Becton, Dickinson and Company Employee Disaster Relief Fund ( Fund ) Application

Transcripción

1 El BD Employee Disaster Relief Fund proporciona asistencia financiera a empleados elegibles (como se define a continuación) de BD para ayudar con los gastos críticos que no están cubiertos de otras maneras como resultado de un desastre calificado ("Incidente;" "Desastre calificado" se define a continuación) La asistencia financiera es una subvención que es un obsequio para el Empleado Elegible que no necesita ser devuelto. La "Fecha del incidente" significará la fecha en que ocurrió el incidente. El Fondo no tiene la intención de cubrir el 100% de los gastos de un empleado. "Desastre calificado" significa un desastre que es un desastre declarado por el Presidente. La Community Foundation of New Jersey (la "Fundación") administra el Fondo. Cada aplicación se revisa caso por caso. La Fundación, a su exclusivo criterio, determina la elegibilidad y el monto de la asistencia. Toda la asistencia financiera se limitará a la asistencia de emergencia caritativa para los empleados elegibles, es decir, aquellos que son empleados habituales a tiempo completo o parcial de BD en los Estados Unidos o Puerto Rico. Tenga en cuenta que los directores y funcionarios corporativos de la compañía están excluidos de la definición de empleados elegibles. Para solicitar asistencia, debe haber sido empleado de BD en el momento del desastre calificado. Además, la solicitud relacionada con el incidente debe presentarse a más tardar 120 días después de la fecha del desastre calificado. Empleados Elegibles pueden recibir un máximo de un subsidio por Incidente con un máximo de un subsidio por asistencia por año calendario. La concesión máxima del subsidio es de 5,000. Los premios se basan en el nivel de necesidad y pueden variar a discreción de la Fundación. El Fondo puede ayudar a los empleados elegibles afectados por un Desastre Calificado a pagar los gastos básicos de subsistencia no cubiertos por el seguro o la ayuda de otras organizaciones, como gastos de vivienda, la reparación del hogar (solo para residencia principal), alimentos, ropa y otros elementos básicos de la vida básica. El Fondo no puede pagar para reparar otros bienes y no puede pagar para reemplazar artículos no esenciales como articulos electrónicos. El proposito del Fondo es ayudar a aquellos que tienen recursos financieros limitados a su disposición y que están experimentando una presión significativa sobre los recursos financieros de la familia como resultado del Desastre calificado. Las pautas del programa restringen la asistencia a los empleados elegibles que experimentan una necesidad financiera grave que puede documentarse y es el resultado de un desastre calificado. La necesidad financiera severa no incluye: Necesidades cumplidas por otras agencias o programas que incluyen beneficios para empleados, desembolsos de FEMA, etc. Horas trabajadas o pagas reducidas (compensación perdida debido a la hora perdida del trabajo Honorarios legales Gastos asociados con acuerdos de divorcio o casos de custodia de menores Cuidado de niños Artículos cubiertos por el seguro Co pagos de seguro, primas o deducibles Artículos cubiertos por pólizas de seguro individuales Préstamos estudiantiles Gastos médicos de rutina, continuos o a largo plazo Procedimientos médicos electivos o aquellos cubiertos por el seguro Facturas de tarjetas de crédito

2 Impuestos a la propiedad o a la renta Ejecución hipotecaria Reparación de automóviles de rutina Disturbios financieros acumulados o situaciones resultantes de una gestión financiera deficiente Daños accidentales por negligencia Gastos de viaje fuera del área local del Empleado Elegible Daño a una residencia no primaria Reemplazo de utilidades no esenciales, por ejemplo, cable Reemplazo de artículos no esenciales como electrónica

3 SU INFORMACIÓN GENERAL. Si va a completar este formulario en nombre de un Empleado Elegible, use esa información del Empleado Elegible. Nombre del solicitante: Dirección permanente (primaria) Calle: Cuidad, Estado, Código postal País Teléfono de casa: Teléfono móvil: Correo electrónico preferido: Estado civil: Soltero Casado Divorciado / Separado Pareja conviviente Si debido al incidente, no puede recibir el correo en su hogar, a continuación enumere una dirección actual y / o una dirección de correo alternativa desde arriba donde se puede enviar la correspondencia. Dirección postal alternativa: Calle: Cuidad, Estado, Código postal: Informacion de Empleo: Departamento / Sitio de trabajo: Título profesional: Número de identificación del empleado: Name of Employee: Page 3 of 7

4 Enumere todas las personas que residen en su hogar: Nombre Fecha de nacimiento Relación Ingresos mensuales Por favor, indique si alquila o posee? Alquiler Propio Cómo se enteró de este programa? Intranet de la compañía Compañero de trabajo Recursos humanos Comunicación del empleado Gerente Otra fuente de referencia Nombre / descripción del incidente : Fecha del incidente: Tenga en cuenta: el incidente debe haber sido el resultado del desastre calificado y la solicitud debe presentarse a más tardar 120 días después de la fecha del desastre calificado. Describa qué sucedió para causar su dificultad financiera. Describa sus necesidades básicas (Use papel adicional si es necesario) Name of Employee: Page 4 of 7

5 Por favor díganos cualquier cosa que ayude a entender las circunstancias de las dificultades que usted y su familia están experimentando. Podemos compartir su historia de forma anónima para ayudarnos a construir este programa? Si No LA DOCUMENTACIÓN DE APOYO ES NECESARIA PARA CONSIDERAR SU APLICACIÓN Junto con una copia de su resumen de nómina, adjunte a la documentación de esta solicitud que respalde su pérdida y / o daño. Los ejemplos incluyen, pero no se limitan a: documentación de FEMA, confirmación de terceros disponibles (por ejemplo, Cruz Roja), confirmación gubernamental disponible, documentación del proveedor, recibos de alojamiento en caso de evacuación, reclamaciones de seguro, estimaciones del proveedor de servicios, recibos, fotografías, etc.. De qué otras fuentes ha solicitado asistencia financiera en el último año? Incluya todas las organizaciones para las cuales ha solicitado o recibido asistencia e indique el monto proporcionado a continuación. Organización / Agencia Resultado (aprobado, rechazado, pendiente) Cantidad proporcionada Seguro de propietarios / inquilinos Seguro de auto Seguro médico Organización de servicios sociales Comunidad religiosa Programa de Préstamo FEMA Otro SU INFORMACIÓN FINANCIERA: Si va a completar este formulario en nombre de un Empleado Elegible, use esa información del Empleado Elegible. Ingreso anual del hogar antes del Incidente Solicitante Pareja Otros ingresos Name of Employee: Page 5 of 7

6 Ingreso familiar anual total (todas las fuentes) Ingreso familiar anual después del incidente Solicitante Pareja Otros ingresos Ingreso familiar anual total (todas las fuentes) Gastos mensuales: indique sus gastos mensuales promedio para los siguientes artículos: Alquiler mensual / hipoteca Comida mensual Servicios mensuales Impuestos a la propiedad Mensual de Auto / Gas Seguro mensual (hogar) Seguro mensual (Auto) Seguro mensual (vida) Cuidado infantil mensual Otro Otro Otro Calcule los costos incurridos o en los que se incurrirá por los daños, pérdidas y gastos detallados en la solicitud que NO se espera estén cubiertos por un seguro, ayuda del gobierno o de otras fuentes. Excluya los costos asociados con artículos y servicios no esenciales, de lujo o decorativos. Name of Employee: Page 6 of 7

7 DECLARACIÓN Y ACUERDO Ningún Empleado Elegible tiene derecho a recibir una subvención, ya sea por su empleo, su historial de contribuciones al Fondo o debido a cualquier precedente deducido de una subvención previa del Fondo. Su firma reconoce y permite a la Fundación verificar toda la información, incluyendo su estado laboral. Las subvenciones no se otorgarán antes de que un empleado elegible haya demostrado una necesidad financiera inmediata y haya proporcionado toda la documentación requerida. Las concesiones de subvenciones están sujetas a la disponibilidad de fondos en cualquier momento dado. BD se reserva el derecho de suspender las contribuciones adicionales al Fondo en cualquier momento. Esta aplicación será tratada de manera confidencial por la Fundación; sin embargo, la información estadística no identificable será reportada a BD periódicamente. Todos los solicitantes recibirán una notificación de la determinación del Comité de Revisión de Subvenciones. Si el solicitante recibe una subvención, Community Foundation of New Jersey se pondrá en contacto con el solicitante para analizar el procesamiento del pago. Se espera que los empleados elegibles brinden información veraz y precisa. Su firma a continuación certifica que la información proporcionada es verdadera y completa, autoriza a la Fundación a obtener y / o verificar toda la información necesaria para procesar esta solicitud, y exime a BD y a la Fundación de cualquier responsabilidad relacionada con esta solicitud y / o rechazo de fondos de esta aplicación. Firma Fecha Imprimir nombre Envíe por correo, fax o correo electrónico una solicitud completa y firmada con la documentación de respaldo a: Faith Krueger Community Foundation of New Jersey Post Office Box 338 Morristown, NJ Phone: Fax: fkrueger@cfnj.org Name of Employee: Page 7 of 7