Comentario Editorial Respiratory Care Enero 2011

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1 Comentario Editorial Respiratory Care Enero 2011 Hemos aprendido que las conferencias publicadas en la revista Cuidados Respiratorios (Respiratory Care) son uno de los contenidos más valorados por nuestros lectores. En las ediciones de Enero y Febrero del 2011, nos satisface publicar las lecciones de la 46ª Conferencia de Cuidados Respiratorios, sobre el tema interacción paciente-ventilador. Cualquier que alguna vez haya manejado un paciente en ventilación mecánica se da cuenta del desafío que es la asincronía entre paciente y ventilador. Es así como el documento de esta conferencia y la discusión asociada es muy valorada. Agradecemos a Scott Epstein y Rob Chatburn por su gran trabajo como moderadores de esta conferencia. Se leerán a continuación los resúmenes y el Dr. Hess hará su comentario en cada uno de ellos Interacción Paciente-Ventilador: los últimos 40 años por Richard Branson. La sincronía pacienteventilador es un tema complejo afectado por el desempeño del ventilador, las características del paciente y la interfaz paciente-ventilador. La historia de la interacción paciente-ventilador incluye la eliminación de este problema usando parálisis, el desarrollo de sistemas de ventilación espontánea, tecnología de microprocesadores para maximizar la interacción y sistemas de control cerrado (llamados closed-loop control ). Mientras la mayoría de los clínicos están de acuerdo que la sincronía paciente-ventilador es deseable, no hay datos causa-efecto que asocien asincronía con pobres resultados clínicos ( Outcomes ). Sin dudas, la sincronía paciente-ventilador es un tema complejo. Muchos clínicos están de acuerdo que la sincronía es deseable, y de hecho, se realizan grandes esfuerzo al lado de la cama del enfermo para conseguir sincronía. Sin embargo, como lo precisa Branson, existe carencia de datos que demuestren que la asincronía está asociada con peores resultados ( Outcomes ) El próximo trabajo, Cuán a menudo ocurre la Asincronía Paciente-Ventilador y cuáles son sus consecuencias? Por Epstein. La ventilación mecánica puede salvar vidas en pacientes con falla respiratoria agua. Entre los 2 extremos desde soporte ventilatorio completo a no soporte ventilatorio, tanto el paciente como el ventilador contribuyen al trabajo ventilatorio. Idealmente, la entrega de gas por parte de ventilador debería cubrir las demandas del paciente. Esta interacción paciente-ventilador depende de cómo responda el ventilador al esfuerzo respiratorio del paciente y, a la inversa, como el paciente responde a la respiración entregada por el ventilador. Ahora es evidente que la interacción entre el paciente y el ventilador es frecuentemente sub-óptima y que la asincronía es común. Su prevalencia depende de numerosos factores, incluyendo tiempo y duración; técnicas usadas para la detección; tipo de paciente; tipo de asincronía; modo ventilatorio y parámetros como el gatillo, flujo, criterio de ciclado; y factores

2 confundentes como el estado de conciencia y sedación. La asincronía está asociada con efectos adversos, que incluyen el aumento de trabajo respiratorio, disconfort del paciente, aumento de sedación, confusión del clínico durante el proceso de destete ( weaning ), ventilación mecánica prolongada, aumento de estadía, y posible aumento de la mortalidad. Si la asincronía es un marcador de pobre pronóstico o causa resultados adversos debe aún determinarse en trabajos de investigación. Como los describe Epstein, la asincronía paciente-ventilador está asociada con muchos efectos adversos. Pero siguiendo el punto propuesto por Branson, si es marcador de pobre pronóstico o causa de resultados adversos, aún debe determinarse. Es interesante notar que la interacción paciente ventilador no depende sólo de cómo el ventilador responde al esfuerzo del paciente, sino que también de cómo el paciente responde a la respiración entregada por el ventilador. Nuestro próximo trabajo es, Disparo del ventilador en interacción paciente-ventilador por Sassoon. Con los diseños actuales de disparo del ventilador, el inicio de las respiraciones entregadas por el ventilador corresponde sólo a una pequeña fracción del esfuerzo total que se requiere para superar la carga inspiratoria. De manera similar, los avances en la entrega por parte del ventilador de presión o flujo, y la terminación del flujo inspiratorio mejoran el esfuerzo del paciente o la carga de la musculatura inspiratoria durante la ventilación mecánica. Con todos los refinamientos en el diseño de los ventiladores, no necesariamente se consigue la interacción paciente-ventilador óptima, así el clínico es la clave en el manejo de los factores del paciente y seleccionar los factores apropiados del ventilador para mantener la sincronía. En la interacción paciente-ventilador, el no satisfacer la demanda ventilatoria de flujo del paciente por parte del ventilador resultará en asincronía de flujo; mientras que la disrelación entre el tiempo inspiratorio del ventilador y el tiempo inspiratorio neural, producirán asincronía de tiempo. Los esfuerzos respiratorios perdidos ( wasted efforts ) son un ejemplo de asincronía de tiempo. En la fase de disparo, se inducen esfuerzos perdidos si el umbral de disparo esta ajustado muy alto o según el tipo de disparo usado. Los esfuerzos perdidos pueden verse agravados por músculos respiratorios débiles u otras condiciones que reduzcan el impulso respiratorio ( drive ). En la fase post-disparo, los factores del ventilador juegan un rol importante en la interacción. Este rol incluye el nivel de asistencia, la programación del flujo inspiratorio, tiempo inspiratorio, presurización, umbral de ciclado, y en cierto grado, el PEEP aplicado. Este articulo propone un algoritmo que los clínicos pueden usar para ajustar los parámetros del ventilador con el objetivo de eliminar o reducir los esfuerzos perdidos. El disparo del ventilador es elocuentemente cubierto por Sassoon. Aunque han existido refinamientos en la tecnología de los ventiladores en los últimos 20 años para mejorar el disparo, esto no necesariamente ha permitido una interacción paciente-ventilador óptima. La falla del paciente en disparar el ventilador a menudo es un problema del paciente más que del ventilador. La falla en el disparo puede ser el resultado de debilidad muscular, disminución del impulso nervioso ( Drive ), o PEEP intrínseco. El enfoque clínico para los disparos fallidos a menudo no está

3 relacionado con la sensibilidad del ventilador, si no que en la corrección de la condición fisiopatológica subyacente, o, en el caso de PEEP intrínseco, aumentando el PEEP aplicado. Ciclado de la Respiración del Ventilador Mecánico por Gentile. La interacción pacienteventilador es un elemento clave en la optimización de la ventilación mecánica. El cambio de inspiración a espiración es el punto crucial en los ciclos respiratorios mecánicos, y es denominada ciclado. La asincronía paciente-ventilador puede ocurrir si el flujo al cual el ventilador cicla a exhalación no coincide con el término neural de la inspiración. Idealmente, el ventilador debe terminar el flujo inspiratorio en sincronía con el tiempo neural del paciente, pero frecuentemente el ventilador termina la inspiración antes o después. La mayoría de los ventiladores mecánicos incluyen funciones de ciclado ajustable que, en conjunto con el análisis gráfico, pueden mejorar la sincronía paciente-ventilador. En contraste con el disparo, el cual hace referencia al inicio de la fase inspiratoria, el ciclado hace referencia al inicio de la fase espiratoria. Durante la ventilación con presión de soporte, la asincronía paciente ventilador puede ocurrir si el flujo al cual el ventilador cicla a exhalación no coincide con la terminación inspiratoria neural. Como fue descrito por Gentile, la mayoría de los ventiladores de la generación actual traen aditamentos para mejorar el ciclado durante la ventilación con presión de soporte, que usados en conjunto con el análisis gráfico, pueden aumentar la sincronía paciente ventilador. El método más común es el ajuste del flujo de terminación. El correcto ajuste del criterio de terminación por flujo durante la ventilación con presión de soporte está determinado por las habilidades del terapista respiratorio. El próximo trabajo por Wit, Monitorización de la interacción paciente-ventilador al lado de la cama del enfermo. La monitorización de la interacción paciente-ventilador involucra la evaluación del patrón respiratorio del paciente con los ajustes respiratorios. Una meta de la ventilación mecánica es hacer coincidir la ventilación asistida mecánicamente con la respiración del paciente. Los objetivos de esta meta son que el inicio de la respiración del paciente resulte en un disparo del ventilador, sin un esfuerzo indebido por parte del paciente, para conseguir la entrega de una ventilación asistida al esfuerzo del paciente; y tener el cese de la asistencia, cuando el paciente termine la inspiración, para así evitar inspiraciones asistidas durante la exhalación. La asincronía puede ocurrir durante todo el ciclo respiratorio, y este manuscrito describe los tipos más comunes. Los tipos de asincronía discutidos son asincronía de disparo, asincronía de flujo y asincronía de ciclaje. La asincronía se muestra en varias curvas y gráficos. La monitorización de la interacción paciente-ventilador al lado de la cama del enfermo involucra la evaluación del patrón respiratorio del paciente. En la práctica actual, esto también involucra la evaluación de las curvas mostradas por el ventilador. En este trabajo, las curvas son muy bien presentadas para demostrar varios tipos de asincronía.

4 Interacciones paciente-ventilador: optimizando los modos de ventilación convencional por MacIntyre. La ventilación asistida es generalmente preferida a la controlada en los pacientes en ventilación mecánica. La ventilación asistida permite a los músculos respiratorios del paciente ser usados y evitar la atrofia de los mismos. Por otra parte, el impulso respiratorio ( Drive ) del paciente no debe ser agresivamente disminuido. Sin embargo, la respiraciones interactivas necesitan ser sincronizadas con los esfuerzos del paciente durante el disparo, la entrega de flujo y la fase de ciclado. La asincronía durante cualquiera de estas fases puede poner una carga intolerable a los músculos respiratorios, derivando en fatiga y la necesidad de altos niveles de sedación o incluso parálisis. Los modos ventilatorios actuales tienen características que pueden monitorizar y mejorar la sincronía, dentro de las cuales se cuenta el ajuste de la variable de disparo, el uso de presión objetivo versus respiraciones con flujo fijo (the use of pressure-targeted versus fixed-flow-targeted breaths) y manipulaciones de la variable de ciclado. Los clínicos necesitan saber cómo usar el modo de ventilación y como monitorizarlo de manera adecuada, comprendiendo especialmente los gráficos de presión y flujo. El desafío clínico es sincronizar la entrega de gas del ventilador con el esfuerzo del paciente. En nuestra práctica diaria, la mayoría de nosotros usa primariamente los modos de ventilación convencional. MacIntyre describe las estrategias de cómo optimizar la interacción pacienteventilador usando estos modos. Los ventiladores de la generación actual tienen características que pueden ser usadas no sólo para detectar asincronía, sino también para mejorar la sincronía. La habilidad para usar estas monitorizaciones y estrategias para mejorar la sincronía deberian ser parte del arsenal de cualquier clínico que maneja pacientes ventilados mecánicamente. El trabajo final de este mes es Sistemas de Control Cerrado de Ventilación Mecánica: Descripción y Clasificación de Esquemas de Objetivo ( Closed-Loop Control of Mechanical Ventilation: Description and Classification of Targeting Schemes ), Por Chatburn y Mireles-Cabodevila. Ha habido un aumento dramático en el número y complejidad de nuevos modos ventilatorios en los últimos 30 años. El ímpetu por esto ha sido el deseo de mejorar la seguridad, eficiencia y sincronía de la interacción paciente-ventilador. Desafortunadamente, la proliferación de nombres para modos ventilatorios ha hecho problemática la comprensión de la capacidad de cada modo. Los nuevos modos están generalmente basados en sistemas cada vez más sofisticados de control cerrado o esquemas de objetivo. Los autores describen 6 esquemas de objetivo básicos usados en los ventiladores disponibles comercialmente hoy: set-point; dual; servo; adaptativo; optimo; e inteligente. Estos sistemas de control están diseñados para responder 3 objetivos primarios de la ventilación mecánica: seguridad, confort y liberación. Las operaciones básicas de estos esquemas pueden ser entendidas por clínicos sin ninguna base de ingeniería, y proveer las bases para la comprensión de una amplia variedad de modos ventilatorios y sus ventajas relativas para optimizar la sincronía. Inversamente, estas descripciones pueden proveer a los ingenieros un mejor sistema para comunicarse mejor con los usuarios finales.

5 Nadie estaría en desacuerdo con el aumento dramático en el número y complejidad de los nuevos modos de ventilación en los últimos 30 años. Como fue correctamente identificado por Chatburn y Mireles-Cabodevila, la proliferación de nombres de modos ventilatorios ha hecho problemático entender las capacidades de los mismos. Estoy de acuerdo con los autores que los nuevos modos ventilatorios están para satisfacer los 3 objetivos primarios de la ventilación: seguridad, confort y liberación. Algunos de estos modos han sido diseñados específicamente para mejorar la asincronía. Si alguno de estos modos mejora los resultados, es aún desconocido. Todas las editoriales de RESPIRATORY CARE pueden ser revisadas en Versión en español, Chile en: Respiratory Care Podcast en español en itunes u otro RSS feed. Traductores: Dr. Rubén Restrepo. UT Health Science Center. San Antonio. US. restrepor@uthscsa.edu Klgo. Lic. Gustavo Olguin. Jefe de Servicio. Hospital Juan P. Garrahan. Bs. Aires. Argentina. gusolguin@fibertel.com.ar Klgo. Lic. Rodrigo Adasme. Terapia Respiratoria Hospital Universidad Católica. Santiago Chile radasme@hotmail.com Editor s Commentary. Respiratory Care. January 2011, VOL 56 NO 1. Todos los derechos reservados y agradecimientos a: Respiratory Care Journal. American Association for Respiratory Care. AARC. Copyright 2011.