ANÁLISIS DE LAS NOTIFICACIONES ATENCIÓN PRIMARIA ERRORES DE MEDICACIÓN FEBRERO 2015

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1 ANÁLISIS DE LAS NOTIFICACIONES ATENCIÓN PRIMARIA ERRORES DE MEDICACIÓN FEBRERO 2015 Durante el mes de febrero de 2015 se han recibido en el Portal de Uso Seguro de Medicamentos un total de 226 notificaciones relacionadas con errores de medicación procedentes del ámbito de Atención Primaria de la Comunidad de Madrid, de las cuales podemos destacar lo siguiente: 1.- Según el Origen del error: Según el origen del error, las notificaciones recibidas en atención primaria se clasifican tal y como se muestra en el siguiente gráfico. Cabe destacar el elevado número de errores originados en la etapa de la prescripción (n=107). Origen del error 2,24% 1,35% 0,45% 6,28% 2,69% 18,83% 20,18% 47,98% Prescripción Administración por paciente Dispensación Administración por prof. sanitarios Suministro por fabricante Comunicación Autorización Calidad 2.- Evolución de los errores de prescripción En el siguiente gráfico se muestra la evolución de los errores de medicación que han tenido su origen en la etapa de la prescripción y en la etapa de la administración por los por el paciente durante el año 2014 y los meses de enero y febrero de Evolución del nº de errores de prescrición y de adminitración por el paciente Periodo: Año febrero ene-14 feb-14 mar-14 abr-14 may-14 jun-14 jul-14 ago-14 sep-14 oct-14 nov-14 dic-14 ene-15 feb-15 administración por el paciente prescripción 3.- Clasificación de los errores según la persona que los descubre y el tipo de error detectado. 1

2 En la tabla adjunta se presentan los datos de las notificaciones recibidas en el Portal de Uso Seguro de Medicamentos según la persona que lo descubrió y el tipo de error. Se han tenido en cuenta todas las notificaciones con el campo persona que lo descubre registrado (n=223). Están señalados en siguiente tabla: CLASIFICACIÓN SEGÚN LA PERSONA QUE LOS DESCUBRE Y EL TIPO DE ERROR DETECTADO Persona / Tipo de error % (nº/total o total parcial) Médico 46,19% Error en la dosis: omisión o incorrecta 14,80% Selección inapropiada del medicamento 13,00% Duplicidad de medicamentos o utilización de fármacos innecesarios 7,62% Se prescribe un fármaco que no suministra los distribuidores 1,79% Prescripción y/o utilización de fármacos contraindicados en ficha técnica 1,79% Falta de cumplimiento del paciente 1,35% Prescripción y/o utilización de fármacos fuera de indicación 1,35% Frecuencia de administración errónea 1,35% Forma farmacéutica errónea 0,90% Duración del tratamiento incorrecta 0,90% Vía de administración incorrecta 0,45% Se prescribe un medicamento que no está comercializado 0,45% Monitorización insuficiente del tratamiento 0,45% Farmacéutico 27,35% Se prescribe un fármaco que no suministra los distribuidores 14,35% Forma farmacéutica errónea 4,04% Se prescribe un medicamento que no está comercializado 2,69% Error en la dosis: omisión o incorrecta 2,69% Selección inapropiada del medicamento 1,35% Paciente equivocado 1,35% Error en la preparación 0,45% Prescripción y/o utilización de fármacos fuera de indicación 0,45% Enfermera 13,00% Error en la dosis: omisión o incorrecta 3,14% Medicamento deteriorado 2,24% Duplicidad de medicamentos o utilización de fármacos innecesarios 1,79% Error en la preparación 1,35% Selección inapropiada del medicamento 0,90% Se prescribe un fármaco que no suministra los distribuidores 0,90% Prescripción y/o utilización de fármacos fuera de indicación 0,90% Prescripción y/o utilización de fármacos contraindicados en ficha técnica 0,90% Vía de administración incorrecta 0,45% Frecuencia de administración errónea 0,45% Paciente 11,21% Selección inapropiada del medicamento 2,24% Error en la dosis: omisión o incorrecta 2,24% Forma farmacéutica errónea 1,35% Paciente equivocado 1,35% Prescripción y/o utilización de fármacos contraindicados en ficha técnica 0,90% 2

3 Medicamento deteriorado 0,90% Falta de cumplimiento del paciente 0,45% Error en la preparación 0,45% Técnica de administración errónea 0,45% Frecuencia de administración errónea 0,45% Prescripción y/o utilización de fármacos fuera de indicación 0,45% Familiar 2,24% Error en la dosis: omisión o incorrecta 1,79% Selección inapropiada del medicamento 0,45% 3.- Según el tipo de error: En la tabla se muestra la clasificación de los principales errores según el tipo de error. Se han tenido en cuenta todas las notificaciones con el campo tipo de error registrado (n=223): TIPO DE ERROR Nº NOTIF. % vs total Error en la dosis: omisión o incorrecta 55 24,66% Selección inapropiada del medicamento 40 17,94% Se prescribe un fármaco que no suministra los distribuidores 38 17,04% Duplicidad de medicamentos o utilización de fármacos innecesarios 21 9,42% Forma farmacéutica errónea 14 6,28% Prescripción y/o utilización de fármacos contraindicados en ficha técnica 8 3,59% Se prescribe un medicamento que no está comercializado 7 3,14% Prescripción y/o utilización de fármacos fuera de indicación 7 3,14% Medicamento deteriorado: caducado, mal conservado o con defectos en la calidad 7 3,14% Paciente equivocado 6 2,69% Error en la preparación 5 2,24% Frecuencia de administración errónea 5 2,24% Falta de cumplimiento del paciente 4 1,79% Duración del tratamiento incorrecta 2 0,90% Vía de administración incorrecta 2 0,90% Técnica de administración errónea 1 0,45% Monitorización insuficiente del tratamiento 1 0,45% 4.- Principales causas de los errores de medicación: En la tabla se muestra la clasificación de los principales errores según las causas que lo motivaron. Se han tenido en cuenta todas las notificaciones con el campo causas registrado (n=223): CAUSAS Nº NOTIF. % vs total Falta de conocimientos/formación 69 30,94% Falta de concordancia entre las bases de datos y los medicamentos 40 17,94% comercializados Falta cumplimento procedimientos de trabajo establecidos 25 11,21% Problemas en la interpretación de la prescripción: ambigua, ilegible, uso de 22 9,87% Otros: situación de emergencias ,87% La presentación de la especialidad farmacéutica da lugar a confusión 21 9,42% Problemas en los equipos y dispositivos 13 5,83% Incorrecta identificación del paciente 6 2,69% 3

4 Defectos en la calidad del medicamento 5 2,24% 5.- Clasificación, según causa: Problemas en la interpretación de la prescripción: uso de abreviaturas, etc. En esta tabla se muestra los errores que han tenido como causa los problemas en la interpretación de la prescripción, según el tipo de error. Problemas en la interpretación de la prescripción: ambigua, ilegible, uso de abreviaturas, unidades de medida no aceptadas internacionalmente... (n=22) TIPO DE ERROR Nº NOTIF. % vs total Error en la dosis: omisión o incorrecta 12 54,55% Selección inapropiada del medicamento 3 13,64% Frecuencia de administración errónea 3 13,64% Duplicidad de medicamentos o utilización de fármacos innecesarios 2 9,09% Medicamento deteriorado: caducado, mal conservado o con defectos en la calidad 1 4,55% Forma farmacéutica errónea 1 4,55% Evolución mensual del nº de notificaciones: Evolución errores por interpretación de la prescripción, uso de feb ene Nº NOTIF. 6.- Clasificación de las notificaciones según las consecuencias para el paciente. En esta tabla se muestran los errores según las consecuencias producidas en el paciente: CONSECUENCIAS Nº NOTIF. % (n=223) El error llegó al paciente, pero no le produjo daño 93 41,70% El error llega al paciente pero no se administra 44 19,73% Circunstancias o eventos con capacidad de causar error 32 14,35% El error se produjo, pero no alcanzó al paciente 27 12,11% El paciente presentó un daño temporal que requirió intervención médica 14 6,28% El paciente requirió monitorización y/o intervención aunque no se produjo daño 11 4,93% El paciente ha precisado o prolongado la hospitalización 1 0,45% El error se ha producido, pero no se ha podido hacer seguimiento y conocer el daño 1 0,45% 7.- Descripción de algunos de los errores de medicación que han tenido consecuencias de daño al paciente. En la siguiente tabla se describen los casos más relevantes de los errores de medicación que han tenido consecuencias para el paciente. AMOXICILINA ARDINE 750 MG COMP. EFG Prescriben amoxicilina a un paciente alérgico. Refiere prurito. DACORTIN 30 MG, 30 COMP. Paciente con pauta de adrenalina y Dacortin a demanda por ser alérgica a la picadura de avispa. Por desabastecimiento de Dacortin cambian a prednisona. La paciente ha estado tomando prednisona para el dolor de espalda creyendo que era igual que el Zaldiar. Presentó presión en el tórax desagradable y sensación de ahogo. 4

5 TRAMADOL BEXAL 50MG 20 CAP. EFG Paciente que por error se administró tramadol de su marido al confundirlo con su medicación. Se dio cuenta mientras lo ingería, pero ya se lo había tragado. Presentó vómitos y mareo ORAMORPH 2mg/ml 100ml En el hospital le realizan la receta de Oramorph de 2mg/ml 100 ml y la farmacia le dispensa al familiar Oramorph 20mg/ml 20 ml, tras la primera dosis (diez veces más de la pautada) la paciente se queda dormida (riesgo de broncoaspiración e incluso de parada respiratoria). Afortunadamente la situación revertió TRAMADOL 300 comp. de acción prolongada El traumatólogo le prescribe tramadol 300 comp. de acción prolongada La paciente tomaba tramadol 50 cada 8h y no fue informada de que debía dejar de tomarla. Se toma tramadol 300 por la noche y mantiene tramadol 50 cada 8h.Presenta vómitos y malestar LEVOFLOXACINO En urgencias del hospital prescriben levofloxacino 500 mg 7 días a un paciente con insuficiencia renalcronica (dialisis) y cardiopatía isquémica. La familia interpreta que debe tomar 1 cada 8 horas. Requiere ingreso hospitalario. CODEISAN 28,7 MG 10 COMP. Paciente con antecedentes de efectos secundarios debido a opiáceos (fundamentalmente tramadol), lo cual consta en su historial clínico. Se pauta codeína para tratamiento de la tos de un proceso catarral de vías altas y presenta mareo que cede al dejar de administrar fármacos. DICLOFENACO IM Paciente con antecedentes de hemorragia digestiva alta por diclofenaco, acude a urgencias (SAR) por otalgia intensa. Pautan antibiótico domiciliario y le administran diclofenaco intramuscular. Presentó epigastrálgia y vómitos. 8.- Principales causas de los errores de medicación en niños: CAUSAS de los Errores de Medicación en NIÑOS (n=24). Edad: 0-18 años Falta de conocimientos/formación 10 41,67% Problemas en los equipos y dispositivos de dispensación/ preparación/ 4 16,67% administración Problemas en la interpretación de la prescripción: ambigua, ilegible, uso de 3 12,50% Falta de concordancia entre las bases de datos y los medicamentos comercializados 3 12,50% La presentación de la especialidad farmacéutica da lugar a confusión 2 8,33% Otros: situación de emergencias, falta de procedimientos normalizados, personal 1 4,17% insuficiente o sin experiencia Falta cumplimento procedimientos de trabajo establecidos 1 4,17% Total general ,00% 9.- Principales causas de los errores de medicación en mayores 65 años: CAUSAS de los Errores de Medicación en mayores de 65 años (n=98). Falta de conocimientos/formación 31 31,63% Falta de concordancia entre las bases de datos y los medicamentos comercializados 14 14,29% Falta cumplimento procedimientos de trabajo establecidos 14 14,29% Problemas en la interpretación de la prescripción: ambigua, ilegible, uso de 11 11,22% Otros: situación de emergencias, falta de procedimientos normalizados ,20% La presentación de la especialidad farmacéutica da lugar a confusión 8 8,16% Problemas en los equipos y dispositivos de dispensación/ preparación/ administración 7 7,14% Incorrecta identificación del paciente 2 2,04% Defectos en la calidad del medicamento 1 1,02% Total general ,00% 5