1. Afiliación.- La afiliación es un acto jurídico por el cual se. adquieren los derechos y deberes que del mismo se derivan y

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1 12. ANEXOS 12.1 Glosario de Términos 1. Afiliación.- La afiliación es un acto jurídico por el cual se adquieren los derechos y deberes que del mismo se derivan y busca dar acceso al SIS, y a un Plan de Beneficios. Se refiere al proceso de registro de beneficiarios al Seguro Integral de Salud. Comprende la inscripción del potencial beneficiario, la evaluación socioeconómica (mediante el sistema de identificación de usuarios), firma del contrato de afiliación y emisión del carné. El pago será hecho al establecimiento de salud, que ha extendido el contrato de afiliación. El SIS no pagará dos veces por la afiliación de una misma persona, durante el año de aseguramiento. 2. Apoyo al Diagnóstico.- Comprende los exámenes de ayuda al diagnóstico médico como análisis de laboratorio, diagnóstico por imágenes, medicina nuclear, etc. 3. Atención odontológica.- Es la atención integral que se otorga al paciente que acude al consultorio de odontología para un diagnostico, tratamiento, profilaxis y control de las enfermedades de la cavidad oral. Para fines de programación se consideran

2 como mínimo 2 trabajos odontológicos por sesión. La tarifa incluye materiales, placas radiografiáis y medicamentos. 4. Beneficiario.- Son los usuarios afiliados al SIS que se benefician de las prestaciones de salud y otras prestaciones (tales como traslado, sepelio, etc.) de acuerdo al Plan de beneficios que les corresponda. 5. Capacidad Resolutiva.- Es la capacidad que tiene un establecimiento de salud para ofrecer un conjunto de actividades y procedimientos que satisfagan las necesidades de los beneficiarios, dando respuesta integral y oportuna a determinados daños o patologías. 6. Centros de Salud.- Son establecimientos de salud de primer nivel de atención y primer nivel de complejidad de atención, están autorizados a realizar la afiliación al SIS. 7. Centros de Referencia.- Son establecimientos de salud a los cuales se deriva o refiere pacientes para brindarles atenciones de mayor complejidad. Comprende a los Hospitales de apoyo, Hospitales Regionales, Hospitales Nacionales e Institutos Especializados.

3 8. Contrarreferencia.- Acto administrativo asistencial mediante el cual el establecimiento de salud de destino devuelve la responsabilidad de atención del paciente o el resultado del elemento diagnostico al establecimiento de origen o a la comunidad. 9. Control de puérpera.- Conjunto de actividades de salud finales y/o complementarias a la consulta medica, realizadas por el profesional de obstetricia en el área de consulta externa, que se brindan en forma personalizada para la detección de factores de riesgo y evaluación. El control obstétrico de puérpera se realizará conforme a los criterios que contempla los protocolos de atención establecidos. Realizara las actividades de Control del Puerperio no complicado. La tarifa incluye las medicinas y materiales. 10. Destino de Referencia.- Son establecimientos de salud a los cuales se deriva ó refiere pacientes para brindarles atenciones de mayor complejidad. 11. Emergencia.- Situación de salud de alto riesgo de vida en las personas que se presenta en forma súbita y que de no ser solucionada oportunamente puede conducir a la muerte o dejar

4 secuelas invalidantes y por lo tanto exige atención médica o quirúrgica inmediata. 12. Establecimiento de salud.- Son aquellos establecimientos, implementados con recursos humanos, materiales y equipos, que realizan actividades así como con procedimientos asistenciales y administrativos que permiten brindar atenciones sanitarias ya sean preventivas, promocionales, recuperativas o de rehabilitación, tanto intramurales como extramurales. 13. Evaluación Social.- Es el proceso por el cual se evalúa y determina la situación socio-económica y familiar de las personas. Así mismo, a nivel del SIS está evaluación permite determinar la categoría social para ser beneficiario del SIS. La evaluación socio económica genera tres categorías: Pobre extremo (C), Pobre (B) y No pobre (A). La persona accede al Seguro Integral de Salud, sólo si su categoría es B (pobre) o C (pobre extremo), si su categoría es A (no pobre), no accede al SIS. Se lleva a cabo en los establecimientos de salud y está a cargo de la trabajadora social, preferentemente.

5 14. Formato Contrato de Afiliación.- Es un instrumento a través del cual se recoge información y se consignan los datos de la persona a afiliar. Tiene valor legal y da cuenta de los derechos y obligaciones que tienen las personas afiliadas al SIS. Es imprescindible que previo a las firmas del contrato, el personal de salud a cargo informe al beneficiario sobre el Plan de Beneficios que le corresponde. Cabe señalar que el formato por si solo orienta el llenado, los datos a registrar son de uso común y cuenta con un instructivo básico en el dorso. La información registrada también será sometida al control mediante verificación por muestreo aleatorio a través de los mecanismos generados para ello por el SIS. 15. Formato de Atención, Tratamiento y Procedimiento.- Es el instrumento (formato) que registra la prestación otorgada a un beneficiario del SIS. Debe contener todos los datos requeridos, ya que representa el documento que va a formar parte del expediente que requiere el SIS para reconocer las prestaciones que otorga y dará lugar al pago de la prestación correspondiente El registro de los mismos es de carácter obligatorio.

6 16. Formato de Evaluación Socio Económica.- Es un instrumento a través del cual se recoge información confidencial de cada uno de los miembros que componen una familia. Esta compuesta por tres partes, la primera referida a la Ubicación Geográfica, la segunda a las Características de los Miembros del Hogar, la tercera a las Características de la Vivienda y una última parte donde se recoge información sobre la situación laboral, social y de salud de los miembros de la familia. 17. Formato de Inscripción.- Es un instrumento a través del cual se recoge información básica del potencial afiliado al SIS. Consta de dos partes: La primera donde están los datos de la persona a la cual se está inscribiendo y la segunda el talón desglosable, que es la constancia de inscripción que se otorga a la persona, la cual le permite atenderse por un máximo de 30 días, tiempo en el cual deberá aplicársele si fuera necesario la evaluación socio económica y el contrato de afiliación. Cabe señalar que el formato por si solo orienta el llenado, los datos a registrar son de uso común y cuenta con un instructivo básico en el dorso; la información registrada también será sometida al control mediante verificación por muestreo aleatorio a través de los mecanismos generados para ello por la USIS.

7 18. Formato de Referencia.- Es el documento de solicitud de atención en otro establecimiento de salud, incluye la información necesaria para la mejor evaluación. 19. Grupo Focalizado.- Es el grupo poblacional que por sus características particulares es agrupado en el plan de beneficios E, dentro del SIS. Los grupos focalizados amparados en la RM se tiene: a las dirigentes de las OSB, Lustradores de calzado, cuidadora de Wawa wasi e Indultados inocente y su familia directa. 20. Institutos Nacionales Especializados.- Son establecimientos de salud de cuarto nivel, de Referencia nacional, especializados y de gran capacidad resolutiva dentro de su especialidad. Desarrollan investigación en salud y docencia de pre grado y post grado con las Universidades que cuentan con programas académicos de salud. 35. Referencia.- Es un procedimiento administrativo asistencial, mediante el cual se transfiere la responsabilidad del cuidado de la salud del asegurado, (ó un elemento diagnostico) de un médico a otro profesional, y de un centro asistencial de menor capacidad

8 resolutiva a uno de mayor capacidad, de acceso más fácil o de una atención más oportuna. 36. SIS.- Seguro Integral de Salud. 37. Tarifa.- Es la tasa de reconocimiento por los gastos que los establecimientos de salud han incurrido al realizar las prestaciones de salud. 38. Traslados.- Se refiere a la acción de transferir o trasladar a un beneficiario del SIS de un establecimiento a otro, en razón de una Referencia plenamente sustentada y según la normas del sistema de Referencia y contra Referencia de los establecimientos del MINSA. Esta dentro de las prestaciones no asistenciales tarifadas. 39. Unidades Ejecutoras.- Son unidades autónomas administrativa y financieramente que perciben directamente las transferencias de parte del MINSA. Pueden depender o no (Algunos aún dependen) orgánicamente de la DISA respectiva (pero otros como los hospitales nacionales e Institutos especializados tienen plena autonomía). FORMATOS SIS (CONSULTAR FORMATO IMPRESO)