UTILIZACIÓN DE ANTIEPILÉPTICOS EN UN HOSPITAL GENERAL DE CIUDAD DE LA HABANA

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1 Rev Cubana Farm 2002;36(3):162-9 Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana UTILIZACIÓN DE ANTIEPILÉPTICOS EN UN HOSPITAL GENERAL DE CIUDAD DE LA HABANA Alicia Zapata Martínez, 1 Idalmis Perdomo López, 2 Germán Vergel Rivera 3 y Luis E. Salazar Domínguez 2 RESUMEN Se realizó un estudio de utilización de medicamentos de prescripción-indicación, con elementos de consumo y de consecuencias prácticas. Se incluyeron los pacientes ingresados en cualquier servicio en el semestre estudiado, que hayan utilizado algún antiepiléptico oral (354). Se calculó el consumo de antiepilépticos orales en dosis diaria definida (DDD) 100 camas/día. Se identificaron y evaluaron los motivos de prescripción de estos y además, se calculó el costo (precio de la unidad de fármaco por la cantidad prescrita, expresado en moneda nacional) que representó dicho consumo. El fenobarbital fue el más consumido. Pero la carbamazepina generó un mayor gasto y una parte considerable de su uso no adecuado fue en psiquiatría. El principal motivo de prescripción fue la epilepsia, seguida de la sedación. Los principales motivos de prescripción fueron adecuados, pero en algunos servicios se hubiera podido realizar una terapéutica más eficaz, segura y económica. DeCS: ANTICONVULSIVOS/uso terapéutico; PRESCRIPCION DE MEDICAMENTOS; HABITOS DE CONSUMO DE MEDICAMENTOS; HOSPITALES GENERALES. El uso racional de medicamentos implica obtener el mejor efecto con el menor número de medicamentos durante el período más corto y con un costo razonable. A pesar que esto parece fácil, la práctica ha demostrado que no es así y aun cuando han sido considerables los esfuerzos destinados a lograr un uso mejor de los medicamentos, no pocas veces se utilizan de forma irracional (López ME. Estudio de utilización de antibacterianos en el Hospital Pediátrico Marfán. Tesis de Maestría. Universidad de La Habana. Instituto de Farmacia y Alimentos [IFAL], 1996). 1 Especialista de II Grado en Farmacología. Profesora Auxiliar de Farmacología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana (ISCM-H). 2 Especialista de I Grado en Farmacología. Hospital General Docente Enrique Cabrera. 3 Especialista de II Grado en Farmacología. Profesor Titular de Farmacología del ISCM-H. 162

2 La pregunta adecuada es si la terapéutica farmacológica (que genera un gasto) es óptima o no y valorar si se puede mejorar la utilización de los medicamentos a partir de las evidencias científicas actuales. 1 Los estudios de utilización de medicamentos (EUM) permiten conocer cómo se usan los fármacos o grupos de ellos en una población determinada. Permiten también identificar problemas para desarrollar políticas que contribuyan a mejorar el uso de estos. 1-3 En el hospital constituye una inquietud cómo se utilizan los antiepilépticos orales, ya que además de las afectaciones actuales del suministro de estos a la farmacia del centro, se ha observado un elevado número de solicitudes por parte de algunos servicios. Sería muy interesante poder tener datos reales de las indicaciones que motivan estas prescripciones, el consumo en el hospital en general y por servicios, así como el costo que representa. Es decir, nos propusimos describir el uso de antiepilépticos orales en el hospital para identificar los posibles problemas. De esta manera podremos programar intervenciones que permitan optimizar la terapéutica con este grupo de medicamentos MÉTODOS Se realizó un EUM de prescripciónindicación con elementos de consumo y de consecuencias prácticas. En él se estudió la utilización de fármacos antiepilépticos orales, disponibles en la farmacia de un hospital general de Ciudad de La Habana, en el período comprendido desde septiempre de 1997 hasta febrero de El uso de dichos fármacos fue evaluado en los pacientes que ingresaron en cualquier sala del hospital, y a los que se les prescribió algún antiepiléptico por vía oral (354 pacientes). 163 Los fármacos disponibles en la farmacia del hospital durante el período estudiado fueron: - carbamazepina, tabletas 100 mg - clonazepan, tabletas 1 mg - fenobarbital, tabletas 100 mg - fenitoína, tabletas 100 mg - alepsal, tabletas 250 mg - fenobarbital 20 mg - belladona 25 mg - cafeína Los datos primarios fueron recolectados de los pedidos de sala a farmacia, de las historias clínicas (HC) de los pacientes y de las tarjetas de salida de los medicamentos, los que se consignaron en bases de datos y modelos confeccionados al efecto. Del pedido de cada sala a la farmacia se obtuvo diariamente la cantidad de fármaco, el número de cama y la HC de los pacientes a los que se les prescribió cada medicamento. De la HC se obtuvo el fármaco prescrito y el motivo de la prescripción, y de las tarjetas de salida el precio de la unidad. A partir de estos datos se calculó el consumo, se describieron los motivos de prescripción más frecuentes en el hospital, así como el costo que representó el consumo de estos fármacos. Se clasificaron los motivos de prescripción en adecuados o no, de acuerdo con un patrón de referencia. El patrón se conformó a partir de lo recomendado en Las bases farmacológicas de la terapéutica Hardman JG y otros, 1996 e Internal Medicine Stein JH, ,5 Consumo: cantidad de cada medicamento utilizado en el hospital y por servicios, medido en dosis diaria definida (DDD)/100 camas/día. Entiéndase por DDD la dosis media diaria supuesta de un fármaco cuando se utiliza en su indicación principal y constituye la unidad técnica internacional de medida del consumo de medicamentos. 3

3 Se calcula: Consumo del fármaco en mg durante un período A DDD/100 camas/día 100 DDD en mg # de días # de camas IO del período A donde: IO: índice ocupacional (expresado en fracción). Tomado del Departamento de Estadísticas. Las DDD de cada antiepiléptico fueron tomadas del Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) Classification Index. 6 Costo: cantidad de unidades monetarias que invierte el hospital en la utilización de cada fármaco antiepiléptico oral. Se obtuvo multiplicando el precio por unidad del fármaco por la cantidad consumida, en el período citado. Se expresó en moneda nacional. RESULTADOS Se solicitó algún fármaco antiepiléptico oral a la farmacia del hospital para 354 pacientes durante el período de estudio. Se pudieron evaluar los motivos de prescripción en 278 pacientes (78,53 %). En los restantes pacientes76 (21,47 %) no pudieron ser evaluados por no poder localizarse la HC o no tener ningún fármaco antiepiléptico prescripto en esa fecha. Las 278 HC generaron 336 prescripciones, de ellas 292 adecuadas (86,1 %). En el total de HC revisadas, 76 pacientes tenían diagnósticos de epilepsia y 41 (53,95 %) de estos fueron tratados con un solo antiepiléptico oral (monoterapia). Los medicamentos más prescriptos y más consumidos aparecen en la figura 1. Los principales motivos de prescripción por medicamento y con la evaluación por el patrón de referencia se observan en la tabla 1. TABLA 1. Principales motivos de prescripción por medicamentos Adecuados No adecuados Medicamentos No. % No. % Carbamazepina Epilepsia 37 26,6 Esquizofrenia 7 5,03 N = 139 PMD ,7 Depresión 4 2,87 Polineuropatía 25 17,98 Demencia 3 2,15 Migraña 24 17,26 Otros 8 5,75 Otros 5 3,59 Fenobarbital Sedación 85 62,04 Parto eutócico 4 2,90 N = 137 Epilepsia 32 23,35 Afección obstétrica 4 2,90 Otros 5 3,64 Otros 7 5,10 Fenitoína Epilepsia 39 69,64 AVC 2 3 5,35 N = 56 Demencia 1 1,78 Otros 11 19,64 Otros 2 3,57 Clonazepan Epilepsia 3 75 Hipersomnia 1 25,00 N = 4 1 Psicosis maníaco depresiva. 2 Accidente vascular encefálico. Muestra total: 278 HC; 336 prescripciones. 164

4 15,83 % CARBAMAZEPINA 10,95 % FENOBARBITAL 84,17 % Número de prescripciones: 139 Consumo: 2,071 DDD/100 camas/días 89,05 % Número de prescripciones: 137 Consumo: 3,194 DDD/100 camas/días FENITOÍNA 10,71 % 25 % CLONAZEPAM 89,29 % Número de prescripciones: 56 Consumo: 0,529 DDD/100 camas/días 75 % Número de prescripciones: 137 Consumo: 0,003 DDD/100 camas/días ALEPSAL 0,00 % FIG. 1. Prescripciones y consumo por medicamentos. Adecuado No adecuado 100,00 % Número de prescripciones: 1 En la tabla 2 aparecen, para los medicamentos más prescriptos, los servicios que más los consumieron expresado en DDD/100 camas/día. No se incluyó el clonazepan ni el alepsal por el bajo número de prescripciones realizadas. El primero solo estuvo disponible en la farmacia del hospital 2 meses de los 6 estudiados y el segundo es una combinación a dosis fijas que solo se prescribió en una ocasión. 165

5 TABLA 2. Servicios con mayor consumo de antiepilépticos (expresado en DDD/100 camas/d) Medicamento Servicios DDD Carbamazepina Psiquiatría 14,706 Neurología 6,790 Medicina 1,020 Fenobarbital Psiquiatría 17,859 Neurología 10,362 ORL 1 9,592 Fenitoína Neurología 4,002 UCI 2 1,163 Ortopedia 1, Servicios 1 Otorrinolaringología. 2 Unidad de Cuidados Intensivos. Muestra total: 354 HC. TABLA 3. Costos del consumo no adecuado de antiepilépticos por servicios (expresado en moneda nacional) % de Costos por Unidades prescritas unidades prescritas prescripciones Servicios no adecuadas no adecuadas no adecuadas ($) Psiquiatría ,18 109,61 Medicina ,94 22,50 Obstetricia 81 6,33 1,62 UCP 71 5,55 1,45 Total ,18 UCP: Unidad de Cuidados Polivalentes. Muestra total: 44 HC. Obstetricia Psiquiatría UCP Medicina Otros FIG. 2. Proporción de prescripciones adecuadas por servicio. En la figura 2 se representa la proporción de motivos de prescripción adecuada por servicios de los antiepilépticos como grupo. Se prescribieron un total de unidades de antiepilépticos orales que representaron $ en moneda nacional. El costo del consumo no adecuado de antiepilépticos por servicio puede verse en la tabla 3. DISCUSIÓN La aparente contradicción entre los datos de consumo y el número de pres- 166 cripciones en la figura 1, se debe a que no se evaluaron todas las HC por las dificultades en la obtención de la información. Varios factores pueden haber incidido en esta situación: errores al archivar las HC, o al realizar el pedido a la farmacia o a un posible desvío de medicamentos de las salas (es decir el paciente no consume el medicamento y este fue pedido a farmacia por medio de su número de HC). Se quiere destacar que este problema se debe tener presente, porque no solo afecta desde el punto de vista económico y de disponibilidad de medicamentos, sino que incrementa el riesgo de uso irracional de estos, ya que se desconoce el destino que tendrán. Los

6 antiepilépticos son medicamentos que actúan sobre el sistema nervioso central (SNC) y que pueden tener usos no médicos. Además exhiben un número importante de reacciones adversas e interacciones medicamentosas 4,7,8 que obligan a ser usados bajo prescripción médica absoluta. Al comparar los antiepilépticos orales más prescriptos y consumidos en el hospital durante el período estudiado (fig. 1), con las últimas tendencias de uso reportadas en la literatura, se encuentra que coinciden en cuanto a la preferencia por la carbamazepina; pero mientras en nuestro medio, el fenobarbital continúa ocupando un lugar preferente, en el mundo es el valproato y otros antiepilépticos más modernos los que acompañan a la carbamazepina La no disponibilidad en la farmacia del hospital de valproato ni de antiepilépticos orales nuevos, explica nuestros resultados. El antiepiléptico que tuvo mayor porcentaje de prescripciones no adecuadas fue el clonazepan (fig. 1), pero el número de prescripciones de este (4 pacientes) fue muy pequeño, por lo que reviste mayor importancia la proporción de prescripciones no adecuadas de la carbamazepina que se indicó en un número mucho mayor de pacientes. Como ya se dijo, la carbamazepina ha ganado un lugar preferente en relación con los otros antiepilépticos orales, por lo que es necesario se conozcan bien sus indicaciones y su relación beneficio/riesgo para optimizar su uso. 4,11,12 Cuando se analizan de primera intención los motivos de prescripción de los antiepilépticos más consumidos y/o prescritos, se tiene que la epilepsia ocupó el primer lugar en los motivos de prescripción adecuada, excepto para el fenobarbital (tabla 1). Este resultado puede hacer pensar que en el hospital se está prescribiendo correctamente este grupo de fármacos. Sin embargo, el uso de fenobarbital como sedante (62,04 %), principal indicación adecuada de este fármaco en nuestro trabajo (tabla 1), debe alertarnos, pues aunque coincide con el patrón de referencia establecido, se conoce existen otros medicamentos (benzodiacepinas) más eficaces y seguros para esta indicación. 4,5 En la figura 2 aparece que obstetricia es el servicio del hospital con mayores dificultades en la prescripción de estos medicamentos, pero ocurre algo similar a lo explicado para el clonazepan. Este servicio no se encuentra entre los mayores consumidores de los antiepilépticos orales más empleados en el centro (tabla 2), y aunque no se le debe restar importancia a estos datos, es evidente que es poca su incidencia en las prescripciones generales del hospital, en este grupo de medicamentos. Claro no se debe olvidar que la población de pacientes que se atiende en este servicio (embarazadas), presentan riesgos para la prescripción. 4 Se ha reportado que del 5 al 6 % de las mujeres embarazadas que reciben antiepilépticos orales tienen hijos malformados. 14 Entre los servicios del hospital con mayores dificultades, se encuentra psiquiatría (fig. 2). El mayor consumidor de carbamazepina como se puede apreciar en la tabla 2, también fue este servicio. Se quiere resaltar que la mayoría de los pacientes aquí ingresados consumen más de un medicamento, fundamentalmente psicofármacos, y por ello aumenta el riesgo de interacciones medicamentosas y reacciones adversas. 4,8,9 Esto puede afectar la evolución de dichos pacientes y la calidad de la asistencia médica brindada. La fenitoína (fig. 1) ocupó el tercer lugar en cuanto al número de prescripciones y en el 10,71 % de los casos se prescribió de forma no adecuada. Pero no constituyó un problema relevante en la prescripción 167

7 de estos medicamentos como grupo, pues su uso fue considerablemente inferior al de la carbamazepina y el fenobarbital. De todas formas, el uso no adecuado de este fármaco se debe tener presente, pues posee un margen de seguridad pequeño y numerosos efectos adversos. 4,9,15 Otro índice, en la evaluación del uso de este grupo de fármacos, es la presencia de politerapia en los pacientes con diagnóstico de epilepsia. Del 70 al 80 % de los pacientes epilépticos mejoran con el empleo de un solo medicamento (monoterapia) y de esta forma se disminuyen las reacciones adversas, el costo del tratamiento y mejora también la calidad de vida y el cumplimiento de este. 14 El porcentaje de pacientes epilépticos tratados con monoterapia en nuestro estudio fue 53,95. Claro, hay que tener presente que a un hospital (atención secundaria) acuden los pacientes de más difícil control de la enfermedad y por lo tanto mayor probabilidad de requerir más de un medicamento. No fue objetivo del trabajo valorar la evolución de los pacientes con mono o politerapia, por lo que no se evaluó la estrategia de tratamiento escogida. Por último, psiquiatría fue el servicio que más gastos por prescripciones no adecuadas ocasionó (tabla 3), ya que se encuentra entre los que presentaron más dificultades en la prescripción (fig. 2) y es el mayor consumidor de carbamazepina, que es el antiepiléptico oral más caro de los utilizados en el hospital, aunque no el más caro de los disponible en el mundo hoy día. 15 En conclusión, se identificó que los principales problemas de prescripción de este grupo de medicamentos en el hospital son el posible desvío de medicamentos, con los riesgos que implica y las dificultades en el uso de la carbamazepina y el fenobarbital, por el consumo no adecuado del primero en psiquiatría y el uso excesivo del segundo como sedante. Se requiere de un programa de intervenciones en estas áreas. SUMMARY A study on the use of prescription-indication drugs was conducted by using elements of consumption and practical consequences. Those patients who were admitted in any service during the studied semester and that were taking some oral antiepilectic drugs (354) were included. The use of oral antiepileptic drugs was calculated at daily doses defined at a ratio of 100 beds/day. The reasons for prescribing these drugs were identified and evaluated and the cost (price of the drug unit by prescribed amount in local currency) of such consumption was calculated. Carbamazepine generated a higher cost and a considerable part of its inadequate use was observed in the psychiatric service. The main reason for prescription was epilepsy, followed by sedation. The fundamental reasons for prescribing were adequate, but in some services a more efficient, safe and economic therapy could have been applied. Subject headings: ANTICONVULSANTS/therapeutic use; PRESCRIPTIONS, DRUG; DRUG USE HABITS; HOSPITALS, GENERAL. 168

8 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Arnau JM. Estudio de utilización de medicamentos. En: Xunta de Galicia. Farmacoepidemiología. Galicia: Edición Sanitat; 1995; Estudio de utilización de medicamentos. Bol Inform Terap APS 1996;2:1. 3. Laporte JR, Tognoni G. Principios de epidemiología del medicamento. Barcelona; Masson- Salvat;1993: Mc Namara JO. Fármacos eficaces en el tratamiento de las epilepsias. En: Goodman A, Gilman A, eds. Las bases farmacológicas de la terapéutica. 9 ed. México DF: Mc Grall Hill, Interamericana;1996: Stein JH. Internal Medicine. 4 ed St. Louis: Mosby Year Book; 1994; Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) Classification index. Geneva: WHO, Collaborating Center for Drug Statistic Methodology; 1996: Britton JW. Selection of antiepileptic drugs; a practical approach. Mayo Clin Proc 1996;7(18): González R. Un análisis sobre las interacciones de los medicamentos antiepilépticos y su relevancia clínica. Rev Cubana Farm 1990;24(2): Pellock JM. Standard approach to antiepileptic drug treatment in the United States. Epilepsy 1994;35(Suppl 4): Patsalos PN, Sander JW. Newer antiepileptic drugs. Towards an improved risk-benefit ratio. Drug saft 1994;11(1): Cloyd JC, Lackner TE, Leppik I. Antiepileptic in the elderly. Pharmacoepidemiology and pharmacokinetics. Arch Farm Med 1994;3(7): Leppik I. Antiepileptic drugs in development: prospects for the near future. Epilepsia 1994;35(suppl 4): Loiseau PJ. Clinical experience with new-antiepileptic Drugs: antiepileptic drugs in Europe. Epilepsia 1999;40(Suppl 6):S3-S Schachter SC. Antiepileptic drug Therapyc: General Treatment principles and application for special populations. Epilepsia 1999;40 (Suppl 9):S20-S Gunderson CH. The impact of new pharmaceutical agents on the cost of neurology care. Neurology 1995;45(3): Recibido: 18 de mayo de Aprobado: 20 de junio de Dra. Alicia Zapata Martínez. Cervantes No. 83 entre Goicuría y Destrampes, Sevillano, municipio 10 de Octubre, CP 10500, Ciudad de La Habana, Cuba. 169