ANÁLISIS DE LAS NOTIFICACIONES ATENCIÓN PRIMARIA ERRORES DE MEDICACIÓN AGOSTO DE 2017

Transcripción

1 ANÁLISIS DE LAS NOTIFICACIONES ATENCIÓN PRIMARIA ERRORES DE MEDICACIÓN AGOSTO DE 17 Durante el mes de agosto de 17 se han recibido en el Portal de Uso Seguro de Medicamentos 168 notificaciones relacionadas con errores de medicación procedentes del ámbito de Atención Primaria de la Comunidad de Madrid, de un total de 439 notificaciones recibidas de todos los ámbitos asistenciales, de las que podemos destacar lo siguiente: 1.- Origen del error: Según el origen del error, las notificaciones procedentes de atención primaria se clasifican tal y como se muestra en el siguiente gráfico: 1,19% 7,14% 2,38% 1,19% 14,88% 25,60% 47,62% Prescripción Administración por paciente Dispensación Administración por prof. sanitarios Comunicación Suministro por fabricante Calidad 2.- Evolución de los errores de prescripción y administración por los pacientes: En el siguiente gráfico se muestra la evolución de los errores de medicación que han tenido su origen en la etapa de la prescripción y en la etapa de la administración por parte de los pacientes Nº DE NOTIFICACIONES Prescripción Administración por el paciente 0 1

2 3.- Clasificación de los errores según la persona que los descubre. En la tabla adjunta se presentan los datos de las notificaciones recibidas en el Portal de Uso Seguro de Medicamentos según la persona que lo descubre. PERSONA QUE LO DESCUBRE Médico 53,57% Enfermera 16,67% Farmacéutico 13,% Paciente 12,50% Familiar 2,98% 4.- Según el tipo de error: En la siguiente tabla se muestra la clasificación de los errores según el tipo de error. TIPO DE ERROR Error en la dosis: omisión o incorrecta,19% Selección inapropiada del medicamento: no indicado, contraindicación, historia de alergia o RAM previa, duplicidad terapéutica, medicamento innecesario...(error en el principio activo),83% Duplicidad de medicamentos o utilización de fármacos innecesarios 9,52% Frecuencia de administración errónea 5,95% Forma farmacéutica errónea 5,36% Se prescribe un fármaco que no suministra los distribuidores 4,76% Prescripción y/o utilización de fármacos fuera de indicación 4,17% Falta de cumplimiento del paciente 4,17% Error en la preparación/manipulación/acondicionamiento (incluye el cálculo de dosis) 4,17% Monitorización insuficiente del tratamiento 3,57% Medicamento deteriorado: caducado, mal conservado o con defectos en la calidad 2,98% Paciente equivocado 1,79% Vía de administración incorrecta 1,79% Se prescribe un medicamento que no está comercializado 1,79% Duración del tratamiento incorrecta 1,19% Prescripción y/o utilización de fármacos contraindicados en ficha técnica 1,19% Técnica de administración errónea 0,60% 5.- Principales causas de los errores de medicación: En la tabla se muestra la clasificación de los principales errores según las causas que lo motivaron. CAUSAS Falta de conocimientos/formación 24,40% Falta de cumplimento o de procedimientos de trabajo establecidos 19,64% La presentación de la especialidad farmacéutica da lugar a confusión: nombre similares, similitud de envases 14,29% 2

3 Problemas en la interpretación de la prescripción: ambigua, ilegible, uso de abreviaturas 11,90% Otros: situación de emergencias, personal insuficiente o sin experiencia 11,31% Problemas en los equipos y dispositivos de dispensación/ preparación/ administración 8,33% Falta de concordancia entre las bases de datos y los medicamentos comercializados 5,36% Incorrecta identificación del paciente 3,57% Defectos en la calidad del medicamento 1,19% 6.- Error cuya causa son los problemas en la interpretación de la prescripción: uso de abreviaturas, etc. Evolución mensual del nº de notificaciones comunicadas: Nº de Notificaciones En la siguiente tabla se muestran los errores que han tenido como causa los problemas en la interpretación de la prescripción, según el tipo de error. TIPO DE ERROR % (n=) Error en la dosis: omisión o incorrecta 50,00% Duplicidad de medicamentos o utilización de fármacos innecesarios 15,00% Frecuencia de administración errónea,00% Selección inapropiada del medicamento: no indicado, contraindicación, historia de alergia o RAM previa, duplicidad terapéutica, medicamento innecesario...(error en el principio activo) 5,00% Monitorización insuficiente del tratamiento 5,00% Vía de administración incorrecta 5,00% Duración del tratamiento incorrecta 5,00% Forma farmacéutica errónea 5,00% 7.- Clasificación de las notificaciones según las consecuencias para el paciente. En esta tabla se muestran los errores según las consecuencias producidas en el paciente: CONSECUENCIAS El error llegó al paciente, pero no le produjo daño 38,69% 3

4 El error llega al paciente pero no se administra 21,43% Circunstancias o eventos con capacidad de causar error 14,29% El error se produjo, pero no alcanzó al paciente,12% El paciente presentó un daño temporal que requirió intervención médica 7,74% El paciente requirió monitorización y/o intervención aunque no se produjo daño 6,55% El error se ha producido, pero no se ha podido hacer seguimiento y conocer el daño 1,19% 8.- Descripción de algunos errores de medicación que han tenido consecuencias de daño al paciente (n=13). CARVEDILOL Paciente en tratamiento crónico con carvedilol cada 12 horas que se encuentra en circuito de receta electrónica. En la oficina de farmacia se dispensa, por error, captopril y el paciente lo toma cada 12 horas como tenia pautado carvedilol. Consecuencias: astenia que consulta en urgencias donde se objetiva bloqueo av completo. COLCHICINA 1 MGR 40 COMPRIMIDOS Paciente de 68 años pone aviso, por diarrea desde hace 6 días. A la llegada al domicilio, la paciente refiere 45 deposiciones diarias, acompañada de nauseas, vómitos y molestias abdominales difusas con signos de deshidratación. Al revisar la medicación que toma indica que está tomando " Colchicina 1 mg " 1 comprimido cada 8 horas (figura en el listado de medicación). Ante sospecha de intoxicacion por colchicina, se deriva a la paciente a urgencias donde queda ingresada con diagnostico sobredosificación de colchicina, fracaso real agudo, hiponatremia e hipopotasemia. DOMPERIDONA Paciente que acude al servicio de urgencias por nauseas y contractura cervical. Se pauta domperidona comprimidos, 1 cada 8 horas durante 5 días y diazepam 5 mg, 1 por la noche durante 5 días. La paciente confunde la medicación, tomándolo al contrario. Como consecuencia tiene que acudir a consulta por somnolencia y continuidad de nauseas. 9.- Principales causas de los errores de medicación en niños: En la siguiente tabla se muestran las causas de los errores de medicación en niños durante este mes. CAUSAS de los Errores de Medicación en NIÑOS (n=21). Edad: 0-18 años Falta de conocimientos/formación 28,57% La presentación de la especialidad farmacéutica da lugar a confusión: nombre similares, similitud de envases 14,29% Falta de concordancia entre las bases de datos y los medicamentos comercializados 14,29% Otros: situación de emergencias, personal insuficiente o sin experiencia 9,52% Problemas en los equipos y dispositivos de dispensación/ preparación/ administración 9,52% Incorrecta identificación del paciente 9,52% Defectos en la calidad del medicamento 4,76% Falta de cumplimento o de procedimientos de trabajo establecidos 4,76% Problemas en la interpretación de la prescripción: ambigua, ilegible, uso de abreviaturas 4,76%.- Principales causas de los errores de medicación en mayores 65 años: En la siguiente tabla se muestran las causas de los errores de medicación en mayores de 65 años durante este mes. CAUSAS de los Errores de Medicación en mayores de 65 años (n=89) 4

5 Falta de conocimientos/formación 23,60% Falta de cumplimento o de procedimientos de trabajo establecidos 21,35% Problemas en la interpretación de la prescripción: ambigua, ilegible, uso de abreviaturas 17,98% La presentación de la especialidad farmacéutica da lugar a confusión: nombre similares, similitud de envases 13,48% Problemas en los equipos y dispositivos de dispensación/ preparación/ administración 8,99% Otros: situación de emergencias, personal insuficiente o sin experiencia 8,99% Falta de concordancia entre las bases de datos y los medicamentos comercializados 2,25% Incorrecta identificación del paciente 2,25% Defectos en la calidad del medicamento 1,12% 11.- Incidentes relacionados con el Suministro: Durante este mes hemos tenido conocimiento del siguiente incidente relacionado con el suministro: PROBLEMAS DE SUMINISTRO DEL MEDICAMENTO SEPTRIN PEDIÁTRICO 8 mg/40 mg/ml SUSPENSIÓN ORAL, 1 FRASCO DE 0 m Con fecha 4 de agosto de 17 la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios informa sobre problemas de suministro del medicamento SEPTRIN PEDIÁTRICO 8 mg/40 mg/ml SUSPENSIÓN ORAL, 1 frasco de 0 ml y directrices de actuación. Indica en la Nota que debido al número limitado de unidades disponibles y hasta que se restablezca el suministro, todas las unidades disponibles serán distribuidas de forma controlada a través de la aplicación de Gestión de Medicamentos en Situaciones Especiales de la AEMPS. Para más información: LISTADO DE MEDICAMENTOS CON PROBLEMAS DE SUMINISTRO de la AEMPS 5