Estudio ABISS Edusepsis Programa para la Administración Precoz del Antibiótico de Amplio Espectro en la Sepsis Grave

Transcripción

1 Estudio ABISS Edusepsis Programa para la Administración Precoz del Antibiótico de Amplio Espectro en la Sepsis Grave

2 Índice Epidemiología de la Sepsis. Tratamiento de Sepsis. Surviving Sepsis Campaign. Implementación de las Guías de Tratamiento. Estudio Edusepsis. Importancia del tratamiento antibiótico adecuado precoz. Desescalamiento. Evaluación Inicial. Barreras. Intervención.

4 ACCP/SCCM: Consensus Conference Definitions ü Infección = fenómeno microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria ante la presencia de microorganismos o la invasión de los tejidos del huésped, normalmente estériles, por esos organismos. ü Bacteriemia = la presencia de bacterias viables en la sangre. Crit Care Med 1992; 20:864

5 Foco de Sepsis (Atención a Factores de Riesgo de Diseminación) Con frecuencia No es localizable/aparente Permite tratamiento empírico rápido Infección Focal

6 Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) La respuesta inflamatoria sistémica a varias agresiones clínicas graves. La respuesta se manifiesta por dos o más de los siguientes: ü Temperatura >38 C / <36 C ü Frecuencia Cardíaca >90 latidos/min ü Frecuencia respiratoria >20 respiraciones/min o PaCO 2 <32 mmhg. ü Leucocitos >12,000 cells/mm 3, <4000 cells/mm 3, o >10 % formas inmaduras. Crit Care Med 1992; 20:864

7 SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA (SRIS): 2 ó más de las siguientes: Fiebre > 38 C ó < 36 C. Taquicardia (> 90 lat/min). Taquipnea (> 20 resp/min ó pc0 2 < 32mmHg) Leucocitosis (> /mm 3 ) ó Leucopenia (< 4.000/mm 3 ) ó > 10% Cayados en Fórmula Leucocitaria. Estado mental alterado. Edema o balance positivo >20 ml/kg en 24 horas Glucemia plasmática >110 mg/dl (en ausencia DM) Niveles plasmáticos altos PCR o PCT Infección Focal Diseminación SEPSIS: SRIS + EVIDENCIA o SOSPECHA CLÍNICA DE INFECCIÓN. MODIFICACIÓN (Instituto for Healthcare Improvement, 2004)

8 Sepsis vs Sepsis Grave ü Sepsis = la respuesta sistémica a la infección. Es decir, SIRS con evidencia de infección. ü Sepsis Grave = Sepsis asociada con hipoperfusion, hipotensión o disfunción de un órgano. ü Las manifestaciones de hipoperfusion pueden incluir: acidosis láctica, oliguria o alteración aguda del estado mental. Crit Care Med 1992; 20:864

9 Sepsis Grave SEPSIS + ALGUNA DISFUNCIÓN ORGÁNICA SECUNDARIA A HIPOPERFUSIÓN (hipoxemia, oliguria, hiperlactacidemia, alteración de la conciencia,...) o HIPOTENSIÓN (TAS <90 mmhg, o descenso >40 mmhg desde la basal, en ausencia de otras causas de hipotensión). Acidosis Metabólica (ph < 7.33) o Láctica (Lactato plasmático > 2 mmol/l). Hipoxemia arterial (pa0 2 < 75 mmhg ó pa0 2 /Fi0 2 < 250); SDRA (Edema pulmonar, <18 presión capilar pulmonar de enclavamiento y pao2 /Fi O2 < 175) Oliguria (<30 ml/h. durante 3 h. ó < 700 ml/día, ó < 0.5 ml /kg peso/hora en 1 h); IRA (Creatinina > 2 mg/ dl ó > 100% si IRC). Coagulopatía (> Tº Protrombina ó Trombopenia < ó <50%; ó < 25% Plaquetas + cualquier > Protrombina) (Dímero- D elevado) Encefalopatía (Glasgow < 14) Sospecha Clínica de Infección Sepsis Sepsis Grave Con cualquiera de estas complicaciones se define la Sepsis Grave

10 Sistema SOFA de valoración de disfunción de órganos en la sepsis Respiratorio: po 2 /FiO 2 > * 100 Renal: creatinina/ diuresis Hepático: bilirrubina < 1,2 1,2-1,9 2,0-3,4 3,5-4,9 ó < 500 ml / d 5 ó < 200 ml / d < 1,2 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 12 Cardiovascular No hipota PAM < 70 DA 5 ó DBT DA > 5 ó N/A 0,1 DA > 15 ó N/A > 0,1 Hematológico: plaquetas Neurológico: Glasgow > < 6

11 Infección/ Trauma SIRS Sepsis Sepsis Grave Bone et al. Chest. 1992;101:1644; Wheeler and Bernard. N Engl J Med. 1999;340:207. Sepsis con 1 signo de fallo de órganos: Cardiovascular (hipotensión refractaria) Renal Respiratorio Hepático Shock Hematológico SNC Acidosis metabólica no- explicada

12 Shock Séptico ü Shock Séptico = hipotensión inducida por la sepsis a pesar de una resucitación con fluídos* adecuada y alteraciones en la perfusión que pueden incluir acidosis láctica, oliguria, o alteración aguda del estado mental. q Pacientes que están en tratamiento con agentes vasopresores o inotrópicos pueden no estar hipotensos en el momento en el que se cuantifican las anormalidades de la perfusión. q Hipotensión = PA sistólica <90 mmhg o una caída 40 mmhg desde la basal en ausencia de otras causas de caida de la PA. * 1 L/hora x 2 horas Crit Care Med 1992; 20:864

13 Shock Séptico Shock Séptico: la complicación más grave de la sepsis. Enfermedad mortal. Los Patógenos a través de sus patrones moleculares microbianos asociados desencadenan respuestas intracelulares en células inmunitarias, el endotelio y el sistema neuroendocrino. Se producen Mediadores Pro- inflamatorios que contribuyen a la erradicación de los microorganismos, y los mediadores antiinflamatorios controlan la respuesta. La respuesta inflamatoria genera daño tisular en los tejidos del huésped, y la respuesta anti- inflamatoria causa reprogramación en los leucocitos y cambios en el estado inmune. El tiempo- ventana tiempo para las intervenciones es corto, y el tratamiento inmediato debe dirigirse a controlar el foco de la infección y restaurar la homeostasis hemodinámica. Sospecha Clínica de Infección Sepsis Sepsis Grave Shock Séptico

14 Shock séptico refractario Fracaso multiorgánico SHOCK SÉPTICO QUE SE MANTIENE > 1 HORA Y NO RESPONDE A LA REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS NI A LAS INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS ( Exitus Letalis ) Sospecha Clínica de Infección Sepsis Sepsis Grave Shock Séptico Fracaso Multiorgánico Exitus Letalis

16 Disfunción Multiorgánica en la Sepsis Infección Respuesta Sistémica Estructura Genética Reserva Fisiológica Activación Endotelial Difusa Disfunción Microvascular Desequilibrio regional de oferta/demanda O 2 Hipoxia Citopática Hipoxia Hipóxica Disfunción Mitocondrial Fink. Crit Care Med 2002;6:491 Brealey. Lancet 2002:360:219 Ince. Crit Care Med 1999;27:1369

17 El tiempo cuenta La hora de oro (Golden Hour: Trauma) El tiempo es tejido (Time is Heart: SCA) Cada minuto cuenta (Time is Brain: Ictus) En la Sepsis Grave: El retraso significa más Disfunción Orgánica y mayor Mortalidad

18 SEPSIS RESUSCITATION BUNDLE 6H SEPSIS MANAGEMENT BUNDLE 24H Intensive Care Med 2008;34:17-60

19 Tratamiento de la Sepsis Requiere: Reconocimiento precoz del paciente. Equipos de Respuesta Rápida que administren el tratamiento inicial. Atención especializada en Unidades de Ciudados Críticos. Abordaje Multidisciplinar.

20 Índice Epidemiología de la Sepsis. Mortalidad. Tratamiento de Sepsis. Surviving Sepsis Campaign. Implementación de las Guías de Tratamiento. Estudio Edusepsis. Importancia del tratamiento antibiótico adecuado precoz. Desescalamiento. Evaluación Inicial. Barreras. Intervención.

21 Resuscitation Bundle (6H) 90 * p< % Compliance * * * * 10 0 Lactate Blood Cultures Antibiotics Fluids + Vasopresors * * CVP>8 SvcO2>70 All Preintervention Intervention

22 Management Bundle (24h) * p< % Compliance * * * * 10 0 Steroids APC Glucose IPP All Preintervention Intervention

23 Mortalidad 28d Mortality: Kaplan- Meier curve % p=.036 p= ,7 36,4 31,1 0 Hospital Mortality Preintervention ICU Mortality Intervention Absolute reduction: 4.3% Relative reduction 10% SSC objective was 25%!

25 Tratamiento Antibiótico Precoz fracción total de pacientes 1.0 fracción supervivientes Inicio del antibiótico acumulado pacientes con shock séptico La mediana de tiempo hasta un tratamiento antimicrobiano eficaz fue de 6 horas 0.0 Tiempo desde el inicio de la hipotensión (hrs) Kumar A et al. Crit Care Med 2006;34:

26 Tratamiento Antibiótico Precoz Kumar A et al. Crit Care Med 2006;34:

27 Efectividad de los Tratamientos de la Sepsis A mayor precocidad del antibiótico empírico, menor mortalidad Broad spectrum AB: 0-1 Hour 1-3 Hour 3-6 Hour Previous AB No AB first 6H OR and 95% CI Fluid challenge # Fluid challenge, only severe sepsis Steroids in septic shock APC in MOF 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 Odds ratio Ferrer R et al. Edusepsis Study Group. AJRCCM 2009;180:

28 Tratamiento Apropiado Crit Care Med 2003;31:

29 Guías SSC Se recomienda iniciar tratamiento antibiótico empírico tan pronto como sea posible y dentro de la primera hora desde que se reconoce el shock séptico (1B) o la sepsis grave(1d). Se recomienda obtener los cultivos apropiados antes de la administración de antibióticos sin que ello retrase la administración de antibióticos (1D).

30 Antibióticos Tratamiento Precoz de la TRATAMIENTO Control del Foco PROCEDIMIENTOS Sepsis Resucitación Guiada x Objetivos Lactato Hemocultivos Radiología Vía Central ANTIBIÓTICOS: FACTORES A CONSIDERAR Reconocer el Foco de la Sepsis Factores de tratamiento inadecuado Datos de Microbiología Local Administrar Inmediatamente Tratamiento Empírico Adecuado

31 Tratamiento Antibiótico Empírico: Según Foco Sepsis Meningitis Catéteres Endovasculares Pulmón Bilis Abdomen Piel y tejidos blandos Tracto Urinario

32 Evitar tratamiento inapropiado Dónde se ha producido la infección? RIESGO DE RESISTENCIAS UCI HOSPITAL CUIDADOS SANITARIOS COMUNITARIO RIESGO DE TRATAMIENTO INAPROPIADO

33 Tratamiento Empírico Precoz: Administrar en cuanto se reconozca la sepsis. Adecuado: Considerar foco de infección, factores de riesgo de tratamiento inadecuado y microbiología local. Utilizar: Guía Hospitalaria de uso de antibióticos. Recomendaciones de sociedades nacionales e internacionales.

34 Toma Sistemática de Muestras Microbiologia La toma de muestras se debe realizar antes del tratamiento antibiótico, si no condiciona un retraso de tratamiento relevante: Obtener 2 hemocultivos, al menos 1 pinchado. Además, obtener 1 hemocultivo a través de cada catéter si llevan más de 48h. Además, en función del foco de sepsis obtener los cultivos restantes: líquido cefalorraquídeo, secreciones respiratorias, etc.

35 Desescalamiento Reevaluar el TTO antibiótico diariamente para optimizar la eficacia, prevenir las resistencias, evitar toxicidad y minimizar costes (1C) En caso de TTO combinado, mantenerlo 3 5 días y desescalar según las susceptibilidades (2D). La duración típica del TTO antibiótico es de 7 10 días; excepto si la respuesta es lenta, el foco no es drenable o en inmunodeprimidos (1D)

37 Barreras para un Tratamiento Antibiótico Precoz BARRERAS A NIVEL DE : Detección precoz de los pacientes con Sepsis grave/ shock séptico Prescripción precoz del tratamiento antibiótico Transmisión rápida de la prescripción Facultativo- enfermera Administración inmediata del tratamiento antibiótico

38 HOSPITAL CON CÓDIGO SEPSIS 60 Evaluación Barreras Detección Precoz SÍ NO NS/NC 3

39 Evaluación Barreras Detección Precoz PARÁMETROS MEDIDOS EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

40 FORMACIÓN CONTINUADA EN SEPSIS Evaluación Barreras Detección Precoz NS/NC 40 NO 30 SÍ SERVICIOS MÉDICOS 13 SERVICIOS QUIRÚRGICOS 10

41 Evaluación Barreras Prescripción Precoz ATB PROTOCOLO LOCAL DE TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO

42 Evaluación Barreras Administración Precoz ATB PROTOCOLO EXTRACCIÓN HEMOCULTIVOS

44 Resultados Pre- Intervención Sepsis: Alta incidencia y mortalidad Durante los 90 días del periodo pre- intervención ingresó en las UCIs del estudio 1 paciente con sepsis grave/shock séptico cada 90 minutos. La mortalidad hospitalaria fue del 33%. La edad media de los pacientes fue 65±15 años.

45 Resultados Pre- Intervención Tratamiento an.bió.co: Margen de Mejora Tiempo inicio Sepsis Grave anibióico: 2,9±5,2 horas. Tratamiento % de pacientes que reciben anibióico en menos de 6 horas: 64%. % Tratamiento anibióico apropiado: 49,5% % Desescalamiento a las 72h: 15%.

46 Intervención Programa educativo Febrero- Marzo Simulación Sepsis on- line. Posters y Trípticos sobre Tratamiento inicial de la sepsis. Recordatorios vía mail y SMS durante los meses de marzo- mayo (recogida de datos post- intervención).

47 Conclusiones El Tratamiento de la Sepsis es una Emergencia: TEMPUS FUGIT

48 Conclusiones La sepsis grave sigue teniendo una elevada incidencia y mortalidad. El tratamiento que administramos a nuestros pacientes con sepsis es mejorable. Tras reconocer la sepsis, se debe administrar el tratamiento antibiótico empírico lo antes posible, idealmente antes de 1 hora. Disponer de guías locales accesibles de tratamiento antibiótico empírico.

49 Conclusiones La toma de hemocultivos + cultivos adicionales según foco es importante para poder evaluar la adecuación del tratamiento y desescalar. El control rápido del foco de la sepsis y la resucitación hemodinámica precoz son indispensables para la buena evolución del paciente.