CONDICIONES Y SERVICIOS INCLUIDOS ANEXO 1
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- Milagros Torres Farías
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1 CONDICIONES Y SERVICIOS INCLUIDOS ANEXO 1 I. CONSIDERACIONES PRELIMINARES Todos los servicios contenidos en el condicionado son de prestación a nivel nacional y deben ser solicitados por el beneficiario titular del plan contratado. El límite de la cobertura cambia según el plan contratado para cada uno de los productos, cuando el servicio supere el límite de la cobertura, el excedente del servicio debe ser asumido por el usuario. Los servicios prestados corresponden a emergencias que ocurren dentro de la vigencia de la asistencia. II. DESCRIPCIÓN DE SERVICIOS, COBERTURAS Y EXCLUSIONES A. ACOMPAÑAMIENTO A CITAS MÉDICAS. Cuando el beneficiario se encuentre incapacitado por 3 o más días calendario a causa de un accidente o una enfermedad y requiera realizar trámites de citas médicas, AssisPrex Asistencia se encargará de coordinar la asistencia de transporte y acompañamiento para el beneficiario por el tiempo definido en el límite de cobertura del plan contratado. Este servicio se prestará en la ciudad de residencia del beneficiario, a nivel nacional dentro del perímetro urbano. Este servicio debe ser coordinado con 48 Horas de anterioridad, debe ser informado el servicio al cuál va a asistir, la dirección de origen y la dirección de destino. Para cancelar la asistencia programada, el beneficiario debe comunicarse a AssisPrex y cancelar el servicio con 6 horas de anticipación. El día de servicio incluido en el límite de cobertura corresponde hasta máximo 4 horas consecutivas, el servicio se prestará de lunes a viernes de 8 am a 5 pm y los sábados de 8 am a 12 pm. -Tarjeta de 3 meses (un (1) evento por 4 horas hasta $ en cobertura) -Tarjeta de 6 meses (dos (2) eventos por 4 horas hasta $ en cobertura) -Tarjeta de 12 meses (cuatro (4) eventos por 4 horas hasta $ en cobertura)
2 B. COORDINACIÓN Y ENVÍO DE EXÁMENES MÉDICOS. En caso que el beneficiario se encuentre incapacitado por 3 o más días, AssisPrex se encargará de coordinar el envío de personal calificado para recoger los resultados de sus exámenes médicos. Se brindará el servicio de trayecto del laboratorio al domicilio del beneficiario. El servicio está sujeto a las condiciones y horario de entrega del laboratorio clínico para la entrega de los resultados los cuales deben suministrados por el beneficiario. Este servicio se prestará en el lugar de residencia del beneficiario, a nivel nacional dentro del perímetro urbano. Este servicio debe ser coordinado con 24 Horas de anterioridad en caso Incapacidad Medica Temporal mayor a 3 días. El servicio es de correspondencia por lo que no se asumen costos de los exámenes o tramite adicionales a la recepción y entrega de los exámenes. -Tarjeta de 3 meses (un (1) evento sin límite de cobertura) -Tarjeta de 6 meses (dos (2) eventos sin límite de cobertura) -Tarjeta de 12 meses (cuatro (4) eventos sin límite de cobertura) C. REFERENCIACIÓN TELEFÓNICA DE ESPECIALISTAS MÉDICOS. A solicitud del beneficiario, se informarán los nombres y teléfonos de médicos especialistas, que sean requeridos por él. Este servicio es sólo informativo, por lo que no se hace responsable de las condiciones, precios, calidad y resultados de los tratamientos médicos que puedan llegar a ejecutar tales profesionales en un posible acuerdo con el beneficiario. -Tarjeta de 3 meses (Ilimitado) -Tarjeta de 6 meses (Ilimitado) -Tarjeta de 12 meses (Ilimitado)
3 D. ALQUILER APARATOS ORTOPÉDICOS A DOMICILIO POR EMERGENCIA. En caso de accidente y el beneficiario requiera de tratamiento médico por lesiones físicas, AssisPrex suministra por el tiempo del tratamiento uno de los aparatos ortopédicos que haya prescrito el médico. El tiempo de suministro del aparato corresponde según el plan contratado por el beneficiario. Los aparatos incluidos en la cobertura corresponden a silla de ruedas, muletas o caminador. Para los casos donde el tiempo del tratamiento sea superior al tiempo límite de cobertura o se prescriban más de un aparato para el tratamiento físico, AssisPrex referencia al beneficiario contactos para alquiler de los aparatos requeridos. Los costos por daños causados a los aparatos ortopédicos serán asumidos por el titular o beneficiario. -Tarjeta de 3 meses (un (1) evento por 8 días hasta $ en cobertura cada día) -Tarjeta de 6 meses (dos (2) eventos por 8 días hasta $ en cobertura cada día) -Tarjeta de 12 meses (cuatro (4) eventos por 8 días hasta $ en cobertura cada día) E. AGENDAMIENTO TELEFÓNICO DE CITAS MÉDICAS. El servicio se presta dentro del horario hábil disponible de la EPS o IPS donde se requiera tomar la cita médica. Se realiza agendamiento, siempre y cuando sean asignadas a nombre del beneficiario de la asistencia. El servicio es de conexión, dado a esto AssisPrex no garantiza la calidad en el servicio de cita médica agendada. -Tarjeta de 3 meses (Ilimitado) -Tarjeta de 6 meses (Ilimitado) -Tarjeta de 12 meses (Ilimitado)
4 F. ENFERMERA A DOMICILIO. En caso de presentar una incapacidad de 5 días o más y el diagnóstico médico solicite el servicio de enfermería personalizado, AssisPrex enviará al domicilio del beneficiario una enfermera para la atención necesaria, el límite de la cobertura esta descrito según el plan contratado. El servicio cuenta al día hasta máximo 6 horas de cobertura hasta por el número de días en el plan contratado. Los servicios están sujetos a previa autorización del médico del Call center de AssisPrex. Este servicio se prestará en el lugar de residencia del beneficiario, a nivel nacional dentro del perímetro urbano y solicitado con 24 horas de antelación. El servicio es coordinado según disponibilidad y seguridad física de la red de proveedores. -Tarjeta de 3 meses (un (1) evento por seis (6) horas sin límite de cobertura) -Tarjeta de 6 meses (dos (2) eventos por seis (6) horas sin límite de cobertura) -Tarjeta de 12 meses (cuatro (4) eventos por seis (6) horas sin límite de cobertura) G. TOMA DE EXÁMENES MÉDICOS A DOMICILIO. En caso que el beneficiario requiera toma de muestra de laboratorio por incapacidad superior a 3 días con previa autorización médica; AssisPrex coordinará el envío de personal calificado. La toma de muestras se realizará en horario de 7:00 am a 12:00 pm en la residencia del beneficiario. La toma de muestras incluye: glicemia, perfil lipídico y parcial de orina. No se incluyen en este servicio pruebas de embarazo, pruebas de coagulación y pruebas hormonales. El costo del examen corre por cuenta del beneficiario. La entrega de resultados está sujeta a las condiciones y horario de entrega del laboratorio clínico. Los exámenes deben ser recogidos por el beneficiario. El servicio es coordinado según disponibilidad y seguridad física de la red de proveedores. -Tarjeta de 3 meses (un (1) evento sin límite de cobertura) -Tarjeta de 6 meses (dos (2) eventos sin límite de cobertura) -Tarjeta de 12 meses (cuatro (4) eventos sin límite de cobertura)
5 H. ASESORÍA LEGAL TELEFÓNICA. AssisPrex pondrá a disposición del beneficiario los servicios de asesoría legal telefónica las 24 horas del día, los 365 días del año, para cualquier consulta telefónica, relacionada con asuntos comerciales, laborales, civiles y familiares. Este servicio es informativo y los resultados obtenidos no dependen del profesional encargado de la asesoría. -Tarjeta de 3 meses (Ilimitado) -Tarjeta de 6 meses (Ilimitado) -Tarjeta de 12 meses (Ilimitado) III. EXCLUSIONES GENERALES Quedan excluidos de los servicios establecidos, las reclamaciones o solicitudes de servicios por los siguientes conceptos: a) Daños intencionales, así como los causados por guerra, rebelión, asonada, motín, protesta, paro y situaciones que alteren la seguridad pública. b) Cuando por orden de autoridad competente se impida la ejecución de los trabajos. c) Los servicios que el Titular o Beneficiario haya contratado sin previo consentimiento de AssisPrex; salvo en caso de comprobada fuerza mayor que le impida comunicarse con la misma o con terceros encargados de prestar dichos servicios. d) Cuando el Titular y/o Beneficiario se niegue a colaborar con los abogados y en general con el personal designado por AssisPrex para la prestación de los servicios de asistencia. e) Los fenómenos de la naturaleza de carácter extraordinario tales como inundaciones, terremoto, erupciones volcánicas, tempestades ciclónicas, derrumbes, caídas de cuerpos siderales y aerolitos, etc. f) Hechos derivados de terrorismo, motín o tumulto popular, hechos o actuaciones de las fuerzas Armadas o de hechos de las fuerzas o cuerpos de seguridad. g) Cuando el Titular o Beneficiario no proporcione información veraz y oportuna, que por su naturaleza no permita atender debidamente el asunto.
6 h) Cuando los Titulares o Beneficiarios incumplan cualquiera de las obligaciones indicadas en este documento. En todo caso, AssisPrex no prestará los servicios de asistencia descritos en el presente ANEXO, cuando en la localidad donde sean solicitados dichos servicios, no exista la infraestructura pública o privada o las condiciones de la localidad no permitan llevar a cabo la realización de dicho servicio, con la obligación para AssisPrex de poner en conocimiento del Titular tales circunstancias. IV. OBLIGACIONES DEL TITULAR O BENEFICIARIO Con el fin de que el Titular o Beneficiario pueda disfrutar de los servicios contemplados, deberá cumplir con las siguientes obligaciones: a) Abstenerse de realizar gastos o arreglos sin haber consultado previamente con AssisPrex. b) Dar aviso oportuno a AssisPrex del cambio de domicilio. Queda entendido que en caso de que el Titular establezca su residencia permanente en un lugar distinto, AssisPrex se verá liberado de su obligación de prestar los servicios contemplados en el presente ANEXO y el Titular se verá liberado de su obligación de pagar las cuotas necesarias para recibir los servicios aquí establecidos. c) Identificarse como Titular o Beneficiario ante los empleados y/o dependientes de AssisPrex o ante las personas que esta última compañía contrate con el propósito de prestar los servicios contemplados en el presente documento. d) Ser usuario y/o suscriptor activo del servicio prestado por AssisPrex. V. RESPONSABILIDAD a) Limitación: En cuanto se produzca un incidente que pueda motivar una intervención asistencial, el Titular y/o Beneficiario deberán tomar todas las medidas necesarias para limitar sus consecuencias. b) Responsabilidad: AssisPrex no será responsable de los retrasos o incumplimiento de sus obligaciones o prestaciones, en los casos de fuerza mayor que impidan tal cumplimiento. La mayor parte de los proveedores de los servicios asistenciales son contratistas independientes debidamente autorizados por AssisPrex y no empleados del mismo. AssisPrex será responsable frente a Prever de los actos u omisiones por parte de dichos proveedores.
7 VI. PROCESO GENERAL DE SOLICITUD DEL SERVICIO DE ASISTENCIA En caso de que un Titular y/o Beneficiario requiera de los servicios contemplados, se procederá de la siguiente forma: a) El Titular o Beneficiario que requiera del servicio se comunicará al número telefónico asignado en la tarjeta para atender las emergencias ( opción 2). b) Contestarán directamente del call center de AssisPrex, donde un agente atenderá la solicitud. c) El Titular o Beneficiario procederá a suministrarle al empleado y/o dependiente de AssisPrex que atienda la llamada respectiva, todos los datos necesarios para identificarlo como Titular o Beneficiario del Programa de Asistencia activo, así como usuario y/o suscriptor de AssisPrex y todos los demás datos que sean necesarios con el fin de poder prestar el servicio solicitado, tales como un número telefónico en el cual localizarlo, descripción del problema y el tipo de ayuda que precise. d) Una vez cumplidos todos los requisitos indicados, AssisPrex prestará al Titular los servicios solicitados a los cuales tenga derecho de conformidad con los términos, condiciones y limitaciones del presente documento. En caso de que no se cumpla adecuadamente con los requisitos indicados AssisPrex no asumirá responsabilidad ni gasto alguno relacionado con la no prestación de los servicios relacionados con el presente ANEXO. Como caso de excepción, en relación con los casos de absoluta y comprobada urgencia o imposibilidad del Titular o Beneficiario, para cumplir con el procedimiento anteriormente señalado o previa autorización de AssisPrex el Titular o Beneficiario podrá acudir directamente ante terceros a solicitar el servicio correspondiente. En tal caso, AssisPrex reembolsará al Titular los gastos erogados de acuerdo con los límites y coberturas señalados en el presente ANEXO. Queda entendido que con el fin que el Titular tenga derecho al reembolso aquí establecido, deberá presentar la correspondiente solicitud, acompañada de factura a nombre de AssisPrex, dentro de un plazo máximo de ocho (8) días calendario contados a partir del momento en que se haya concretado el Servicio. El reembolso se efectuará dentro de los quince (15) días hábiles siguientes a la correcta presentación de la solicitud. VII. PRESTACION DE LOS SERVICIOS AssisPrex podrá prestar los servicios en forma directa, con recursos técnicos y humanos propios, o en forma indirecta, por intermedio de contratistas, subcontratistas o proveedores, siempre que en el lugar en donde ha de prestarse el servicio de asistencia exista la infraestructura pública o privada, tales como vías y calles que permitan el acceso al DOMICILIO o las condiciones de seguridad y vigilancia pública o privada que garanticen la integridad personal del funcionario, colaborador, técnico o proveedor que vaya a prestar el servicio de asistencia.
8 VIII. EXCEDENTES Cualquier costo que supere los montos establecidos en las coberturas de este ANEXO, deberá ser pagado por parte del Titular y/o Beneficiario con sus propios recursos antes de la prestación del servicio. IX. TERMINACION DEL SERVICIO DE ASISTENCIA Se dará por terminado el servicio de asistencia de acuerdo al tiempo de caducidad que la tarjeta determine (3 meses, 6 meses o 12 meses).
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