ERRORES DE MEDICACIÓN MARZO 2017

Transcripción

1 ANÁLISIS DE LAS NOTIFICACIONES ATENCIÓN HOSPITALARIA ERRORES DE MEDICACIÓN MARZO 07 Durante el mes de MARZO de 07 los Hospitales de la Comunidad de Madrid han comunicado en el Portal de Uso Seguro de Medicamentos notificaciones relacionadas con errores de medicación, de un total de 486 notificaciones recibidas de todos los ámbitos asistenciales, de las que podemos destacar lo siguiente:.- Origen del error: Según el origen del error, las notificaciones recibidas en el ámbito hospitalario se clasifican tal y como se muestra en el siguiente gráfico.,6%,0%,%,0% 8,6%,% 0,0%,4% 0,0% Prescripción 0,60% Administración por prof. sanitarios Dispensación Autorización Transcripción Etiquetado 70,% Elaboración Suministro por fabricante Calidad Revisión de recetas Administración por paciente Monitorización.- Evolución de los errores de prescripción En el siguiente gráfico se muestra la evolución de los errores de medicación que han tenido su origen en la etapa de la prescripción, durante el año 06 y hasta marzo de ,00% 0,00% 80,00% 70,00% 60,00% 0,00% 40,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 8,64% 86,4% 8,4% 77,4% 7,% 70,% 74,7% 7,% 84,78% 78,0% 6,68% 7,77% 8,% 64,7% 7,8% 07 06

2 .- Clasificación de los errores según la persona que los descubre. PERSONA QUE LO DESCUBRE Farmacéutico Enfermera Médico Paciente Otros estudiantes voluntarios Familiar Auxiliar de enfermería Personal no sanitario 70,7% 8,8% 4,48%,0%,4%,% 0,0% 4.- Clasificación de los errores notificados según el tipo de error: TIPO DE ERROR Error en la dosis: omisión o incorrecta Selección inapropiada del medicamento Frecuencia de administración errónea Paciente equivocado Error en la preparación Vía de administración incorrecta No administración de medicamento prescrito (omisión) Forma farmacéutica errónea Duración del tratamiento incorrecta Error de almacenamiento Monitorización insuficiente del tratamiento Medicamento deteriorado Técnica de administración errónea Velocidad de administración incorrecta Falta de cumplimiento del paciente Hora de administración incorrecta,% 8,6%,%,07% 4,48%,6%,%,%,%,7%,7%,4% 0,0% 0,60%.- Clasificación de los motivaron: CAUSAS errores notificados según las causas que los Falta de conocimientos/formación 8,% Falta de cumplimento o de procedimientos de trabajo establecidos,8% La presentación de la especialidad farmacéutica da lugar a confusión: nombre similares, similitud de envases,4% Otros: situación de emergencias, personal insuficiente o sin experiencia,8% Falta o fallo en el procedimiento de conciliación de la medicación: al ingreso 8,6% Problemas en la interpretación de la prescripción: ambigua, ilegible, uso de abreviaturas,7% Problemas en los equipos y dispositivos de dispensación/ preparación/ administración,8% Incorrecta identificación del paciente,%

3 Falta o fallo en el procedimiento de conciliación de la medicación: entre unidades asistenciales Falta o fallo en el procedimiento de conciliación de la medicación: al alta Comunicación verbal incorrecta/incompleta/ambigua Falta de concordancia entre las bases de datos y los medicamentos comercializados,4% 0,0% 0,60% 6.- Problemas en la interpretación de la prescripción: uso de abreviaturas, etc. clasificación según el tipo de error: TIPO DE ERROR Error en la dosis: omisión o incorrecta Selección inapropiada del medicamento Forma farmacéutica errónea No administración de medicamento prescrito (omisión) %(n=0) 70,00% 0,00% 0,00%,00% La evolución de los EM con causa problemas en la interpretación de la prescripción durante el año 06 y 07 se muestra en el siguiente gráfico: Clasificación de las notificaciones según las consecuencias para el paciente. CONSECUENCIAS El error se produjo, pero no alcanzó al paciente Circunstancias o eventos con capacidad de causar error El error llegó al paciente, pero no le produjo daño El paciente requirió monitorización y/o intervención aunque no se produjo daño El error llega al paciente pero no se administra El paciente presentó un daño temporal que requirió intervención médica El error se ha producido, pero no se ha podido hacer seguimiento y conocer el daño Se ha requerido intervención para mantener la vida del paciente El paciente presentó un daño permanente 8,%,07% 0,70% 4,0%,68%,00%,00% 0,67% 0,% 8. Medicamentos de Alto Riesgo ISMP y Hospitales que notifican.

4 Durante este mes se han notificado 40 errores de medicación con medicamentos de alto riesgo ( % del total).en seis casos no se indica el medicamento o grupo de medicamentos. ERRORES DE MEDICACIÓN CON MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO Citostáticos, parenterales y orales H LA PAZ H G MARAÑÓN H CSAN CARLOS FJ DIAZ H SEV OCHOA Sin dato H SEV. OCHOA H GETAFE Heparina y otros anticoagulantes parenterales (ej., antitrombina III, heparina sódica, enoxaparina, fondaparinux, lepirudina) Anticoagulantes orales (ej. acenocumarol,dabigatrán) H LA PAZ H INF. LEONOR H INF. CRISTINA Nutrición parenteral H INF. CRISTINA FJ DIAZ Opiáceos IV, transdérmicos y orales (todas las presentaciones) H PPE ASTURIAS H POVEDA Cloruro potásico, IV (solución concentrada) H MOSTOLES H ESCORIAL Soluciones de glucosa hipertónica ( 0%) H REY JC Grupos terapéuticos y Medicamentos específicos H ESCORIAL

5 Insulina IV y subcutánea TOTAL GENERAL 40.- Descripción de algunos errores de medicación que consecuencias de daño al paciente. han tenido AMOXICILINA/ACIDO CLAVULANICO SANDOZ 000MG/00MG POLVO PARA SOLUCION PARA PERFUSION EFG, 0 VIALES Paciente que acude a servicio de urgencias por deterioro general y dolor en hipogastrio. Es reevaluada por médico de urgencias que pauta administrar g de Augmentine vía intravenosa. En los antecedentes de la paciente no aparecen alergias. El médico no pregunta al paciente posibles alergias y la enfermera tampoco. Se diluye Augmentine g en 00 ml de suero fisiológico y tras la administración de los primeros mililitros de medicación el familiar avisa porque la paciente no se encuentra bien. Se encuentra a la paciente con bajo nivel consciencia y cianosis peribucal. Se pasa a box vital de urgencias en PCR. Precisa maniobras de RCP. PARACETAMOL KABI 0 MG/ML SOLUCION PARA PERFUSION EFG, 0 VIALES DE 00 ML Se administra a un lactante de kg, por error, 40 mg de paracetamol intravenoso en vez de 4 mg intravenoso que tenía pautado. Es decir 0 veces más de la dosis pautada. El paciente requiere ingreso en la UCI, extracción de analíticas, canalización de vía e inicio de perfusión continua de N acetilcisteina (antídoto) para evitar fallo hepático. Finalmente el paciente no tuvo toxicidad y pasó a cuidados medios de neonatología. ZESTRIL 8 COMP. 0 MG (Lisinopril) Paciente que suspende el tratamiento antihipertensivo con lisinorpil hace más de un año porque, según refiere, le sentaba mal. El pacientee acude a urgencias por pérdida de visión de un ojoo con papiledema bilateral debido a emergencia hipertensiva. El paciente difícilmente recuperará la visión. 0.- Incidentes relacionados con el Suministro: Durante este mes hemos tenido conocimiento de los siguientes problemas de suministro: C.N Medicamento Haloperidol Esteve mg/ml solución Desabastecimiento inyectable, ampollas ml temporal. Havrix 440, suspensión inyectable en Jeringa precargada, jeringa precargada de ml KREON.000 U cápsulas duras gastrorresistentes, 00 cápsulas Glycophos, 0 viales de 0 ml (glicerofosfato sodio) Situación Desabastecimiento temporal Problemas de suministro Problemas de suministro Observacioness de la AEMPS Fecha prevista de finalización: Existen unidades limitadas. Previsto restablecer con normalidad su suministro el 04/04/07 El Servicio de Medicación Extranjera de la AEMPS ha confirmado su importación. Referencias: Listado de medicamentos con problemas de suministro: