Remisión para el Registro de necesidades insatisfechas para la exención de Innovations

Transcripción

1 Nombre: Fecha de nacimiento: Número de registro de la Entidad de Gestión Local (Local Management Entity, LME)/Organización de Atención Administrada (Managed Care Organization, MCO): Dirección: Condado de residencia de Medicaid: Dirección de correo postal (si es diferente de la anterior) Persona de contacto alternativa: Antecedentes Sexo: masculino femenino Estado civil: soltero casado divorciado viudo Idioma principal: inglés español lenguaje de signos estadounidense otro (especifique): Información del seguro: Tutor/persona legalmente responsable: Dirección de correo postal: Tipo de tutela (especifique): *adjunte copia de la documentación de la tutela Fecha de la adjudicación, si corresponde N.º de Medicaid: N.º de NC Health Choice: Otro (especifique): Información del tutor/persona legalmente responsable Padre del menor Tutor de la persona Tutela general Tutor de los bienes Tutela limitada Remisión para el Registro de necesidades, revisada / /

2 Dónde vive? Asiste a la escuela? Trabaja? Recibe terapias especializadas? (Marque todo lo que corresponda) Qué servicios y apoyos recibe? Servicios y apoyos actuales en el hogar con la familia solo en el hogar con la familia de acogida en un hogar de grupo con una familia alternativa (Alternative Family Living, AFL) en un Centro de atención intermedia para personas con discapacidades intelectuales (Intermediate Care Facilities for Individuals with Intellectual Disabilities, ICF-IID) otro (especifique): sí (especifique la escuela y el grado): no sí (especifique el lugar): no No recibo ninguna terapia especializada Fisioterapia Consulta psicológica/conductual Terapia ocupacional Especialista en nutrición/regímenes alimentarios Terapia del habla Terapia recreativa Otra (especifique): (Especifique) Nombre de la agencia proveedora: Número de teléfono de la agencia proveedora: Médico de atención primaria/ proveedor: Número de teléfono del médico de atención primaria: Dirección: Remisión para el Registro de necesidades, revisada / /

3 Equipo y suministros especializados Necesita equipos o suministros especializados que hayan sido recomendados por un médico o profesional? (Marque todo lo que corresponda) No necesito ningún equipo o suministro especializado Suministros para la incontinencia Suplementos nutricionales Dispositivos adaptativos de posicionamiento Asistencia para la vida diaria Dispositivo de comunicación aumentativa Modificaciones en el hogar Ayuda para la movilidad Modificaciones en el vehículo Necesidades insatisfechas del individuo Cuáles son las necesidades insatisfechas del individuo? En qué inquietudes o problemas puede ayudar Innovations Services al individuo o a la familia? Remisión para el Registro de necesidades, revisada / /

4 Diagnóstico (Trastorno del desarrollo intelectual [Intellectual Developmental Disorder, IDD]) IDD leve IDD moderado IDD grave IDD profundo IDD sin especificar Síndrome de Asperger Autismo/Trastorno del espectro autista Parálisis cerebral Trastorno neurocognitivo Trastorno del neurodesarrollo Lesión cerebral traumática (Traumatic Brain Injury, TBI), fecha de la lesión: Trastorno genético (especifique): Enfermedad mental (especifique): Diagnósticos médicos (especifique): Otro (especifique): Tiene documentación para respaldar la información anterior? sí no Solicitud para el Registro de necesidades insatisfechas Desea estar en la lista de espera de Innovations, llamada Registro de necesidades insatisfechas? sí no Nombre de la persona que completa el formulario de remisión: Nombre de la agencia (si corresponde): N.º de teléfono: Dirección de correo electrónico: Adjunte los siguientes documentos: Evaluación psicológica actual o Carta de conformidad o Diagnóstico médico que indique una discapacidad intelectual/del desarrollo Envíe esta remisión completa al Registro de necesidades insatisfechas para obtener la exención de Innovations, junto con la documentación correspondiente, a la siguiente dirección: Eastpointe 500 Nash Medical Arts Mall Rocky Mount, North Carolina A la atención de Carly Fulghum, asistente administrativa O envíela por correo electrónico a: innovations@eastpointe.net Remisión para el Registro de necesidades, revisada / /

5 Uso exclusivo de Eastpointe Fecha de la remisión recibida: Hora de la remisión recibida: Remisión recibida por: Fecha de la remisión: Disposición: tiene la posibilidad de ser elegible para la exención de Innovations no tiene la posibilidad de ser elegible para la exención de Innovations Fecha de revisión realizada por el Comité de Revisión Clínica del Registro de necesidades insatisfechas: Representante del Comité de Revisión Clínica del Registro de necesidades insatisfechas: Se envió la respuesta más tarde? No Sí Fecha/Iniciales: Se agregó al Registro? No está pendiente Fecha/Iniciales: Sí Comentarios adicionales: Remisión para el Registro de necesidades, revisada / /