UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO

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1 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO EVALUACIÓN DEL USO DE DOSIS BAJAS DE BUPIVACAÍNA ISOBARA POR VÍA SUBARACNOIDEA COMO TÉCNICA ANESTÉSICA EN PACIENTES SOMETIDAS A CESÁREA SEGMENTARÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. ESTADO LARA HEYLIN C. GÓMEZ ANZOLA. Barquisimeto, 2010

2 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE ANESTESIOLOGÍA EVALUACIÓN DEL USO DE DOSIS BAJAS DE BUPIVACAÍNA ISOBARA POR VÍA SUBARACNOIDEA COMO TÉCNICA ANESTÉSICA EN PACIENTES SOMETIDAS A CESÁREA SEGMENTARÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. ESTADO LARA Trabajo presentado para optar al grado de Especialista en Anestesiología Por: HEYLIN C. GÓMEZ ANZOLA Barquisimeto, 2010

3 APROBACIÓN DE TUTORÍA En mi carácter de tutor del trabajo titulado EVALUACIÓN DEL USO DE DOSIS BAJAS DE BUPIVACAÍNA ISOBARA POR VÍA SUBARACNOIDEA COMO TÉCNICA ANESTÉSICA EN PACIENTES SOMETIDAS A CESÁREA SEGMENTARÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. ESTADO LARA presentado por la ciudadana Dra. HEYLIN C. GÓMEZ ANZOLA para optar al Grado de Especialista en Anestesiología, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y meritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe. En Barquisimeto a los 23 días del mes de Febrero del Dr. Jorge Nacero Tutor

4 EVALUACIÓN DEL USO DE DOSIS BAJAS DE BUPIVACAÍNA ISOBARA POR VÍA SUBARACNOIDEA COMO TÉCNICA ANESTÉSICA EN PACIENTES SOMETIDAS A CESÁREA SEGMENTARÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. ESTADO LARA Por: HEYLIN C. GÓMEZ ANZOLA. Trabajo de grado aprobado Dr. Jorge Nacero Tutor Dra. María Almella Jurado Dr. Mauro Dal Mas Jurado Barquisimeto, de del 2010

5 DEDICATORIA Esto es para ti, mi amada Sophia, porque le das un sentido único a mi vida.

6 AGRADECIMIENTOS A Dios porque sin su amor nada somos A mi Madre y a mi Padre por ser siempre dignos ejemplos de constancia, valentía y superación. Gracias por su infinito amor A mi hija Sophia porque este es también su tiempo, haces que cada día quiera ser mejor A mi amado esposo Paul, agradecida infinitamente por tu apoyo incondicional y amor constante A Tata porque en los peores momentos siempre, siempre estas a mi lado, gracias por amarme de esa manera A mis hermanos porque también han sido mi inspiración A todos los adjuntos del Servicio de Anestesiología porque han dejado un legado en mi. Al personal de la UCPA gracias por su paciencia Al personal de enfermería de Sala de Partos por hacer mis madrugadas más cálidas A todas las pacientes por su bondad, sin ellas, este trabajo no hubiese sido posible.

7 INDICE GENERAL APROBACIÓN DE TUTORÍA iii DEDICATORIA v AGRADECIMIENTO vi INDICE GENERAL vii INDICE DE GRÁFICOS ix RESUMEN x INTRODUCCIÓN 1 CAPÍTULO I EL PROBLEMA 2 Planteamiento del Problema 2 OBJETIVO GENERAL 7 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 7 JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA 8 II MARCO TEÓRICO 10 Antecedentes de investigación 10 Bases Teóricas 13 Bases Legales 15 Sistema De Hipótesis 18 Operacionalización De Las Variables 19 III MARCO METODOLÓGICO 20 Tipo de Investigación 20 Población 20 Muestra 20 Procedimiento 21 Técnicas e Instrumento de Recolección de Datos 23 Técnica de Procesamiento y Análisis de Datos 23

8 IV RESULTADOS 26 V DISCUSIÓN 43 VII CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 46 CONCLUSIONES 46 RECOMENDACIONES 46 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 47 ANEXOS 51 Anexo A Clasificación del estado físico de la sociedad americana de anestesiología 52 Anexo B Consentimiento del Paciente 53 Anexo C Carta de Autorización 55 Anexo D Escala Visual Análoga 56 Anexo E Ficha de Recolección de Datos 57 Anexo F Currículum vitae del Autor 60

9 ÍNDICE DE GRÁFICOS GRÁFICOS PAG. 1 Edad promedio de las pacientes en estudio. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda Peso Promedio de las pacientes en estudio. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda Distribución de las Pacientes en Estudio según Estado Físico. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda 29 4 Tiempo quirúrgico promedio de las pacientes en estudio. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda 30 5 Tiempo de latencia en las pacientes en estudio. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda Máximo bloqueo sensitivo alcanzado por las pacientes en estudio. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda Distribución de las pacientes en estudio según el nivel de bloqueo sensitivo alcanzado. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda Tensión Arterial Sistólica en las pacientes en estudio. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda Tensión Arterial Diastólica en las pacientes en estudio. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda Tensión Arterial Media En Las Pacientes En Estudio. Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda Frecuencia Cardiaca en las pacientes en estudio. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda Frecuencia Respiratoria en las pacientes en estudio. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda Bloqueo Motor en las pacientes en estudio. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda Duración de la Analgesia en las pacientes en estudio. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. 42

10 ÍNDICE DE CUADROS CUADROS PAG. 1 Características basales de las pacientes en estudio. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda 31 2 Distribución de las pacientes en estudio según el nivel de bloqueo sensitivo alcanzado. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. 35

11 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE ANESTESIOLOGÍA EVALUACIÓN DEL USO DE DOSIS BAJAS DE BUPIVACAÍNA ISOBARA POR VÍA SUBARACNOIDEA COMO TÉCNICA ANESTÉSICA EN PACIENTES SOMETIDAS A CESÁREA SEGMENTARÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. ESTADO LARA Autora: Heylin Gómez Tutor: Jorge Nacero RESUMEN Con el propósito de evaluar el uso de dosis bajas de Bupivacaína isobara al 0,5% más fentanil por vía subaracnoidea en pacientes que fueron sometidas a cesárea segmentaría, se realizo esta investigación de tipo ensayo clínico simple ciego. Para la cual la muestra estuvo conformada por 78 pacientes de género femenino entre 18 y 35 años, que cumplían con los criterios de inclusión; este grupo de pacientes fue dividido en dos grupos uno de 38 y otro de 40 pacientes aleatoriamente que recibieronn respectivamente, grupo A: bupivacaina al 0,5% una dosis de 7,5mg. más 25 mcgr de fentanil, grupo B: bupivacaina al 0,5% una dosis 5mg más 25 mcgr de fentanil para evaluar la calidad anestésica de cada una de las dosis. Los aspectos a registrar fueron los siguientes: periodo de latencia, bloqueo sensorial, bloqueo motor, parámetros hemodinámicos y analgesia posoperatoria. Resultados: Las variables demográficas de los dos grupos lo hacen comparables. El uso de dosis bajas de bupivacaina isobara 0,5% y fentanilo proporciona unas aceptables condiciones intraoperatorias a las pacientes intervenidas de cesárea., con un periodo de latencia de diez minutos, patrones hemodinamicos similares y un nivel de bloqueo sensitivo optimo para ambas dosis. La menor intensidad y duración del bloqueo motor cuando se usan dosis de 5mg hacen de la bupivacaína espinal una técnica atractiva para la realización de cesáreas. La analgesia postoperatoria fue optima en ambos grupos. Palabras Claves: Anestesia, Subaracnoidea, Bupivacaína, Fentanil, Dosis bajas.

12 INTRODUCCIÓN Por largo tiempo, la anestesia epidural ha sido considerada el método de elección para las cesárea segmentaría. Otras técnicas tales como la anestesia general y la anestesia subaracnoidea han sido utilizadas con muy poca frecuencia y en algunos centros su uso se consideraba contraindicado. En relación a la anestesia subaracnoidea se argumentaba, que la rápida instauración del bloqueo simpático, aunado al incremento de la incidencia de hipotensión materna y la consecuente disminución del flujo sanguíneo útero placentario, produce acidosis fetal lo que puede comprometer el bienestar del feto. Por lo tanto es evidente, que la prevención de trastornos hemodinámicos maternos así como una óptima calidad anestésica y analgesia durante el postoperatorio, son una pieza clave del manejo intraoperatorio de la embarazada. Con el advenimiento de nuevos anestésicos locales y el uso de opioides intratecales ha cambiado profundamente la calidad de la anestesia subaracnoidea, ya que promueve la analgesia postoperatoria, reducción de los requerimientos de anestésicos locales y menor duración del bloqueo motor, por lo que se comienza a utilizar con más frecuencia la anestesia subaracnoidea debido a que se han observado ventajas significativas sobre la anestesia epidural como la simplicidad en su uso y la velocidad de su inicio de acción, lo que es muy conveniente cuando se trata de la realización de un acto quirúrgico de urgencia como puede ser la cesárea, siendo considerada actualmente, en algunos centros como el método de elección para la cesárea segmentaría. En este sentido, se proponen estudios que impulsen la administración de dosis bajas de anestésicos locales en combinación con opioides por vía subaracnoidea, en pacientes embarazadas inclusive en aquellas pacientes con complicaciones como preeclampsia severa, en quienes la anestesia espinal fue considerada previamente como contraindicada.

13 Considerando lo antes planteado, surge la inquietud de estudiar anestésicos locales como la Bupivacaína isobara a dosis bajas, en combinación con opioides los cuales han demostrado tener la mejor propiedad analgésica hasta nuestros días, por lo que se plantea la realización de este estudio. El trabajo se encuentra organizado por capítulos. El capítulo I comprende el planteamiento del problema, los objetivos, justificación e importancia; el capítulo II presenta los antecedentes, bases teóricas que sustentan la realización del mismo, bases legales, sistema de hipótesis y operacionalización de las variables; el capítulo III presenta el marco metodológico que regirá el desarrollo de la investigación; Por último se presentan las referencias bibliográficas consultadas y al final los anexos.

14 CAPITULO I EL PROBLEMA Planteamiento del problema La cesárea es uno de los procedimientos quirúrgicos más antiguos. Las primeras cirugías se realizaron en casos de muerte materna con el fin de salvar la vida del feto. Jacob Nufer en 1500, realizó la primera cesárea con resultados maternos y fetales satisfactorios. En la actualidad es uno de los procedimientos más realizados y sus indicaciones son de tipo materno fetales (Miller 2005). La incidencia de cesáreas ha ido creciendo en los últimos años, principalmente por la existencia de una mejor vigilancia del trabajo de parto que permite detectar tempranamente cualquier signo de sufrimiento fetal, gracias al apoyo que ofrece la monitorización fetal electrónica, el perfil biofísico fetal y los estudios bioquímicos del feto, así como, un mayor número de mujeres embarazadas que acuden a centros hospitalarios en busca de la atención del trabajo de parto. En el Hospital Dr. Antonio María Pineda la incidencia total de cesáreas para el año fue de 5912 distribuidas en 456 cesáreas de electivas y cesáreas de urgencias. La elección de la técnica anestésica para la cesárea segmentaría depende de varios factores entre los cuales tenemos: la indicación obstétrica, la magnitud de la urgencia, el deseo de la paciente y el juicio del anestesiólogo. Las opciones disponibles son: a) Anestesia General y b)anestesia Conductiva, ésta última tiene tres opciones: b.1) epidural, b.2) subaracnoidea o espinal y b.3) anestesia combinada espinal- epidural. Dentro de los beneficios que se mencionan para la anestesia peridural están: el bloqueo simpático es lento con cambios hemodinámicos graduales y existe menor bloqueo motor que el que ocurre con la anestesia espinal. Asimismo, ofrece la alternativa de administrar anestésicos en forma fraccionada y la posibilidad

15 de analgesia peridural continua. Sin embargo, tiene algunas desventajas como lo son: período de latencia prolongado, mayores dosis de anestésicos locales que pueden aumentar el riesgo de toxicidad sistémica y existe además una mayor transferencia placentaria. La inyección subaracnoidea no intencional de dosis altas de anestésico local puede resultar en anestesia espinal alta o total con consecuencias graves para la paciente, inclusive la muerte. Por su parte, la anestesia subaracnoidea ofrece ventajas como: la simplicidad en su administración, período de latencia corto, efectos secundarios mínimos, bajo riesgo de toxicidad por las dosis menores empleadas y mínimo paso transplacentario de drogas a la circulación fetal, explicado por la avascularidad del espacio subaracnoideo. El inicio de acción es precoz por lo que el comienzo del acto quirúrgico es prácticamente inmediato, lo cual puede compararse con una anestesia general, pero sin las complicaciones que ésta tiene. Del mismo modo, es una buena alternativa para pacientes que requieren intervención quirúrgica inmediata, en las que puede preverse una anestesia general complicada por intubación difícil. Reportes recientes, provenientes de la información confidencial del Departamento de Estadística del Reino Unido así como también de los Estados Unidos de América, han demostrado que la mortalidad materna es significativamente menor en pacientes que reciben técnica neuroaxial en oposición con aquellas que reciben anestesia general. En reportes posteriores, la anestesia espinal estuvo asociada con una reducción de la mortalidad materna en comparación con la anestesia peridural, debido a una reducción en la incidencia de toxicidad sistémica por anestésicos locales (Gogarten, 2003) Entre lo que pueden ser las desventajas de la anestesia subaracnoidea se tiene, que el más frecuente e importante efecto fisiológico colateral es la hipotensión, las nauseas y vómitos son otros de los efectos secundarios que pueden asociarse o no a la hipotensión y como situación rara, se describen bandas subaracnoideas que pueden dar origen a bloqueo segmentario o en parches (Miller 2005). Cabe destacar, que la cefalea postpunción es una de las principales complicaciones que pueden aparecer en el período postoperatorio como consecuencia de la anestesia espinal.

16 En el caso de la anestesia combinada espinal- epidural, tiene ventajas como la versatilidad de la epidural que permite reforzar y prolongar la anestesia; sin embargo se han descrito casos de depresión respiratoria secundaria al empleo de narcóticos o anestésicos locales cuando se administran por vía peridural, los cuales pueden migrar al espacio subaracnoideo, presentando difusión cefálica (Choi, 2005). Dentro de este orden de ideas, la anestesia general como técnica anestésica para cesárea, muestra ventajas al lograr una inducción rápida, menor hipotensión, buena estabilidad cardiovascular y mejor control de la ventilación. Se asocia a complicaciones graves como obstrucción de la vía aérea, broncoaspiración e intubación fallida, además desencadena una respuesta neuroendocrina con aumento de las catecolaminas con la intubación orotraqueal (Kavak, 2001) Sobre este particular, se han producido cambios de tendencia en las técnicas anestésicas aplicadas en anestesia obstétrica a nivel mundial, como es el caso de la anestesia espinal, la cual era considerada en 1950 "la anestesia más peligrosa para la gestante" hasta nuestros días, en que se acepta que la anestesia espinal es la técnica de elección para la cesárea programada y urgente. Las causas de este cambio tan radical, residen, entre otras razones, en la mejora en la cualificación del personal de quirófano y en la monitorización y vigilancia durante todo tipo de anestesias, en la existencia general de equipos de reanimación para su aplicación en caso necesario y especialmente por la aparición de material de punción menos traumático (Guasch,2005). Dada la facilidad, la rápida instauración y la fiable y profunda analgesia, la anestesia subaracnoidea es cada vez más usada en el mundo para las cesáreas (Rivero, 2004). Considerando lo antes planteado, entre los problemas más importantes que presenta la anestesia subaracnoidea se encuentra la hipotensión materna, lo que compromete el flujo sanguíneo útero placentario y en consecuencia puede generar acidosis fetal y asfixia (Gogarten, 2003). Es por esto, que se plantea en diferente literatura el uso de dosis bajas de anestésicos locales, para reducir la incidencia de

17 complicaciones. Las dosis intratecales de bupivacaína reportadas para cesárea segmentaría se encuentran en un rango de 5-15 mg (Reyes, 2004). En efecto, la bupivacaína es el anestésico local de acción prolongada más utilizado; las concentraciones para anestesia quirúrgica son de 0,5 y 0,75%. En 1983, la FDA (Federation Drugs Americans) recomendó no seguir utilizando bupivacaína al 0,75% para anestesia obstétrica. (Miller, 2005). Se demostró que, la cardiotoxicidad de la bupivacaína es mayor en la embarazada que en la no embarazada, por lo que la administración en ellas de concentraciones de 0,75% está contraindica (Aldrete, 2007). Dosis bajas de anestésicos locales requeridas para la realización de la anestesia espinal, reduce el riesgo de toxicidad sistémica a cero (Gogarten, 2003). La dosis ideal espinal de bupivacaína isobara para cesárea segmentaria es incierta, mientras que dosis bajas de bupivacaína pueden reducir efectos colaterales como la hipotensión, pudiera incrementarse potencialmente el riesgo de anestesia espinal fallida, por lo que es necesario combinar anestésicos locales con drogas coadyuvantes como los opiodes, ya que permiten el bloqueo del neuroeje con menor dosis de anestésico local, prolonga la duración del bloqueo sensitivo, con una mejor calidad de la analgesia y promueve, al permitir menores dosis de anestésicos local, una técnica con mayor estabilidad hemodinámica con menores efectos colaterales (Carvalho,2005 ). En un estudio conducido por Ben- Davis y cols. se expone que los opiodes intratecales son sinérgicos con los anestésicos locales y por lo tanto intensifican el bloqueo sensitivo sin incrementar el bloqueo simpático (Rivero,2004). La reducción del bloqueo simpático logrado por la posibilidad de usar dosis menores de anestésicos locales, teniendo en cuenta que los opiodes intratecales no causan disminución de la actividad simpática, conlleva a una menor aparición de hipotensión arterial, así como también, un menor bloqueo motor, el cual es dependiente del anestésico local y de la dosis del mismo (Gogarten, 2003). Por lo antes expuesto y dado el carácter innovador en nuestro el de trabajo, es imperativo realizar estudios clínicos en los que se evalúe cual sería el resultado de

18 utilizar dosis bajas de bupivacaína al 0,5% en combinación con una dosis de opiodes, en este caso, fentanilo, por vía subaracnoidea como técnica anestésica en las pacientes embarazadas que serán sometidas a cesárea en el Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda, con el fin de determinar cual dosis proporciona mejores condiciones anestésicas y así como también la prolongación del efecto analgésico durante el postoperatorio. OBJETIVOS Objetivo General Evaluar el uso de dosis bajas de bupivacaína isobara por vía subaracnoidea como técnica anestesica en pacientes sometidas a cesárea segmentaria en el Hospital Universitario Dr. Antonio María Pineda durante el período Objetivos Específicos 1. Determinar el período de latencia para el inicio de la acción anestésica con el uso de Bupivacaína isobara a dosis de 7,5 miligramos y 5 miligramos más 25 microgramos de fentanilo por vía subaracnoidea. 2. Determinar los efectos hemodinámicos maternos que producen el uso de Bupivacaína isobara 0,5 % a dosis de 7,5 miligramos y 5 miligramos más 25 microgramos de fentanilo por vía subaracnoidea. 3. Identificar el nivel de bloqueo sensitivo posterior a la administración de Bupivacaína isobara 0,5 % a dosis de 7,5 miligramos y 5 miligramos más 25 microgramos de fentanilo por vía subaracnoidea. 4. Determinar el grado de bloqueo motor que produce el uso de Bupivacaína isobara 0,5 % a dosis de 7,5 miligramos y 5 miligramos más 25 microgramos de fentanilo por vía subaracnoidea.

19 5. Establecer el grado de analgesia postoperatoria que se produce con el uso de Bupivacaína isobara 0,5 % a dosis de 7,5 miligramos y 5 miligramos más 25 microgramos de fentanilo por vía subaracnoidea. JUSTIFICACIÓN Las técnicas anestésicas neuroaxiales son parte del quehacer anestesiológico hoy en día. Se han publicado diversos estudios experimentales que demuestran la efectividad de la anestesia subaracnoidea. En consecuencia se propone cada vez con más frecuencia elegir como técnica anestésica la vía subaracnoidea en pacientes embarazadas, gracias a las innumerables ventajas que ofrece a la madre y al feto, así como también al equipo quirúrgico en general. Sin embargo, no sólo la técnica es importante a la hora de realizar el acto anestésico en la embarazada sino, que toma relevancia el tipo de anestésico local a utilizar y la dosis administrar; en consecuencia, anestésicos locales como la bupivacaína en una concentración de 0,5% han demostrado ser seguros cuando se administran por vía subaracnoidea en combinación con opiodes. Del mismo modo, dosis bajas de bupivacaína isobara al 0,5% en combinación con fentanil resultan innovadoras y brindan mayores beneficios al binomio madrefeto durante la cesárea en comparación con otras dosis. Así mismo, no sólo ofrece ventajas a la paciente sino también a la institución en vista de generar menores costos por lo que se utilizan cantidades mínimas de drogas así como también existe menor probabilidad de anestesia fallida que con lleve a la conversión de una anestesia conductiva a una general, esto último con consecuencias inclusive graves para la madre y el feto. Por otro lado, estos medicamentos son comunes y se encuentran ampliamente disponibles en el servicio de anestesia del Hospital Antonio María Pineda. Sin embargo, sucede que tanto la técnica anestésica espinal como el uso de dosis bajas de anestésicos locales por vía subaracnoidea, no han sido protocolizados por el servicio de anestesia así como por el postgrado de anestesiología y ocurre con

20 frecuencia la necesidad de abordar estos métodos para resolver una situación de urgencia obstétrica. Por lo antes expuesto, en el presente estudio se evaluó el uso de dosis bajas de bupivacaína isobara 0,5 % más fentanilo por vía subaracnoidea en pacientes sometidas a cesárea segmentaría en el Hospital Universitario Dr. Antonio María Pineda, como alternativa anestésica que ofrezca mayor estabilidad hemodinámica y mejores condiciones anestésicas para la embarazada.

21 CAPITULO II MARCO TEORICO Antecedentes de la Investigación Existen estudios previos a nivel mundial que sirven de base a esta investigación, entre los cuales se tiene los siguientes. Velez (1998), realizó una revisión con el objetivo de evaluar los efectos fisiológicos, indicaciones y contraindicaciones de las diversas técnicas anestésicas para las cesáreas, teniendo en consideración la magnitud de la urgencia, las condiciones materno- fetales y el juicio del anestesiólogo. Las recomendaciones inherentes a cada técnica anestésica está encaminada a preservar la homeostasis materno fetal. Del mismo modo, Chiu C. (et al) en 2003 realizó un estudio retrospectivo de la anestesia espinal versus la epidural para cesárea segmentaria en pacientes preeclampticas a lo largo de 4 años. Encontraron que la disminución de la presión arterial fue similar con ambas técnicas. El uso de fluidos intravenosos y efedrina fue también comparable entre los dos grupos. No hubo diferencias maternas ni en los recién nacidos. Los resultados soportan el uso de la anestesia espinal en pacientes preeclampticas. Rivero y col. (2004), estudiaron dosis bajas de bupivacaína por vía subaracnoidea hipotetizando que dosis menores disminuirían la incidencia de hipotensión. Encontraron que la incidencia de hipotensión fue de 68.6% en el grupo con dosis de 7,5mg en comparación con 72.4% en el grupo que utilizó 12,5 mg. Concluyen que el uso de las dos dosis es efectivo y seguro en pacientes obstétricas. En ese orden de ideas, Ariza et al, (2004) compararon la efectividad de la ropivacaína por vía subaracnoidea a diferentes dosis, 10mg, 11,5mg y 12mg más 25microgramos de fentanilo, llegaron a la conclusión que 11,5mg de ropivacaína más

22 25 microgramos en el espacio subaracnoideo fue la dosis efectiva para la cesárea segmentaría. Guasch et al (2005), en un estudio comparativo de dosis bajas de bupivacaína hiperbarica versus convencionales para cesáreas programadas encontró que la anestesia espinal a dosis bajas de bupivacaína 6,5 mg asociadas a 20 microgramos de fentanilo proporciona aceptables condiciones intraoperatorias a un buen porcentaje de las pacientes intervenidas de cesárea con una incidencia similar de hipotensión y genera menor bloqueo motor intraoperatorio con similar extensión del bloqueo sensitivo. En tal sentido, Carvalho et al (2005) publicó un estudio donde señalan la dosis efectiva 50 y dosis efectiva 95 de bupivacaína isobara con opiodes (10 microgramos de fentanil y 200 microgramos de morfina) por vía intratecal para cesárea. Concluyen que los valores de las DE 50 Y DE 95 (7,5 mg y 13mg respectivamente) de bupivacaína isobara por vía intratecal en estas circunstancias son similares a los valores que otros autores determinaron recientemente para la bupivacaína hiperbarica usando metodología parecida. Asímismo, Bogra et al (2005), determinaron el efecto sinérgico del fentanil intratecal y la bupivacaína en anestesia subaracnoidea para la cesárea segmentaria, con el objetivo de minimizar las dosis del anestésico local. Recomiendan que el bloqueo neuroaxial alcanzado con la anestesia espinal necesita el cálculo estricto de dosis ya que mínimas dosis cambian la evolución de las complicaciones y efectos colaterales. Es por esto que el efecto sinérgico del fentanil con la bupivacaína en anestesia subaracnoidea para cesárea segmentaría está presente lo que consigue disminuir los efectos no deseados de la bupiacaína a dosis mayores. Perez et al (2005), evaluaron la calidad anestésica de la combinación de bupivacaína 0,5% - fentanyl - morfina y lidocaína 5% - morfina, en la anestesia espinal para operación cesárea en una muestra de 140 pacientes obstétricas, anunciadas para operación cesárea. El grupo controles recibió lidocaína 5 % 60 mg y morfina liofilizada 0.1 mg y el grupo de casos recibió bupivacaína 0.5 % 7.5 mg, fentanyl 10 µg y morfina liofilizada 0.1 mg. encontraron que existió mejor calidad

23 anestésica en el grupo de casos (recibió bupivacaina), con diferencias significativas. El tiempo requerido para la altura del dermatoma T6 y regresión total del bloqueo sensitivo fue significativamente superior en el grupo de casos, donde el bloqueo motor de las extremidades inferiores fue menor. La hipotensión intraoperatoria fue la complicación más frecuentes en ambos grupos. La calidad analgésica fue buena en 92.9 % del total de las pacientes. Todas las pacientes presentaron prurito. Concluyen que la utilización de combinaciones de dosis bajas de bupivacaína 0.5% - fentanyl - morfina y lidocaína 5% - morfina, ofrecen condiciones quirúrgicas adecuadas para la realización de operación cesárea. Dobarro N. et al (2006), se realizó un estudio prospectivo, comparativo en pacientes programadas para cesárea a las cuales se les administró anestesia espinal o raquídea. Se emplearon mini dosis de bupivacaína 0.5%(5mg), más fentanil (25μg) al grupo estudio y se utilizo bupivacaína 0.5% simple a dosis convencionales (10mg) al grupo control. Se concluyó que el grupo estudio, presentó menor incidencia de hipotensión, requerimientos de Efedrina y por tanto mayor estabilidad hemodinámica que el grupo control. Estudios similares se han realizado a nivel nacional como el realizado por Tejada P et al (2007), formulan una revisión exhaustiva de las modificaciones fisiológicas del embarazo e implicaciones farmacológicas: maternas, fetales y neonatales donde explican que el comportamiento farmacocinético y farmacodinámico de las drogas en la embarazada muestra una condición especial, y están presentes desde las primeras semanas de la gestación hasta 15 días del puerperio conllevando a diferentes requerimientos anestésicos entre los que figuran drogas como los anestésicos locales y los opiodes. A nivel local se tiene que, Granado A. (2003) compara los efectos de la ropivacaína en la anestesia por vía subaracnoidea y por vía peridural para cesárea segmentaría en las pacientes del Hospital Universitario Dr. Antonio María Pineda, llegó a la conclusión de que la ropivacaína es un anestésico útil para cesárea cuando se utiliza por vía peridural y subaracnoidea, esta última presenta ventajas que la hacen deseable como técnica de elección.

24 Es evidente, la importancia de continuar y fomentar el estudio de las técnicas neuroaxiales en especial la subaracnoidea, para cesáreas segmentaría de urgencia en el Hospital Central Antonio María Pineda de Barquisimeto en vista del gran número de cesáreas de urgencias que al año aquí se realizan. Bases Teóricas La anestesia espinal, raquídea o subaracnoidea consiste en la administración de una solución anestésica en el espacio subaracnoídeo, para lo cual se introduce una aguja que tiene que atravesar múltiples estructuras: piel, tejido subcutáneo, ligamentos (supraespinoso, intervertebral, amarillo), espacio epidural, duramadre y aracnoides, para finalmente llegar al líquido céfalo-raquídeo, donde se inyecta el anestésico que se distribuye por el mismo y finalmente penetra estructuras neurales (raíces y médula espinal) produciendo el bloqueo sensitivo y motor (Miller,2005). Al realizar la punción subaracnoidea habitualmente elegimos un interespacio que esté alejado de la médula espinal para evitar una punción accidental de ella. Este interespacio debiera ser más caudal que el borde inferior de la primera vértebra lumbar, ya que según textos clásicos, el cono medular llega a esta altura en cerca del 90% de los casos (Lacassie, 2007). Anestésicos locales son drogas que, actuando sobre el sistema nervioso periférico, son capaces de anular el dolor al producir un bloqueo reversible de la conducción nerviosa (Aldrete, 2007). La forma farmacocineticamente activa de los anestésicos locales es la no ionizada, capaz de atravesar más rápida y eficientemente las diferentes barreras biológicas (epineuro, perineuro, endoneuro, mielina y vaina de Schwann) hasta llegar a los canales iónicos, lo que se traduce directamente en un período menor de latencia. Cada anestésico local tiene un PKa que no es más que el equilibrio entre las formas ionizadas y no ionizadas de la droga a un ph determinado. Así mientras más bajo el ph (ph<pk) existirá una mayor concentración de formas ionizadas y mientras más alto el ph (ph>pk) existirá una mayor concentración de formas no ionizadas.

25 Dentro de los anestésicos locales utilizados para anestesia en obstetricia tenemos la bupivacaína la cual es una amida con un PKa de 8.1, que suele utilizarse para anestesia espinal. Su duración de acción es larga, el bloqueo diferencial sensitivo, motor y la ausencia relativa de taquifilaxia la convierten en un fármaco de elección, además tiene una transferencia placentaria limitada en comparación con otros anestésicos locales (Miller, 2005). El término opiode se aplica de forma genérica para designar un grupo de sustancias naturales y de sus derivados semisintéticos y sintéticos, que producen analgesia. Los peptidos opiodes endógenos y los fármacos opiodes producen analgesia al unirse a los mismos receptores; sin embargo esta unión es diferente si se trata de opiodes alcaloides (morfina), no alcaloides (fentanilo) o péptidos (péptido opiode endógeno y análogos). Los agonistas opiodes continúan siendo hasta el momento los mejores analgésicos de los que se dispone. No presentan efecto techo para la antinocicepción, pero la aparición de efectos secundarios limita la administración de las dosis necesarias para obtener una analgesia completa (Paladino, 2007). A lo largo de la última década los opiodes han sido utilizados en combinación con los anestésicos locales. La adición de estos prolonga significativamente el período analgésico postoperatorio de 18 a 24 horas. También reducen los requerimientos anestésicos sin afectar la calidad de la anestesia, ya que ocurre el bloqueo sensitivo de la cantidad de dermatomas deseados para la realización de la cesárea segmentaría así como también pudiera proporcionar mayor estabilidad hemodinámica (Gogarten, 2003). Los receptores opiodes están ampliamente distribuidos por todo el sistema nervioso central y periférico, están ligados a proteína G, inhiben la adenilciclasa, activan corrientes de potasio y suprimen corrientes de calcio. Existen tres tipos µ (mu) λ (kappa) y (delta) (Aldrete, 2007). El fentanilo es un opiode sintético agonista, es un potente narcótico analgésico de 75 a 125 veces más potente que la morfina, pero su eficacia y efecto máximo es similar. El fentanilo, es más liposoluble que la morfina, tiene gran potencia y su inicio

26 de acción es menor a 30 segundos con corta duración de acción debido a su rápida redistribución por los tejidos. El metabolismo es hepático realizado por el sistema citocromo P450, con una vida media de eliminación de 185 a 219 minutos reflejo del gran volumen de distribución. La complicación más frecuente durante la anestesia espinal o subaracnoidea es la hipotensión materna esta se hace presente cuando la presión arterial sistólica disminuye por debajo de 100 mmhg o de produce un descenso de más del 20% del valor basal. Las medidas profilácticas que disminuyen en forma variable el riesgo de hipotensión serían la administración intravenosa de fluidos, evitar la compresión aorto- cava y la monitorización activa de la presión arterial en intervalos frecuentes tras la realización de la anestesia regional(miller, 2005). En este sentido, se tiene el fundamento teórico del presente estudio lo que permite iniciar con firmes bases esta investigación. Bases Legales Los ensayos clínicos cuentan en Venezuela con una normativa conformada por los siguientes instrumentos jurídicos: La Constitución de la República Bolivariana de Venezuela (2000) en su Artículo 83 señala que: La salud es un derecho social fundamental, obligación del Estado, que lo garantizará como parte del derecho a la vida. El Estado, promoverá y desarrollará políticas orientadas a elevar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso a los servicios. Todas las personas tienen derecho a la protección de la salud, así como el deber de participar activamente en su promoción y defensa, y el de cumplir con las medidas sanitarias y de saneamiento que establezca la ley, de conformidad con los tratados y convenios internacionales suscritos y ratificados por la República (p.8) De igual forma el Artículo 84 establece que:

27 El estado ejercerá rectoría y gestionará un sistema público nacional de salud de carácter intersectorial, descentralizado y participativo, integrado al sistema de seguridad social regido por los principios de gratuidad, universalidad, integridad, equidad, integración social y solidaridad, así mismo dará prioridad a la promoción de la salud y a la prevención de enfermedades, garantizando tratamiento oportuno y rehabilitación de calidad (p.9) El Código de Deontología Médica (1985) señala en lo que respecta a los Deberes Generales de los Médicos en el Artículo 2. El médico debe considerar como una de sus obligaciones fundamentales el procurar estar informado de los avances del conocimiento médico. La actitud contraria no es ética, ya que limita en alto grado su capacidad para suministrar al paciente la ayuda requerida Artículo 6º. Es deber ineludible de todo médico acatar los principios de la fraternidad, libertad, justicia e igualdad, y los derechos inherentes a ellos consagrados en la Carta de los Derechos Humanos de la Naciones Unidas y en la Declaración de Principios de los Colegios Profesionales Universitarios de Venezuela. De la Ley de Ejercicio de la Medicina Articulo 103. La investigación clínica-debe inspirarse en los más elevados principios éticos y científicos, y no debe realizarse sí no está precedida de suficientes pruebas de laboratorio y del correspondiente ensayo en animales de experimentación. Artículo 104. La investigación clínica sólo es permisible cuando es realizada y supervisada por personas científicamente calificadas. Artículo 105. La investigación clínica sólo puede realizarse cuando la importancia del objetivo guarda proporción con los riesgos a los cuales sea expuesta la persona. Articulo 108. La persona debe hallarse bien informada de la finalidad del experimento y de sus riesgos y dar su libre consentimiento. En caso de incapacidad legal o física, el

28 consentimiento debe obtenerse por escrito del representante legal del paciente y a falta de éste, de su familiar más cercano y responsable. Artículo 109. El método que simultáneamente implica investigación clínica y procedimiento terapéutico, con la finalidad de adquirir nuevos conocimientos médicos, sólo puede justificarse cuando involucra valor terapéutico para el paciente. Artículo 110. En caso de investigaciones clínicas con fines científicos en sujetos sanos es deber primordial del médico. - Ley de Medicamentos (Art ) - Ley de Ejercicio de la Farmacia (Arts ) y su reglamento. - Normas de la Junta Revisora de Productos Farmacéuticos (reconocidas oficialmente mediante la publicación de su texto en la Gaceta Oficial de la República de Venezuela No de fecha 10 de junio de Reglamento de Investigación en Farmacología Clínica del Instituto Nacional de Higiene Rafael Rangel, publicado por ese instituto en su Informe Médico Volumen 2, Marzo Normas internacionales: Código de Nuremberg y Declaración de Helsinki; y - Lineamientos para las Buenas Prácticas Clínicas de la Organización Mundial de la Salud. Estas leyes rigen la realización de estudios experimentales con la principal intención que es preservar la integridad y los derechos humanos. Es indispensable el consentimiento escrito de la persona que será del sometida a investigación, o de su representante legal en caso de incapacidad mental, física o legal, previa información completa., especialmente de los riesgos y beneficios de la investigación. Este consentimiento puede ser retirado por la persona o su representante en cualquier etapa de la investigación. Lo anterior deriva del derecho constitucional a la integridad física y psíquica de la persona, según la cual ninguna persona puede ser sometida a exámenes médicos o a investigaciones científicas sin el

29 previo consentimiento expreso por parte de su persona, en conjunción con los derechos a la salud y a la vida. De igual forma el investigador tiene el deber legal de suspender la realización de la investigación si observare que pudiera ser perjudicial para el sujeto sometido al mismo, o al aparecer indicios mínimos (signos y/o síntomas) de perjuicio. Así como también el investigador está en el deber de mantener el tratamiento si el mismo resultare exitoso, hasta tanto se encuentre el producto objeto de la investigación accesible al público. Sistema de Hipótesis Hipótesis General Con el uso de bajas dosis de bupivacaína isobara por vía subaracnoidea se logra una técnica anestesica óptima en pacientes sometidas a cesárea segmentaría. Hipótesis Alternativa Existen diferencias significativas en cuanto a una técnica anestesica óptima y el uso de dosis bajas de bupivacaína isobara y dosis mayores de esta droga por vía subaracnoidea en pacientes sometidas a cesárea segmentaría. Hipótesis Nula No existen diferencias significativas en cuanto a una técnica anestesica óptima y el uso de dosis bajas de bupivacaína isobara y dosis mayores de esta droga por vía subaracnoidea en pacientes sometidas a cesárea segmentaría.

30 Operacionalización de las Variables Variable y Tipos Definiciones Dimensiones Indicadores Bloqueo Sensitivo Cualitativa Bloqueo Motor Cuantitativa Analgesia Postoperatoria Cualitativa Efectos Hemodinámicos Cuantitativa Abolición de la conducción de la sensibilidad térmica y dolorosa dada por la acción de un agente físico o farmacológico de manera reversible Valoración de la actividad motora de las extremidades inferiores Ausencia de dolor en el período postoperatorio Presión arterial Frecuencia cardiaca Técnica del Pinchazo Escala de Bromage Escala visual Análoga EVA. Presión arterial: fuerza que ejerce la sangre en los vasos sanguíneos Frecuencia cardiaca: latidos por minuto. Presencia o ausencia de sensibilidad I: Bloqueo motor ausente II: Posibilidad de flexionar las piernas III: Capacidad solo de mover los pies IV: Imposibilidad de moverse 0:nada de dolor 0-3:dolor tolerable 4-7:dolor moderado 8-10:dolor fuerte Presión mm/hg arterial: Frecuencia cardiaca: latidos /minuto Frecuencia respiratoria Frecuencia respiratoria: número de respiraciones por minuto. Frecuencia respiratoria: Respiraciones/minuto Tiempo de latencia Cuantitativa Oximetría Tiempo transcurrido desde la dosis inicial hasta que se alcanza un bloqueo sensitivo a nivel de T7 Oximetría: saturación parcial de oxígeno en sangre Espacio tiempo de Oximetría: Porcentaje de saturación Número de minutos

31 CAPITULO III MARCO METODOLÓGICO Tipo de Investigación Ensayo clínico experimental controlado simple ciego. Los ensayos clínicos controlados son estudios experimentales en los que el medicamento o procedimiento experimental se compara con otro, a veces con un placebo y en ocasiones, con el tratamiento conocido. Para disminuir la posibilidad de que los individuos que participan en el estudio vean lo que es esperado se realizan estudios simple ciego, donde solo el paciente desconoce a qué grupo de investigación pertenece (Dawson, 2001). Población La población de este estudio estuvo conformada por las pacientes femeninas solicitadas para cesárea segmentaría de manera urgente y que cumplían con los criterios de inclusión, en el servicio de Sala de Partos del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda de Barquisimeto en el período comprendido en el 2009, cuyo promedio para el año 2007 fue de cesáreas de urgencia. Muestra La muestra fue de tipo no probabilística intencional. La cual estuvo integrada por 78 pacientes distribuidas en dos (2) grupos. El grupo A con 38 pacientes y el grupo B con 40. La distribución de las pacientes de cada grupo se realizó por el método aleatorio simple para asegurar la comparabilidad de los grupos en estudio y disminuir la posibilidad de intervención de factores externos. Así mismo, se decide

32 elegir este número de pacientes para la muestra, ya que se cuenta con una cantidad de fármaco limitada para el estudio, así como también, la disponibilidad horaria del investigador para recoger el muestreo. Se tomarán en cuenta los siguientes criterios de inclusión: - Clasificación ASA menor o igual a II - Edad mayor de 18 años y menor de 35 años - Consentimiento de la paciente - Indicación para la técnica conductiva subaracnoidea - Que no posea antecedentes de alergia a fármacos a emplear en el estudio Procedimiento Se envío una carta dirigida a la comisión de bioética e investigación del Departamento de Emergencia, Medicina critica y Anestesiología y de la Comisión de Estudios de Postgrado del Decanato de Medicina de la Universidad Centro Occidental Lisandro Alvarado ; para solicitar el permiso correspondiente para realizar el trabajo de investigación en servicio de Sala de Partos del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Una vez que ingresaron las pacientes en el servicio de Sala de Partos se seleccionaron las pacientes quienes calificaron para participar en el estudio y se les solicito el consentimiento informado de participación voluntaria (ver anexo XX). Posteriormente se realizo la revisión de la historia y examen físico y se le interrogó para obtener la información específica y necesaria antes de un acto anestésico. La muestra en estudio estuvo distribuida al azar en dos grupos, uno de 38 y otro de 40 pacientes, que permitió separar las variables independientes de interés y difuminar el efecto de variables intervinientes extrañas al estudio propiamente dicho. (Hernández Sampieri, 1998):

33 - Grupo A: 38 pacientes a las cuales se les administro 7.5 mg de bupivacaína más 25 microgramos de fentanil por vía subaracnoidea para otorgarles anestesia para la realización de la cesárea segmentaría. - Grupo B: 40 pacientes a las cuales se les administro 5 mg de bupivacaína más 25 microgramos de fentanil por vía subaracnoidea para otorgarles anestesia para la realización de la cesárea segmentaría. En ambos grupos se tomaron en cuenta los siguientes pasos: a. Se canalizó una vía venosa periférica con catéter número 16 o 18 y se administro 20cc/kg de ringer lactato previo a la realización de la técnica conductiva. b. Monitoreo transoperatorio de presión arterial, frecuencia cardiaca, saturación de oxigeno y electrocardiografía continúa en la derivación DII, usando métodos de medición no invasivos: Dinamap, pulsioximetro y cardioscopio. c. Se colocó una mascarilla facial conectada a fuente de oxigeno a 5 litros por minuto. d. Se realizó la técnica de anestesia subaracnoidea o espinal a nivel del espacio interespinoso L2 L3 o L3-L4, en posición decúbito lateral izquierdo, previa asepsia y antisepsia, utilizando aguja espinal tipo Quincke número 25 o 27. Por vía medial se alcanzo el espacio subaracnoideo, al evidenciar la salida de líquido cefalorraquídeo a través de la aguja se administro la solución anestésica a una velocidad de 1 ml por segundo. e. Una vez administrada la mezcla se coloco a la paciente en decúbito supino, lateralizándole el útero a la izquierda mediante el empleo de una cuña debajo de la cadera, con la finalidad de evitar la compresión aorto-cava. f. El nivel sensitivo se midió inmediatamente a la colocación del anestésico con la prueba del pinchazo con una aguja hipodérmica 25, en la línea media axilar de manera bilateral, en sentido cefálico- caudal. Inmediatamente alcanzado el nivel T5-T4 se permitió la incisión quirúrgica. Se tomo el tiempo transcurrido desde la colocación del anestésico y el inicio de la cesárea.

34 g. Se midió la presión arterial cada minuto los primeros cinco minutos y luego en espacios de 2 a 5 minutos, así como también se registraron los datos correspondientes a frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y oximetría de pulso. h. La evaluación de la analgesia posoperatoria por escala análoga visual. Se efectuó cada 10 minutos durante la cirugía tomándose como el final de la analgesia el momento en que el paciente requiera medicación por vía intravenosa, inclusive en la unidad de cuidados postanestésicos. i. Presencia de bloqueo motor al salir de pabellón. Se evaluará la capacidad de la paciente para movilizarse desde la mesa quirúrgica a la camilla de traslado a la recuperación postanéstesica. Técnica e instrumento de recolección de datos Se diseñó un formulario el cual fue llenado por escrito y aplicado a cada una de las pacientes que conformaron la muestra, el cual estuvo dividido en tres partes: - Una primera parte consta de datos de identificación: nombre, apellido, número de historia, edad y peso. - La segunda parte incluye clasificación ASA de la paciente, grupo de investigación al cual pertenecerá la paciente, drogas administradas y dosis. - La tercera parte contempla los aspectos relativos a la Bloqueo Sensitivo, Bloqueo Motor, analgesia postoperatoria, efectos hemodinámicos y periodo de latencia. Técnica de Procesamiento y Análisis de Datos Las pacientes fueron distribuidas aleatoriamente entre ambos grupos, tomando en cuenta los criterios de inclusión establecidos para el estudio. Los datos fueron tabulados y las variables se llevaron a gráficos y tablas, según las características presentes.

35 Parte del análisis fue de tipo descriptivo, caracterizando las variables bajo la forma de promedios (± desviación estándar) o porcentajes, según el caso. Con el fin de descartar que existieran diferencias entre los dos grupos determinadas por variables ajenas al estudio, además de los criterios de inclusión y la asignación al azar, se procedió a comparar los grupos en cuanto a edad, peso, estado físico (ASA), tiempo quirúrgico y valores basales o iniciales de tensión arterial (sistólica, diastólica y media), Frecuencia Respiratoria y Frecuencia Cardiaca. A excepción del estado físico que fue comparado haciendo uso del test exacto de Fisher, el resto de las variables mencionadas se comparó haciendo uso de la prueba t de Student. Una vez comprobado que las condiciones iniciales de las pacientes de ambos grupos sean lo suficientemente uniformes para hacerlos comparables, se procedió a contrastar el Tiempo de Latencia, el Tiempo de Inicio de Bloqueo Motor y el Tiempo de Inicio del Bloqueo Sensitivo, haciendo uso de la prueba t de Student. El Bloqueo Motor se evaluó en función de las pacientes que hubieran alcanzado el Nivel III de la Escala de Bromage. Una vez clasificadas se procedió a aplicar el análisis de Curva de Supervivencia ( Logrank-Test, Chi-cuadrado); incluyendo, de ser posible, el cálculo de la Mediana del Tiempo de Aparición de Bloqueo Motor. Adicionalmente se comparó el Máximo Bloqueo alcanzado (Nivel T), para lo cual se utilizó el test de Mann Whitney para datos no paramétricos, incluyendo el cálculo de la mediana. Asimismo se compararon las proporciones por nivel de bloqueo alcanzado haciendo uso de la prueba Chi-cuadrado. Para analizar la Tensión Arterial Sistólica, Diastólica y Media, la Frecuencia Cardiaca y la Frecuencia Respiratoria, durante el trabajo de parto se utilizó el análisis de Varianza de Dos Vías (two-way ANOVA), conocido también como análisis de dos factores, correspondiendo los dos factores en este caso al Grupo y al Tiempo. En relación con el tiempo se tomaron 10 Momentos, a saber: valor inicial o basal (Inicial), 1, 2, 3, 4, 5, 15, 25 minutos, Intermedio (Interm.: determinado como el valor medio del trabajo de parto) y Final.