Comentario Editorial Respiratory Care Mayo 2012

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1 1 Comentario Editorial Respiratory Care Mayo 2012 (Podcast Respiratory Care Journal Mayo 2012 en Español) Estimados amigos, aquí les presentamos el comentario editorial de la revista Cuidados Respiratorios de Mayo del Este es el resumen de este mes. "Reducción en la incidencia de neumonía asociada al ventilador: Un Enfoque Multidisciplinario" por Arroliga y sus colegas. Se llevó a cabo un estudio de cohorte retrospectiva de todos los pacientes ingresados en una de las 4 unidades de cuidados intensivos para adultos, intubados y con ventilación mecánica invasiva. Se implementó en abril de 2007 un paquete de ventilación, realizaron un reporte, de la incidencia de neumonía asociada al ventilador en el 2008, y también en el año 2009, después de la higiene bucal realizada por terapeutas respiratorios. El resultado primario fue la reducción de la tasa de NAVM confirmadas microbiológicamente en un período de dos años. Durante el período de estudio, pacientes recibieron ventilación mecánica invasiva en la UCI de adultos. La tasa de NAVM durante el año 2008 fue de 4,3 por días de ventilación, y la tasa de 2009 fue de 1,2 por días de ventilación. Los días de antibióticos fueron menores en 2009 frente a La estancia media en la UCI se mantuvo sin cambios, y la estancia en el hospital se redujo en el La mortalidad hospitalaria no se encontró diferencia entre los 2 años. La adherencia con el paquete de ventilación mecánica fue por encima del 92% durante el período de estudio, pero el cumplimiento de la higiene bucal mejoró de 33% a 97% después que los terapeutas respiratorios asumieron la responsabilidad de la higiene bucal. Los autores concluyen que la reducción de la incidencia de NAVM se produjo con una intervención que incluyó terapeutas respiratorios que hacen el cuidado oral en pacientes que reciben ventilación mecánica invasiva. La prevención de la NAVM ha recibido mucha atención en los últimos años. Como Sandrock señala en su editorial, este estudio pone de relieve la importancia de un enfoque multidisciplinario con un equipo de trabajo conjunto hacia un objetivo común de mejorar los resultados del paciente. También pone de relieve el papel

2 2 que juegan los terapeutas respiratorios en la prevención de la NAVM. Lo importante es que los terapeutas respiratorios y las enfermeras trabajan en conjunto para implementar el paquete de VM, con el objetivo de reducir la tasa de NAVM. Nuestro próximo artículo es, por Oto y otros, "insuficiencia potencial de la Compensación automática del tubo endotraqueal para disminuir la carga de trabajo inspiratorio Después de al menos 48 horas de uso del tubo endotraqueal en la práctica clínica." Se inscribieron 20 pacientes críticamente enfermos que requirieron ventilación mecánica durante más de 48 horas. Después de la extubación se recogieron los tubos endotraqueales utilizados y midieron el producto de presión-tiempo para la resistencia a través del tubo mediante el uso de un fuelle en una caja modelo pulmonar que simulaba respiración espontánea, en una frecuencia respiratoria de 10 respiraciones por minuto, tiempo inspiratorio de 1.0 s, y con volúmenes tidal de 300 ml, 500 ml y 700 ml. El ventilador fue programado en compensación automática de tubo al 100% con PEEP de 5 cm H2O y FiO2 de 0,21. Se registraron el flujo y la presión del aire en los extremos proximal y distal del tubo endotraqueal, y se analizó el producto presión-tiempo integrado del tubo endotraqueal distal. El producto presióntiempo aumenta con el volumen corriente durante la compensación del tubo. Incluso en compensación del tubo al 100%, el ventilador no compensó completamente la resistencia impuesta por el tubo endotraqueal. En los tubos endotraqueales utilizados, el flujo máximo y la presión de la vía aérea alta fueron más bajos y el producto presión - tiempo fue mayor que en los nuevos tubos endotraqueales. Los autores concluyen que la compensación automática del tubo no necesariamente compensa la carga de trabajo respiratorio impuesta por un tubo endotraqueal. Los cambios en la configuración del tubo endotraqueal y las secreciones traqueales pueden aumentar la resistencia y disminuir la capacidad de compensar la mayor carga de trabajo respiratorio. La compensación automática del tubo se utiliza para superar la carga dependiente del flujo de trabajo en la resistencia del tubo endotraqueal. Estos resultados son consistentes con los hallazgos de otros estudios que sugieren que la compensación automática del tubo endotraqueal no se puede mejorar la tolerancia de una prueba de respiración espontánea. Como L'Her, escribe en su

3 3 editorial, el tubo de compensación es seguro, pero su uso sigue siendo controvertido. "Ventilación no invasiva fuera de la Unidad de Cuidados Intensivos Desde el punto de vista del paciente: un estudio piloto" por Cabrini y sus colegas. Se entrevistó prospectivamente a pacientes tratados con éxito con VNI para la insuficiencia respiratoria aguda fuera de la UCI. Los sujetos fueron entrevistados de 24 a 48 horas después de la suspensión de la VNI. Los criterios de exclusión fueron fracaso de VNI, paciente incompetente, pacientes no dispuestos a participar en el estudio, paciente trasladado a la UCI. 45 pacientes consecutivos fueron incluidos en el estudio. Sólo el 20% participó en la configuración inicial de los parámetros de la VNI. Más del 40% informó que nunca tuvieron la posibilidad de discutir el tratamiento de VMNI. 80% informó que nunca se les pidió que pruebe con otra interfaz. Todos los sujetos sabían cómo pedir ayuda, pero sólo una cuarta parte había sido entrenada para quitarse la máscara, y el 22% informó no ser capaz en absoluto para quitarse la máscara, si hubiera sido necesario. La mitad de los sujetos declararon haber recibido ayuda de inmediato cuando fue necesario, pero el 15% esperó más de 3 minutos. Todos los sujetos informaron complicaciones, y el 18%, reportaron empeoramiento respiratorio durante la VNI. Los autores concluyen que los sujetos reportaron un bajo nivel de participación en la configuración inicial de la VNI tratamiento, un bajo nivel de satisfacción acerca de la comunicación con el personal de cuidado, y un nivel de seguridad óptimo en caso de emergencia. A pesar de la VNI se utilizan cada vez más fuera de la UCI para los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, los factores de éxito, de fracaso y de riesgo, y los aspectos de seguridad del paciente, han sido poco explorados en este contexto. Cabrini et al evaluaron la perspectiva del paciente para el uso de la VNI fuera de la UCI. En su editorial, Kacmarek y Villar hincapié en la importancia de la cuidadosa selección del paciente para la aplicación de la VNI fuera de la UCI. "Estudio de los Directores de los Departamentos de Terapia Respiratoria en cuanto a la futura educación y acreditación de los estudiantes de Cuidados Respiratorios y de personal" por Kacmarek y sus colegas. Las respuestas del estudio de directores o gerentes de departamento de terapia respiratoria son la

4 4 base de este informe. Después de la prueba piloto y perfeccionar las preguntas, auto-administrada, basada en Internet, la Asociación Americana de Cuidados Respiratorios aprobó la encuesta que se utilizó para recopilar información de personas designadas como directores o gerentes de departamentos de terapia respiratoria, obtenido de la lista de miembros AARC en mayo de Un total de 663 respuestas a la encuesta válidos fueron recibidas. En promedio, la tasa de vacantes de los hospitales estudiados fue de sólo 0,81 equivalentes a tiempo completo. Las respuestas de los directores en las 66 competencias descritas en la segunda conferencia 2015, según fuera necesario por grado y la práctica de los terapeutas respiratorios indica un 90% a un acuerdo sobre 42 competencias, entre 50% y el 90% de acuerdo en 19 y <50% de acuerdo en 5 competencias. No hubo consenso entre los directores en la preparación académica de los nuevos graduados, con el 36,8% indicó una preferencia por una licenciatura o una maestría, el 36,7% indicó una preferencia por un grado de asociado, y 26.5% 176 indicó que no hay preferencia. Hubo 41,8% los encuestados que indicaron que una licenciatura o maestría en terapia respiratoria debería ser requerido para obtener una licencia para ofrecer cuidados respiratorios. La encuesta indica que el 81,2% de los directores están a favor de la credencial del Tribunal de Revisión que se requiera para ejercer en el 2015 y más allá. Los autores concluyen que existe una buena concordancia en que los graduados y terapeutas practicantes deben obtener la gran mayoría de las 66 competencias encuestadas y que la credencial de nivel inicial debe ser de RRT. El siguiente es el articulo, "Oxigenoterapia de alto flujo: análisis de la presión en un modelo de vía aérea pediátrica" por Urbano et al. Se llevó a cabo un estudio experimental in vitro. El sistema para terapia de oxígeno de alto flujo se conectó a 3 tipos de interfaces, una cánula nasal, una mascarilla nasal, y una máscara oronasal, y se aplicó a 2 tipos de maniquies pediátricos en bebés y recién nacidos. Se midieron las presiones generadas en el circuito, en las vías respiratorias, y en la faringe a flujos de 5, 10, 15 y 20 l / min. El experimento se llevó a cabo con y sin pérdida en la boca. Las presiones generadas con las diferentes interfaces eran muy similares. La presión máxima registrada fue de 4 cm H2O con un flujo de 20 L / min a través de cánulas nasales o mascarilla nasal. Cuando la boca del maniquí se mantiene abierta, las presiones alcanzadas en la vía respiratoria y faringe fueron indetectables. Los autores concluyen que los sistemas para terapia a alto

5 5 flujo de oxígeno produjo una CPAP de bajo nivel en un modelo experimental pediátrico, incluso con el uso de flujos muy altos. El mecanismo de la terapia de oxígeno a alto flujo y las presiones alcanzadas en las vías respiratorias no se han definido. Efectos del entrenamiento físico en la mecánica pulmonar y status funcional en pacientes con ventilación mecánica prolongada (VMP), es de Chen et al. Enb este estudio 27 sujetos con VMP en un centro de cuidados respiratorios fueron divididos en un grupo con entrenamiento físico y un grupo control. El programa de ejercicio incluía 10 sesiones de ejercicios. Se realizó medición de mecánica pulmonar y status funcional previo al estudio y post estudio. Los resultados medidos incluyeron días de ventilación mecánica, días de hospitalización y tasas de weaning y mortalidad durante la estadía en el centro de cuidados respiratorios. El grupo de entrenamiento tuvo una mejoría significativa en el volumen corriente y índice de respiración rápida y superficial después del entrenamiento. No hubo cambio significativo en el grupo control, excepto en la frecuencia respiratoria. Ambos grupos tuvieron mejoría significativa en el status funcional durante el estudio. Los autores concluyen que los sujetos con ventilación mecánica prolongada demostraron una mejoría significativa en la mecánica pulmonar y status funcional después de entrenamiento físico. El status functional en pacientes con ventilación mecánica prolongada están muchas veces limitados por una pobre resistencia y mecánica pulmonar, que son resultado de las enfermedades primarias o tiempo prolongado postrado en cama. Chen et al evaluaron el impacto del entrenamiento físico en la mecánica pulmonar, status funcional y hospitalización, en pacientes recibiendo ventilación mecánica prolongada. Ellos encontraron que los sujetos recibiendo ventilación mecánica prolongada en su centro de cuidados respiratorios mostraron una mejoría significativa en la mecánica pulmonar y status funcional después del entrenamiento físico. Efectos intrapulmonares del ajuste de parámetros en dispositivos de ventilación intrapulmonar percusiva portátiles (IPPV) por Toussaint y col. Ellos realizaron un estudio in vitro para comparar los cambios intrapulmonares como resultado del cambio de parámetros en 3 dispositivos portátiles de IPPV. Los parámetros se

6 6 configuraron en 72 combinaciones de frecuencias de 90 a 250 ciclos por minuto, relación de tiempo inspiratorio-espiratorio de 1:2 hasta 3:1; y presiones desde 10 a 60 cmh20. 4 efectos resultantes fueron medidos en un pulmón de prueba por medio de un neumotacómetro: la relación de flujo espiratorio:inspiratorio, el PEEP, ventilación y percusión. La percusión fue calculada por la parte final de la curva de presión. Para el análisis de los datos se usó análisis de varianza. La relación de flujo espiratorio inspiratorio aumentó con el aumento de la relación I:E. El PEEP aumentó con el aumento de la frecuencia, presión, y relación I:E. La ventilación aumentó con el aumento de presión y la disminución de la frecuencia. La percusión aumentó con el aumento de la frecuencia y la disminución de la relación I:E, y con el aumento de presión cuando la relación I:E era de 1:1 o menor. Los autores concluyen que el cambio de parámetros modula considerablemente los efectos mecánicos producidos por dispositivos portátiles de ventilación percusiva intrapulmonar. A pesar de los potenciales beneficios de la ventilación intrapulmonar percusiva en varias patologías respiratorias, el impacto de la configuración de los parámetros en los efectos mecánicos producidos por los IPPV en los pulmones es desconocido. Luego viene el artículo: Ventilación mecánica no invasiva (VMNI) con casco ( helmet ) en pacientes con falla respiratoria aguda post operatoria por Redondo et al. Este fue un estudio observacional prospectivo. El uso de VNI fue registrado durante un período de 2 años en una Unidad de Cuidados Intensivos post operatorios. Se recolectaron datos demográficos, así como falla respiratoria aguda y gases arteriales. Se registraron cambios hemodinámicos usando tecnología de medición de gasto cardiaco de análisis de contorno de onda (PiCCO ), y se registró la evolución clínica de los sujetos. Todos los sujetos que desarrollaron insuficiencia respiratoria aguda fueron tratados usando VMNI como cuidado primario, dependiendo si la técnica era exitosa o el sujeto necesitaba intubación. Luego se determinaron los factores de riesgo que determinaron la falla en la aplicación de VMNI. De los 99 pacientes con insuficiencia respiratoria aguda post operatoria tratados con VMNI usando un casco, el 75% no requirió intubación. Con análisis de regresión logística, los autores determinaron que hay 3 factores de riesgo independientes para la falla de VMNI: SDRA, neumonía y ausencia de mejoría con VMNI en 1 hora. Ellos

7 7 concluyeron que la VMNI usando un casco puede ser una alternativa eficaz a la ventilación mecánica convencional en pacientes seleccionados con insuficiencia respiratoria aguda post operatoria. El objetivo de este estudio de Redondo et al fue determinar factores predictores de falla en el uso de VMNI, específicamente CPAP, utilizando un casco en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda post operatoria. Ellos encontraron que la VMNI utilizando un casco puede ser una alternativa eficaz a la ventilación convencional en pacientes seleccionados con insuficiencia respiratoria aguda post operatoria. Los 3 factores de riesgo asociados con falla de VMNI fueron: SDRA, neumonía y falla de mejoría en la relación PaO 2 /FiO 2 dentro de 1 hora de iniciada la VMNI. Esta información será útil al iniciar VMNI en esta población. Factores asociados a diagnostico erróneo de Tuberculosis con citología negativa: experiencia en Taiwan es de Yang y col. Ellos revisaron los registros de 193 pacientes cuyos diagnósticos de tuberculosis incluyeron resultados de exámenes conflictivos y fueron reportados al Centro de Control de Enfermedades de Taiwan en Cuando se encontraron otras condiciones con una radiografía de tórax anormal, se revisó el diagnóstico. Se aisló Mycobacterium tuberculosis de muestras de esputo en un 37%, Mycobacteria no tuberculosa en un 2%, y no hubo evidencia bacteriológica de Mycobacterium tuberculosis en un 61%. El diagnóstico inicial de tuberculosis fue revisado en 13.5% de los pacientes. Los pacientes con cultivo positivo de Mycobacterium tuberculosis tenían una menor incidencia de revisión de diagnóstico que los con cultivo para mycobacteria negativo y los con Mycobacterium no tuberculosis. Las cavitaciones pulmonares en este estudio no fueron un factor predictor de revisión de diagnóstico. Los autores concluyen que un diagnóstico incorrecto de tuberculosis pese a una muestra de esputo negativa, es más factible en pacientes con cultivo positivo para Mycobacterium no tuberculosis y menos probable en pacientes con cultivo positivo a Mycobacterium tuberculosis. Un examen microscópico negativo de esputo de un paciente con historia, examen físico y radiografía de tórax sugerente de tuberculosis presenta un dilema diagnóstico. Yang et al revisaron los posibles factores asociados con error diagnóstico y tratamiento inadecuado de tuberculosis en estos pacientes. Ellos encontraron que un diagnóstico erróneo de tuberculosis pese a un examen

8 8 citológico de esputo negativo es más probable en pacientes con cultivos positivos para Mycobacterium NO tuberculosis y menos probable en pacientes con cultivo positivo para Mycobacterium tuberculosis. Nuestro último artículo de investigación este mes es: Efecto de polimorfismos en región 1 en panbronquiolitis difusa y riesgo de exacerbación de enfermedad respiratoria por aspirina en asmáticos coreanos por Lee et al. Se realizó el genotipo de 6 polimorfismos en 189 pacientes coreanos con asma, estratificados en 93 casos con exacerbación de enfermedad respiratoria por aspirina y 96 casos de control de asmáticos tolerantes a la aspirina. Los pacientes que mostraron una disminución significativa de VEF 1 por la provocación con aspirina fueron identificados como sujetos con exacerbación respiratoria por aspirina. El análisis inicial mostró una asociación significativa de rs con enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina. Sin embargo, la asociación desapareció después de corrección por análisis múltiple. Además, rs y rs también mostraron asociación con la disminución de VEF 1 después de provocación con aspirina. Después de análisis múltiple, solo persistió la asociación con rs , mientras que los otros polimorfismos no mostraron asociación con el riesgo de enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina y la disminución de VEF 1. Los autores concluyeron que los polimorfismos en la región crítica 1 de la panbronquiolitis difusa no están asociados a la exacerbación de enfermedad respiratoria por aspirina. Lee et al exploraron la asociación entre polimorfismos en la región crítica 1 del gen de la panbronquiolitis difusa humana y la exacerbación de enfermedad respiratoria por aspirina, un fenotipo de asma. Ellos encontraron que los polimorfismos en la región crítica 1 del gen de la panbronquiolitis difusa no están asociados con el riesgo de exacerbación de enfermedad respiratoria por aspirina en coreanos asmáticos. Este mes publicamos revisiones de la clínica de seguimiento de la Unidad de Cuidados Intensivos y ecografías de tórax de la UCI. Publicamos una guía de prácticas clínicas sobre humidificación durante ventilación mecánica invasiva y no invasiva. Nuestro reporte de caso es sobre manejo expectante de neumotórax en recién nacidos de pre-término recibiendo ventilación asistida, uso de máscara

9 9 facial endoscópica en pacientes con distensión gástrica en ventilación no invasiva por insuficiencia respiratoria aguda, ventilación de alta frecuencia oscilatoria para rescate de hipoxemia refractaria en un paciente con injuria pulmonar relacionada a transfusión, y un modelo de paciente hospitalizado para desensibilización a la presión positiva en la vía aérea. Nuestro caso docente es de un cuerpo extraño traqueobronquial de larga data en un adulto. Los esperamos el próximo mes. Todas las editoriales de RESPIRATORY CARE pueden ser revisadas en Versión en español, Chile en: Respiratory Care Podcast en español en itunes u otro RSS feed. Traductores: Dr. Rubén D. Restrepo. UT Health Science Center. San Antonio. US. restrepor@uthscsa.edu Klgo. Lic. Gustavo A. Olguín. Jefe de Servicio. Hospital Juan P. Garrahan. Bs. Aires. Argentina. gusolguin@fibertel.com.ar Klgo. Lic. Rodrigo S. Adasme. Terapia Respiratoria Hospital Universidad Católica. Santiago Chile radasme@hotmail.com Editor s Commentary. Respiratory Care. April 2012, VOL 57 N O 5. Todos los derechos reservados y agradecimientos a: Respiratory Care Journal. American Association for Respiratory Care. AARC. Copyright 2012.