Fisiopatología y Propedéutica Quirúrgica- 3º. Lección 17. Sepsis II: Clínica: Respuesta de fase aguda, MODS, MOF. Diagnóstico. Tratamiento.

Transcripción

1 Fisiopatología y Propedéutica Quirúrgica- 3º Lección 17 Sepsis II: Clínica: Respuesta de fase aguda, MODS, MOF. Diagnóstico. Tratamiento. Prof. Juan C Montejo González Curso

2 Sepsis. Definiciones Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS, SIRS): presencia de dos o más de los siguientes: Fiebre mayor de 38º C o hipotermia menor de 36º C (temperatura central) Taquicardia (frecuencia cardiaca superior a 90 lpm) Taquipnea (más de 20 rpm, o PaCO 2 menor de 32 mmhg), o necesidad de ventilación mecánica Alteración del recuento de leucocitos (más de o menos de leucocitos por mm 3, o más del 10% de cayados) Conferencia de consenso Bone RC et al. Chest, 1992

3 Sepsis. Definiciones Sepsis: SRIS debido a infección documentada, clínica y/o microbiológicamente Sepsis grave: sepsis con disfunción de órganos asociada a la sepsis, hipotensión o hipoperfusión. Sepsis grave de alto riesgo: Sepsis con fallo de dos o más órganos, o con puntuación APACHE-II en las últimas 24 horas de más de 24 puntos Shock séptico: Hipotensión debida a la sepsis*, que persiste a pesar de la administración de líquidos, acompañada de alteraciones de la perfusión (acidosis metabólica o hiperlactacidemia), o disfunción de órganos. O necesidad de fármacos vasoactivos para mantener la presión arterial Conferencia de consenso Bone RC et al. Chest, 1992

4 Sepsis. Definiciones Shock séptico: Hipotensión debida a la sepsis*, que persiste a pesar de la administración de líquidos, acompañada de alteraciones de la perfusión (acidosis metabólica o hiperlactacidemia), o disfunción de órganos. O necesidad de fármacos vasoactivos para mantener la presión arterial * Hipotensión debida a la sepsis: presión arterial sistólica menor de 90 mmhg, o disminución de la presión arterial sistólica en 40 mmhg o más con respecto a los valores basales, en ausencia de otras causas de hipotensión Conferencia de consenso Bone RC et al. Chest, 1992

5 Sepsis: Defining a Disease Continuum Infection/ Trauma SIRS Sepsis Severe Sepsis A clinical response arising from a nonspecific insult, including 2 of the following: Temperature 38 o C or 36 o C HR 90 beats/min Respirations 20/min WBC count 12,000/mm 3 or 4,000/mm 3 or >10% immature neutrophils SIRS with a presumed or confirmed infectious process SIRS = systemic inflammatory response syndrome. Bone et al. Chest. 1992;101:1644.

6 Sepsis: Defining a Disease Continuum Infection/ Trauma SIRS Sepsis Severe Sepsis Sepsis with 1 sign of organ failure Cardiovascular (refractory Shock hypotension) Renal Respiratory Hepatic Hematologic CNS Unexplained metabolic acidosis Bone et al. Chest. 1992;101:1644; Wheeler and Bernard. N Engl J Med. 1999;340:207.

7 FRECUENCIA SÍNDROMES SÉPTICOS SDMO SCHOCK SÉPTICO SEPSIS GRAVE INFECCIÓN

8 DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA >60% SHOCK SÉPTICO 45% SEPSIS GRAVE 20% SEPSIS 15% GRAVEDAD SÍNDROMES SÉPTICOS INFECCIÓN

9 Prognosis by Sepsis Type Syndrome Mortality OR Blood Cx 2.1% 0.8 Sepsis (SIRS) 1.3% 0.8 Severe Sepsis 9.2% 4.0 Septic Shock 27.8% 13.8 Shapiro N. Ann Emerg Med. 2006;48:

10 Conferencia internacional para las definiciones de SEPSIS: SCCM/ESICM/ACCP/SIS 2001 Las definiciones son sólidas, pero demasiado amplias, poco específicas y no valen para precisar el estadio de respuesta del huésped o el pronóstico. Los signos y síntomas de Sepsis son más variados que los criterios estrictos establecidos en Se propone: Ampliar el listado de signos y síntomas para el diagnóstico de la Sepsis Un nuevo sistema de valoración, PIRO: Predisposición, Infección, Respuesta y Disfunción de Órganos: Crit Care Med 2003; 31:

11 Manifestaciones clínicas I. Signos y síntomas del cuadro inflamatorio II. Signos y síntomas de la Infección III.Signos y síntomas de la disfunción orgánica

12 I.- Signos y síntomas generales dependientes de la respuesta inflamatoria: Afectación del estado general Fiebre, escalofríos Taquipnea, disnea (ALI / SDRA) Náuseas, vómitos Taquicardia Hipotensión Alteración del estado de conciencia Oliguria, anuria Petequias, equimosis (CID) etc

13 II.- Signos y síntomas de la Infección Son dependientes de: Localización Germen causal Intensidad Co-morbilidades

14 III.- Signos y síntomas secundarios a la disfunción de los distintos órganos: Cardiocirculatorio Respiratorio Renal Hepático Metabólico Hematológico Otros

15 Cardiovascular Respiratorio Renal PA sistólica 90mmHg o PA media 65 mmhg durante una hora, pese a la reposición de volumen Necesidad de vasotensores PaO 2 /FiO 2 < 300 Ventilación mecánica Diuresis <0,5ml/Kg/hora durante 1 hora pese a reanimación con líquidos, o Duplicación de niveles de Cr basal, o Cr basal > 2mg/dl Hematológico Metabólico Hepático Trombocitopenia < , o reducción a la mitad del nº de plaquetas Cociente internacional (INR) normalizado >1,5, TPP > 60seg ph <7,30 Disfunción de órganos Lactato plasmático >2mmol/l Bilirrubina >2mg/ml, o duplicación de la Bilirrubina basal Bone RC y col. Chest 1992

16 Manifestaciones clínicas del fallo circulatorio HIPOTENSIÓN: TAM< 90mmHg, o 40 mmhg de TAS HIPOPERFUSIÓN / HIPOXIA TISULAR: Alteración del nivel de conciencia Enlentecimiento del relleno capilar Piel fría y sudorosa Oliguria < 0,5 ml/k/h ph < 7,30, Bicarbonato arterial<20 meq/l Hiperlactacidemia > 2-4 mmol/l Aumento de la SVcO2 > 70%

17 Patrón hemodinámico del shock séptico PA = GC X RP SHOCK HIPERDINÁMICO PRESIÓN ARTERIAL PRECOZ TARDÍO GASTO CARDÍACO RESISTENCIAS PERIFÉRICAS

18 Manifestaciones Respiratorias TAQUIPNEA: Fr>30rpm, HIPOXIA PO 2 <80mmHg Lesión alveolar aguda (ALI): PaO 2 /FiO 2 <300 Síndrome de distres respiratorio del adulto: PaO 2 /FiO 2 <200

19 Manifestaciones Renales OLIGURIA: diuresis < 0,5 ml/kg/h -Secundaria a hipotensión FRACASO RENAL AGUDO: Cr basal x 2 (AKI, RIFLE) - Necrosis tubular - Glomerulonefritis - Nefritis intersticial - Glomerulonefritis focal prolif.

20 Manifestaciones Hepáticas Colestatis intrahepática: Bilirrubina >3mg/dL Hepatitis: Hipertransaminasemia moderada Fracaso hepático: En casos graves, CID Manifestaciones Neurológicas Alteraciones de conducta Alteraciones del sensorio Polineuropatía periférica

21 Diagnóstico de la Sepsis Clínico: Diagnostica el estado de sepsis y su fase evolutiva La monitorización hemodinámica y bioquímica ayudan al diagnóstico de la sepsis y de su fase evolutiva Microbiológico Identifica el probable agente causal de la sepsis.

22 Diagnóstico microbiológico Toma de muestras para Gram y cultivo ANTES de iniciar el tratamiento antibiótico: HEMOCULTIVO, ORINA, ESPUTO, HECES, LCR, LIQUIDO PLEURAL, LIQUIDO ASCÍTICO, DRENAJES QUIRÚRGICOS, HERIDAS, Repetir la toma de muestras si los cultivos iniciales han sido negativos, aunque se haya iniciado tratamiento antimicrobiano.

23 Síndrome de disfunción multiorgánica: SDMO Alteración progresiva de la función de los órganos de un paciente, con enfermedad aguda grave, incapaz de mantener su homeostasis sin ayudas Conferencia de Consenso ACCP/SCCM, 1991

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25 Biomarcadores en sepsis: deben ser sensibles y específicos. Sepsis Other Pancreatitis Infection Severe Sepsis SIRS Trauma Burns Sensibilidad: probabilidad de que para un sujeto enfermo se obtenga en la prueba un resultado positivo. Especificidad: probabilidad de que para un sujeto sano se obtenga un resultado negativo Bone RC et al. Chest. 1992;101: Opal SM et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2.

26 Biomarcadores: deben distinguir sepsis de SRIS de otra causa o de infección. Bacteremia Other Infection Fungemia Sepsis SIRS Trauma Parasitemia Viremia Other Pancreatitis Burns Microorganismos en sangre ACCP/SCCM Crit. Care Med. 1992;20:

27 Biomarcadores en la sepsis

28 Biomarcadores. Diagnóstico de sepsis?

29 Biomarcadores. Gravedad de la sepsis?

30 Plasma Concentration Time Course of Cytokine, Acute-Phase Reactant (C-Reactive Protein) and Procalcitonin After Bacterial Challenge IL-6 PCT CRP IL-10 TNF-a Time (Hours) Relatively to measure in serum and plasma - stable in vivo and in vitro

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32 Tratamiento de la sepsis

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34 Bases actuales del tratamiento de la Sepsis Grave I- Tratamiento etiológico: Farmacológico: antimicrobianos Quirúrgico: drenaje de focos II- Tratamiento de soporte de funciones: Restablecer la perfusión tisular Mantener funciones vitales III- Tratamiento fisiopatológico: Inactivación de mediadores Corticoides? Control de la glucemia basal?

35 I.-TRATAMIENTO ETIOLÓGICO

36 Tratamiento del foco infeccioso * Antimicrobianos * Drenaje Quirúrgico * Recambio de dispositivos: catéteres, sondas, etc

37 Tratamiento antimicrobiano Precoz, Empírico y Correcto La terapia antimicrobiana empírica inicial inapropiada se asocia a una mayor mortalidad a los 28 y 60 días y al incremento del riesgo de progresión de la respuesta inflamatoria del 74% Garnacho Montero y col. Crit Care Med 2003; 3(12):

38 Precoz Empírico Correcto En la 1ª hora de diagnóstico Desconocemos patógeno De acertar depende la supervivencia Cobertura amplia dependiendo de: Origen, foco, factores de riesgo del paciente etc. Grampositivos y Gramnegativos, incluso anaerobios, hongos y virus

39 II.-SOPORTE DE FUNCIONES

40 Shock = aporte insuficiente de O 2 a los tejidos (desequilibrio oferta / demanda) El objetivo de la reanimación del paciente en shock es alcanzar y mantener el aporte adecuado de O 2 (DO 2 ) a los tejidos. ACCM / SCCM. Crit Care Med1999

41 Tratamiento de la hipoperfusión tisular en la Sepsis Grave Reposición del volumen circulatorio Aporte de fármacos vasotensores y/o inótropos * PVC 8-12 mmhg * TAM > 65 mmhg * Gasto urinario > 0,5 ml/kg/h * SVO 2 > 70% Rivers EP. Chest 2006; 129:

42 Reposición de volumen cc en 30 min, 20 ml/kg en la 1ª h, ml/h en las siguientes (de cristaloides o su equivalente en coloides) El tipo de fluidos a utilizar : CRISTALOIDES COLOIDES ALBÚMINA??? Se administrará concentrado de hematíes cuando la Hb < 7 g/dl o 9 g/dl (depediendo de la presencia de coronariopatía, signos de hipoperfusión tisular o hemorragia) Se administrará bicarbonato si ph<7,20

43 Aminas vasoactivas PRESORAS: NORADRENALINA ( norepinefrina): Es fundamentalmente un alfa agonista Se utiliza a dosis de 0,03-0,3μg/Kg/min DOPAMINA: Entre 3-5 μg/k/min acción dopaminérgica Hasta 15 μg/k/min acción beta agonista Por encima de esta cifra acción alfa INÓTROPAS: DOBUTAMINA: Es fundamentalmente un beta agonista Se utiliza cuando el GC es bajo

44 Soporte de funciones orgánicas RESPIRATORIA: Oxigenoterapia Ventilación mecánica: VENTILACIÓN PROTECTORA RENAL: Diuréticos Técnicas de depuración extrarrenal COAGULACIÓN: Aporte de factores de coagulación Plasma fresco, plaquetas. NUTRICIÓN: Enteral, parenteral o mixta: GLUTAMINA

45 III.-TRATAMIENTO FISIOPATOLÓGICO

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47 Inactivación de mediadores Ninguno de los fármacos investigados ha mostrado mejorar la mortalidad en la sepsis. No se utilizan en la clínica actualmente Continúa la investigación

48 Mantener la glucemia por encima del límite inferior de lo normal y por debajo de 150 mg/dl después de iniciada la estabilización. (Van den Berghe G y col, 2001, 2003) Administrar esteroides a dosis de stress sólo en el Shock Séptico cuando la hipotensión no responde al aporte de volumen y a las vasopresores: Hidrocortisona 100 mg c/ 8h durante 5 días. (Bollaert 1998, Annane, 2002)

49 Dónde deben ingresar los pacientes que sufren una sepsis grave/shock séptico? Todos los paciente con sepsis grave /shock séptico deben ingresar lo antes posible en UCI, pero sin que esto suponga retrasos en el inicio del tratamiento.

50 Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: R. P. Dellinger, et al.: Crit Care Med 2008; 36: Objetivos de la campaña: DISMINUIR EL 25% LA MORTALIDAD POR SEPSIS

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52 Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock Paquete de medidas a implantar en las primeras 6 horas Paquete de medidas a implantar en las primeras 24 horas

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55 Cumplimiento del paquete de medidas para las seis horas y mortalidad. (Gao et al. Crit Care Med 2005) Cumplieron todas las medidas No cumplieron todas las medidas n Mortalidad a los 28 días 52 23% 49 49% Mortalidad hospitalaria en pacientes con shock séptico antes y después de la implantación de un protocolo de RGPO* (Trzeciak S, et al. Chest 2006) n Mortalidad hospitalaria Protocolo RGPO 22 18% Controles históricos 16 44% * RGPO: Resucitación guiada por objetivos

56 Improvement in Process of Care and Outcome After a Multicenter Severe Sepsis Educational Program in Spain R Ferrer, A Artigas, M M. Levy, J Blanco, G González-Díaz, JGarnacho-Montero, J Ibañez, E Palencia, M Quintana, MD, María Victoria de latorre-prados, for the Edusepsis Study Group JAMA. 2008;299(19):

57 Es un estudio, realizado en Inglaterra, prospectivo observacional que evalúa el cumplimiento de estos paquetes de medidas y su impacto sobre la mortalidad en pacientes con sepsis grave / shock séptico. Los resultados fueron:

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61 Sistema PIRO Sistema para estratificar los pacientes con sepsis por: *el riesgo basal para tener una mala evolución *potencial respuesta a la terapia Predisposición Infección Respuesta Disfunción Orgánica Presente Edad, sexo, patología previa, estado inmunológico, etc Virulencia, sensibilidad de los microorganismos, localización SIRS, otros signos de sepsis, PCR, PCT MODS, SOFA, etc Futuro Polimorfismos genéticos Ensayos sobre productos bacterianos, genes transcriptores Terapias contra mediadores especíicos Terapias anticipadas sobre mediadores precoces, germenes,

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63 Tratamiento de la sepsis. Bibliografía Guías de Tratamiento Internacional, Surviving Sepsis Campaign: Crit Care Med 2008; 36: Guías de Tratamiento Españolas, Documento de consenso SEMES-SEMICYUC: Med Intensiva. 2007;31(7):375-87