas Antígeno de superficie (HBsAg) en UI/ml: Antígeno "e" (HBeAg): Anticuerpos anti-hbe (RP): DNA-HBV cuantitativa en UI/ml: Genotipo HBV (en tratamientos con IFN peg.): Anti-HCV: RNA-HCV cualitativo: RNA-HCV cuantitativo: (con niveles de detección de 15 UI/ml) Genotipo y subtipo de HCV: Laboratorio específico para portación crónica de HBV Laboratorio específico para portación crónica de HCV Grado de fibrosis: Biópsia: S / N (resumen relevante): Fecha: Elastografía hepática: Carga Viral Basal (UI / ml): Carga Viral Basal (log - 10): Cild-Pugh: Alfa Feto Proteína (AFP): S / N TRATAMIENTO SOLICITADO: HBV: Fecha de inicio: Interrupción Tratamiento: S / N Motivo: HCV: Duración: Tratamiento previo: Fecha de tratamiento previo: Respuesta al tratamiento previo: Nula: Parcial: Recaida: Intratratamiento (Breakthrough) Recaída: Desconocida: Médico Tratante: Matricula Profesional:

58 OBRA SOCIAL DEL SINDICATO DE MECANICOS Y AFINES DEL TRANSPORTE AUTOMOTOR DE LA REPUBLICA ARGENTINA RNOS CONSENTIMITIENTO INFORMADO RES. Nº 1048 / 14 Lugar: día mes año Apellido y Matrícula del profesional Yo Consiento el uso del / los medicamento/s Prescripto por el / la Dr./a: Se me ha explicado, la naturaleza de mi enfermedad, las características del medicamento y las evidencias que avalan su empleo. Los beneficios esperados. Los riesgos, molestias o efectos adversos derivados de su acción. He sido informado en forma sencilla y completa. He podido hacer preguntas y aclarar términos técnicos. Se me ofreció tiempo para consultar con familiares o allegados. Firma del paciente y DNI Firma padre o tutor y DNI Firma y sello del profesional

59 Datos de la Beneficiaria Apellido y nombre CUIL beneficiario Obra Social Fecha de nacimiento Fecha del procedimiento Nombre de centro de CUIT Nº reproducción Co-morbilidad / es presentes Técnica de Reproducción médicamente asistida de Alta Complejidad Números de intentos previos Baja: Alta: Motivo de Solicitud Infertilidad de origen femenino infertilidad de origen masculino otros Técnicas previas utilizadas Baja complejidad FIV / ICSI Ovodonación Técnica utilizada en el FIV presente intento ICSI Ovodonación Resultado del procedimiento Abandono por decisión del paciente Cancelación del ciclo por riesgo de hiperestimulación ovárica y/o efectos adversos de la medicación Ciclo sin desarrollo folicular Transferencia de embriones (especificar número) Embarazo Nacimiento: Único Múltiple (nº) Edad gestacional: Peso de nacimiento: Observaciones Internación neonatal (UTI) Firma y sello del profesional