Para ingresar, los Agentes deben contar con las credenciales

Transcripción

1 Para ingresar, los Agentes deben contar con las credenciales de acceso específicas para el sistema SISTEMA UNICO DE REINTEGRO (SUR) que se solicitarán por ante la Mesa de Entradas del Sistema Unico de Reintegros. La forma de realizar la solicitud de la nueva clave de acceso o la restitución de la misma deberá contener fotocopia de la designación de autoridades, la firma de la autoridad y el nombre de la persona autorizada para retirar dicha clave

2 Generalidades del Sistema Carga del Expediente directamente en el sistema S.U.R. Presentación y primer control en la Mesa de Entradas del Organismo Liquidación del expediente dentro de los 30 días de presentado

3 Generalidades del Sistema La carga directa del expediente, agrega y verifica datos secundarios de la prestación, tales como: Cuit del prestador, datos de cada factura y C.A.I. o C.A.E. respectivo; Datos de los profesionales médicos intervinientes; Datos de trazabilidad de los medicamentos.

4 Generalidades del Procedimiento El Agente de Salud deberá aportar la siguiente información para poder dar inicio a las solicitudes de apoyo financiero en el marco del SUR, cargando los siguientes datos: a. Indicar la Normativa que comprende el Reintegro refiriendo el anexo correspondiente. b. Indicar la patología. c. Ingresar Nº de CUIL/CUIT del Beneficiario. d. Indicar el Nº de Afiliado. e. Indicar los conceptos específicos por prestaciones o medicación. f. Ingresar los datos de los comprobantes contables y el tipo de comprobante. La asignación de turnos se realizará desde la misma aplicación en la solapa Turnos. Una vez seleccionada, se desplegará un menú con los días disponibles y se elegirá el conveniente para la Obra Social. Se mostrará por pantalla un comprobante que deberá ser impreso y presentado en la Mesa de Entradas.

5 Generalidades del Procedimiento La SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD procederá a realizar la validación de la información suministrada por el Agente de Salud con la información de los datos del afiliado y su empadronamiento en la respectiva Obra Social solicitante con el Padrón de Beneficiarios, el Registro de Prestadores, el Registro de las autoridades con mandato vigente y con la información aportada por la ADMINISTRACION NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL (ANSES), ADMINISTRACION FEDERAL DE INGRESOS PUBLICOS (AFIP), ADMINISTRACION NACIONAL DE MEDICAMENTOS, ALIMENTOS Y TECNOLOGIA MEDICA (ANMAT) y otros organismos públicos. Cada solicitud de reintegro deberá ser presentada el día del turno asignado con la constancia emitida y nota dirigida a la máxima autoridad de esta Superintendencia, suscripta por el representante legal de la entidad solicitante, certificada su firma por institución bancaria o escribano público, o bien personalmente a través de la/s persona/s habilitada/s por delegación de facultades ante la Mesa de Entradas del SUR, con su D.N.I.; debiendo rubricar toda la documentación requerida por la normativa vigente ante el personal de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD, a efectos de su certificación.

6 Generalidades del Sistema Nuevos requisitos y generalidades: Consentimiento informado; Datos de trazabilidad de los medicamentos o certificación previa de los troqueles por parte de los laboratorios; En un listado limitado de medicamentos, el tutelaje de los protocolos ; La utilización del año calendario para la solicitud; Prescripción a los 24 meses de la prestación.

7 Generalidades de los Expedientes Datos del Beneficiario Apellido y Nombre CUIL del Titular CUIL y Numero de Beneficiario Certificado de Afiliación

8 Expediente Prestacional Generalidades Fotocopia del Resumen de Historia Clínica; Consentimiento Informado; Fotocopia de la Prescripción de la práctica; Fotocopia del Protocolo quirúrgico; Fotocopia de la epicrisis; Certificado de Inscripción y/o Habilitación Prestadores en el registro de la SSSN; de los Fotocopia de la Prescripción Médica; Remito; Dispensa; Trazabilidad (GTIN/GLN) o Certificación / Sticker en el caso de prótesis; Firmas del Medico Tratante y del Medico Auditor, con sus respectivos sellos legibles;

9 Expediente Financiero

10 Expediente Financiero Según Res. 1048/2014

11 Expediente Prestacional Medicamentos

12 La mesa de entradas compara los datos ingresados por la Obra Social con la documentación presentada: Se verifica que la documentación prestacional presentada coincida y sea coherente teniendo en cuenta: Certificado de afiliación; Cuadro de conceptos; Receta original: Una por cada mes. Se controla la matricula; Resumen de Historia Clínica, foliada y firmada por el profesional en la ultima hoja y todas las demás avaladas por el Auditor Medico; Se controla que el periodo coincida con la receta (pueden no coincidir los meses de Diciembre y Enero); Estudios complementarios que avalen la patología; Troqueles originales firmados por el Médico Auditor, con Trazabilidad o la firma del representante del Laboratorio o Droguería avalando la originalidad; Consentimiento informado.

13 Medicamentación específica Medicación inmunosupresora: Se controla la superposición de períodos en pacientes de igual DNI. Medicación fibroquística: Son 3 módulos distintos. Hormona de crecimiento: Se autoriza exclusivamente para menores de 7 años. Artritis reumatoidea: se analizan los antecedentes y la historia clínica debe estar completa. Medicación importada: se autoriza el monto en función a la nota del Banco Nación especificando la cantidad. Es obligatorio verificar que provenga de una partida autorizada y presentar la autorización de la ANMAT, las restricciones de revolución y los troqueles (o nota del laboratorio que aclare que la medicación no los lleva).

14 Expediente Prestacional HIV / HEPATITIS

15 La mesa de entradas compara los datos ingresados por la Obra Social con la documentación presentada: Se verifica que la documentación prestacional presentada coincida y sea coherente teniendo en cuenta: Nota de elevación; Certificado de afiliación; Informe de Auditoría Anexo VIII; Test de resistencia; Historia clínica que coincida con la prestación y el tratamiento; Se debe presentar un tratamiento minimo de 6 meses, caso contrario debe adjuntarse una nota justificando una cantidad de meses menor; Troqueles originales firmados por el Médico Auditor, con Trazabilidad o la firma del representante del Laboratorio o Droguería avalando la originalidad; Cantidad de troqueles acorde a la prescripción médica; Estudios por carga viral; Planilla de adherencia firmada por médico tratante; En caso de Hepatitis B o C la Obra Social carga el tipo de módulo. El genotipo es por unica vez;

16 En Hepatitis C, como el tratamiento puede tener un máximo de un año y medio, se pueden presentar hasta 3 expedientes, previo control que no existan superposiciones; En el caso de abandono del tratamiento, debe presentarse una nota del Médico Auditor que justifique la prestación parcial; Se verifica periodo de cobertura; Toda la documentación prestacional debe estar firmada por el Médico Auditor; L28B se cubre para pacientes nuevos; Para genotipo 1 debe presentarse la H.C. y el protocolo especificando que ya estuvieron con el tratamiento; No se cubre Ribavirina (RBV), ya que se entrega en forma gratuita junto al Interferon.

17 Expediente Prestacional Hemofilia

18 Profilaxis Hasta los 18 años, tratamiento antes de que sangre 3 veces por semana Documentación a presentar: Datos del beneficiario, hemofilia tipo y periodo; Prescripciones; Constancia Inmunización Antihepatítica; Ausencia del inhibidor; Historia clínica y dosis por kg.; Constancia de familia continente; Constancia de entrenamiento familiar en venopunción; Consentimiento informado; Planillas de uso domiciliario o certificado de enfermería; Troqueles o trazabilidad; Cantidad y presentaciones de ampollas a reintegrar.

19 Profilaxis Hasta los 18 años, tratamiento antes de que sangre 3 veces por semana Documentación a presentar: Datos del beneficiario, hemofilia tipo y periodo; Prescripciones; Constancia Inmunización Antihepatítica; Ausencia del inhibidor; Historia clínica y dosis por kg.; Constancia de familia continente; Constancia de entrenamiento familiar en venopunción; Consentimiento informado; Planillas de uso domiciliario o certificado de enfermería; Troqueles o trazabilidad; Cantidad y presentaciones de ampollas a reintegrar.

20 Por demanda con inhibidor o sin inhibidor, factor A o B (La prescripción puede ser posterior; puede pedirse el reintegro por reposición. La presentación debe ser mayor a las 5 unidades) Documentación a presentar: Datos del beneficiario, hemofilia tipo, período y especificación de con o sin inhibidor; Historia clínica; Detalle de uso; Dosaje del inhibidor (mayor a 5 U.B.); Prescripciones; Troqueles o trazabilidad; Dosis por kg.; Factor VIII recombinante: Novoseven 1 mg y Novoseven 5 mg. con inhibidor; Diagnostico déficit del factor VIII en sangre anti inhibidor del factor VIII, complejo Protombínico Activo.

21 Inducción de la inmunotolerancia (Tratamiento para chicos que tienen inhibidor. Debe presentarse trazabilidad y dosaje de inhibidor. La dosis se triplica o cuadruplica) Documentación a presentar: Datos del beneficiario, hemofilia tipo y periodo; Prescripciones; Constancia Inmunización Antihepatítica; Ausencia del inhibidor; Historia clínica y dosis por kg.; Constancia de familia continente; Constancia de entrenamiento familiar en venopunción; Consentimiento informado; Planillas de uso domiciliario o certificado de enfermería; Troqueles o trazabilidad; Cantidad y presentaciones de ampollas a reintegrar; Dosaje del inhibidor.

22 Expediente Prestacional Radioterapia 3D / Radioneurocirugia Datos del Beneficiario: (Nombre, Nº Beneficiario, documento, edad, sexo y categoría); Consentimiento Informado (en pacientes crónicos, por cada cambio de tratamiento) ; Prescripción de la practica, informes y estudios complementarios que avalen el diagnostico; Protocolo quirúrgico; Epicrisis (si hubo internación);

23 Transplantes en General Los prestadores intervinientes, sean públicos o privados, deberán estar habilitados por el INSTITUTO NACIONAL CENTRAL UNICO COORDINADOR DE ABLACION E IMPLANTE (INCUCAI). El reintegro de las sumas que correspondan por la procuración de órganos, será solicitado por el INCUCAI u Organismo Regional o Jurisdiccional que intervenga, de acuerdo con los valores establecidos en la Resolución Ministerial vigente. No se reintegrarán prácticas de TRASPLANTES realizadas en el exterior, a excepción del caso de la búsqueda de donante para el trasplante no relacionado de médula ósea, realizado a través del INCUCAI. En toda presentación relacionada con PRE-TRASPLANTES o TRASPLANTES se deberá ad- juntar constancia fehaciente de que el paciente se encuentra incorporado en el SINTRA. Se aceptarán solicitudes de reintegros por estudios PRE-TRASPLANTES para el receptor y en el caso de donante vivo, se reintegrará el estudio PRE-TRASPLANTE del donante que ha sido seleccionado como dador.

24 Expediente Prestacional Transplante Datos del Beneficiario: (Nombre, Nº Beneficiario, documento, edad, sexo y categoría); Diagnostico, Antecedentes de la enfermedad, estado funcional y/o comorbilidades; Consentimiento Informado (en pacientes crónicos, por cada cambio de tratamiento) ; Prescripción de la practica, informes y estudios complementarios que avalen el diagnostico; Protocolo quirúrgico; Epicrisis;

25 Expediente Prestacional Transplante El/los prestadores intervinientes deberan estar habilitados por el INCUCAI; El reintegro de las sumas por la procuración de órganos será solicitado por el INCUCAI u organismo interviniente.

26 Expediente Prestacional Transplante El modulo Pre Transplante incluye los estudios necesarios para decidir un transplante (racionales y necesarios e interconsultas); En los casos de donante vivo, solo los estudios del donante seleccionado.

27 Expediente Prestacional Transplante de Medula Osea Datos del Beneficiario: (Nombre, Nº Beneficiario, documento, edad, sexo y categoría); Diagnostico, Antecedentes de la enfermedad, estado funcional y/o comorbilidades; Consentimiento Informado (en pacientes crónicos, por cada cambio de tratamiento) ; Prescripción de la practica, informes y estudios complementarios que avalen el diagnostico; Protocolo quirúrgico; Epicrisis;

28 Expediente Prestacional Implante Coclear Datos del Beneficiario: (Nombre, Nº Beneficiario, documento, edad, sexo y categoría); Fundamentos del diagnostico (Otoemisiones, B.E.R.A., audiometrías, timpanometrias, examen otologico); Consentimiento Informado (en pacientes crónicos, por cada cambio de tratamiento) ; Prescripción de la practica, informes y estudios complementarios que avalen el diagnostico; Protocolo quirúrgico; Epicrisis (si hubo internación);

29 Expediente Prestacional Protesis Prescripción Médica Historia Clínica Remito Sticker Protocolo Quirúrgico

30 La mesa de entradas compara los datos ingresados por la Obra Social con la documentación presentada: Cantidad y tipo de prestación, según la prescripción medica; Verificar la matricula del medico; Fecha de prestación debe corresponderse con el protocolo quirúrgico; La fecha de practica debe estar incluida dentro del periodo de cobertura; Se verifica la existencia y concordancia de: Protocolo quirúrgico; Certificado de implante; (puede haberse emitido un día antes de la fecha del protocolo quirúrgico; no puede ser muy posterior a esa fecha); Se controla la cantidad de stickers (únicamente originales) y que estén firmados por el Auditor. En caso de no tener stickers, debe estar justificado por el Medico tratante y avalado por el Medico Auditor; Resumen de historia clínica; Prescripción medica; Informe de la Auditoria Anexo VIII (firmado por el Auditor Medico); En caso de múltiples fracturas, se autoriza un set por foco de fractura; Todo debe estar firmado por el Medico tratante y avalado por el Medico Auditor.

31 Expediente Prestacional Discapacidad El concepto debe coincidir con la prestacion y el periodo de cobertura; Se analiza que periodo abarca para trabajar con la Res 400/99 (hasta setiembre 2012) o la Res 1511/12 (Octubre 2012 en adelante);

32 Expediente Prestacional Discapacidad (Res. 400/99) Certificado de Afiliacion (Nombre y Apellido, DNI y edad); Cuadro de conceptos; Certificado de Discapacidad; Prescripciones médicas; Diagnóstico o Resumen de Historia Clínica avalados por el Auditor; Conformidad del tratamiento firmado por el padre, tutor o encargado; En caso de haber presupuestos, control de los datos del Prestador; En caso de corresponder, planes de tratamiento; Habilitaciones y cretificado de registro Nacional de Prestadores vigente durante el periodo de tratamiento; Declaraciones juradas por cada profesional.

33 Expediente Prestacional Discapacidad (Res.1511/12) Nota de Solicitud de reintegro; Certificado de Afiliacion (Nombre y Apellido, DNI y edad); Consentimiento por el plan de tratamiento; Certificado de Discapacidad; Resumen de Historia Clínica avalados por el Auditor; Para los Modulos Hogar, agregar informe social; Solicitu de transporte justificada explicitamente en la H.C.; Conformidad del tratamiento firmado por el padre, tutor o encargado; Fotocopia de la disposicion de Inscripcion y del certificado de registro Nacional de Prestadores vigente durante el periodo de tratamiento; Certificado de Alumno regular del centro educativo correspondiente;

34 Expediente Prestacional HIV Resumen de Historia Clínica especifica de HIV con nombre del Beneficiario en siglas según codificacion internacional; Notificación del Beneficiario del Ministerio de Salud (la primera Vez); Planilla de Adherencia ; Consentimiento informado firmado por el beneficiario y el profesional actuante; Receta u orden medica; Declaración jurada para la cobertura firmada por el médico auditor; Nro. de Afiliado según el certificado de afiliación; Trazabilidad (GTIN/GLN) o Certificación

35 Procedimiento Administrativo S.U.R. La NOTA DE SOLICITUD deberá iniciarse con las siguientes declaraciones expresas de aceptación formuladas por el Agente del Seguro de Salud solicitante: a) El Agente del Seguro de Salud reconoce que el apoyo financiero peticionado no es obligatorio para el SISTEMA UNICO DE REINTEGROS (SUR), que éste lo podrá otorgar según las disponibilidades presupuestarias y razones de oportunidad, mérito, y conveniencia en tanto el Agente del Seguro de Salud haya dado cumplimiento a las condiciones para su otorgamiento. La denegatoria o concesión parcial en ningún caso generará derecho alguno en favor del Agente del Seguro de Salud solicitante. b) El Agente del Seguro de Salud acepta que la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD dispondrá el valor máximo del apoyo financiero a reconocer conforme a los montos que se establezcan al efecto. c) El Agente del Seguro de Salud solicitante reconoce que es el único obligado frente al beneficiario, con el cual mantendrá incólume la vinculación, deslindando a la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD de toda responsabilidad. Incluso si se le asignara prestador y/o proveedor, dicha asignación se tendrá por realizada por cuenta y orden expresa del Agente del Seguro de Salud. d) El Agente del Seguro de Salud solicitante asume la obligación de presentarse ante toda acción judicial que se inicie contra la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD por motivo del pedido de apoyo financiero, eximiéndola de toda responsabilidad e indemnizándola en caso de reclamo judicial. e) El Agente del Seguro de Salud solicitante acepta, y se obliga a hacer saber al beneficiario, sus familiares, que toda la tramitación es materia exclusiva del Agente del Seguro de Salud, debiendo todos los pedidos, consultas e informaciones canalizarse a través del Agente del Seguro de Salud, no pudiendo los particulares realizar gestión de ningún tipo ante la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD y/o sus diversas áreas, sin ninguna excepción. f) El Agente del Seguro de Salud acepta prestar toda su colaboración, sin oposición, para la realización de auditorías dispuestas por la Superintendencia de Servicios de Salud y brindar toda la información a efectos de llevar a cabo las estadísticas de evaluación de los beneficiarios, como así garantizar la aceptación de la extensión de la auditoría a los prestadores públicos y/o privados y los proveedores que brinden las prestaciones que sean base de la solicitud del SISTEMA UNICO DE REINTEGRO. Para el caso de incumplimiento se aplicarán las sanciones previstas en el Artículo 42º y concordantes de la Ley a cuyo fin el SISTEMA UNICO DE REINTEGRO extraerá fotocopia certificada y la remitirá al Departamento de Sumarios y Sindicatura de la Superintendencia de Servicios de Salud. g) El Agente de Salud declara que en cumplimiento de la normativa vigente en materia de trazabilidad ha procedido a verificar la trazabilidad de los medicamentos dispensados a su población beneficiaria conforme el procedimiento metodológico informado a la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD.

36 Procedimiento Administrativo S.U.R. Una vez terminada la carga en el sistema, se solicita un turno de presentación en la solapa correspondiente y se imprime el mismo. En el organismo, se presentan todos los expedientes incluidos en el turno, juntamente con el turno impreso en código de barras. La mesa de recepción controla la documentación presentada con los campos ingresados por la Obra Social (datos, cuil, certificados médicos, firmas, facturas, remitos, etc.) Los originales de las Facturas, Remitos y Recibos son acompañados unicamente para su verificación, y son devueltos a la Obra Social sin intervención de los mismos. Los expedientes que tienen algun incumplimiento de requisito, son rechazados en la mesa de entradas. Los expedientes que son rechazados por algun sector interno de control, son devueltas a la Obra Social a medida que van siendo notificadas en la ventanilla de recepción, previa firma del libro de actas respectivo.