Aplicación para Admisión

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1 Aplicación para Admisión Nombre completo: Fecha de envío: Referido por: Nombre del referido en la org.: Relación con el aplicante: Dirección: Teléfono: Fax: Qué servicios le gustaría obtener? INFORMACIÓN DEL CLIENTE Nombre completo: #SS: Ha utilizado antes otro nombre Si contestó que sí, qué otros nombres ha usado? Fecha de nacimiento: Tipo de nombre alternativo: Alias Apodo mbre de casado Orientación sexual: mbre de nacimiento mbre de matrimonios pasados Idioma primario: Idioma preferido: Español Inglés Otro: Español Inglés Otro: Última dirección en la que vivió: Con quién estaba viviendo? Ciudad: Estado: Código postal: Teléfono: Tiene permiso para recibir mensajes a este número? Sí No Sin vivienda? Por cuánto tiempo? Ha participado en nuestro programa residencial antes? Latinas y Ninos Programa de hombres Si no tiene teléfono, a quién deberiamos contactar sobre su visita? Nombre: CONTACTO DE EMERGENCIA Relación: Nombre: Dirección: Teléfono: Podríamos usar este número para contactarlo/a o para dejar un mensaje? Sí No M F 1

2 VIVIENDA Presentemente tiene Section 8 u otras formas de vivienda subsidiada bajo su nombre? Cuál es su condición de vivienda en estos momentos (Dónde se quedó anoche)? Asilo de emergencia Hospital no psiquiátrico Condominio/casa propia Cuarto/departamento/casa que renta Carcel/prisión Viviendo con un familiar Hospital/instalación psiquiátrica sabe Viviendo con un amigo Clínica de tratamiento para el abuso de Hotel pagado sin un voucher Lugar no diseñado para vivir (ej. sustancias de asilo de emergencia banca, calle) Clínica de detoxificación quiso decir Otro: Si renta, costo por mes? Es segura su condición de vivienda en estos momentos? Cuáles son sus necesidades habitacionales? INFORMACIÓN MÉDICA Recibe cuidado médico regularmente? Si sí : Proveedor de salud primaria: Hospital/Clínica: Fecha de su ultima visita: Teléfono: Otras agencias de salud en las que participa? (CMA, VNA, etc.) Utiliza algún equipo para la mobilidad? (Marque todos los que aplican): Ninguno Bastón Caminadora Silla de ruedas manual Silla de ruedas eléctrica Otro: Discapacidades: Visuales: Auditivas: Cuidado personal/vida diaria: Retraso mental: Ha sido diagnosticado con alguna de las siguientes condiciones? Si es VIH positivo: Ninguna Diabetes Enfermedad del corazón Asthma Fecha del diagnóstico del VIH: Hepatitis (A, B, C) VIH Otro: Está siendo tratado en este momento por esta(s) condicion(es)? Tiene algun diagnóstico neurológico causado por el VIH/SIDA? Si sí, por favor descríbala: Toma medicamentos o drogas en este momento? (Incluyendo recetadas, psicotrópicas, herbales, etc. Medicamento Razón/Condición Dosa/Ruta/ Frecuencia Tiene alergias que conozca? (Si sí, listelas abajo) estoy seguro Alimento(s): Medicamento(s): Ambiente: 2

3 INFORMACION FAMILIAR Cuál es su estado marital? Legalmente casado (Si sí, cuantas veces: ) Divorciado Separado Nombre de su pareja (si aplica): Orden de restricción? Si Si sí, en que corte? Historia de uso de sustancias de su pareja, si existe: Soltero con pareja de ley común Soltero, nunca se ha casado Viudo Ha sufrido de violencia con su pareja? Todavía esta en efecto? Tiene hijos? quiso decir sabe Tiene custodia legal? Si sí: Cuantos? Tiene custodia física? No Si no, es su meta la reunificación? Si Esta el DCF envuelto en alguno de estos casos? Edad: M F Edad: M F Edad: M F Edad: M F Es el custodio primario de estos niños? Sí No Necesita asistencia con el cuidado de los niños? Sí No Ha hecho arreglos con un custodio mientras participa en este programa? Sí No Dónde están viviendo sus niños en estos momentos? HISTORIA EDUCACIONAL/VOCACIONAL Nivel mas alto de educación completado: Grado: Escuela/Universidad: Completó algun entrenamiento vocacional o certificados? Tiene alguna discapacidad mental que conozca? Si sí, cuáles? Si sí, cuál? OBLIGACIONES LEGALES Tiene algún caso u obligación legal en proceso/ Tiene alguna orden judicial pendiente? pendiente? Sí No Si sí, cuál es el estatus de estos casos/obligaciones (resultados/sentencias)? Oficial de libertad condicional (Si aplica): Teléfono : Sí No Dirección: Ha sido en algún momento miembro de una pandilla? Fecha de su última visita con su oficial: Si sí, nombre de la pandilla: Si sí, es miembro en estos momentos? Si sí, nombre de la pandilla: Tiene otras responsabilidades legales que puedan compromenter su tratamiento/proceso de recuperación? Si sí, cuáles son? 3

4 HISTORIA DE SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA Está en estos momentos recibiendo servicios de salud mental/psiquiátricos? Si sí, con qué frecuencia? Fecha de su última visita: Si no, ha recibido en algun momento servicios de salud mental/psiquiátricos/psicológicos? Si sí, ahora en cualquier momento, Qué tipo(s) de servicio(s)/tratamiento(s)? (Marque todos los que apliquen): Servicio residencial/vivienda de apoyo Tratamiento de día/intensivo Otro: Servicios externos Hospitalización psiquiátrica Tratamiento comunitario asertivo Tratamiento/rehab/clubhouse (no relacionado con el uso de Tipo Fechas Razón Proveedor/Agencia (Nombre/Telefono): sustancias) Completado? Continua Continua Continua Continua Le ayudó el tratamiento? Sí No Diagnósticos pasados/presentes: Fuente(s) de información: Cliente Archivo de tratamiento Otro proveedor Pareja/familiar Diagnóstico no oficial/sospechado Otro: Historia de desórdenes alimenticios? Si sí, ha recibido tratamiento? Si sí, que tipo? Anorexia Nervosa Bulimia Nervosa Otro: EVALUACION DE RIESGOS Ha pensado en algun momento en hacerce daño o hacerle daño a alguien más? Si sí, tenía un plan y cuándo fue la última vez que pensó en hacerce/hacerle daño? Se ha intencionalmente herido/lastimado a sí mismo o a alguien más? Si sí, tenía un plan y cuándo fue la última vez que se lastimó a sí mismo o a alguien más? 4

5 HISTORIA DE USO DE SUSTANCIAS Y TRATAMIENTO: Sustancia principalmente usada (ej. alcohol, cocaina, crack, heroina): No. de años de uso activo: Edad en la que empezó: Edad cuando el uso de sustancias se convirtió en problema: Frecuencia: Primera sustancia usada: Fecha de su último uso: Tiempo más largo sin usar: Fechas: Cómo financía el uso de sustancias? Ha participado en algun tipo de tratamiento para el uso de sustancias antes? Si sí, cual: Detoxificacion, # veces Externo, # veces Interno/Residencial, # veces Por qué dejó el programa? Ha alguna vez asistido a un programa de 12 pasos? AA NA Ninguno Hay algun otro comportamiento adictivo que le preocupe (comida, juegos, ejercicio, sexo, etc.)? Sí Si sí, por favor descríbalo: Recibe en estos momentos terapia asistida por medicamentos? Si sí, fecha de comienzo: Suboxone Dosis: Proveedor: Teléfono: Methadone Dosis: Proveedor: Teléfono: Naltrexone Dosis: Proveedor: Teléfono: Otro: Dosis: Proveedor: Teléfono: Tipo de seguro (Cheque todos los que apliquen): Medicaid/Mass Health OT-State subsidy (e.g. Commonwealth Care, Health Safety Net) asegurado Aplicacion pendiente Medicare (over 65 or disabled) HMO (private insurance through employer or client pay) Otro: Compañía de seguro: Nombre de la póliza: Póliza: No. de grupo Fecha de comienzo: Tiene algún otro seguro? Si sí: Compañía de seguro: Nombre de la póliza: Póliza: No. de grupo Fecha de comienzo: INFORMACIÓN FINANCIERA Fuente de ingreso (Marque todas las que apliquen): Ingreso/salario Pensión alimenticia Pensión de veteranos Manuntención de hijos Asistencia pública-general Asistencia pública-afdc Compensación de trabajadores Efectivo Discapacidad-SSI Discapacidad-SSDI Discapacidad-Veteranos Discapacidad-Privado Seguro Social Desempleo Ninguno Otro: Ingreso total del cliente: Frecuencia del ingreso: Semanal Bisemanal Mensual Anual 5

6 COMENTARIOS ADICIONALES/NOTAS: Firma del Cliente: Firma del Entrevistador: Fecha: Fecha: SÓLO PARA USO ADMINISTRATIVO Fecha de recibo: Fecha del primer contacto: Numero de record: Entrevista ha sido programada? Si sí, qué entrevista? Teléfono En persona Si no, por qué? Firma del Director: Fecha: 6