MINISTERIO DE SALUD SEGURO INTEGRAL DE SALUD DIRECTIVA Nº SIS/GO

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1 MINISTERIO DE SALUD SEGURO INTEGRAL DE SALUD DIRECTIVA Nº SIS/GO DIRECTIVA PARA LA OPERATIVIZACIÓN DE LA RESOLUCIÓN MINISTERIAL N /MINSA, QUE APRUEBA DISPOSICIONES ESPECIALES PARA EL FINANCIAMIENTO DE ATENCIONES DE SALUD A TRAVÉS DEL SIS EN EL ÁMBITO DEL VALLE DE LOS RÍOS APURÍMAC Y ENE (VRAE) Lima, Enero 2010

2 Jefe Institucional Lic. Luis Alejandro Manrique Morales Méd. Roberto Romero Onofre Méd. Pedro Fidel Grillo Rojas Gerente de Operaciones Sub-Gerente de Operaciones Equipo Técnico Méd. L. Freddy Pajuelo Koqui Profesional de Aseguramiento-Gerencia de Operaciones Méd. Joel B. Vílchez Gutiérrez Profesional de Aseguramiento-Gerencia de Operaciones 2

3 DIRECTIVA Nº SIS/GO DIRECTIVA PARA LA OPERATIVIZACIÓN DE LA RESOLUCIÓN MINISTERIAL N /MINSA, QUE APRUEBA DISPOSICIONES ESPECIALES PARA EL FINANCIAMIENTO DE ATENCIONES DE SALUD A TRAVÉS DEL SIS EN EL ÁMBITO DEL VALLE DE LOS RÍOS APURÍMAC Y ENE (VRAE) I. FINALIDAD Regular el proceso de financiamiento de las atenciones de salud a través del Seguro Integral de Salud (SIS), que se brinden a nuestros asegurados en el marco de lo dispuesto por la Resolución Ministerial N /MINSA. II. OBJETIVOS 2.1. Objetivo General Establecer las disposiciones necesarias para el cumplimiento de lo dispuesto por la Resolución Ministerial N /MINSA, que establece disposiciones especiales para el financiamiento de atenciones de salud a través del SIS en el ámbito del Valle de los Ríos Apurímac y Ene (VRAE) Objetivos Específicos Establecer disposiciones que permitan el financiamiento de las atenciones de salud que se brinden a asegurados SIS en un establecimiento de salud del primer nivel de atención del ámbito VRAE, diferente al establecimiento en donde el asegurado fue afiliado y sin que medie necesidad de referencia entre ambos establecimientos. Establecer disposiciones que permitan el financiamiento de atenciones de salud por referencias, desde establecimientos de salud del primer nivel de atención del ámbito VRAE hacia establecimientos con mayor capacidad resolutiva, indistintamente de la delimitación geográfica que corresponda, de acuerdo a los Flujos de referencia y contrarreferencia. Realizar las adecuaciones al aplicativo informático del SIS (versión web y desktop), que permitan la operativización de lo dispuesto por la Resolución Ministerial N /MINSA. III. BASE LEGAL Ley Nº 26842, Ley General de Salud. Ley Nº 27657, Ley del Ministerio de Salud que crea el SIS como Organismo Público Descentralizado del MINSA. Decreto Supremo Nº SA, que establece el Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias (LPIS) de aplicación obligatoria para todos los establecimientos que reciban financiamiento del SIS. Decreto Supremo N DE/SG, que determina los distritos que forman parte del esquema de intervención estratégica denominado Una opción de Paz y Desarrollo en seguridad para el Valle de los Ríos Apurímac y Ene Plan VRAE. 3

4 Resolución Ministerial Nº /MINSA, que aprueba la Norma Técnica Nº 018- MINSA/DGSP-V.01 Norma Técnica del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud. Resolución Ministerial N /MINSA, que aprueba la Norma Técnica N 021- MINSA / DGSP / V.01 denominada Categorías de Establecimientos del Sector Salud. Resolución Ministerial Nº /MINSA, que amplía el Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias del Anexo Nº 1 del Decreto Supremo Nº SA. Resolución Ministerial Nº /MINSA, que aprueba la Directiva Administrativa Nº 111-MINSA/SIS V.01: Directiva Administrativa que establece Normas Complementarias para la implementación del Decreto Supremo Nº SA. Resolución Ministerial N /MINSA, que aprueba la Directiva Administrativa N MINSA/SIS-V.01: Directiva Administrativa que regula el proceso de pago para las prestaciones del Seguro Integral de Salud. Resolución Ministerial N /MINSA, que aprueba el Tarifario del SIS para los Componentes Subsidiado y Semisubsidiado y Definiciones Operacionales. Resolución Ministerial Nº /MINSA, que aprueba disposiciones especiales para el financiamiento de atenciones de asegurados SIS en el ámbito del Valle de los Ríos Apurimac y Ene (VRAE). Resolución Jefatural N /SIS, que aprueba la Directiva Administrativa N SIS/J. Directiva que regula la cobertura y los procesos de las prestaciones de salud del Seguro Integral de Salud y sus anexos. Resolución Jefatural N /SIS que aprueba los documentos de aplicación para las atenciones de salud de los beneficiarios del Seguro Integral de Salud, para el Componente Subsidiado y Semisubsidiado del (FESE, Formato de Inscripción, Ficha de Afiliación y declaración jurada, Formato Único de Atención, y sus respectivos instructivos). Resolución Jefatural Nº SIS que aprueba documentos de aplicación para las atenciones de salud de los asegurados al Componente Subsidiado y Semisubsidiado del Seguro Integral de Salud (FESE F1, Formato de Actualización de Datos y los instructivos de la FESE F1, Formato de Inscripción, Ficha de Afiliación y Declaración Jurada, y Formato Único de Atención). IV. ÁMBITO DE APLICACIÓN La presente directiva es de aplicación obligatoria en los siguientes organismos: Seguro Integral de Salud y sus instancias Desconcentradas (ODSIS). Direcciones Regionales de Salud (DIRESAs), Direcciones de Salud (DISAs), o las que hagan sus veces y Unidades Ejecutoras localizadas en el ámbito geográfico del Valle de los Ríos Apurímac y Ene (VRAE). Establecimientos de salud de las categorías I-1, I-2, I-3 y I-4 que reciben financiamiento del Seguro Integral de Salud, localizados en el ámbito geográfico del Valle de los Ríos Apurimac y Ene (VRAE), y aquellos de mayor capacidad resolutiva que sean considerados como establecimientos de referencia en los Flujos de referencia y contrarreferencia. 4

5 V. DISPOSICIONES GENERALES V.1. DEFINICIONES OPERACIONALES Ámbito del Valle de los Ríos Apurimac y Ene (VRAE): Área geográfica determinada por el Decreto Supremo N DE/SG, constituida por los siguientes distritos: REGIÓN AYACUCHO Provincia: Huanta Distritos: Ayahuanco, Lochegua, Sivia, Santillana Provincia: La Mar Distritos: Ayna, Santa Rosa, San Miguel, Anco, Chungui REGIÓN CUSCO Provincia: La Convención Distritos: Kimbiri, Pichari, Vilcabamba REGIÓN HUANCAVELICA Provincia: Tayacaja Distritos: Acostambo, Acraquia, Ahuaycha, Colcabamba, Daniel Hernández Pampas, Huachocolpa, Huaribamba, Pazos, Quishuar, Salcabamba, Salcahuasi, San Marcos de Rocchac, Surcubamba, Tintay Puncu, Ñahuimpuquio REGIÓN JUNÍN Provincia: Satipo Distritos: Mazamari, San Martín de Pangoa, Río Tambo Listado de establecimientos de salud del primer nivel de atención del ámbito VRAE Relación elaborada por la Dirección General de Salud de las Personas del Ministerio de Salud, que contiene los establecimientos de salud de categoría I-1, I-2, I-3 y I-4, localizados en el ámbito del VRAE, determinado en el numeral 5.1.1, autorizados para recibir financiamiento a través del SIS y que serán beneficiarios de lo dispuesto por la Resolución Ministerial /MINSA Flujos de referencia y contrarreferencia Son las rutas para referencia y contrarreferencia establecidas por las DIRESAs del ámbito VRAE, bajo la asistencia técnica de la Dirección General de Salud de las Personas del Ministerio de Salud, creadas a partir de lo dispuesto por la R.M. N /MINSA y contiene los establecimientos de salud de mayor capacidad resolutiva, considerados como destino para la referencia, así como sus correspondientes establecimientos de salud del primer nivel de atención localizados en el ámbito VRAE considerados como origen para la referencia. Los Flujos de referencia y contrarreferencia comprenden: Mapa de Flujo de Consulta Externa Mapa de Flujo de Emergencia Mapa de Flujo de Apoyo al Diagnóstico 5

6 Adscripción Acto o hecho por el que una persona residente dentro del ámbito de población asignada de un establecimiento de salud del primer nivel de atención, queda asignada a este establecimiento por el SIS, para efectos de afiliación, actualización de datos y cumplimiento del sistema de referencia y contrarreferencia. V.2. DE LOS ASEGURADOS BENEFICIARIOS Los asegurados SIS beneficiarios de lo dispuesto por la presente Directiva, serán todos aquellos cuya afiliación se halla realizado en establecimientos de salud del primer nivel de atención localizados en el ámbito VRAE, que se encuentren contenidos en el Listado de establecimientos de salud del primer nivel de atención del ámbito VRAE. V.3. DEL FINANCIAMIENTO DE ATENCIONES EN ESTABLECIMIENTOS DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN DEL AMBITO VRAE El SIS financiará las atenciones de salud que se brinden a asegurados SIS en un establecimiento de salud del primer nivel de atención del ámbito VRAE, diferente al establecimiento en donde el asegurado fue afiliado, las que podrán realizarse sin mediar necesidad de referencia Los establecimientos de salud comprendidos en el Listado de establecimientos de salud del primer nivel de atención del ámbito VRAE, están autorizados para recibir financiamiento del SIS por las atenciones que se realicen en cumplimiento de lo establecido en el numeral 5.3.1, y estas atenciones no serán rechazadas para pago por el aplicativo informático del SIS, ni por la ODSIS de su jurisdicción. V.4. DEL FINANCIAMIENTO DE REFERENCIAS Y CONTRARREFERENCIAS REALIZADAS DESDE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN DEL AMBITO VRAE El SIS financiará las atenciones de salud que se brinden a asegurados SIS que sean referidos desde un establecimiento de salud del primer nivel de atención del ámbito VRAE, hacia los establecimientos de mayor capacidad resolutiva según lo establecido en los Flujos de referencia y contrarreferencia Los establecimientos de salud comprendidos en los Flujos de referencia y contrarreferencia, están autorizados para recibir financiamiento del SIS por las atenciones que se realicen en cumplimiento de lo establecido en el numeral 5.4.1, y estas atenciones no serán rechazadas para pago por el aplicativo informático del SIS, ni por la ODSIS de su jurisdicción. VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS VI.1. FINANCIAMIENTO DE LA ATENCIÓN DE ASEGURADOS SIS EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN DEL ÁMBITO VRAE Para el financiamiento a través del SIS por las atenciones realizadas en cumplimiento de lo descrito en el numeral 5.3.1, será necesario cumplir con lo siguiente: 6

7 Todo asegurado SIS deberá estar debidamente acreditado (contar con Ficha/Contrato de Afiliación al SIS vigente y haber sido Afiliado en un establecimiento de salud del ámbito VRAE) al momento de solicitar atención de salud en cualquier establecimiento de salud del primer nivel de atención del ámbito VRAE De ser solicitada la atención por un asegurado SIS en el establecimiento de salud del primer nivel de atención del ámbito VRAE en el que fue afiliado, la atención y su registro en el Formato Único de Atención, se realizará de acuerdo a los procedimientos regulares pre-establecidos De ser solicitada la atención por un asegurado SIS en un establecimiento de salud del primer nivel de atención del ámbito VRAE, diferente al establecimiento en donde el asegurado fue afiliado, el responsable de brindar la atención, procederá al llenado del Formato Único de Atención de acuerdo a los siguientes considerandos: a) Se deberá consignar el nombre de su establecimiento en el casillero denominado Nombre del establecimiento o equipo AISPED que realiza la atención. b) En el casillero denominado Nombre del establecimiento o equipo AISPED que refirió al paciente, se consignará, el nombre del establecimiento en que fue afiliado descrito en la Ficha/Contrato de Afiliación. VI.2. FINANCIAMIENTO DE LA ATENCIÓN DE ASEGURADOS SIS REFERIDOS DESDE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN DEL ÁMBITO VRAE Para el financiamiento a través del SIS por las atenciones realizadas en cumplimiento de lo descrito en el numeral 5.3.1, será necesario cumplir con lo siguiente: Todo asegurado SIS deberá estar debidamente acreditado (contar con Ficha/Contrato de Afiliación al SIS vigente y haber sido Afiliado en un establecimiento de salud del ámbito VRAE) al momento de solicitar atención de salud en cualquier establecimiento de salud del primer nivel de atención del ámbito VRAE Cuando se realice la referencia de un asegurado SIS desde un establecimiento de salud del primer nivel de atención, igual o diferente al que fue afiliado, el responsable de la atención del establecimiento de destino de la referencia, procederá al llenado del Formato Único de Atención, de acuerdo a los procedimientos regulares pre-establecidos por la normatividad vigente, consignando en el casillero denominado Nombre del establecimiento o equipo AISPED que refirió al paciente, el nombre del establecimiento del primer nivel de atención del ámbito VRAE, origen de la referencia. VII. RESPONSABILIDADES VII.1. La Oficina de Informática y Estadística del SIS realizará los ajustes necesarios al aplicativo informático del SIS (versión web y desktop), los mismos que impidan el rechazo de prestaciones realizadas en el marco de lo dispuesto por la presente directiva, incluyendo el levantamiento de la adscripción entre los establecimientos de salud del primer nivel de atención del ámbito VRAE. VII.2. El Listado de establecimientos de salud del primer nivel de atención del ámbito VRAE, y las actualizaciones periódicas del mismo, es proporcionado al SIS por la Dirección 7

8 General de Salud de las Personas del Ministerio de Salud, y lo dispuesto por la presente Directiva se aplicará únicamente para los establecimientos contenidos en dicho listado. VII.3. Los Flujos de referencia y contrarreferencia son elaborados por las DIRESAs bajo asistencia técnica de la Dirección General de Salud de las Personas del Ministerio de Salud, la que se encarga de remitir al SIS los flujos validados. El SIS no financiará referencias/contrarreferencias desde y hacia establecimientos que no se hallen comprendidos en los flujos remitidos por la Dirección General de Salud de las Personas del Ministerio de Salud. VII.4. Las ODSIS comprendidas en la jurisdicción del ámbito VRAE, en coordinación con la Gerencia de Operaciones y la Oficina de Informática y Estadística del SIS, brindarán asistencia técnica a los establecimientos de salud localizados en el ámbito de aplicación, para la operativización de lo dispuesto por la presente directiva. VIII. DISPOSICIONES FINALES VIII.1. El proceso de afiliación en el ámbito VRAE no sufrirá variaciones, debiendo toda persona residente en dicho ámbito, solicitar su afiliación al SIS en el establecimiento de salud del primer nivel de atención de su jurisdicción de residencia, de acuerdo a los procedimientos pre- establecidos por la normatividad vigente. VIII.2. Para efectos del financiamiento de las atenciones que se realicen en cumplimiento de lo dispuesto en el numeral de la presente directiva, el SIS reconocerá las atenciones de salud que se hayan realizado desde el primer día del mes de octubre del 2009 y de acuerdo a lo estipulado por la Directiva Administrativa N MINSA/SIS-V.01, Directiva Administrativa que regula el proceso de pago para las prestaciones del Seguro Integral de Salud. Estas atenciones podrán ser ingresadas a través de los puntos de digitación, una vez que el SIS proceda a instalar la versión adecuada del aplicativo informático que impida el rechazo de estas atenciones. VIII.3. Para efectos del financiamiento de las atenciones que se realicen en cumplimiento de lo dispuesto en el numeral de la presente directiva, el SIS reconocerá las atenciones de salud que se realicen desde el día siguiente a la fecha en que la Dirección General de Salud de las Personas del Ministerio de Salud, remita al SIS los Flujos de referencia y contrarreferencia y de acuerdo a lo estipulado por la Directiva Administrativa N MINSA/SIS-V.01, Directiva Administrativa que regula el proceso de pago para las prestaciones del Seguro Integral de Salud. IX. ANEXOS 9.1. Anexo Nº 01: Flujograma para la operativización del financiamiento de atenciones de salud de asegurados SIS en establecimientos de salud del primer nivel de atención del ámbito VRAE Anexo Nº 02: Flujograma para la operativización del financiamiento de atenciones de salud por referencias de asegurados SIS desde establecimientos de salud del primer nivel de atención del ámbito VRAE. 8

9 Anexo Nº 01 9

10 Anexo Nº 02 10