TRABAJO FIN DE GRADO. Alternativas en la administración parenteral de fármacos en emergencias. Vía intraósea

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1 TRABAJO FIN DE GRADO Título Alternativas en la administración parenteral de fármacos en emergencias. Vía intraósea Autor/es Samara Rodríguez Casas Director/es Basilio Teja Ruiz, Salvador Peñalva Abrisqueta y María Angeles Gil Hervías Facultad Escuela Universitaria de Enfermería Titulación Grado en Enfermería Departamento Curso Académico

2 Alternativas en la administración parenteral de fármacos en emergencias. Vía intraósea, trabajo fin de grado de Samara Rodríguez Casas, dirigido por Basilio Teja Ruiz, Salvador Peñalva Abrisqueta y María Angeles Gil Hervías (publicado por la Universidad de La Rioja), se difunde bajo una Licencia Creative Commons Reconocimiento-NoComercial- SinObraDerivada 3.0 Unported. Permisos que vayan más allá de lo cubierto por esta licencia pueden solicitarse a los titulares del copyright. El autor Universidad de La Rioja, Servicio de Publicaciones, 2017 publicaciones.unirioja.es publicaciones@unirioja.es

3 Escuela Universitaria de Enfermería Alternativas en la administración parenteral de fármacos en emergencias. Vía intraósea. Samara Rodríguez Casas Trabajo de Fin de Grado Tutor: D. Basilio Teja Ruiz Co-tutores: Salvador Peñalva Abrisqueta, Mª Ángeles Gil Hervías. Logroño, 13 de junio de 2017 Curso 2016/2017. Convocatoria de junio. 0

4 Índice RESUMEN... 2 INTRODUCCIÓN... 3 MARCO TEÓRICO Y JUSTIFICACIÓN... 3 OBJETIVOS... 4 MÉTODOS... 4 DESARROLLO... 5 ANTECEDENTES Y SITUACIÓN ACTUAL... 5 ANATOMOFISIOLOGÍA... 6 SUSTANCIAS QUE SE PUEDEN INFUNDIR... 7 INDICACIONES... 8 CONTRAINDICACIONES... 8 AGUJAS Y DISPOSITIVOS... 9 Dispositivos de colocación manual... 9 Dispositivos de colocación semi-automática Dispositivo de colocación mediante taladro ZONAS DE INSERCIÓN TÉCNICA DE INSERCIÓN EN TIBIA PROXIMAL TIEMPO DE INSERCIÓN FLUJOS COMPLICACIONES Y PERMANENCIA Mecánicas Infecciosas Embolismos Histológicas CUIDADOS DE ENFERMERÍA CONOCIMIENTO DE LA TÉCNICA CONCLUSIÓN BIBLIOGRAFÍA

5 Resumen En las situaciones de urgencia, la vía venosa es una herramienta imprescindible para el personal sanitario. Sin embargo, el acceso venoso puede hacerse difícil o imposible de canalizar. La vía intraósea es una alternativa rápida y segura para obtener un acceso parenteral cuando el acceso vascular es difícil. Esta vía nos permite llegar a la circulación central por medio de la médula ósea, la cual actúa como una vena no colapsable incluso en situaciones de shock o parada circulatoria. Gracias a la facilidad y rapidez de inserción, la variedad de dispositivos de inserción y la cantidad de medicamentos que pueden infundirse, esta vía es una opción adecuada para el manejo inicial del paciente crítico. El objetivo de este artículo es condensar toda la información relevante disponible sobre la vía intraósea, con el fin de obtener una visión holística de la misma y conocer su importancia para el ámbito de la enfermería de urgencias. Palabras clave Emergencias Vía parenteral Vía intraósea Punción intraósea Conocimiento de enfermería Summary In critical situations, venous access is an essential tool for medical staff. However, intravenous access may be often difficult to achieve. Intraosseous infusion is a rapid and safe alternative choice for obtaining parenteral access when peripheral venous access is not easily obtainable. The intraosseous line reaches the central circulation through bone marrow as a noncollapsible vein even in case of shock or cardiac arrest. Due to the easy and quick insertion, the variety of insertion devices and the huge amount of drugs and fluids which can be infused by intraosseous access, this type of access is an adequate option to manage the initial care of the critically ill patient. The aim of this review is to summarize the most relevant information on IO infusion to obtain a holistic view of this type of access and to learn about its significance in the field of emergency nursing. Keywords Emergency Parenteral access Intraosseous access Intraosseous insertion Nurse knowledge 2

6 Introducción Marco teórico y justificación Una de las labores enfermeras por excelencia es la administración de medicamentos. Es esencial, por tanto, que la enfermera conozca y domine perfectamente todas las formas de administración. En el ámbito de los Servicios de Urgencias, la más utilizada es la vía parenteral, ya que es una forma rápida y relativamente fácil de conseguir un efecto sistémico del fármaco en un tiempo reducido. Esta técnica consiste en introducir el medicamento a través de la red venosa en el torrente sanguíneo. De esta forma, se sortea el proceso de absorción del medicamento y se consigue así una mayor rapidez de la acción farmacológica y una dosis eficaz más exacta en sangre. Dentro de esta vía podemos diferenciar varios subtipos; la vía intradérmica, la vía subcutánea, la vía intramuscular (IM), la vía intravenosa (IV) y la vía intraósea (IO). Estos tres últimos accesos son los más utilizados en emergencias, y en particular, la vía intravenosa. Esto se debe a que, en la mayoría de los casos, los pacientes debido a su situación fisiológica (parada cardiorrespiratoria, shock, grandes quemados ) precisan de un acceso venoso rápido y seguro, enfocado a la administración de los fármacos o fluidos necesarios para su recuperación. Sin embargo, en ocasiones, debido a factores como la situación fisiológica presentada por el paciente (quemados, hipotermia, edemas), la envergadura del mismo (neonatos, obesos), sus hábitos tóxicos (historia de abuso de drogas vía parenteral) o el entorno en el que el personal sanitario debe realizar la primera atención (ambulancias, atrapados), la canalización venosa resulta difícil, siendo a veces imposible de lograr tras varios intentos. Esto retrasa inevitablemente la administración de fluidos y fármacos, los cuales, muchas veces, son de vital importancia para salvar la vida del paciente. Existe, por otro lado, el acceso intraóseo. Se trata de un acceso vascular de urgencia que utiliza la médula ósea para llegar a la circulación sanguínea. Ésta es una vía que permite una rápida inserción, con un alto porcentaje de éxito, y que, además, admite la infusión de cualquier fármaco y/o fluido con una rapidez de distribución similar a la vía intravenosa. Además, elude el colapso venoso, siendo de gran utilidad en situaciones de urgencia como la parada cardio-respiratoria (PCR) o el shock. A pesar de las múltiples ventajas -especialmente en situaciones de urgencia vital-, y la escasa evidencia de complicaciones, esta técnica sigue siendo en la actualidad una gran desconocida para el personal sanitario y es inusual observar su práctica en la mayor parte de los servicios sanitarios. 3

7 Objetivos Objetivo general: Evaluar la vía intraósea como técnica de acceso vascular en situaciones de emergencia a partir de la bibliografía estudiada. Objetivos específicos: Conocer la vía IO: base anatomofisiológica, población diana, técnica, materiales, lugares de punción, flujos, permanencia, cuidados de enfermería Enumerar los distintos dispositivos de acceso intraóseo, describiendo su respectiva técnica de inserción. Observar las indicaciones, contraindicaciones y posibles complicaciones de la técnica. Determinar la dificultad de aprendizaje de la técnica y el conocimiento del personal de enfermería sobre esta vía. Comparar la vía IO con otros tipos de acceso vascular en emergencias (vía venosa central y vía venosa periférica). Métodos Para la realización de este trabajo se han revisado las publicaciones en la literatura científica médica y enfermera relacionadas con el acceso vascular periférico en general y la vía intraósea en particular, en referencia tanto al paciente adulto como pediátrico. La primera base de datos revisada fue CUIDEN, de la fundación INDEX. En ella se utilizaron conjugados los siguientes términos de búsqueda; vía intraósea, perfusión intraósea, emergencias, enfermería y conocimiento, obteniendo un total de 17 artículos y siendo seleccionados, finalmente, los siete que cumplían los criterios; texto completo, fecha de publicación posterior a 2005 e idiomas inglés y castellano. Los mismos términos fueron empleados en Dialnet y Scopus, donde se seleccionaron otros dos artículos en cada base de datos. Siendo los dos pertenecientes a ésta última un Trabajo de Fin de Grado y un Trabajo de Fin de Master. Después, en PubMed, se realizó una búsqueda similar utilizando combinaciones de términos MESH Infusions, Intraosseous, Infusions, Intravenous Intraosseous/instrumentation, Nursing, Intraosseous/therapeutic use, Emergency, Intraosseous/contraindications, Bone Marrow, Intraosseous/adverse effect resultando más de trescientos trabajos. De estos, se seleccionaron los trabajos que más se adecuaban a nuestros requerimientos respecto a contenidos, texto completo y fechas de publicación entre , obteniendo un total de nueve artículos. También se analizaron diferentes protocolos y revistas del ámbito de las urgencias y emergencias a partir de Google Academics. Entre ellas, se encuentran la Revista de Enfermería de Castilla y León, la revista de la Sociedad Española de Enfermeras de Urgencias y Emergencias (SEEUE), la revista de la fundación de enfermería de Cantabria Nuberos científica, una comunicación de las VII Jornadas de Enfermería del País Vasco, la revista electrónica Enfermería Global y la revista Enfermería Docente. 4

8 Desarrollo Antecedentes y situación actual Con los primeros estudios en 1922, Drinker y Doan describen la médula ósea como una vena no colapsable y estudian en animales la circulación intraósea esternal como vía alternativa en transfusiones sanguíneas (1). Más tarde, en 1934, Josefson realiza la primera transfusión sanguínea vía esternal en humanos en un caso de anemia perniciosa (2). Después, Tocantis y O Neill administraron con éxito sangre, soluciones salinas y glucosa empleando un acceso intraóseo en pacientes pediátricos (3) en También en esta década comienza el desarrollo de dispositivos para inserción de agujas intraóseas (4). Dos años más tarde, se demuestra la equivalencia de esta vía en velocidad a la perfusión intravenosa (5). A continuación, Hemilton y Bailey (1944) desarrollan un dispositivo intraóseo para llegar a la circulación sistémica por medio del esternón (4). Durante la Segunda Guerra Mundial el acceso intraóseo es utilizado para la inducción de anestesia con Pentobarbital en el campo de batalla (6), pero, posteriormente, la vía intraósea cae en desuso con el desarrollo de los catéteres plásticos para las vías venosas y las agujas intravenosas desechables (7). En 1977, Valdés propone la canalización intraósea en casos de urgencia, pero esta técnica queda nuevamente olvidada (8) hasta la década de los ochenta. Es entonces cuando esta práctica reaparece con el editorial de Orlowski My kingdom for an intravenous line (mi reino por un acceso intravenoso) [Fig. 1]. Tras este artículo, aparecen nuevos estudios sobre la vía IO como técnica para administrar fármacos y otros líquidos, en casos donde el acceso vascular es difícil o se demora en el tiempo en pacientes pediátricos. Por otro lado, Orlowski también en 1984 recomienda la administración de fármacos vía IO o bien vía endotraqueal como primer procedimiento en una situación crítica, apoyando el resurgimiento de esta técnica (9). Desde 2005 y hasta la última revisión en 2015, la American Heart Association (AHA), los protocolos de la Advanced Trauma Life Support (ATLS), por la Advanced Pediatric Life Support (APLS) y por la European Resuscitation Council (ERC) recomiendan la vía intraósea dentro de la secuencia del Soporte Vital Avanzado (SVA) como acceso venoso periférico alternativo a la vía periférica tanto en niños como en adultos (10,11). Por último, en 2010, la European Resuscitation Council (ERC) recomienda su uso tras un minuto de intento de vía periférica y de forma preferente a la vía endotraqueal (ET) para la administración de fármacos ya que, mediante esta técnica es posible alcanzar concentraciones plasmáticas en sangre más adecuadas en relación a la vía endotraqueal (12, 13). Fig. 1: My kingdom for an intravenous line. The JAMA Network 5

9 Anatomofisiología Histológicamente, en los huesos se distinguen en tres partes principales [Fig. 2]; la epífisis o extremos del hueso (hueso esponjoso), la diáfisis o cuerpo (tubo hueco de hueso compacto) y la metáfisis (unión de la epífisis y la diáfisis). Fig.2: Partes del hueso. Modificada de Medline. La característica histológica que permite la administración de líquidos a través del hueso se fundamenta en que la epífisis de los huesos largos y la parte central de los huesos cortos, está constituida por un tejido mineral esponjoso, el cual se encuentra lleno de contenido sanguíneo: la medula ósea roja o médula hematógena (7). La vía intraósea se sirve de la cavidad medular para llegar a la circulación central. Esto es posible gracias a la rica red de capilares sinusoides [Fig. 3] que ocupan esta cavidad y que drenan a un gran seno venoso central, lo que permite enviar los fármacos y líquidos a la circulación general con una rapidez similar a como lo harían por cualquier otra vena venosa periférica (14). Fig. 3: Canales venosos medulares. Modificado de (5). Además, la dureza del hueso compacto y la presencia de espículas óseas en la cavidad medular, hacen de ésta una cavidad no colapsable, incluso en presencia de shock, parada cardiorrespiratoria (PCR) o hipovolemia profunda (14, 15). 6

10 Sustancias que se pueden infundir Al tratarse de un acceso parenteral normal, mediante esta vía puede perfundirse, a priori, cualquier medicación o solución que pueda ser administrada por vía intravenosa (incluidos los derivados sanguíneos). Puede realizarse bien de forma directa (en bolos), por goteo o por perfusión continua (con bomba) (7, 16, 17, 18), consiguiéndose unos niveles en sangre similares a los de la vía intravenosa (periférica o central), tanto en niños como en adultos (4, 12, 19, 20). Las dosis deben ser las mismas que se administran por vía intravenosa (4,21) y cada administración directa de medicamentos debe estar seguida de un bolo de, al menos, 5 ml de solución salina para garantizar su llegada a la circulación sistémica (4) por medio de las venas emisarias, es decir, asegurar que el contenido no quede retenido en el sistema IO. De forma particular, la perfusión de adrenalina a altas dosis o alta concentración, habitual en los protocolos de reanimación cardiopulmonar (RCP) (11,12), se recoge al menos en una publicación como factor de riesgo para la aparición de necrosis cutánea y osteomielitis, por lo que los autores recomendaron su dilución (22). En los casos en los que se requiera la infusión de grandes volúmenes de líquidos, (hipovolemia, grandes quemados ) deberá aplicarse presión para vencer la resistencia de las venas emisarias (11) utilizando una bomba o manguito presurizador de sueros (23, 24) por encima de los 300 mmhg. De esta forma, se supera la presión existente dentro del hueso y se consigue la entrada de líquido en el mismo (24). Por otro lado, además de servir de vía de administración, la vía intraósea puede utilizarse igualmente como fuente de información diagnóstica (7, 12, 20). Con la sangre que refluye por esta vía, también es posible obtener muestras para analítica tales como grupo sanguíneo, factor Rh, pruebas cruzadas, fórmula leucocitaria, hematocrito, hemoglobina, gasometría, equilibrio ácido-base, bioquímica, electrolitos (sodio, potasio, magnesio, lactato, y calcio), e incluso hemocultivos en aquellos casos en los que se sospecha de sepsis (4, 7, 10, 17, 25). Antiarrítmicos. Adrenalina, Atropina, Bretilio, Digoxina, Dobutamina, Dopamina, Isoproterenol, Lidocaína, Noradrenalina, Propanolol. Analgésicos. Fentanilo, Sulfato de Morfina Antihipertensivos. Diazóxido, Nitroprusiato. Antibióticos. Ampiciclina Cefotaxima Cefuroxima Gentamicina Penicilina Relajantes musculares. Atracurio, Pancuronio, Succinilcolina, Vecuronio Anticonvulsivantes. Diazepam, Fenitoína, Fenobarbital, Midazolam, Tiopental Fluidos. Bicarbonato. Concentrado hematíes. Dextrano 40 /70. Glucosa 5%, 50%. Manitol. Plasma fresco. Ringer lactato. Salino. Salino hipertónico. Sangre Total. Seroalbúmina. Contraste Radiológico. Otros. Tabla 1. Sustancias que pueden infundirse vía IO. Modificado de (4). 7

11 Como única contingencia, se ha constatado que en una muestra médula ósea, pasados unos 30 minutos de la punción, ésta comienza a perder fiabilidad para algunos de los parámetros de analítica como el magnesio, el potasio y la glucosa, comparando la muestra obtenida en la vía intraósea con la recogida en sangre arterial (19,26). Por último, se han descrito casos en los que el acceso intraóseo se ha utilizado también como vía de administración de contraste en venografías de extremidad inferior (27,28) y como ruta de administración de anestesia regional en cirugía de extremidades (29). Indicaciones Fundamentalmente, el acceso intraóseo está indicado como alternativa a la vía periférica en situaciones de riesgo vital, tanto en adultos como en niños, en los que el acceso vascular resulte difícil o imposible (colapso circulatorio, PCR, neonatos ), y se precise de manera urgente una vía venosa para la administración de fluidos y/o medicación (adrenalina en RCP, grandes volúmenes en quemados o hipovolémicos ). En estos casos, el tiempo es un factor determinante y la administración de los fluidos o fármacos es considerada trascendental para la morbi-mortalidad del paciente (4, 5, 6, 7, 9). Hasta el año 2005, esta técnica estaba recomendada exclusivamente para los pacientes pediátricos (incluidos neonatos y pre-término), pero, desde ese momento, la vía IO es considerada por el ERC (European Resuscitation Council) como segunda opción en ambos pacientes, niños y adultos, después de la vía periférica y antes de la vía endotraqueal (12, 30). También está recomendada por la American Heart Association (AHA) como clase II a en todos los grupos de edad, en caso de PCR sin vía venosa periférica (10, 11). El programa del Colegio Americano de Cirujanos, Advanced Trauma Life Support (ATLS), recomienda la utilización de la vía intraósea en todos los pacientes, tanto niños como adultos, en los cuales no se haya conseguido canalizar una vía periférica y antes de intentar una vía central (31). Asimismo, el Grupo Español de RCP Pediátrica y Neonatal (GERCPPYN) recomienda este acceso tras 90 segundos o tres intentos fallidos de canalización periférica (32). Son indicaciones también: shock, anafilaxia, grandes quemados, deshidratación, pacientes atrapados, politraumatizados, edema severo, recién nacido en asistolia, estatus epiléptico prolongado en el tiempo, etc (4, 5, 23). Contraindicaciones Cuando se plantee la colocación de un acceso intravenoso, deberán tenerse en cuenta, naturalmente, las contraindicaciones de dicha técnica. Sin embargo, existen situaciones, sobre todo en el ámbito de las situaciones de urgencia, en las que es conveniente valorar el riesgo que supone la utilización de dicha vía en comparación con los beneficios que ésta puede aportar al paciente. Por ello, se diferencia de esta manera entre contraindicaciones absolutas, donde en ningún caso deberá realizarse esta práctica, y contraindicaciones relativas, en las que el profesional sanitario, tras valorar el binomio riesgo-beneficio, decidirá si realizar o no la punción intraósea. 8

12 Dentro de las contraindicaciones absolutas encontramos (4, 11, 12, 17, 18, 20, 33-36); 1. Fractura o traumatismo en el hueso y huesos perforados con anterioridad (intento previo de vía IO) ya que existe riesgo de extravasación; parte de los fármacos administrados se perderían a través de la fractura o el orificio de punción. 2. Interrupción vascular traumática o quirúrgica (disección venosa); los líquidos administrados siguen siempre la vía de menor resistencia por lo que los fármacos se saldrían por estos orificios o grietas y se impediría su desagüe en la circulación venosa central. 3. Huesos de extremidades inferiores en pacientes con traumatismo abdominal grave. 4. Incapacidad para localizar las marcas anatómicas del sitio de punción (debido a la inexperiencia del profesional, la complexión del paciente, la presencia de edemas o el síndrome compartimental). Como contraindicaciones relativas se consideran (4, 7, 11, 12, 17, 18, 20, 33-36); 1. Signos de infección en el lugar de punción (osteomielitis) 2. Malformaciones óseas; osteogénesis imperfecta, tumores óseos. 3. Osteoporosis, osteopetrosis (huesos de mármol). 4. Cirugía previa en el hueso diana, ya sea ortopédica o traumatológica. 5. Quemaduras en el lugar de punción. 6. Celulitis. 7. Comunicaciones cardiacas (riesgo de embolismo sistémico -incluyendo embolia cerebral-, en lugar de una embolia pulmonar). 8. Infección generalizada, sepsis o bacteriemia. Existe cierta discrepancia en cuanto a la presencia de infección, cirugías previas, quemaduras y celulitis en el sitio de punción, siendo éstas consideradas como contraindicaciones absolutas por determinados autores (7, 37, 38, 39). Agujas y dispositivos En el mercado actual coexisten diversos tipos de agujas [Fig. 4] con diseño específico para el acceso intraóseo. Dentro de estas, en los trabajos revisados, destacan cuatro modelos en particular; Jamshidi (Baxter ), Sussmane-Raszynski, Cook Dieckmann y Sur-Fast Intraosseous Needle Handle (Cook Medical ). Fig 4. Agujas de inserción IO. Modificada de 9

13 La primera de ellas, la aguja Jamshidi (Baxter ) para punción de médula ósea, es una aguja de trocar biselado con tirador, de eje corto para evitar falsos movimientos y controlar la penetración. Destaca por su facilidad y su rápida inserción (4, 35, 40). El resto de agujas comentadas de Cook Medical disponen de un asa en forma de chincheta o seta, un trócar metálico que sirve de eje al dispositivo y un catéter que puede ser metálico o de policarbonato (4). a) COOK Dieckmann: cuenta con una amplia empuñadura que facilita la aplicación de presión en la colocación y unas aletas de sujeción que aportan estabilidad durante su manipulación (4, 5, 7, 23, 33). La punta del trocar puede ser de distintas formas; en forma de lápiz o cónica para atravesar una cortical fina, útil en neonatos y lactantes-, punta biselada, o punta de trocar piramidal ambas indicadas en niños grandes y adultos, ya que estos cuentan con una cortical más dura- [Fig. 5] (23, 33). Existen dos calibres 16G y 18G (4, 23, 33). Este último incluye dos puertos opuestos que facilitan la administración de drogas en caso de obstrucción (4). Este tipo de aguja no dispone de roscas, por lo que la inserción depende de la presión ejercida sobre la base de la misma (4). Algunos estudios determinan que es la segunda aguja intraósea más difícil de insertar debido a su alto centro de gravedad, la difícil estabilidad lateral y control de la profundidad de penetración en el hueso (41) (pudiendo llegar a realizarse sobrepenetración o doble penetración). Figura 5. Puntas de aguja Dieckmann. Acceso intraóseo, Elena Plaza Moreno. b) Sussmane-Razynski. Consta de un asa y un trocar con un paso de rosca. La aguja es más larga y de filo más cortante. Tiene un centro de gravedad alto, por lo que es difícil de insertar y controlar su estabilidad (4, 23, 33). c) Sur-Fast. Aguja con trocar más fuerte y roscas con borde cortante puntiagudo. Tiene un centro bajo de gravedad y buen corte, lo que asegura una rápida inserción (4). La rosca permite un mejor control de la profundidad de inserción, requiere menos fuerza axial en su colocación y se asocian a un menor riesgo de extravase (comparadas con las agujas sin paso de rosca) (41, 42). Es considerada la aguja IO más fácil de insertar, aunque su coste es elevado (41). Como apunte, se ha encontrado en diversos trabajos otros tipos de agujas utilizadas en algunos casos para la punción intraósea (agujas de biopsia medular, para punción lumbar, agujas intramusculares o de mariposa), aunque se remarca que su uso sólo estaría justificado cuando no se dispusiera de las específicas (33, 42). 10

14 Dentro de los dispositivos semi-automáticos comercializados, encontramos dos aparatos principales; el FAST1 (First Access for Shock and Trauma) [Fig. 6] de Pyng Medical, y el BIG (Bone Injection Gun) [Fig. 7] fabricados por Persys Medical, ambos desarrollados a continuación (43). 1. FAST1. Dispositivo de un sólo uso diseñado únicamente para acceso esternal. Consiste en un conjunto de agujas alrededor de una central. El sistema FAST1 está compuesto por el introductor (con las agujas), un sistema de alargadera de vía y un parche adhesivo. Cada dispositivo viene acompañado de una cúpula protectora (4, 44). Primeramente, se colocará al paciente en decúbito supino, con la cabeza entre las piernas del facultativo o la enfermera. Tras desinfectar la piel y administrar anestesia local (si se precisa), se debe localizar la horquilla esternal, situada en el manubrio. El parche adhesivo -incorporado en la base del dispositivo- se coloca entonces sobre la horquilla esternal, fijándola a la piel del paciente de forma perpendicular al esternón. Después, sosteniendo firmemente el dispositivo con las dos manos, se presiona el introductor. Dicho introductor dispara 4 agujas estabilizantes (que llegan al periostio del esternón, para prevenir una posible sobrepenetración) y una aguja central, la cual perfora 6 mm llegando a la cavidad medular. Una vez implantado, extraeremos el introductor (sujetando la porción insertada) que dejará el catéter a la vista. Retiraremos la aguja y prepararemos el catéter (aspirando con una jeringa y purgando después con suero fisiológico) para acoplarlo mediante el conector Luer-lock con el sistema de alargadera y comenzar la infusión (44). Por último, se colocará la cúpula de PVC para así proteger y observar la zona (20, 42, 44, 45). Este dispositivo está indicado para personal médico y militar, en situaciones de baja visibilidad, vehículos en movimiento y entornos no seguros como operaciones militares especiales (44, 46). Figura 6. FAST1 e inserción de FAST1, de (44) 2. BIG. La pistola de inyección intraósea, por medio de auto-inyectores, propulsa un catéter metálico insertándolo en la médula ósea (42). Existen 2 formatos; el BIG pediátrico (rojo) y el BIG para adultos (azul), que permiten la inserción rápida de un catéter de 18 G o 15 G, respectivamente (23). Ambos poseen además la capacidad de regular la profundidad de disparo (adultos máximo 2,5 cm y niños 1,5 cm máximo). Para ello, deberá girarse el dispositivo en el sentido de las agujas del reloj hasta llegar al indicador de la profundidad deseada (4). 11

15 La pistola es un sistema compacto con un pasador de seguridad y un gatillo, que, al pulsarlo, dispara el catéter con la fuerza necesaria para atravesar las estructuras óseas y alojarse en la médula. Es estéril y de un solo uso (23). Cabe destacar su inserción rápida y simple, además de su uso extensivo, pudiendo aprender a utilizarlo personal no sanitario con una hora de entrenamiento (4, 46). ADULTOS NIÑOS 6-12 NIÑOS 3-6 NIÑOS 0-3 Tibia proximal 2,5 cm 1,5 cm 1-1,5 cm 0,5-1 cm Tibia distal 2 cm Radio distal 1,5 cm Cabeza humeral 2,5 cm Tabla 2. Ajuste profundidad de penetración según el lugar de inserción (47). Figura 7. BIG pediátrico (R) y adulto (A) de (47) Por último, encontramos el mecanismo Arrow EZ-IO producido por Teleflex [Fig. 8]. Este dispositivo consta de un taladro impulsor que introduce una aguja-broca estéril en el canal medular. El taladro está constituido por una única pieza de policarbonato y dispone de un gatillo con dispositivo de seguridad. Es reutilizable y posee una batería de litio recargable (4, 23, 48). La aguja-broca se conecta al taladro mediante un imán (48). Esta aguja se compone de un catéter intraóseo acoplado a un trocar (interior). Durante la inserción, cuando se alcanza la cavidad medular, el trocar es retirado dejando libre el catéter con conexión Luer-lock para acoplar el sistema de infusión (23, 48). Las agujas están dotadas de un grosor único de 15G aunque existen tres tipos diferentes según sus longitudes: 15mm (rosa) indicada para pacientes pediátricos, 25 mm (azul) para adultos normales y de 45 mm (amarilla) utilizada para pacientes adultos obesos o de gran tamaño (4, 48). Este dispositivo permite inserciones IO en hueso donde el acceso al paciente es difícil. Para su colocación no es necesaria mucha presión gracias al movimiento giratorio. Permite una inserción controlada y menos traumática que otros dispositivos, así como una fácil retirada del mismo (7, 16, 23). Su dificultad es mínima, y es preferida frente a otros dispositivos en estudios comparativos (49). Figura 8. Arrow EZ-IO y agujas modificado de (48) 12

16 Zonas de inserción Antes de cualquier punción de acceso intraóseo, la enfermera o el facultativo deberá evaluar los diferentes puntos de inserción a su disposición. Para ello, se deberá tener en cuenta no sólo la edad del paciente (debido a las diferentes características de su estructura ósea), sino también la accesibilidad del mismo (pacientes atrapados, fracturados, amputados, RCP ), el objetivo terapéutico deseado (calibres y flujos necesarios) y el riesgo de complicaciones, tanto infecciosas como no infecciosas. Los principales lugares de inserción considerados en pacientes neonatos y menores de 6 años son la tibia proximal y el fémur distal (4, 50). En cuanto a los mayores de dicha edad y adultos, las localizaciones más utilizadas serían tibia distal, cresta ilíaca y esternón (4, 18, 50). 1. Tibia proximal. Es la zona de punción más frecuente en los menores de 6 años (7, 20, 32, 33, 50) aunque también es posible utilizarla en adultos (20, 51). Se localiza de 1-2 cm distal a la tuberosidad tibial anterior (TTA) en la línea media de la cara antero-interna de la tibia [Fig. 9] (7, 43, 50). Esta zona posee un espacio medular abundante y ricamente vascularizado, así como un hueso cortical más delgado (20, 51). Los autores estiman que el espacio comprendido entre la piel y el espacio medular es de 1 a 2 cm (7, 43, 51), por lo que la aguja no deberá exceder una penetración de 2 cm. El acceso intraóseo en tibia proximal alcanza finalmente, a través de los canales medulares, la vena poplítea (52). Figura 9. Lugar de punción tibia proximal adulto y niño modificado de (48). 2. Tibia distal. Lugar de punción recomendado a partir de los 6 años (7, 11). Se localiza en la unión del maléolo interno con la diáfisis tibial (7, 18). Este punto se halla proximal al cartílago de crecimiento por lo que es recomendable la inserción de la aguja con cierta inclinación cefálica (7, 11). Esta localización es posterior a la vena safena, vaso en el cuál la infusión IO drenará a continuación (11, 52). También puede emplearse el maléolo externo (18). Figura 10. Punción en tibia distal adulto y niño modificado de (48). 13

17 3. Esternón. La punción intraósea en esternón se sustenta en la tardía conversión de la médula esternal en médula grasa, debido a lo cual, se minimiza el riesgo de embolia grasa (7). El acceso esternal permite acceder a la circulación venosa central, debido a su proximidad, a través de las venas mamarias (52). Así, los fármacos administrados por esta vía alcanzan su concentración máxima en sangre en un tiempo similar a los fármacos inyectados por una vía central (53) o incluso superior con respecto a un acceso tibial (43). Figura 11. Lugar de punción esternal. Modificado de Atlas de Anatomía Netter 5ª ed. El punto de inserción se sitúa en el manubrio esternal, a unos 15 mm por debajo de la incisura yugular (44). Este punto está únicamente indicado para punción con el sistema FAST1 (4, 44). Entre sus inconvenientes encontramos, por un lado, el riesgo de lesión de las estructuras vitales del mediastino (corazón, grandes vasos, tráquea...) por lo que no está aceptado su uso en menores de 12 años (4, 7, 44, 52). Y, por otro lado, debemos tener en cuenta que para insertar el dispositivo intraóseo esternal, las compresiones en RCP deberán interrumpirse brevemente (52). 4. Húmero proximal. La inserción del dispositivo IO en el húmero se realizará en el trocánter mayor, en dirección a la apófisis coracoides. Este acceso permite conectar con el sistema circulatorio por medio de la vena axilar (52). Para dicha inserción, el brazo deberá permanecer flexionado y colocado en rotación interna (43). Se introducirá la aguja en un ángulo de 45 para sortear el cartílago epifisario (o de crecimiento), especialmente en los niños (48). También deberá tenerse en cuenta el riesgo de perforación del surco intertubercular con el fin de evitar lesiones en bíceps braquial (43). 5. Fémur distal. La porción distal del fémur es un lugar de difícil penetración ya que el hueso se encuentra cubierto por músculo y grasa (7). El lugar de inserción se localiza a 2-3 cm sobre el cóndilo externo (4, 7). La aguja debe seguir dirección cefálica en un ángulo de con respecto a la vertical, con el propósito de evitar el cartílago de crecimiento (7). Figura 12. Técnica de punción en trocánter mayor humeral. Modificado de (48). Figura 13. Técnica de punción en fémur distal. Modificado de (6). 14

18 6. Cresta ilíaca. Para la realización de la punción IO en la cresta iliaca se debe colocar al paciente en decúbito lateral para lograr un mejor acceso. El lugar de punción será la cara inferior de la espina dorsal iliaca (4, 7). En este caso, la cavidad medular se encuentra a unos 5 mm por debajo del periostio (7). Para terminar, también se han encontrado documentadas otras localizaciones para la punción intraósea tales como el dorso de la metáfisis distal del radio (7, 50, 51); la apófisis estiloide cubital, la epífisis distal del primer metatarsiano (50, 51), la epífisis distal del segundo metacarpiano (50), el calcáneo (50, 54), las clavículas (7, 50) y el maléolo peroneal (50, 51). Técnica de inserción en tibia proximal A continuación, presentaremos los pasos a seguir para la inserción de un catéter intraóseo en tibia proximal, ya que esta es la localización, a priori, más utilizada. Se describirá la técnica a seguir con los dispositivos antes descritos. 1. Preparar el material: antiséptico, gasas estériles, paños y guantes estériles, anestésico local, jeringas de 5 y 10ml, suero salino fisiológico (SSF), sistema de infusión, llave de 3 pasos con alargadera, sujeción (pinza Kocher, esparadrapo), dispositivo IO preparado (4, 23). 2. Acomodar al paciente en decúbito supino con la pierna semiflexionada (4). Colocar la pierna en rotación externa y apoyarla sobre una superficie dura (4, 5, 23). 3. Nos lavamos las manos (5, 50, 55), nos colocamos los guantes estériles (5, 23, 55) y limpiamos la piel del paciente con antiséptico (técnica aséptica) (4, 7, 50, 55). 4. Localizar el lugar de inserción (5). Deberá palparse la tuberosidad anterior tibial y su borde interno. En la línea media entre ambos puntos a 1-2 cm por debajo se encuentra, en este caso, el sitio de punción (tibia proximal) (4, 7, 43, 50, 55). 5. Anestesia local en el paciente consciente: 1-2 ml de lidocaína al 1-2% (5, 24, 55). 6. Técnica: Figura 14. Lugar de punción en cresta iliaca. Modificado de Atlas de Anatomía Netter 5ª ed. a) Dispositivo manual (aguja intraósea). Se sostendrá la aguja con la mano dominante, apoyado el asa en la palma de la mano y utilizando los dedos índice y pulgar para sujetar la punta (23). Con la otra mano se inmovilizará la rodilla del paciente (5). Atravesar la piel en el punto elegido en un ángulo de 90 o ligeramente caudal (4, 5, 7, 23). Cuando se encuentre una resistencia (periostio) (4, 5, 23), se presionará mediante movimientos rotatorios -en el caso de agujas de rosca, y mediante movimientos semirrotatorios con cambio de sentido -en el caso de tratarse de agujas que no dispongan de rosca o tornillo-, hasta notar la pérdida brusca de resistencia (7, 23) que nos indique la llegada a la cavidad medular. Inmovilizar la aguja, desenroscar el asa y retirar el fiador (4, 5, 7, 23). 15

19 b) Dispositivo semi-automático (BIG) - Antes de la punción, se debe regular el dispositivo según la profundidad deseada para la aguja (4) (según sean niños, adultos o adultos corpulentos). - Se colocará la pistola de inyección de forma perpendicular a la pierna y con la flecha señalando hacia el lugar de punción (4, 11, 55). - Retiramos el seguro del dispositivo (4, 55). - Sin dejar de presionar la pistola con la palma, apretamos la pestaña con los dedos para disparar la pistola. - Una vez hayamos introducido el catéter, se retirará el trocar (11, 55). c) Dispositivo tipo taladro (EZ-IO) - Primero se inserta la aguja-trocar en el orificio del dispositivo (imantado). - Colocar el taladro en el punto de punción en un ángulo de 90 y accionar el dispositivo. Debemos sujetar y guiar el taladro durante la inserción hasta que la última marca de la aguja sea visible a 5 mm de la piel (48). - Una vez insertada, desconectar el taladro con una mano mientras se estabiliza la aguja con los dedos de la otra mano. Retirar el fiador (4). 7. Comprobación de la inserción (4, 7, 42, 43, 55): - Desaparición súbita de resistencia, debido a la entrada del dispositivo IO en la cavidad medular (al perforar la corteza). - Aspiración de médula ósea (con jeringa de suero salino). Este signo no siempre se da, aunque la inserción sea correcta. - La aguja se mantiene inmóvil en el lugar de punción. - Infusión de líquidos en la vía sin resistencia. - Ausencia de signos de extravasación en tejidos colindantes tras la inyección de un bolo de 10ml de suero salino (SSF). 8. Fijar la aguja. Existen diferentes métodos para inmovilizar la aguja; uno de ellos se basa en asegurar la aguja con una pinza Kocher, sujetando posteriormente la pinza a la extremidad con esparadrapo. Otra de las opciones es almohadillar el punto de punción y protegerlo con gasa y esparadrapo adherido a la extremidad (4, 6, 23). Por otro lado, algunos dispositivos poseen sus propios sistemas de fijación (4, 43). Ciertos profesionales prefieren no ocluir el lugar de punción con adhesivo, ya que éste será el primer punto en comenzar a hincharse (tejido subcutáneo) si se produce extravasación. En cualquier caso, la aguja debe asegurarse, al menos, con dos tiras de esparadrapo a la pierna. El facultativo o la enfermera deberá asegurar la ausencia de extravasación antes de colocar el adhesivo (43). 9. Conectar al sistema de fluidoterapia mediante la llave de tres pasos con alargadera y comenzar la infusión (4). Figura 15. Fijación de aguja IO con pinza Kocher. Acceso intraóseo, Elena Plaza Moreno. 16

20 Por último, indicar que se ha recomendado la administración de lidocaína a través de la vía intraósea antes de la inyección de fármacos o fluidos en pacientes conscientes (20, 24, 43). Esto de debe a la existencia sensores de presión en el interior del hueso que, a causa del aumento de presión en la cavidad medular, producen dolor durante la infusión del bolo. Por ello, antes de practicar el lavado de la vía con suero fisiológico (10 ml), se aconseja la administración de 2 ml de lidocaína (51, 56-58) al 2%. Tiempo de inserción La importancia de establecer un acceso venoso rápido y fiable, hace necesario que los dispositivos permitan mayores porcentajes de éxito en primera inserción con el menor consumo de tiempo posible. Múltiples estudios prospectivos han contrastado las tasas de éxito y la velocidad de la inserción intraósea con otros tipos de acceso. Leidel muestra una tasa de éxito en el primer intento de canalización de vía intraósea (humeral) de un 85% frente a un 60% de éxito en el caso de cateterización vascular central. Siendo además el tiempo medio de inserción IO de 2 min, frente a los 8 min del acceso central (59). Igualmente, Lee obtiene un éxito en primera inserción significativamente mayor para el acceso intraóseo (90,3%) respecto al catéter central (37,5%). Los tiempos de inserción fueron también más cortos para la punción IO (1.2 min) frente a los 10,7 min del acceso central (60). En cuanto a la canalización intravenosa, Wampler, en un ensayo controlado, mostró igualmente una tasa de éxito en primera inserción de 91% para el acceso IO tibial, 51% en acceso IO humeral y 43% para cateterización intravenosa. Siendo el porcentaje de éxito muy superior para el acceso IO tibial en relación con la cateterización intravenosa. El tiempo medio en la inserción tibial (4,6 min) fue algo más reducido que en la vía IV (5,8 min) (61). Referente a los distintos dispositivos, el FAST1, BIG y EZ-IO, se obtuvieron unas tasas de éxito de 79, 87 y 90% respectivamente. El tiempo medio de inserción fue relativamente rápido para todos ellos; entre los 60 y 101 segundos (34, 46, 59, 62-64). En un estudio reciente, Hammer observó un tiempo de inserción para EZ-IO en tibia, EZ-IO en húmero y FASTR (esternal) de entre segundos. Las tasas de éxito en primera inserción del EZ-IO en tibia, húmero y el FASTR fueron 91%, 77%, y 95%, respectivamente (65). Por tanto, según los estudios revisados, la inserción del acceso intraóseo posee un alto porcentaje de éxito en primera inserción, en torno al 90%, y un tiempo medio de inserción realmente corto; alrededor de un minuto. Flujos Una de las principales ventajas del acceso intraóseo es que permite una rápida administración en casos en los que se precisa una gran cantidad de fluidos en un tiempo limitado. El flujo que se consigue, no obstante, no depende solo de la aguja IO (23). Los flujos de infusión varían en función del paciente, la edad del sujeto, el tamaño del hueso, el tipo de dispositivo, calibre, la zona de punción y de la aplicación o no de presión externa (manguito presurizador) (4, 7, 20, 23). De esta forma, la tasa de flujo puede alcanzar incluso los 150 ml/min tanto en la ruta tibial como en humeral cuando la presión externa es de 300 mmhg (64). 17

21 En cuanto a los diferentes dispositivos, se han documentado infusiones a través de EZ-IO de entre ml/min en tibia y de ml/min en humero (64). Para el FAST se consiguieron infusiones desde 30ml/min (a gravedad normal) a 125 ml/min (mediante bolo IO y bajo presión de 300 mmhg) (4). Recientemente, Hammer ha obtenido tasas de flujo de entre 27±5 y 69±54 ml/min para EZ-IO tibial, 16±3 y 60±44 ml/min para el EZ-IO humeral y entre 53±2 y 112±47ml/min para el FASTR, todas ellas con una presión externa variable entre 0 mmhg y 300 mmhg, respectivamente (65). Finalmente, comentar que la situación fisiológica del paciente puede alterar de igual manera los flujos, puesto que los estados de hipoxia, hipercapnia y acidosis - frecuentes durante las situaciones de reanimación-, conducen a una vasodilatación local, aumentando el flujo sanguíneo intraóseo (52). Complicaciones y permanencia Durante la inserción de una vía intraósea es escasa la presencia de complicaciones (1%), las cuales suelen producirse a consecuencia de la inexperiencia profesional o defectos en la técnica (4, 5, 7, 23, 43). Es por esto que, dadas las situaciones críticas en las que se utiliza, se considera que los beneficios superan ampliamente los riesgos de una posible complicación. Principalmente clasificamos las complicaciones en; mecánicas, infecciosas, embolismos e histológicas (7). La infiltración subcutánea (5, 17, 20, 23, 37, 38, 42, 55, 66, 67) es una de las complicaciones más comunes en la literatura estudiada. La extravasación de líquido a tejido periférico puede deberse a una colocación inadecuada (5, 7, 42, 52), la desinserción accidental de la aguja (fijación defectuosa), punción transfixiante, excesiva presión de infusión, múltiples intentos de punción IO en la misma zona (68) o a la elección de una aguja con longitud incorrecta (69). Para la detección precoz de esta complicación se aconseja que la zona de punción permanezca visible en todo momento, tal y como se comentó anteriormente [técnica de inserción]. Una de las consecuencias de la extravasación es el síndrome compartimental (5, 43, 52, 69). Si bien es poco frecuente, existen varias publicaciones sobre esta complicación (69-75). Se asocia principalmente a la extravasación (7,42,43) producida por la perforación inadvertida de ambas corticales (69), aunque también puede deberse a la infusión de sustancias irritantes (76) o de alta osmolaridad (suero salino hipertónico) (67), infecciones locales (76) y osteoclisis prolongada (más de 24 horas) (75). Es preciso vigilar a menudo el diámetro, pulsos, color, temperatura y relleno capilar del miembro para reconocer de forma temprana este tipo de complicación. Por otro lado, la extravasación de sustancias agresivas infundidas por el sistema IO (cloruro cálcico, adrenalina, bicarbonato) puede provocar la necrosis y esfacelamiento de los tejidos (22, 67, 77). 18

22 Las fracturas atribuibles a una inserción intraósea son escasas (5, 7, 78-80), sin embargo, se han documentado fracturas yatrógenas de tibia posteriores a una punción con agujas IO o sistema BIG (78-80). Éstas habrían sido originadas por una punción equivocada en diáfisis (en lugar de realizarla en la epífisis) o por la punción tras varias tentativas de colocación (7). En cuanto a la punción yatrógena, encontramos dos documentadas, por un lado, la punción articular de rodilla (81) y, por otro, la punción esternal (82). La perforación del esternón es una complicación muy grave que puede ocasionar lesiones en los grandes vasos y en el corazón, ocasionando mediastinitis, hidrotórax o incluso la muerte (5, 7, 82). Es necesario comentar que los casos de perforación esternal aquí argumentados se dieron antes del desarrollo de dispositivos específicos para la punción esternal (43). Otras complicaciones serias incluyen celulitis local (5, 7, 83), osteomielitis (4, 5, 7, 17, 20, 22, 75, 76) y abscesos cutáneos (5, 7), todas ellas relacionadas con un uso prolongado del acceso IO (20, 42, 84). La osteomielitis es poco frecuente y se asocia además con las perfusiones a presión, la infusión de sustancias esclerosantes o hipertónicas (85) y a situaciones de bacteriemia (42, 86). El embolismo graso es otra de las posibles complicaciones de la terapia intraósea (7, 17, 23, 36, 52). Se registraron casos de embolia grasa pulmonar tras punciones intraóseas (87-89), aunque también se dio este problema en pacientes a los cuales no se les había practicado este tipo de acceso (89). Hasta la fecha, no hay evidencias suficientes de morbi-mortalidad causada por émbolos grasos tras infusión intraósea. Por tanto, el uso de infusión intraósea durante la resucitación parece ser seguro (52). En cuanto al tejido, se ha hablado de una teórica afectación del crecimiento óseo como consecuencia de lesiones en el cartílago de crecimiento tras la colocación de accesos intraóseos (5, 7, 42). Sin embargo, en estudios realizados con pacientes que habían recibido tratamiento a través de una vía IO no se han detectaron diferencias clínicas ni estadísticas significativas en las longitudes tibiales entre los miembros (90). También se ha observado hipocelularidad con edema y necrosis celular y adelgazamiento del periostio en los casos de administración de soluciones hipertónicas (7, 68). En cualquier caso, la suspensión en la administración de estas soluciones sería suficiente para la regresión de los síntomas y la regeneración de la médula (7). Por último, debemos recordar que la vía intraósea es un acceso alternativo, temporal y de urgencia que debe ser sustituida tan pronto como se hayan infundido los fluidos necesarios y sea posible canalizar una vía venosa, ya sea periférica o central. El uso del acceso IO no debe exceder las 24 horas desde su colocación (4, 7, 11, 24, 43) debido al aumento de la tasa de complicaciones (50). Otras medidas recomendadas para evitar la aparición de complicaciones son la correcta elección del dispositivo, una técnica adecuada, el control radiológico, así como la detección precoz del síndrome compartimental (26, 42, 75). 19

23 Cuidados de enfermería Una vez realizada la inserción, los cuidados de mantenimiento que precisa una vía intraósea no difieren mucho de los aplicados a otros tipos de vías. El personal de enfermería se encargará de realizar estos cuidados (7, 18, 42, 50): Utilizar una técnica estéril durante toda la manipulación de la vía. Tomar una muestra de médula ósea antes de infusión de drogas, para conocer los valores diagnósticos de urgencia. Mantener una adecuada inmovilización del miembro donde esté insertada la vía. Comprobar con frecuencia la permeabilidad de la vía [Fig. 16]. Si se sospecha obstrucción, lavar la vía con suero salino heparinizado; si se intuye que la aguja choca contra la cortical, retirar un par de milímetros, comprobar permeabilidad y observar si se produce extravasación alrededor del punto de punción. Figura 16. Comprobación de permeabilidad de la vía IO (4). Desinfectar periódicamente la zona de punción (cada 4-6 h) y colocar un nuevo apósito estéril seco para prevenir posibles infecciones. Deberán evitarse los apósitos oclusivos ya que éstos favorecen la maceración de la piel y la proliferación de gérmenes en la zona. Aprovecharemos este momento para inspeccionar el tejido circundante al punto de punción. Asimismo, cambiaremos el apósito si se moja o mancha de sangre. Si se precisa un sistema de bomba de infusión a gravedad normal, se deberán fijar las alarmas de presión en su límite inferior. Igualmente, se deberán utilizar y mantener los dispositivos de presión externa si es necesario. Mantener una estrecha vigilancia de la extremidad puncionada con el fin de evitar complicaciones. Se deberán controlar distintos signos; la presencia de sangrado y de los pulsos distales, el aspecto de la piel, color y temperatura de la misma. También se controlará periódicamente el volumen de las masas musculares midiendo la circunferencia de la pierna y comparando las dimensiones de la extremidad puncionada, si es posible, con las dimensiones de la otra. Cuando el paciente esté consciente, deberá ser informado sobre la vía intraósea de forma que sea comprensible y adecuada a su edad y entendimiento. Registrar en la historia del paciente todas las actuaciones de enfermería realizadas (fecha y hora de inserción, tipo de catéter, lugar de inserción, medicación administrada y fecha de retirada de la vía). Recordar que esta vía es temporal, no recomendándose más de 24 horas. Desinfectar la zona para la retirada de la vía IO. Con el fin de facilitar la retirada puede acoplarse una jeringa a la conexión luer-lock. Luego, se tirará de ella con una rotación en el sentido de las agujas del reloj. Se aplicará presión con un apósito estéril durante 5 min. Por último, se colocará un apósito estéril y se vigilará periódicamente la zona. 20