INDICADORES DE DIFICULTAD TÉCNICA PARA EL ABORDAJE DEL ÁREA DE MOOSMAN EN LA REALIZACIÓN DE COLECISTECTOMÍA

Transcripción

1 REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS HOSPITAL GENERAL DEL SUR DR. PEDRO ITURBE POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL INDICADORES DE DIFICULTAD TÉCNICA PARA EL ABORDAJE DEL ÁREA DE MOOSMAN EN LA REALIZACIÓN DE COLECISTECTOMÍA Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de La Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela, para optar al título de Especialista en Cirugía General TUTOR: AUTOR: DR. RAFAEL ÁNGEL BARBOZA VALENTÍN MACHADO FARELO C.I C.I Profesor de Postgrado Médico Cirujano de Cirugía General del HGS Doctor en Ciencias Médicas MARACAIBO, JULIO DE 2003

2 INTRODUCCIÓN 1

3 2 INTRODUCCIÓN Según la opinión de algunos autores (2,17), las condiciones de importancia para que la colecistectomía tenga buenos resultados son; incisión suficiente, buena luz para trabajar, relación adecuada, exposición apropiada y hemostasia perfecta. Además es necesario identificar los elementos que se encuentran dentro del triángulo hepatocístico. Este campo se define tomando como referencia; borde hepático, conducto cístico y conducto hepático común. En ocasiones conocido como triángulo de Budde o región Moosman, su importancia quirúrgica residen en que más del 80% de derechos normales y los conductos hepáticos derechos aberrantes atraviesan este triángulo. La no identificación de estas estructuras en un alto porcentaje de los casos hace que se cometan errores desde el punto de vista técnico que repercuten gravamente en la salud del paciente. Tales alteraciones son ocasionadas por una serie de factores inherentes al mismo paciente (edad, estado nutricional, intervenciones quirúrgicas sobre el hemiabdómen superior), cuadros patológicos tales como: colecistitis aguda o repetición, pancreatitis biliar, litiasis coledociana, síndrome de Mirizzi, entre otros, que ocasionan proceso adherenciales y/o deformidad del área anatómica o en el peor de los casos imposibilidad técnica para realizar la colecistectomía. Por otra parte algunos autores (6,8,12) aseveran que la colecistectomía abierta y laparoscópica son distintas en cuanto a acceso, desde el punto de

4 3 vista técnico como conceptual se basan en principios operatorios semejantes. Ambas requieren exposición y visualización suficientes, disección cuidados de todos los elementos, hemostasia adecuada y colocación sensata de grapa o ligaduras con identificación correcta de los elementos anatómicos. Al respecto Moussa (9) señala que las lesiones de vías biliares se pueden investigar hasta encontrar como causa unos cinco errores: se liga o secciona el conducto equivocado se ocluye la luz del conducto biliar durante la ligadura al ras del conducto cístico, se trastorna el riego sanguíneo del colédoco por disección excesiva, se traumatiza la luz del conducto a causa de dilatación forzada y son inapropiadas las aplicaciones y el control de la fuente energética visualizada. Asimismo, las lesiones de las vías biliarse son las complicaciones más temidas de la cirugía vesicular biliar, sea por método laparoscópico o el abierto. Según Zuidema (19), el mayor peligro de las operaicones realizadas sobre las vías biliares en la lesión del hepatocoledococo o que no se haga una resección adecuada del cístico, otro accidente se produce como consecuencia de confundir el cístico con algunas de estas estructuras o un pinzamiento indebido de las estructuras en cuestión. Rossi (11), calculó que cerca de operaciones por enfermedades del sistema biliar se efectúan en Estados Unidos de Norteamérica cada año, considerando que cerca de muesrtes resultan por complicaciones o por el tratamiento del padecimiento del sistema biliar. La mayoría de estas

5 4 muertes se deben a complicaciones anatómicas después de la cirugía. Son muchos y complicados los procedimientos sobre el sistema biliar. Los peligros en cada procedimiento son sin embargo similares. La incidencia de las lesiones de la vía biliar es muy variable y puede que no sea conocida con exactitud, porque estos accidentes no siempre son conocidos (5). Por otra parte Davidoff (4) refiere que a pesar de los adelantos técnicos realizados en cirugía de vesícula biliar (cirugía laparoscópica) en los últimos cinco años, se acompañan de una ola de nuevos casos de estenosis y iatrogénicas. de las vías biliares. Por tales razones se realiza este estudio con el objetivo de identificar los factores que inciden en las alteraciones anatómicas del área de Moosman ya que en esta zona es donde se cometen la mayor parte de las lesiones iatrogénicas de estas vías biliares. Con los resultados obtenidos, se espera que los factores identificados como modificadores anatómicos del área de Moosman, sean tomados en cuenta en la realización de la colecistectomía y a su vez se establezcan criterios que permitan elegir al personal que realice la intervención quirúrgica, a fin de evitar lesiones iatrogénicas del árbol biliar.

6 MATERIALES Y MÉTODOS 5

7 6 MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo mediante la revisión de historias clínicas de 35 pacientes con diagnóstico de colecistitis aguda, que presentaron modificaciones en el área de Moosman ingresados en el Hospital General del Sur Dr. Pedro Iturbe de Maracaibo en el período comprendido desde 1997 al Se consideran los siguiente criterios de inclusión: Pacientes con edades entre 20 a 80 años, de diferentes sexos con diagnóstico de colecistitis aguda con alteraciones en el área de Moosman. Se excluyeron del estudio: Pacientes con afección maligna del árbol biliar y del área periampular. Pacientes con enfermedades crónicas asociadas (diabetes mellitus, enfermedades del tejido conectivo). Pacientes con lesiones traumáticas del árbol biliar producto de intervenciones diferentes a la colecistectomía. Pacientes con lesiones traumáticas del árbol biliar producto de trauma abdominal penetrante o cerrado. Como instrumento se utilizó una ficha para cada paciente, en donde se recogieron los siguientes datos: edad, sexo, número de episodios de

8 7 colecistitis aguda, duración de la enfermedad, síndrome de Mirizzi, pancreatitis biliar, hallazgos de laboratorio, hallazgos intraoperatorios y complicaciones. El análisis estadístico se realizó de manera descriptiva, con el uso de cifras absolutas y porcentajes representados a través de tablas y gráficos.

9 8 RESULTADOS

10 9 RESULTADOS Con respecto a la edad, la mayor incidencia de pacientes con modificaciones en el área de Moosman se distribuyó en el grupo etario entre años 23(65,71%). Además se observó un ligero predominio en las mujeres 18(51,43%), con una relación mujer a nombre de 1.05:1 (Tabla 1). El número de más de 3 episodios de colecistitis aguda resultó el más frecuente 22(62,86%) seguidos de los pacientes con 3 episodios 11 (31,43%), un menor número de casos 2(5,71%) registraron menos de 3 episodios (Tabla 2). La colelitiasis con una duración superior a los 2 años fue la más observada 21(60,00%), seguido de la colelitiasis con una duración de 1 a 2 años 9(27,71%), en 5(14,29%) con la duración de la colelitiasis fue menor de 1 año. (Tabla 3). Entre los factores patológicos asociados encontramos pancreatitis bilir en 17(48,75%) casos litiasis coledociana 12(34,29%) y 7(20,00%) pacientes con síndrome de Mirizzi. (Tabla 4). De los 7 casos que presentaron síndrome de Mirizzi, el 71,43% de ellos mostraron un tipo II y el 28,75% el tipo III. No se registraron tipo I ni tipo IV (Tabla 5).

11 10 El estudio porcentual de los hallazgos intraoperatorios reportó que el hidrocolecisto se evidenció en 25(71,43%), la vesícula escleroatrófica 23(65,71%), piocolecisto 15(54,29%) y cálculo enclavado en vías biliares 12(34,29%) paciente. (Tabla 6). Entre los hallazgos de laboratorio se evidenció; leucocitosis 32(91,43%), hiperbilirrubinemia 20(57,14%) y en 11(31,43%) hiperamilasemia. (Tabla 7). En la Tabla 8, Gráfico 1, se distribuyen los indicadores más frecuentemente observados: grupo etario entre años 23(65,71%); número mayor de 3 episodios de colecistitis 22(62,86%), duración de la colelitiasis con más de 2 años 21(60,00%), bilirrubina sérica directa 20(57,14%) y leucocitos mayor de mm 3 en 18 (51,43%) paciente. (Tabla 8).

12 11 TABLA 1 DISTRIBUCIÓN POR EDAD Y SEXO EDAD MUJERES SEXO HOMBRES TOTAL NO. % NO. % No. % < ,57 1 2, , ,57 3 8, , , , , , , ,86 > ,71 2 5,71 TOTAL 17 48, , ,00 F.I.: Departamento de Registro y Estadística Médica. Hospital General del Sur. Años Maracaibo. TABLA 2 NÚMERO DE EPISODIOS DE COLECISTITIS AGUDA NÚMERO DE EPISODIOS SEXO TOTAL , ,43 > ,86 TOTAL ,00 F.I.: Departamento de Registro y Estadística Médica. Hospital General del Sur. Años Maracaibo.

13 12 TABLA 3 DURACION DE LA COLELITIASIS AÑOS NO. % < , ,71 > ,00 TOTAL ,00 F.I.: Departamento de Registro y Estadística Médica. Hospital General del Sur. Años Maracaibo. TABLA 4 NÚMERO DE EPISODIOS DE COLECISTITIS AGUDA FACTORES ASOCIADOS PACIENTES NO. 35 NO. % Pancreatitis biliar 17 48,57 Litiasis coledociana 12 34,29 Síndrome de Mirizzi 7 20,00 F.I.: Departamento de Registro y Estadística Médica. Hospital General del Sur. Años Maracaibo.

14 13 TABLA 5 DISTRIBUCIÓN SEGÚN LOS TIPOS DE SÍNDROME DE MIRIZZI TIPOS NO. % I - - II 5 71,43 III 2 28,57 IV - - TOTAL 7 100,00 F.I.: Departamento de Registro y Estadística Médica. Hospital General del Sur. Años Maracaibo. TABLA 6 ESTUDIO PORCENTUAL DE LOS HALLAZGOS INTRAOPERATORIOS HALLAZGOS PACIENTES NO. 35 NO. % Hidrocolecisto 25 71,43 Vesícula escleroatrófica 23 65,71 Piocolecisto 15 54,29 Cálculo enclavado en vías biliares 12 34,29 F.I.: Departamento de Registro y Estadística Médica. Hospital General del Sur. Años Maracaibo.

15 14 TABLA 7 ESTUDIO PORCENTUAL DE LOS HALLAZGOS DE LABORATORIO LEUCOCITOS MM 3 PACIENTES NO. 35 NO. % Leucocitosis 32 91,43 Hiperbilirrubinemia directa 20 57,14 Hiperamilasemia 11 31,43 F.I.: Departamento de Registro y Estadística Médica. Hospital General del Sur. Años Maracaibo. TABLA 8 DISTRIBUCIÓN DE LOS INDICADORES ESTUDIADOS SEGÚN LA FRECUENCIA INDICADORES PACIENTES NO. 35 NO. % Edad (50-69 años) 23 65,71 No. De Episodios (>3) 22 62,86 Duración de la enfermedad (> 2 años) 21 60,00 Leucocitos (> mm 3 ) 18 51,43 Bilirrubina directa (> 5 mm) 20 57,14 F.I.: Departamento de Registro y Estadística Médica. Hospital General del Sur. Años Maracaibo.

16 15 GRÁFICO 1 DISTRIBUCIÓN DE LOS FACTORES ESTUDIADOS SEGÚN LA FRECUENCIA FACTORES PREDISPONENTES Edad años Enf. Litiasis Biliares > 2 años Bilirrubina > 2 años Colecistitis Aguda > 3 episodios Lecocitos > mm 3 F.I.: Departamento de Registro y Estadística Médica. Hospital General del Sur. Años Maracaibo.

17 16 DISCUSIÓN

18 17 DISCUSIÓN Las alteraciones anatómicas del área de Moosman en pacientes con colecistitis aguda representan un gran reto para el cirujano general, ya que es aquí donde se cometen la mayor parte de las lesiones iatrogénicas de las vías biliares. Esto debido a las modificaciones que sufre esta zona, por patologías que pueden ocasionar deformidades o adherencias en dichas áreas, lo cual hace difícil la identificación de estructuras anatómicas al momento de realizar una colecistectomía (14). En esta investigación se muestran algunos factores que intervienen en las modificaciones del área de Moosman. Cuando se analizan los resultados de esta investigación se observa que las modificaciones de la región de Moosman suelen ocurrir a partir de los 30 años de edad, pero la mayor incidencia se distribuyó en el grupo etário comprendido entre años con un 62,86%, con un pico en el grupo años. Tales hallazgos coinciden con algunos estudios epidemiológicos donde se ha demostrado una relación lineal entre la edad creciente y la prevalencia de colelitiasis, de tal manera que los posibles factores que influyen en la mayor incidencia de cálculos biliares en la edad avanzada, tales como el estasis biliar por disminución de la motilidad vesicular, también puede influir en las modificaciones del área de Moosman, además a mayor edad aumenta la probabilidad de los trastornos del riego sanguíneo que repercuten desfavorablemente en el campo operatorio.

19 18 Con respecto al sexo, se evidenció un ligero predominio de modificaciones en el área de Moosman en las mujeres (51,43%, este resultado guarda relación con la frecuencia de los cálculos biliares ya que existe mayor tendencia a formar cálculos biliares en las mujeres, según la opinión de algunos autores (1, 13), esta relación ocurre por cambios mediados por hormonas en la función motora de la vesícula y el metabolismo de los lípidos. Sin embargo, los estudios previos han reportado una incidencia de cálculos biliares en mujeres superior en comparación con el porcentaje obtenido en esta investigación, pero se debe considerar que para la realización de este estudio la muestra seleccionada incluyó solo aquellos pacientes con modificación en el área de Moosman, lo que nos permite aseverar que el sexo no es un factor determinante en la presencia de las alteraciones anatómicas del área de Moosman. Con respecto a las variables según el número de episodios de colecistitis aguda y la duración de la enfermedad (colelitiasis), se observó que un porcentaje mayor de pacientes (62,686%) presentó más de 3 episodios, y en el (60,00%) la enfermedad duró más de dos años. Tales resultados coinciden con los reportados por otros autores (10, 13, 18) quienes afirman que las adherencias pueden estar presentes en los pacientes con inflamación aguda o crónica de la vesícula, tal vez la situación más difícil se presente en el paciente con enfermedad de las vías biliares de larga duración en quien se agrega una colecística aguda, fenómeno que se observó en esta investigación donde el (62,86%) de los pacientes presentaron colecistitis

20 19 aguda a repetición con más de 3 episodios. Así mismo la inflamación crónica se debe a que el infundíbulo de la vesícula está adherido al conducto biliar común o al coledoco. A veces este fenómeno inflamatorio es tan grave que resulta imposible la separación entre el conducto cístico y hepático en el infundíbulo de la vesícula, en tal situación los intentos de disección culminarían en avulsión o desgarros de las estructuras ductales. Otros autores (15,16,17) aseveran que la colelitiasis de larga data produce ataques reiterados de colecistitis y la vesícula biliar se hace progresivamente fibrosa, encogida y se rodea de tejido fibroso, a medida que este proceso avanza, el triángulo de calot se oblitera, hasta que la pared de la vesícula biliar se adosa al conducto hepático común. Entre los otros factores patológicos asociados, se destaca la pancreatitis biliar la cual se observó en un 48,75% de los pacientes, y en todos ellos se registró más de dos episodios de pancreatitis, este hallazgo debe de poner en alerta al cirujano o al clínico, ya que al establecer el diagnóstico de litiasis biliar en pacientes con pancreatitis, ellos deben de ser intervenidos quirúrgicamente de manera oportuna para evitar las complicaciones que pueden comprometer la vida del paciente, porque algunos estudios (9, 11) han demostrado que el 75% de los pacientes con pseudoquiste pancreático están asociados a cálculos biliares. También es importante señalar que el síndrome de Mirizzi se registró en 7 pacientes y en un 71,43% de los casos se reportó un Mirizzi tipo II determinado por fístula colecistobiliar, afortunadamente no se registraron

21 20 Mirizzi tipo IV. Además cuando revisamos los hallazgos ultrasonográficos de los pacientes con síndrome de Mirizzi, en todos ellos se reportó dilatación de las vías biliares intrahepáticas y cálculo en el cuello de la vesícula coincidiendo con la literatura revisada (3). Cuando se analizan los hallazgos intrahoperatorio los más importantes fueron hidrocolecisto (71,43%) y vesícula escleroatrófica (65,71%) los cuales originan una reacción inflamatoria y subsecuentemente procesos adherenciales. En cuanto a los exámenes de laboratorio, el 91,43% de los pacientes presentó leucocitosis y de ellos un 51,43% mostró cifras superiores a mm 3. La hiperbilirrubinemia a predominio directa se observó en un 57,14% de los casos y todos ellos con cifra superior de 5 mg. Está bien establecido en investigaciones previas (7,12) que la determinación de estos dos parámetros son fundamentales en la evaluación del paciente con enfermedad del árbol biliar y son considerados como criterios de riesgo para la colecistectomía, en este sentido con los resultados alcanzados, se puede afirmar que son indicativos de que existe una modificación en la región de Moosman. La hiperamilasemia se registró en 11 casos y sólo en uno las cifras de amilasa en sangre fue superior a 360 uds. De los 35 pacientes con modificaciones en la referida área anatómica, al identificar estos factores es importante tenerlos en cuenta al momento del acto quirúrgico, de tal manera seleccionar al cirujano más experto para evitar las lesiones iatrogénicas de las vías biliares, ya que según De La Fuente (5) la

22 21 frecuencia de lesiones de vías biliares dependen de la experiencia o del número de colecistectomía realizados por el cirujano, él determinó que se producen 3,4 lesiones de la vía biliar en promedio en cirujanos que han realizado menos de 500 colecistectomías; de 1,8 lesiones en cirujanos que han realizado entre 500 a colecistectomías y de 0.8 lesiones de la vía biliar en cirujanos que han realizado más de colecistectomías. Por último, los resultados arrojados en la investigación nos permite aseverar que existen factores que inciden en las modificaciones de la región anatómica de Moosman. Además es prudente señalar que en el Hospital General del Sur, donde se realizó la investigación, a pesar de ser un Hospital docente el índice de lesiones iatrogénicas de los conductos biliares es baja.

23 22 CONCLUSIONES

24 23 CONCLUSIONES Luego del análisis de los resultados y de la discusión planteada nos permite concluir que de acuerdo a la frecuencia de las variables estudiados, existen factores que inciden en la modificación del área de Moosman. El grupo etário entre años, registró un 65,71% de los pacientes. El número mayor de 3 episodios de colecistitis aguda ocurre en un 62,86% de los casos. La colelitiasis con una duración mayor de 2 años se observó en el 60,00% de los pacientes. Cifras de leucocitos superior a mm 3 ocurrió en el 51,43% de los casos. Cifras de bilirrubina directa sérica mayor de 5 mg se evidenció en 20(57,14%) pacientes.

25 24 RECOMENDACIONES

26 25 RECOMENDACIONES Se sugiere que a todo paciente que se le vaya a practicar una colecistectomía es importante tomar encuentra la edad mayor de 50 años, la frecuencia de colecistitis aguda con un número superior a 3 episodios, una duración con colelitiasis superior a 2 años, leucocitos mayor de mm 3 y la hiperbilirrubinemia a predominio directo superior a 5 mg, ya que la presencia de algunos o varios de estos factores es predictivo de que existan alteraciones en el área de Moosman, impidiendo la identificación de las estructuras anatómicas, las cuales pueden ser lesionados al practicar la colecistectomía.

27 26 ANEXOS

28 27 Fecha: Día Mes Año Encuesta para la recolección de datos del Protocolo de Investigación INDICADORES DE DIFICULTAD TÉCNICA PARA EL ABORDAJE DEL ÁREA DE MOOSMAN EN LA REALIZACIÓN DE COLECISTECTOMÍA. Número de Historia: Edad: Sexo: M F Número de episodios de colecistitis aguda Duración de la enfermedad < 1 año 1-2 años > 2 años Síndrome de Mirizzi I II III IV Hallazgos intraoperatorios: Hidrocolecisto Piocolecisto Vesícula esclero-atrófica Cálculo enclavado en vía biliar Pancreatitis biliar 1 2 > 2 Parámetros de laboratorio Recuerdo leucocitario < x mm x mm 3 > x mm 3 Bilirrubinemia < 2 mg/dl 2 5 mg/dl > 5 mg/dl Amilasemia < 120 Ud Ud > 360 Ud

29 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 28

30 29 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Blungart, L Cirugía del Hígado y de las Vías Biliares. Vol. 1. Estructuras y Fístulas Biliares. Buenos Aires: I Editorial Médica Panamericana. 2. Colcock, B Toward fewer complications in surgery. SURGERY, Clinic North American Am 53: Csendes, A.; Díaz, J; Burdiles, P Mirizzi sindrome and cholecystobiliary fistula: A unifying classification. BRISTIH JOURNAL SURGERY. 76: Davidoff, A; Pappas, N; Murria, E Et al. Mechanism of major biliary injury during laparoscopic chilecystectomy. Cholecystectomy. Amm SURGERY,; 215: De la Fuente, H Colangiografía transoperatoria útil pero no indispensable: REVISTA CHILENA DE CIRUGÍA. 46:3, Junio, pp Deziel, D: Millikan, K; Economou, S Complications of laparoscopic cholecystectomy: A National Survey of hospitals and an analysis of cases. JOURNAL SURGERY 165: Horvath, D Strategies for the prevention of laparoscopic common bile duct a case for concern. SURGERY. 215: Moossa, A. Easter, D; VanSonnenberg Laparoscopic common bile duct injuries. SURGETY ENDOSCOPIC. 7: Moossa, A. Easter, D; VanSonnenberg Iatrogenic injury to the bile duct: Wto, how, wher Arch. SURGERY. 215: Morgenstern, L; Berci, C; Pasternak, E Bile leakage after biliary tract surgery: A laparoscopic perspective. SURGERY ENDOSCOPIC. 7:

31 Rossi, R Perspectivas históricas de las lesiones de vías biliares. CLÍNICAS QUIRÚRGICAS DE NORTEAMÉRICA. Vol. 4. México. Braasch, J. Editorial McGraw-Hill. 12. Rossi, R Revisión de la colecistectomía abierta. CLÍNICAS QUIRÚRGICAS DE NORTEAMÉRICA. Vol. 4. México. Munson, J; Sanders, L. Editorial McGraw-Hill. 13. Sabiston, D Tratado de Patología Quirúrgica. Vol. 1. Rosato, F. Vías biliares. México. Editorial Interamericana McGraw-Hill. 14. Schwartz, S Principios de Cirugía. Vol. II. Roselyn, J; zinner, M. Vesícula biliar y sistema biliar extrahepático. México. Editorial Interamericana McGraw-Hill. 15. Skandalakis, J COMPLICACIONES ANATÓMICAS EN CIRUGÍA GENERAL. México. Editorial McGraw-Hill. 16. Warren, K; Jefferson, M Prevention and repair of strictures of extrahepatic bile ducts. SURGERY Clinic North American. 53: Way, L; Bernhoft, R; Thomas, M biliary stricture. SURGERY Clinic North American. Am 61: Zinner, M; Schwartz, S MAINGOT, OPERACIONES ABDOMINALES. Tomo II. Mattheuws, J; Blumgart, L. Estenosis biliares benignas Buenos Aires. Editorial Médica Panamericana. 19. Zuidema, G CIRUGÍA DEL APARATO DIGESTIVO. Gilchrits, B; Trunkey, D. Traumatismo de las vías biliares. Vol III. Buenos Aires. Editorial Médica Panamericana.

32 INDICADORES DE DIFICULTAD TÉCNICA PARA EL ABORDAJE DEL ÁREA DE MOOSMAN EN LA REALIZACIÓN DE COLECISTECTOMÍA ii

33 INDICADORES DE DIFICULTAD TÉCNICA PARA EL ABORDAJE DEL ÁREA DE MOOSMAN EN LA REALIZACIÓN DE COLECISTECTOMÍA Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de La Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela, para optar al título de Especialista en Cirugía General. Autor: DR. VALENTÍN MACHADO FARELO C.I Médico Cirujano Tutor: Dr. Rafael Ángel Barboza C.I: Profesor de Postgrado de Cirugía General Hospital General del Sur iii

34 VEREDICTO Quienes suscriben, profesores de la Universidad del Zulia, miembros del Jurado, designados por la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia para conocer la Tesis de Grado presentada por el Médico Cirujano VALENTÍN MACHADO FARELO, portador de la Cédula de Identidad No titulada: INDICADORES DE DIFICULTAD TÉCNICA PARA EL ABORDAJE DEL ÁREA DE MOOSMAN EN LA REALIZACIÓN DE COLECISTECTOMÍA, para optar por el título de ESPECIALISTA EN CIRUGÍA GENERAL, conferido por La Universidad del Zulia, después de haber sido leído y estudiado detenidamente el referido trabajo y haberlo discutido con su autor, consideran que el mismo reúne las condiciones prescritas en el Artículo Primero del Reglamento de Tesis de Grado y en consecuencia, se imparte su aprobación conforme al Artículo Quinto del mencionado reglamento. Maracaibo, de de 2003 El Jurado Dr.(a) C.I. Dr.(a) C.I. Dr. (a) C.I. iv

35 v DEDICATORIA

36 vi Dedico este mi pequeño pero gran esfuerzo a mi esposa e hija, que con su apoyo supieron hacer de los momentos más difíciles en la vida de un médico, más llevaderos.

37 AGRADECIMIENTO vii

38 A Dios por haberme permitido concluir con mis metas. A mis padres que con su fortaleza y dedicación supieron hacer de mi hombre de provecho. A mi esposa e hija que en todo momento me apoyaron. viii

39 ix RESUMEN

40 RESUMEN Machado, Valentín. Indicadores de Dificultad Técnica para el abordaje del Área de Moosman en la Realización de Colecistectomía. Universidad del Zulia, Facultad de Medicina. División de Estudios para Graduados. Departamento de Cirugía. Maracaibo - Venezuela, Trabajo Especial de Grado. (h: 44 ; p:32 ; Tablas: 8, Gráfico: 1). Comentario [AJHD1]: Falta Información al momento de imprimir Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo, mediante la revisión de 35 historias clínicas, correspondientes a pacientes con diagnósticos de colecistectomía con modificaciones en el área de Moosman, quienes fueron atendidos en el Hospital General del Sur de Maracaibo en el período correspondiente entre El objetivo del estudio fue identificar los factores predisponentes que modifican la anatomía del área de Moosman, estos factores se analizaron según la frecuencia de los mismos y con base a esto se describen los resultados: grupo etario (50-67 años) 23 (65,71%) casos; número de episodios de colecistitis aguda (>3) 22 (62,86%); duración de la enfermedad (>2 años) 21 (60,00%); leucocitos (> mm 3 ) 18 (51,43%); bilirrubina directa (> 5 mg/dl) 20 (57,14%). Entre las otras variables estudiadas; procesos patológicos asociados: Pancreatitis biliar 17 (48,57%), litiasis coledociana 12 (34,29%), síndrome de Mirizzi 7(20,00%), el síndrome de Mirizzi más frecuente fue el tipo II ocurrió 5(71,43%) casos. Entre los hallazgos intrahoperatorios los más importantes fueron hidrocolecisto 25 (71,43%) y vesícula escleroatrófica 25 (65,71%). Se identificaron los factores que modifican la anatomía del área de moosman. Se sugiere tomarlos en cuenta en la realización de colecistectomía. Comentario [AJHD2]: o 69 Palabras claves: Colelitiasis, colecistectomía, alteraciones anatómicas del área de Moosman, factores predisponentes. x

41 xi ABSTRACT

42 ABSTRACT Machado, Valentín. Technical Difficulty Indicators for approaching Moosman area to perform of Colecistectomy. University of Zulia. Faculty of Medicine. Division of Study por Postgraduate Department of Surgery South General Hospital. Maracaibo - Venezuela, Special work of grade (h:44; p: 32; Tables: 9, Graphic 1). Comentario [AJHD3]: Ojo al Imprimir It was performed a Retrospective, Descriptive study by review of 35 Clinic History Records corresponding to a patient with diagnosis of colecistectomy with change in the moosman area, these patients were attended at the South General Hospital of Maracaibo between The aim of the study was to identify the predisponent factors that modify anatomy of the mossman area, these factors were analyzed based on the frequency of them; and the result was described age (50-67 years ) 23 (65,71%) case; number of acute colecistithis Episode (>3) 22 (62,86%);: time of decease (>2 years) 31 (60%); white cells count (> mm 3 ) 18 (51,43%); direct bilirrubin (> 5 mg/dl) 20 (57,14%) Among other varies studies; Pathology Process Associated: Biliar Pancreatitis 17 (48,57%) lithiasis of main biliar duct 12 (34,29%); Mirizzi Syndrome 7 (20,00%). The varies of the Mirizzi Syndrome most frequently observed was the type II witch occur in 5 patient (71,43%) among the intraoperative finding the most important was the moosman area anatomy was identified. It was suggested that the patient be observed at the time of the colecistectomy. Key word: Cholelitiasis, Colecistectomy, Anatomy abdominal finding of the moosman area, predisponent factors. xii

43 xiii INDICES

44 INDICE GENERAL Pág. Veredicto... Dedicatoria... Agradecimiento... Resumen... Abstract... Indice General... Indice de Tablas... Indice de Gráficos... iv v vii ix xi xiv xv xvi Introducción... 1 Material y Métodos... 5 Resultados... 8 Discusión Conclusiones Recomendaciones Anexos Referencias Bibliográficas xiv

45 INDICE DE TABLAS Pág. Tabla 1 Distribución por edad y sexo Tabla 2 Número de Episodios de Colecistitis Aguda Tabla 3 Duración de la Colelitiasis Tabla 4 Número de Episodios de la Colecistitis Aguda Tabla 5 Distribución Según los Tipos de Síndrome de Mirizzi Tabla 6 Estudio Porcentual de los Hallazgos Intraoperatorios Tabla 7 Estudio porcentual de los Hallazgos de Laboratorio Tabla 8 Distribución de los Indicadores Estudiados Según la Frecuencia xv

46 INDICE DE GRÁFICOS Pág. Gráfico 1 Distribución de los Factores Estudiados Según la frecuencia xvi

47 Maracaibo, Julio de 2003 Ciudadano DR. LUIS GUILLERMO BRAVO Director de la División de Estudios para Graduados y demás miembros del Consejo Técnico de Postgrado de la Facultad de Medicina de L.U.Z. Su Despacho.- Por medio de la presente hago constar que yo, VALENTÍN MACHADO FARELO, portador de la Cédula de Identidad No titulada: INDICADORES DE DIFICULTAD TÉCNICA PARA EL ABORDAJE DEL ÁREA DE MOOSMAN EN LA REALIZACIÓN DE COLECISTECTOMÍA, para optar al grado de Especialista en Cirugía General, siendo el tutor del mismo el Dr. Luis Guillermo Bravo. Anexo tres ejemplares para optar al Título de Especialista en Cirugía General. Atentamente, M.C. VALENTÍN MACHADO FARELO Médico Cirujano C.I

48 Maracaibo, Julio de 2003 DR. LUIS GUILLERMO BRAVO Director de la División de Estudios para Graduados y demás miembros del Consejo Técnico de Postgrado de la Facultad de Medicina de L.U.Z. Su Despacho.- Yo, Dr. RAFAEL ANGEL BARBOZA, Tutor del Trabajo de Investigación titulado: INDICADORES DE DIFICULTAD TÉCNICA PARA EL ABORDAJE DEL ÁREA DE MOOSMAN EN LA REALIZACIÓN DE COLECISTECTOMÍA, elaborado por el Médico Cirujano VALENTÍN MACHADO FARELO, portador de la Cédula de Identidad No , por medio de la presente hago constar que he revisado dicho Trabajo, el cual ha reunido y cumple con todos los requerimientos exigidos para su aprobación. Atentamente, Dr. RAFAEL ANGEL BARBOZA C.I Profesor de Postgrado de Cirugía General Núcleo Hospital General del Sur

49 Maracaibo, Julio de 2003 Ciudadano DR. LUIS GUILLERMO BRAVO Director de la División de Estudios para Graduados y demás miembros del Consejo Técnico de Postgrado de la Facultad de Medicina de L.U.Z. Su Despacho.- Los suscritos profesores de la Universidad del Zulia, Dr. Rafael Angel Barboza, titular de la Cédula de Identidad No. V y Dr. Dilmo Hinestroza, titular de la Cédula de Identidad No. V , le informamos que fue presentado ante el Comité Académico de la Residencia de Postgrado de Cirugía General, Núcleo Hospital General del Sur, la Tesis titulada INDICADORES DE DIFICULTAD TÉCNICA PARA EL ABORDAJE DEL ÁREA DE MOOSMAN EN LA REALIZACIÓN DE COLECISTECTOMÍA, realizado por el Médico Cirujano VALENTÍN MACHADO FARELO, portador de la Cédula de Identidad No , para optar al Grado de Especialista en Cirugía General, la cual fue aprobada por este Comité. Así mismo, nos permitimos sugerir los siguientes jurados: Dr. Rafael Angel Barboza, Dr. Dilmo Hinestroza y Dr. Luis Guillermo Bravo. Suplente: Dr. Carlos Ferrer Hernández. Atentamente, DR. RAFAEL ANGEL BARBOZA Profesor de Postgrado de Cirugía General Hospital General del Sur Doctor en Ciencias Medicas DR. DILMO HINESTROZA Dr. en Ciencias Médicas Miembro del Comité Académico del Postgrado de Cirugía

50 REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL HOSPITAL GENERAL DEL SUR Quien suscribe, Coordinador del Comité Académico del Consejo Técnico de la Residencia de Postgrado de Cirugía General del Hospital General del Sur, propone como Tutor del Trabajo de Investigación titulado: INDICADORES DE DIFICULTAD TÉCNICA PARA EL ABORDAJE DEL ÁREA DE MOOSMAN EN LA REALIZACIÓN DE COLECISTECTOMÍA, al Dr. Rafael Angel Barboza, titular de la Cédula de Identidad No , cuyo autor es el Médico Cirujano VALENTÍN MACHADO FARELO, titular de la Cédula de Identidad No DR. LUIS GUILLERMO BRAVO C.I