BOLETIN resumen de notificaciones junio 2018

Transcripción

1 SEGURIDAD DE MEDICAMENTOS DE LA COMUNIDAD DE MADRID Nº 4 junio 218 BOLETIN resumen de notificaciones junio 218 Página Uso Seguro de Medicamentos Durante el mes de junio se han recibido 473 notificaciones relacionadas con errores de medicación (EM). La participación en el Programa de Notificación de Errores de Medicación se ha distribuido, según procedencia, del siguiente modo: Nº de Errores de Medicación recibidos : 1.- Unidades Funcionales para la Gestión de Riesgos AH: 242 (51,16%) 2.- Unidades Funcionales para la Gestión de Riesgos AP: 157 (33,19%) 3.- Oficinas de Farmacia de la RFC: 58 (12,26%) 4.- SUMMA-112 : 9 (1,9%) 5.- Centros Socio-Sanitarios CSS: 7 (1,48%) Evolución de la Participación en el Programa : Nº de Notificaciones ene-18 feb-18 mar-18 abr-18 may-18 jun-18 ene-18 feb-18 mar-18 abr-18 may-18 jun-18 UFGR AH UFGR AP RFC CSS SUMMA 9 ME SEGURIDAD DE MEDICAMENTOS DE LA COMUNIDAD DE MADRID Plaza de Carlos Trías Bertrán nº Madrid; teléfono: proyectos.farmacia@salud.madrid.org internet: 1

2 Clasificación de los Errores de Medicación recibidos según etapa: 2,33% 7,4% 11,63% 2,33% 7,19% 13,32%,85%,63% 1,69%,42%,21%,21% 51,8% Prescripción Dispensación Administración por paciente Suministro por fabricante Administración por prof. sanitarios Comunicación Elaboración Etiquetado Revisión de recetas Calidad Transcripción Validación Autorización Clasificación de las notificaciones recibidas según el tipo de error: TIPO DE ERROR % (vs total) Error en la dosis: omisión o incorrecta 3,23% Selección inapropiada del medicamento: no indicado, contraindicación, historia de alergia o RAM previa, duplicidad terapéutica, mediamento innecesario...(error en el principio activo) 18,82% Frecuencia de administración errónea 8,46% Se prescribe un fármaco que no suministra los distribuidores 7,61% Forma farmacéutica errónea 5,7% Error en la preparación/manipulación/acondicionamiento (incluye el cálculo de dosis) 4,2% Duplicidad de medicamentos o utilización de fármacos innecesarios 3,38% No administración de medicamento prescrito (omisión) 2,54% Duración del tratamiento incorrecta 2,33% Error de almacenamiento 2,11% Medicamento deteriorado: caducado, mal conservado o con defectos en la calidad 2,11% Paciente equivocado 1,9% Prescripción y/o utilización de fármacos contraindicados en ficha técnica 1,9% Vía de administración incorrecta 1,69% Falta de cumplimiento del paciente 1,69% Técnica de administración errónea 1,27% Monitorización insuficiente del tratamiento 1,27% Prescripción y/o utilización de fármacos fuera de indicación 1,27% Error en el principio activo,85% Se prescribe un medicamento que no está comercializado,63% Error administrativo, subsanable por el farmacéutico,42% Error en el envase prescrito o dispensado,21% Hora de administración incorrecta,21% 2

3 Clasificación de los errores recibidos según las causas: CAUSAS % (vs total) Falta de conocimientos/formación 27,48% Falta de cumplimento o de procedimientos de trabajo establecidos 2,51% Problemas en la interpretación de la prescripción: ambigua, ilegible, uso de abreviaturas 9,73% Otros: situación de emergencias, personal insuficiente o sin experiencia 8,67% La presentación de la especialidad farmacéutica da lugar a confusión: nombre similares, similitud de envases 8,25% Falta de concordancia entre las bases de datos y los medicamentos comercializados 7,82% Falta o fallo en el procedimiento de conciliación de la medicación: al ingreso 7,82% Problemas en los equipos y dispositivos de dispensación/ preparación/ administración 6,34% Incorrecta identificación del paciente 1,69% Falta o fallo en el procedimiento de conciliación de la medicación: entre unidades asistenciales,85% Comunicación verbal incorrecta/incompleta/ambigua,63% Falta o fallo en el procedimiento de conciliación de la medicación: al alta,21% Evolución de los EM por problemas en la interpretación de la prescripción por ámbito asistencial (n=46): ene-18 feb-18 mar-18 abr-18 may-18 jun-18 UFGR AE UFGR AP RFC CSS SUMMA ME Clasificación de los EM recibidos según la persona que descubre el error por ámbito asistencial : Farmacéutico Médico Enfermera Paciente Familiar Auxiliar de enfermería Otros estudiantes voluntarios Auxiliar de farmacia AH AP CSS RFC SUMMA 3

4 Clasificación de los errores recibidos según las consecuencias para el paciente: Se ha requerido intervención para mantener la vida del paciente,42% El paciente ha precisado o prolongado la hospitalización El error se ha producido, pero no se ha podido hacer seguimiento y El paciente presentó un daño temporal que requirió intervención médica El paciente requirió monitorización y/o intervención aunque no se 1,6% 1,69% 2,75% 7,61% EM con Daño en 2 casos: 4,23% del total (n=473) 11 casos (55%) en mayores de 65 años El error llega al paciente pero no se administra 8,46% Circunstancias o eventos con capacidad de causar error 25,37% El error llegó al paciente, pero no le produjo daño 25,37% El error se produjo, pero no alcanzó al paciente 27,27% % 5% 1% 15% 2% 25% 3% Procedencia de los Errores de medicación con DAÑO (n=2) AP 1 5,% AH 7 35,% CSS 3 15,% Origen de los errores de medicación con DAÑO (n=2) al paciente según procedencia. Remitidas al CFV (n=16); no remitidas al CFV por omisión de tratamiento (n=4). 4% Administración por paciente 35% Prescripción 3% 25% Dispensación 2% 15% 1% 5% Administración por prof. sanitarios Revisión de recetas Validación % AH AP RESID Elaboración Descripción de algunos errores de medicación con DAÑO al paciente, según procedencia. AH Error de prescripción y administración de fórmula magistral en vez de las 25 unidades de vitamina D cada 5 ml, se prescribe 1.. cada 5 ml. Consecuencias: hipercalcemia grave con repercusión sistémica. Paciente con registro de alergia a AINES se le administra, por error, un Voltaren rectal por hemorroides muy inflamadas. Consecuencias: inflamación de ojo, prurito intenso y habones en palmas de las manos y sensación de inflamación en cuello. Paciente, en tratamiento habitual con diltiazem 12 mg cada 24 horas, acude a urgencias por hemoptisis e ingresa en neumología. En urgencias se suspende la medicación y en planta deciden retomarla pautando, por error, diltiazem 3 g cada 12 horas porque el paciente así lo indica. Tras dos dosis, el paciente pierde la conciencia y se marea. Se prescribe nadroparina FORTE,8 ml cada 12 horas en lugar de nadroparina,8 ml cada 12 horas. El paciente requiere transfusión. Se realiza gastroscopia con sedación (midazolam 1 ml y propofol 8 mg, vía IV) sin incidencias. Por orden verbal se indica que se revierta con flumazenilo (media ampolla) pero, por error, se infunde,5 mg de adrenalina diluido en 1 ml de suero fisiológico vía IV. La paciente refiere taquicardia y dolor en región dorsal de leve intensidad. Se traslada a urgencias bajo monitorización. 4

5 AP Paciente que acude por presentar reacción alérgica debido a la ingestión de frutos secos. Se pauta tratamiento con adrenalina como prevención de anafilaxia. Por error, a la hora de hacer los cálculos de dosis por Kg que precisaba la niña, se prescribió casi el doble de la dosis máxima requerida. Se detectó de forma casual unos minutos después de la administración. La niña se encontraba asintomática salvo un vómito alimenticio aislado. Se monitorizó y se observó taquicardia moderada durante unos 2 minutos. Se avisó preventivamente al 61 que se personó y le trasladó a urgencias para observación tanto del proceso alérgico como de las posibles consecuencias de la administración de la medicación. Fue dada de alta tras un periodo de 3-4 horas de vigilancia. Paciente con pitiriasis versicolor, se le prescribe ketoconzaol tópico para aplicar en champú, pero el paciente lo administra en seco, produciéndole dermatitis probablemente candidiásica. CSS Paciente al que se le prolonga la administración de hierro, porque no se ha actualizado la orden médica tras la finalización del tratamiento, produciéndole vómitos Paciente que ingiere furosemida con el blíster tras dejarlo en la mesa desde el pastillero. Presenta signos de atragantamiento y se deriva al hospital para extracción. Causas de los errores de medicación en mayores 65 años (n=28): CAUSAS de los EM AH AP RFC CSS SUMMA Falta de conocimientos/formación 12,98% 12,98% 1,92%,48%,% Falta de cumplimento o de procedimientos de trabajo establecidos 1,58% 6,73% 1,44% 2,4% 1,44% Falta o fallo en el procedimiento de conciliación de la medicación: al ingreso 13,94%,%,%,%,% Problemas en la interpretación de la prescripción: ambigua, ilegible, uso de abreviaturas 2,88% 7,21%,%,%,% Otros: situación de emergencias, personal insuficiente o sin experiencia,96% 4,33% 1,92%,%,% Falta de concordancia entre las bases de datos y los medicamentos comercializados,% 1,44% 4,33%,%,% La presentación de la especialidad farmacéutica da lugar a confusión: nombre similares, similitud de envases 1,92% 2,4%,48%,%,% Problemas en los equipos y dispositivos de dispensación/ preparación/ administración 1,92% 2,88%,%,%,% Incorrecta identificación del paciente,48%,48%,%,48%,% Falta o fallo en el procedimiento de conciliación de la medicación: entre unidades asistenciales,96%,%,%,%,% Causas de los errores de medicación en niños 18 años (n=95): CAUSAS de los EM AH AP RFC SUMMA Falta de conocimientos/formación 17,89% 7,37% 5,26%,% La presentación de la especialidad farmacéutica da lugar a confusión: nombre similares, similitud de envases 1,53% 2,11% 2,11%,% Falta de concordancia entre las bases de datos y los medicamentos comercializados 1,5% 1,5% 12,63%,% Falta de cumplimento o de procedimientos de trabajo establecidos 6,32% 3,16% 1,5% 3,16% Problemas en la interpretación de la prescripción: ambigua, ilegible, uso de abreviaturas 5,26% 1,5% 6,32%,% Problemas en los equipos y dispositivos de dispensación/ preparación/ administración 6,32% 1,5%,%,% Otros: situación de emergencias, personal insuficiente o sin experiencia 2,11% 1,5%,%,% Incorrecta identificación del paciente,% 1,5%,%,% Comunicación verbal incorrecta/incompleta/ambigua 1,5%,%,%,% Falta o fallo en el procedimiento de conciliación de la medicación: al ingreso 1,5%,%,%,% 5

6 Medicamentos de alto riesgo implicados en los EM (n=34): Citostáticos, parenterales y orales 16 Opiáceos IV, transdérmicos y orales (todas las presentaciones) 5 Insulina IV y subcutánea 2 Antiarrítmicos IV (ej. amiodarona, lidocaína) 2 Agentes inotrópicos IV (ej. digoxina, milrinona) 2 Heparina y otros anticoagulantes parenterales (ej., antitrombina III, heparina sódica, enoxaparina, fondaparinux, lepirudina) 1 Metotrexato oral (uso no oncológico) 1 Anticoagulantes orales (ej. acenocumarol,dabigatrán) 1 Agonistas adrenérgicos IV (ej. ADRENalina, DOPamina, noradrenalina) 1 Antagonistas adrenérgicos IV (ej. esmolol,labetalol) 1 Grupos terapéuticos y Medicamentos especificos 1 Antidiabéticos orales (ej. glibenclamida) 1 ACTUACIONES REALIZADAS : Boletines de Recomendaciones a Profesionales: Se han editado los Boletines nº 6 y 7 de Recomendaciones a Profesionales: MORFINA 1 mg/ml SOLUCION INYECTABLE, MIDAZOLAM 15mg/3ml SOLUCION INYECTABLE y HALOPERIDOL 5 mg/ml SOLUCION INYECTABLE para administrar en infusión contínua por vía subcutánea donde se recomienda: Que la expresión de las dosis de los medicamentos para administrar mediante infusor figuren siempre de manera que no induzca a error al destinatario. Las dosis deben indicar, expresamente, los mg al día de cada medicamento y la duración (días) del infusor así como las dosis de rescate oportunas para cada medicamento. Dado que las características de los infusores son muy diversas (en volumen total de carga, flujo, duración fija o ajustable ), la variabilidad de expresiones en la prescripción, puede ser causa de errores de medicación al ajustar las dosis o al renovar la prescripción en un infusor diferente. La estandarización en la expresión de las dosis es una práctica que puede ayudar a evitarlos. MEDICAMENTOS DE USO HOSPITALARIO donde se recomienda incluir en la historia clínica del paciente y en el informe de alta, el tipo de tratamiento que ha sido instaurado, incluyendo expresamente que es un medicamento de uso hospitalario y que debe recogerlo en el Servicio de Farmacia del Hospital. Informar verbalmente al paciente e identificar dichos medicamentos en el programa de prescripción para que puedan ser identificados en el momento. 6