EL REASEGURO EN LOS AGENTES DEL SEGURO NACIONAL DE SALUD RESOLUCIÓN 1200/SSS/2012 Y MODIFICATORIAS.

Transcripción

1 EL REASEGURO EN LOS AGENTES DEL SEGURO NACIONAL DE SALUD RESOLUCIÓN 1200/SSS/2012 Y MODIFICATORIAS.

2 SISTEMA DE SALUD ARGENTINO Obras Sociales Nacionales SEGURIDAD SOCIAL PRIVADO

3 ESCENARIO OBRAS SOCIALES NACIONALES FRAGMENTACION CANTIDAD DE OBRAS SOCIALES (con mas de 100 afiliados) TOTAL DE AFILIADOS CUBIERTOS CONCENTRACION ASIMETRIAS

4 ESCENARIO OBRAS SOCIALES NACIONALES FRAGMENTACION CONCENTRACION ASIMETRIAS

5 ESCENARIO OBRAS SOCIALES NACIONALES FRAGMENTACION CONCENTRACION ASIMETRIAS

6 FONDO SOLIDARIO DE REDISTRIBUCIÓN Decreto 1901/2006 Decreto 1609/2012 Resoluciones 1200/ /2012

7 MECANISMOS DE COMPENSACION y REASEGURO Aportes y Contribuciones distribuidos a las OBRAS SOCIALES de forma directa Subsidios por SANO Reintegros Subsidios por SUMA

8 OPTIMIZACION ADMINISTRATIVA REDEFINICION DEL ESQUEMA DE REASEGURO

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10 ADMINISTRACIÓN DE PROGRAMAS ESPECIALES RESEÑA HISTÓRICA Creada el 15/01/1998 mediante Decreto Poder EjecuZvo Nacional N 53. Resolución N 1/98- APE (Primera Resolución de la recientemente creada Administración de Programas Especiales)

11 ADMINISTRACIÓN DE PROGRAMAS ESPECIALES ORGANISMO AUTÁRQUICO DESCENTRALIZADO DE LA APN GARANTÍA A LOS BENEFICIARIOS EL ACCESO A: PRESTACIONES DE ALTA COMPLEJIDAD, DE BAJA INCIDENCIA Y ALTO COSTO MEDIANTE APOYO FINANCIERO CON LAS MODALIDADES DE SUBSIDIO O REINTEGRO DEPENDENCIA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA NACIÓN ADMINISTRA EL FONDO SOLIDARIO DE REDISTRIBUCIÓN

12 EXPEDIENTES PENDIENTES DE ANALISIS: MÁS DE TIEMPO PROMEDIO DE PROCESAMIENTO: 309 DÍAS - SEGÚN AGN-

13 RESOLUCION 500/2004 OSTEOSINTESIS PARTOS INJERTOS CON MICROCIRUGIAS MATERIALES DESCARTABLES PARA PRÁCTICAS ENDOVASCULARES/ STENS SOBRECARGA ADMINISTRATIVA SISTEMA DE DERIVACIÓN VENTRÍCULO PERITONEAL CON RESERVORIO. DRENAJE LUMBO- PERITONEAL.

14 2012 Expedientes Tramitados Vs. Valores Reintegrados

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16 ADMINISTRACIÓN DE PROGRAMAS ESPECIALES MARCO NORMATIVO Resolución 001/98- APE Resolución 500/04 - APE Resolución 154/02- APE Resolución 155/02- APE Resolución 1.276/02- APE Resolución 999/03 - APE Resolución 2.048/03 APE Resolución 6.080/03 - APE Resolución 7.800/03 APE Resolución 8.970/03- APE Resolución 9.486/03 APE Resolución 5.656/04 - APE Resolución 5.700/04 APE Resolución 7.700/04 - APE Resolución /04- APE Resolución /04 APE Resolución /04 APE Resolución /04 APE Resolución Conjunta Nº: 822/04 SSSalud /04- APE

17 ADMINISTRACIÓN DE PROGRAMAS ESPECIALES MARCO NORMATIVO Resolución 3.000/05 APE Resolución 5.867/05 APE Resolución 6.200/05 APE Resolución 9.000/05 APE Resolución 9.800/05 APE Resolución 15000/05- APE Resolución 16300/05- APE Resolución 350/06- APE Resolución 3070/06- APE Resolución 5000/06 Resolución 9494/06 Resolución 12186/06- APE Resolución 9620/07- APE. Resolución 18621/07- APE

18 ADMINISTRACIÓN DE PROGRAMAS ESPECIALES MARCO NORMATIVO Resolución 350/06- APE Resolución 3070/06- APE Resolución 5000/06 Resolución 9494/06 Resolución 12186/06- APE Resolución 9620/07- APE. Resolución 18621/07- APE Resolución 2299/10 Resolución 3626/10 Resolución 13453/10 Resolución 14683/10 Resolución 20658/10 Resolución 25300/10 Resolución 30500/10

19 ADMINISTRACIÓN DE PROGRAMAS ESPECIALES COBERTURA RESOLUCIÓN 01/98- APE Injertos de miembros con microcirugia Trasplantes de medula ósea Trasplantes de organos Trasplante masivo de hueso Embolizaciones cerebrales Radioneurocirugia Tratamiento de grandes quemados Cardiodesfibrilador Implante coclear, DVP, Drenaje lumboperitoneal Modulos Pretrasplante y modulo de organos perfundidos

20 ADMINISTRACIÓN DE PROGRAMAS ESPECIALES COBERTURA RESOLUCION 1/98- APE ALGUNOS MEDICAMENTOS INCLUIDOS: Hormona de crecimiento Pulmozyne Inmunosupresores postrasplante AnZrretrovirales

21 ADMINISTRACIÓN DE PROGRAMAS ESPECIALES COBERTURA RESOLUCION 1/98- APE Y MODIFICATORIAS Cobertura para personas con discapacidad Cobertura de tratamiento para drogadependencia Programa de prevencion primaria de enfermedades cardiovasculares Programa de tratamiento profilaczco de la Hemofilia

22 ADMINISTRACIÓN DE PROGRAMAS ESPECIALES RESOLUCIÓN Nº: 500/04- APE PROGRAMA DE COBERTURA DE PRESTACIONES MÉDICO ASISTENCIALES Establecimiento del Nuevo Programa de Cobertura derogando el anterior normado por la Resolución Nº: 001/98- APE, con el objeto de sazsfacer la demanda de prestaciones especiales (de Alta Complejidad, Trasplantes, Prótesis y/u Ortesis, Medicamentos y otras práczcas e insumos de alto costo) desznada a los beneficiarios de las Obras Sociales.

23 ADMINISTRACIÓN DE PROGRAMAS ESPECIALES RESOLUCIÓN Nº: 500/04- APE Trasplantes Embolización SelecZva, aplicación de coils y clipado de aneurismas Grandes Quemados Radioneurocirugía Prótesis Traumatológicas Materiales Descartables para Cirugía Cardiovascular Prótesis Cardíacas mecánicas o biológicas Parches Cardíacos Prótesis Arteriales Material Descartable para PrácZcas Endovasculares Stents coronarios, biliares y vasculares periféricos

24 ADMINISTRACIÓN DE PROGRAMAS ESPECIALES RESOLUCIÓN Nº: 500/04- APE Grandes Quemados (>10%) Implantes Cocleares Drogas Inmunosupresoras Enfermedad FibroquísZca del Páncreas: Enzimas- Tobramicina en aerosol- rhdnasa Hormona de Crecimiento Enfermedad de Gaucher Fenilcetonuria Esclerosis MúlZple Esclerosis Lateral Amiotrófica HepaZZs Crónica B o C (Copolímero Ribavirina)

25 ADMINISTRACIÓN DE PROGRAMAS ESPECIALES RESOLUCIÓN Nº: 500/04- APE Teicoplanina Factores EsZmulantes de Colonias Análogos de SomatostaZna Hemofilia Drogadependencia HIV/SIDA Cardiodesfibriladores Derivaciones Ventriculoperitoneal o lumboperitoneal Respirador Externo Esrnter Urinario Externo

26 ADMINISTRACIÓN DE PROGRAMAS ESPECIALES RESOLUCIÓN Nº: 500/04- APE TRASPLANTES Módulo Órganos Perfundidos Módulo de OperaRvos Terrestre y Aéreo Módulos Pretransplante

27 ADMINISTRACIÓN DE PROGRAMAS ESPECIALES RESOLUCIÓN Nº: 500/04- APE MúlZples resoluciones posteriores agregaron coberturas: Resolución 9620/07 Apoyo financiero para catástrofes (subsidio a damnificados por inundaciones de Santa Fe y Entre Ríos). Resolución 18621/07 Plan de reintegro para atención del nacimiento Resolución 19133/07 Control del recien nacido.

28 ADMINISTRACIÓN DE PROGRAMAS ESPECIALES RESOLUCIÓN Nº: Nº:5.656/04- APE AnZrretrovirales Vademécum de AnZrretrovirales Obliga a los Agentes del Seguro a incorporar los troqueles de los medicamentos anzrretrovirales en los expedientes de solicitud de subsidio / reintegro Responsabilidad el Auditor Médico

29 ADMINISTRACIÓN DE PROGRAMAS ESPECIALES RESOLUCIÓN Nº: 4806/08- APE Todos los apoyos financieros otorgados por el APE serán con modo de Reintegro Excepción: Trámite calificado por riesgo de muerte

30 RESOLUCION 500/2004 OSTEOSINTESIS PARTOS INJERTOS CON MICROCIRUGIAS MATERIALES DESCARTABLES PARA PRÁCTICAS ENDOVASCULARES/ STENS SISTEMA DE DERIVACIÓN VENTRÍCULO PERITONEAL CON RESERVORIO. DRENAJE LUMBO- PERITONEAL. MEDICAMENTOS ENFERMEDADES RARAS DROGADEPENDENCIA DISCAPACIDAD HIV TRASPLANTES PROTESIS Vías de (PRIMARIA Y REVISION) MATERIALES DESCARTABLES CIRUGIA CARDIOVASCULAR Excepción MEDICAMENTOS BIOLOGICOS RESPIRADOR EXTERNO DE PRESIÓN POSITIVO - NEGATIVO. OTRAS.

31 MEDICAMENTOS BIOLOGICOS EVOLUCION DEL GASTO A NIVEL MUNDIAL VENTAS US$ X 1.000M Fuente IMS

32 MEDICAMENTOS BIOLOGICOS ENTRE 2006 Y PRODUCTOS NUEVOS POR AÑO (PROMEDIO) ONCOLOGIA ENTRE EL 15% Y 20% SON BIOLOGICOS LOS LANZAMIENTOS SON MAYORITARIAMENTE EN PRODUCTOS ESPECIALIZADOS PERSPECTIVA A FUTURO INVERSION EN I+D REPRESENTA ENTRE EL 30-40% DE LA CARTERA TOTAL

33 RESOLUCION 1200/2012 RESOLUCION 1561/2012 OSTEOSINTESIS PARTOS INJERTOS CON MICROCIRUGIAS MATERIALES DESCARTABLES PARA PRÁCTICAS ENDOVASCULARES/ STENS AGREGA NUEVAS PRACTICAS DE ALTO COSTO: CORAZON ARTIFICIAL RADIOTERAPIA DE INTENSIDAD MODULADA REEMPLAZO DE VALVULA AORTA PERCUTANEO SISTEMA DE DERIVACIÓN VENTRÍCULO PERITONEAL CON RESERVORIO. DRENAJE LUMBO- PERITONEAL. ELIMINACIÓN VIA EXCEPCIÓN CIRUGIA DE REASIGNACION SEXUAL MEDICAMENTOS BIOLOGICOS

34 RESOLUCIÓN Nº: 1561/2012 Algunas Prestaciones Agregadas IMRT Implante Percutáneo de Válvula AorZca Reconstrucción 3D de Calota Tratamiento Endovasculares DisposiZvo de Asistencia Circulatoria Bomba de Insulina Cirugía de Reasignación Sexual Protesis y Ortesis

35 RESOLUCIÓN Nº: 1561/2012 Algunos Medicamentos Agregados UZlización de Biológicos en Enfermedades Inflamatorias Crónicas (Psoriasis, ArtriZs Reumatoidea, ColiZs Ulcerosa, Enfermedad de Crohn). UZlización de Biológicos en Enfermedades Oncológicas ( cáncer de Mama, cáncer de páncreas, adenocarcinoma gástrico).

36 RESOLUCIÓN Nº: 1561/2012 Incorporación del sistema de TECNOLOGÍAS TUTELADAS mediante el cual se incorporan a esta modalidad 46 tecnologías (45 medicamentos y 1 praczca) que serán analizadas a fines de autorizar los reintegros en base a guías de praczcas

37 MEDICAMENTOS BIOLOGICOS ESPERANZA EN CIERTAS ENFERMEDADES AMENAZA EN EL FINANCIAMIENTO DE LA SEGURIDAD SOCIAL COBERTURA TENSION SOBREPRESCRIPCION TECNOLOGIA SANITARIA TUTELADA

38 TECNOLOGIA SANITARIA TUTELADA NO EVALUA EL QUE NI EL COMO PRESCRIBIR NO EVALUA EL COMO NI EL PARA QUE SE AUTORIZA EVALUA EN QUE CASOS SE REINTEGRA GUIAS TERAPEUTICAS SEGUMIENTO DE CADA TRATAMIENTO LISTADO PRACTICAS MEDICAMENTOS

39 TECNOLOGIA SANITARIA TUTELADA ACTUALIZACION DEL LISTADO DE LAS TECNOLOGIAS TUTELADAS EFICACIA DEMOSTRADA CLAVE DINAMISMO DEL PROCESO INCORPORACION DE NUEVAS TECNOLOGIAS

40 Datos Estadísticos Retroalimentación SUR Áreas de la Superintendencia de Servicios de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Desarrollo Social Transformar a SUR en protagonista de aportes de Información a todo el sistema de Salud Nacional.

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