BOLETIN resumen de notificaciones abril Página Uso Seguro de Medicamentos

Transcripción

1 SEGURIDAD DE MEDICAMENTOS DE LA COMUNIDAD DE MADRID Nº 2 abril 218 BOLETIN resumen de notificaciones abril 218 Página Uso Seguro de Medicamentos Durante el mes de abril se han recibido 464 notificaciones relacionadas con errores de medicación (EM). La participación en el Programa de Notificación de Errores de Medicación se ha distribuido, según procedencia, del siguiente modo: Nº de Errores de Medicación recibidos : 1.- Unidades Funcionales para la Gestión de Riesgos (AE): 325 (7,4%) 2.- Unidades Funcionales para la Gestión de Riesgos (AP): 13 (22,2%) 3.- Oficinas de Farmacia de la RFC: 18 (3,88%) 4.- Centros Sociosanitarios (RA): 18 (3,88%) Evolución de la Participación en el Programa : ene-18 feb-18 mar-18 abr-18 Centros Sociosanitarios Oficinas de farmacia de la RFC UFGR AP UFGR AE SEGURIDAD DE MEDICAMENTOS DE LA COMUNIDAD DE MADRID Plaza de Carlos Trías Bertrán nº Madrid; teléfono: proyectos.farmacia@salud.madrid.org internet: 1

2 Clasificación de los Errores de Medicación recibidos según etapa: Comunicación; 2,16% Calidad; 1,94% Elaboración; 2,16% Revisión recetas;,65% Suministro ; 1,8% Etiquetado;,65% Autorización ;,22% Validación;,22% Dispensación; 9,27% Administración por paciente; 9,48% Administración por prof. sanitarios; 11,64% Prescripción; 6,56% Clasificación de las notificaciones recibidas según el tipo de error: TIPO DE ERROR % (vs total) Error en la dosis: omisión o incorrecta 35,13% Selección inapropiada del medicamento: no indicado, contraindicación, historia de alergia o RAM previa, duplicidad terapéutica, medicamento innecesario...(error en el principio activo) 21,12% Frecuencia de administración errónea 6,68% Error en la preparación/manipulación/acondicionamiento (incluye el cálculo de dosis) 4,96% Paciente equivocado 4,9% Medicamento deteriorado: caducado, mal conservado o con defectos en la calidad 4,9% Forma farmacéutica errónea 3,2% Se prescribe un fármaco que no suministra los distribuidores 2,59% Duplicidad de medicamentos o utilización de fármacos innecesarios 2,59% Duración del tratamiento incorrecta 1,94% Vía de administración incorrecta 1,94% Error de almacenamiento 1,72% No administración de medicamento prescrito (omisión) 1,72% Monitorización insuficiente del tratamiento 1,51% Hora de administración incorrecta 1,29% Prescripción y/o utilización de fármacos fuera de indicación 1,29% Falta de cumplimiento del paciente 1,29% Técnica de administración errónea,86% Error en el principio activo,65% Error administrativo, subsanable por el farmacéutico,43% Se prescribe un medicamento que no está comercializado,43% Prescripción y/o utilización de fármacos contraindicados en ficha técnica,43% Velocidad de administración incorrecta,22% 2

3 Clasificación de los errores recibidos según las causas: CAUSAS % (vs total) Falta de conocimientos/formación 29,53% Falta de cumplimento o de procedimientos de trabajo establecidos 22,84% Otros: situación de emergencias, personal insuficiente o sin experiencia 11,64% Problemas en la interpretación de la prescripción: ambigua, ilegible, uso de abreviaturas 7,54% Falta o fallo en el procedimiento de conciliación de la medicación: al ingreso 6,25% La presentación de la especialidad farmacéutica da lugar a confusión: nombre similares, similitud de envases 6,3% Problemas en los equipos y dispositivos de dispensación/ preparación/ administración 4,53% Incorrecta identificación del paciente 4,9% Falta de concordancia entre las bases de datos y los medicamentos comercializados 3,45% Defectos en la calidad del medciamento 1,72% Falta o fallo en el procedimiento de conciliación de la medicación: entre unidades asistenciales 1,51% Comunicación verbal incorrecta/incompleta/ambigua,86% Evolución de los EM por problemas en la interpretación de la prescripción por ámbito asistencial (n=35): ene-18 feb-18 mar-18 abr-18 UFGR AE UFGR AP Oficinas de farmacia de la RFC Centros Sociosanitarios Clasificación de los EM recibidos según la persona que descubre el error por ámbito asistencial : UFGR AE UFRG AP RFC RESID Farmacéutico Enfermera Médico Paciente Familiar Auxiliar de enfermería Otros estudiantes voluntarios Auxiliar de farmacia 3

4 Clasificación de los errores recibidos según las consecuencias para el paciente (n=14): El paciente ha precisado o prolongado la hospitalización El paciente presentó un daño temporal que requirió intervención médica El error llega al paciente pero no se administra El error se ha producido, pero no se ha podido hacer seguimiento y conocer el El paciente requirió monitorización y/o intervención aunque no se produjo daño,65% 2,37% 3,23% 3,45% 8,19% EM con Daño: 3% vs total (n=464) 78,6% vs 14 (n=11) en mayores de 65 años Circunstancias o eventos con capacidad de causar error 19,61% El error llegó al paciente, pero no le produjo daño 25,86% El error se produjo, pero no alcanzó al paciente 36,64% % 1% 2% 3% 4% Procedencia de los Errores de medicación con DAÑO (n=14) UFGR AE 5 35,71% UFGR AP 4 28,57% RESID 3 21,43% RFC 2 14,29% Origen de los errores de medicación con DAÑO (n=14) al paciente según procedencia. Remitidas al CFV (n=12); de ellas (n=3) también se han remitido a control farmacéutico por posible problema de calidad; no remitidas al CFV por omisión de tratamiento (n=2). 3% 25% 2% % Administración por paciente Administración por prof. sanitarios Fabricación (Calidad) 1% Prescripción 5% Revisión de recetas % UFGR AE UFGR AP RESID RFC Descripción de algunos errores de medicación con DAÑO al paciente, según procedencia. UFGR AE Paciente dado de alta de hospital con Informe donde figura, con detalle, toda la medicación que debe recibir y suspender en la residencia, entre ellos, varios psicofármacos. A las 48 horas, del alta, el paciente es ingresado en urgencias por bajo nivel de conciencia, que se resuelve tras la administración de flumazenil. Al revisar el informe de derivación de la residencia, se observa que no han suspendido la medicación que se indicó suspender en el informe de alta, y se localiza una copia parcial del informe de alta del paciente, donde únicamente aparecen las páginas pares y no aparecen, por tanto, los cambios de los fármacos. Paciente que ingresa en urgencias por contusión en rodilla, se introduce en la prescripción electrónica, por error, pauta de colchicina 1 mg en desayuno - comida - cena junto al resto de la medicación habitual. La línea de tratamiento se valida en farmacia en dos ocasiones sin detectar el error. Posteriormente, durante el ingreso en planta, al validar por tercera vez la prescripción se detecta el fallo en la pauta de administración. Se contacta con la planta intentando comunicar el error al médico prescriptor pero no se localiza. Las farmacéuticas de guardia contactan con la traumatóloga de guardia que acude a ver a la paciente, la cual presenta un cuadro de diarrea que precisa la suspensión de colchicina. RESIDENCIAS Paciente a la que se le administra Palexia 5 mg (p.a: tapentadol) cinco horas antes de su toma y como consecuencia presenta mareos. Residente con hipotensión a la que se quiere disminuir la dosis del antihipertensivo de 1 comprimido al día a medio comprimido al día. Por error, en el programa de prescripción de HIRE quedan prescritas las dos líneas de tratamiento y se le administran las dos pautas (1 comprimido y medio) ocasionando una hipotensión que requirió la administración de sueroterapía y observación durante 24 horas. 4

5 UFGR AP Paciente con síntomas de bajo nivel de conciencia, temblor de cuatro extremidades, febril, alteración de patrón respiratorio con posible dificultad respiratoria que en los días previos había recibido tratamiento antibiótico por ITU (Infección del Tracto Urinario), indicado, por error, por el especialista, con Monourol 2 g sobres cada 8 horas -cuando la dosis para el tratamiento de la cistitis aguda no complicada es, según la FT, 1 sobre de 2 g (una sola dosis); La paciente se lo había administrado durante 48 horas y fue suspendido por el medico de primaria al detectar el error. Paciente diabético, insulino-dependiente, en tratamiento con Humulina. Su cuidadora detecta glucemia basal de 54 mg/dl y, por error, le administra 44 UI de Humulina que tenía pautadas. Tras dicha administración, detecta glucemia de 39 mg/dl con obnubilación del paciente, por lo que avisa al consultorio. En domicilio se le administra glucagón subcutáneo y sueroterapia con suero glucosado al 1%, con recuperación progresiva del paciente. Paciente en tratamiento con fentanilo subcutáneo desde 23 que fue inicialmente pautado por ulceras cutáneas dolorosas. En la actualidad ha desarrollado dependencia y toma la medicación cada 2 o 3 horas sin presentar úlceras. RFC Dos pacientes distintos tratados con bemiparina sodica en jeringa precargada, en el trascurso de un mes, les han aparecido ronchas de tamaño considerable y con mucho picor en el lugar del pinchazo, por lo que han tenido que acudir al medico. El prurito esta contemplado en el prospecto; al ocurrir en varios casos se remite al CFV. La madre de un paciente acude a la oficina de farmacia, enviada por el endocrino y comunica que como su hija no consigue controlar la glucemia, tras revisión con el endocrino éste le ha cambiado de insulina porque sospecha que los bolígrafos, no ajustan bien la dosis a la hora de ser administrados. El endocrino le dice que ha tenido ya varios casos con esas mismas insulinas. Al ocurrir en varios casos se remite al CFV. Causas de los errores de medicación en niños 18 años (n=92): CAUSAS de los EM UFGR AE UFGR AP RFC Falta de conocimientos/formación 17,39% 3,26% 1,9% Otros: situación de emergencias, personal insuficiente o sin experiencia 1,87% 2,17%,% Falta de cumplimento o de procedimientos de trabajo establecidos 1,87% 4,35% 2,17% La presentación de la especialidad farmacéutica da lugar a confusión: nombre similares, similitud de envases 8,7% 3,26%,% Problemas en los equipos y dispositivos de dispensación/ preparación/ administración 6,52% 1,9%,% Incorrecta identificación del paciente 3,26% 1,9%,% Problemas en la interpretación de la prescripción: ambigua, ilegible, uso de abreviaturas 3,26% 4,35% 1,9% Comunicación verbal incorrecta/incompleta/ambigua 2,17%,%,% Falta o fallo en el procedimiento de conciliación de la medicación: al ingreso 1,9%,%,% Falta de concordancia entre las bases de datos y los medicamentos comercializados,% 2,17% 4,35% Defectos en la calidad del medicamento,% 1,9% 4,35% Causas de los errores de medicación en mayores 65 años (n=22): CAUSAS de los EM UFGR AEUFGR AP RESID RFC Falta de conocimientos/formación 28,64% 6,82%,%,% Falta de cumplimento o de procedimientos de trabajo establecidos 14,55% 2,27% 3,18%,45% Falta o fallo en el procedimiento de conciliación de la medicación: al ingreso 8,64%,%,%,% Otros: situación de emergencias, personal insuficiente o sin experiencia 6,82% 2,73%,%,% Problemas en la interpretación de la prescripción: ambigua, ilegible, uso de abreviaturas 3,64% 4,9%,45%,% La presentación de la especialidad farmacéutica da lugar a confusión: nombre similares, similitud de envases 2,73%,45%,91%,% Falta o fallo en el procedimiento de conciliación de la medicación: entre unidades asistenciales 2,27%,%,45%,% Problemas en los equipos y dispositivos de dispensación/ preparación/ administración 1,82%,45%,91%,% Incorrecta identificación del paciente 1,36% 1,82% 1,36%,% Falta de concordancia entre las bases de datos y los medicamentos comercializados,45%,45%,%,45% Comunicación verbal incorrecta/incompleta/ambigua,45%,%,%,% Defectos en la calidad del medicamento,% 1,36%,%,% 5

6 Medicamentos implicados en los EM notificados con medicamentos de alto riesgo (n=52): Citostáticos, parenterales y orales 27 Anticoagulantes orales (ej. acenocumarol,dabigatrán) 5 Opiáceos IV, transdérmicos y orales (todas las presentaciones) 4 Metotrexato oral (uso no oncológico) 3 Insulina IV y subcutánea 2 Heparina y otros anticoagulantes parenterales (ej., antitrombina III, heparina sódica, enoxaparina, fondaparinux, lepirudina) 2 Cloruro potásico, IV (solución concentrada) 2 Grupos terapéuticos y Medicamentos especificos 2 Nutrición parenteral 1 Bloqueantes neuromusculares (ej. suxametonio,rocuronio, vecuronio) 1 Agonistas adrenérgicos IV (ej. ADRENalina, DOPamina, noradrenalina) 1 Medicamentos para administración por vía epidural o intratecal 1 Agentes inotrópicos IV (ej. digoxina, milrinona) 1 Incidentes relacionados con el suministro : MEDICAMENTO P.A CN OBSERVACIONES MANIDON 12 RETARD 6 comprimidos de liberación prolongada. VERAPAMILO HIDROCLORURO El Servicio de Medicación Extranjera de la AEMPS ha confirmado importación de unidades de medicamento extranjero que contienen el mismo principio activo y misma dosis pero presentan una forma farmacéutica de liberación inmediata, a diferencia del medicamento en problema de suministro que presenta forma farmacéutica de liberación controlada. El médico deberá ajustar convenientemente el tratamiento. LANIRAPID,1 mg, 5 comprimidos CINRYZE 5 unidades polvo yinhibidor DE LA disolvente para solución C1 ESTERASA inyectable, 2 viales + 2 viales deplasmática disolvente ACTUACIONES y BERINERT 5 REALIZADAS UI POLVO : y disolvente para solución inyectable y para perfusión, 1 vial PRIMPERAN 1 mg /2 ml SOLUCION INYECTABLE, 12 ampollas de 2 ml Boletines de Recomendaciones a Profesionales: METILDIGOXINA El Servicio de Medicación Extranjera de la AEMPS ha confirmado su importación METOCLOPRAMI DA y La AEMPS ha gestionado la importación de unidades extranjeras del medicamento CINRYZE 5 UNIDADES POLVO Y DISOLVENTE PARA SOLUCION INYECTABLE que están disponibles a través de la aplicación de Medicamentos en Situaciones Especiales para atender las peticiones que no reciban unidades de los medicamentos nacionales La AEMPS informa que, SANOFI AVENTIS, S.A titular de la autorización de comercialización, ha comunicado el restablecimiento del suministro Se ha editado el Boletín nº 4 de Recomendaciones a Profesionales: ERRORES DE MEDICACIÓN ORIGINADOS EN LA DISPENSACIÓN donde se recomienda: Realizar un doble chequeo durante el proceso de dispensación tanto en Oficina de farmacia como en los Servicios de farmacia de hospital, para evitar confusiones; Difundir y consultar la lista de nombres similares de medicamentos que se prestan a confusión (actualizada a 31 de diciembre de 217). Utilizar la técnica de letras mayúsculas resaltadas (tall man lettering) siempre que sea posible y en los Hospitales evitar, en la medida de lo posible, que coexistan medicamentos connombres similares. 6