SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO Autores: Dra Bangher, Dres Cerantonio, Cardozo, de Tournemine, Piacenza

Transcripción

1 SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO Autores: Dra Bangher, Dres Cerantonio, Cardozo, de Tournemine, Piacenza Definiciones Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS): conjunto de signos y síntomas desencadenados frente a una injuria grave de origen infecciosa, traumática, quirúrgica, isquémica, embólica, farmacológica, etc. El mismo se caracteriza por la presencia de 2 o mas de los siguientes criterios : T > 38 o < 36 Taquicardia > 90 lat/min Taquipnea > 20 resp/min o PCO2 <32 mmhg Recuento de glóbulos blancos alterado: > o < 4000 o más de 10% formas en cayado. Sepsis: se define por evidencias clínicas de infección más SRIS. Sepsis severa o síndrome séptico: se define por la presencia de sepsis más evidencias de perfusión alterada de órganos, por lo menos uno de los siguientes criterios: Hiperlactacidemia Oliguria. Hipoxemia: PaO2< 60 mmhg Estado mental alterado no explicado por otra causa. Shock séptico: *sepsis más hipotensión ( definida como TA sistólica < 90 mmhg o caída mayor de 40 mmhg en hipertensos), que no responde luego de una adecuada infusión de cristaloides, que necesita de drogas vasoactivas y que se asocia a signos de alteración de la perfusión tisular. *Sepsis con hipotensión a pesar de una adecuada reposición de líquidos asociada a una alteración de la perfusión que puede incluir pero que no está limitada a : acidosis láctica, oliguria o una alteración del estado mental. Los pacientes que ya están recibiendo fármacos inotrópicos o vasopresores pueden no estar hipotensos cuando se miden las anomalías de perfusión. Conducta Los pacientes que presentan criterios de sepsis deben ser evaluados a través de interrogatorio y examen físico a fin de definir posibles focos de infección. Los gérmenes involucrados en la sepsis son: Bacterias: 90 %, virus, hongos, parásitos (protozoarios), rickettsias, espiroquetas, etc. El único material infeccioso que no se incluye en el concepto de sepsis son los priones. Hay que tener en cuenta que en la sepsis existen: Factores predisponentes: (son aquellos que preparan el terreno, facilitando la invasión microbiana) Diabetes. Cirrosis. Esplenectomía. Neutropenia. Uropatía obstructiva.

2 Enfermedades linfoproliferativas. SIDA Uso prolongado de corticoides Insuficiencia renal crónica Insuficiencia cardíaca Factores desencadenantes: (transforman la enfermedad de localizada en generalizada. Estos factores generalmente se relacionan con la puerta de entrada) Maniobras quirúrgicas. Canalizaciones. Abortos provocados. Traqueostomía. Focos de origen a tener en cuenta: Herida infectada. Neumonía, Endocarditis, Infección urinaria Otomastoiditis, Sinusitis, Amigdalitis, Abscesos dentarios. Maniobras invasivas.:traqueostomí a, venoclisis, sonda vesical Colecistitis, Apendicitis, Peritonitis. Abscesos intestinales interasas, parietocólicos, cecoapendicular, rectal, perirrectal. Endometritis,Tromboflebitis. Abscesos post Inyecciones intramusculares Laboratorio en la sepsis: Solicitar: Hemograma, VSG o PCR(especialmente en niños), glucemia, urea, creatinina, ionograma sérico, hepatograma, coagulograma, estado ácido-base, orina completa. Afectación de órganos en la sepsis. Disfunción y fallo multiorgánico. Compromiso Cardiovascular: En los estadíos iniciales la sepsis se acompaña de hipovolemia secundaria a vasodilatación venosa y arterial y al pasaje de plasma hacia el espacio extravascular por aumento de la permeabilidad endotelial vascular. Se generan además trastornos de la microcirculación, por formación de microtrombos y trastornos en la autorregulación circulatoria. La demanda de oxígeno aumenta y se ha demostrado alteración en la extracción periférica de oxígeno. El gasto cardíaco, como compensación, se eleva a niveles supranormales. Trastornos cardíacos: aparición de depresión miocárdica. El gasto cardíaco puede ser normal o estar elevado, pero la función miocárdica está deprimida. Se han planteado varios mecanismos para explicar la depresión de la función miocárdica. Entre los factores propuestos se destacan a) isquemia ; b) liberación de factores depresores del miocardio, fundamentalmente mediadores como TNF-a u óxido nítrico (NO) y c) la

3 alteración de los receptores adrenérgicos. Trastornos vasculares periféricos: Está alterada la regulación del tono vasomotor y los pacientes tienen resistencias vasculares sistémicas (RVS) disminuidas. Esta caída de la RVS contribuye al desarrollo de hipotensión arterial. El óxido nítrico parecería ser el mediador fundamental en este proceso. Las anormalidades distributivas del flujo sanguíneo y microcirculatorio pueden llevar a la hipoperfusión regional. Compromiso del Sistema Nervioso Central pueden tener trastornos del nivel de conciencia, que pueden oscilar de confusión leve a delirio, obnubilación y aún coma, siendo lomas frecuente la excitación sicomotriz. Esto es atribuido a hipotensión arterial o hipoxemia, pero una vez que estos parámetros han sido normalizados la persistencia de la disfunción cerebral en ausencia de otras causas se denomina encefalopatía secundaria a sepsis o más frecuentemente encefalopatía séptica. La patogénesis, probablemente multifactorial, no es del todo clara. Es habitualmente reversible. Manifestaciones pulmonares La taquipnea es muy frecuente al comienzo de la sepsis. Se acompaña de hiperventilación alveolar y alcalosis respiratoria (hipocapnia). Al inicio del cuadro la hipoxemia no suele ser importante, pero los pacientes que progresan a sepsis severa o shock séptico tiene mayores posibilidades de desarrollar injuria pulmonar aguda (ALI) y presentar el Síndrome de Distréss Respiratorio Agudo (ARDS), con hipoxemia refractaria e infiltrados pulmonares bilaterales. Manifestaciones renales: La oliguria (flujo urinario < 0,5 ml/kg/hr) es común en la sepsis. Se correlaciona con la maldistribución del volumen sanguíneo circulante con perfusión renal inadecuada. Generalmente se corrige con la expansión del volumen plasmático. Si el cuadro progresa los pacientes pueden presentar insuficiencia renal aguda (necrosis tubular aguda). Compromiso hematológico es común la presencia de leucocitosis. La presencia de neutropenia es indicadora de mal pronóstico, porque indica la imposibilidad de la médula ósea de responder frente a los estímulos inflamatorios. La anemia es frecuente y multifactorial. Es común la trombocitopenia, siendo esta un marcador de mal pronóstico. En los casos severos puede desarrollarse coagulación intravascular diseminada (CID). Manifestaciones Gastrointestinales: alteración de la motilidad intestinal. Es común observar atonía gástrica con retardo de evacuación del estómago y a veces íleo adinámico generalizado. El sangrado secundario a la enfermedad de la mucosa es un problema potencial en los pacientes sépticos, especialmente en presencia de disfunción multiorgánica (MODS). Es multifactorial, pero la actitud más importante para prevenir este tipo de sangrado son las medidas destinadas a mantener un adecuado flujo sanguíneo en la mucosa gástrica.

4 Manifestaciones hepáticas: En la sepsis severa es frecuente observar trastornos de la función hepática, manifestados por un incremento leve o moderado de las enzimas hepáticas y la bilirrubina. En los casos severos los pacientes pueden progresar a insuficiencia hepática franca con caída de los niveles de protrombina, ictericia e hipoglucemia. Sindrome de Disfunción Multiorgánica (SDOM) Se define por la presencia de función orgánica alterada en un paciente agudamente enfermo tal que la homeostasis no pueda ser mantenida sin intervención. S.O.F.A. (evaluación de la insuficiencia orgánica secuencial). La disfunción y el fallo de órganos y sistemas puede ocurrir en diferente magnitud por lo que se hace necesario utilizar un score que cuantifique y determine un valor objetivo del compromiso sistémico del paciente. La valoración diaria nos permite identificar la intensidad de la falla, los órganos comprometidos, la duración y la aparición de nuevas fallas, así como valorar la efectividad del tratamiento. Puntaje Respiración >400 =o< 400 =o< 300 =o< 200 =o< 100 PaO2/FiO2 Coagulación > 150 =o< 150 =o< 100 =o< 50 =o< 20 Plaquetas/mil Función Hepática < > 12 Bilirrubina mg% Ap Cardiovascular Sin PAM < 70 Dopamina Dopamina Hipotensión Hipoten sión <o=5 ó >o=5 ó SNC Score Glasgow Función Renal Creatinina Volumen urinario o Dopamina a cualquier dosis Adrenalina <o= 0.1 o Noradrenalin a <o= < 6 < o < 500ml/dia Dopamina >15 ó Adrenalina > 0.1 o Noradrenalin a > 0.1 >5 o < 200ml/dia La mortalidad aumenta con el número de órganos en falla: 1 órgano (30%), 2 órganos (60%) y 3 o mas (90%). Valoración pre-tratamiento: Líneas generales: Ciertos parámetros deben ser adecuadamente evaluados al iniciar la terapéutica. Se debe efectuar, por lo menos: monitoreo electrocardiográfico continuo. oximetría de pulso.

5 monitoreo de parámetros de laboratorio, que incluya parámetros de coagulación y por último. monitoreo continuo de la tensión arterial. Respecto a este se ha planteado que la determinación de la tensión arterial con manguito puede ser inadecuada en los pacientes en shock. En caso de duda se debe colocar un catéter arterial. El cateterismo de la arteria pulmonar (Swan-Ganz), puede ser necesario para efectuar un monitoreo hemodinámico adecuado en pacientes con shock séptico. Realizado el diagnóstico de sepsis, debe : asegurarse una venoclisis adecuada debiendo definir entre utilización de vía central o periférica suplemento de oxígeno (en presencia de hipoxemia) sondaje vesical,en caso de caída del volumen urinario toma de cultivos:dado que la sepsis y el shock séptico son urgencias infectológicas,deberá implementarse la toma de hemocultivos en número de 2 a 3 de sitios venosos y/o arteriales con una diferencia de 15 a 20 minutos entre cada uno, insituyendo prontamente la terapéutica antimicrobiana dirigida al foco sospechado. En caso de que el paciente tenga insertado un catéter venoso o arterial deberá además tomarse retrocultivo y evaluar la necesidad de retiro y envío además de la punta. En presencia de infección de heridas quirúrgicas,aún bajo terapéutica antibiótica previa deberá realizarse punción y aspiración.también deberá enviarse urocultivo tanto por chorro medio como por punción de sonda vesical.en el caso de sospecha de neumonía, podrá enviarse cultivo de esputo siempre y cuando esto no retrase en iniciar la terapéutica antimicrobiana. Evaluación de la perfusión: Índices de perfusión En la sepsis la distribución inadecuada de un gasto cardíaco normal puede afectar la perfusión de los órganos, y esto puede exacerbar la disfunción orgánica, sin olvidar que los mediadores de la inflamación pueden afectar el metabolismo celular, induciendo una inadecuada utilización del oxígeno. Esto se denomina actualmente hipoxia citopática, y aparentemente no se corrige al mejorar las diferentes variables hemodinámicas. Índices de Perfusión global: la evaluación clínica al pie de la cama puede aportar índices de perfusión global de gran utilidad clínica.. Tensión arterial: Se debe considerar la presión arterial media (TAM) porque refleja mejor la presión de perfusión. Todavía no se ha definido con claridad cual es la TAM óptima. (60 o 70 mmhg). Niveles de lactato: la interpretación del significado los niveles séricos de lactato es a veces difícil. Su concentración no debe ser considerada en sentido estricto como un reflejo de hipoxia tisular, pero el valor pronóstico del aumento de la

6 concentración de lactato ha sido bien establecido en pacientes con shock séptico. Oximetría de sangre venosa mixta: se obtiene con catéter pulmonar de fibra óptica. Mide en forma continua la SvO2 en sangre de arteria pulmonar, brindando un excelente parámetro global de extracción periférica de O2. De difícil disponibilidad. Volúmen minuto e Índice Cardíaco: Obtenidos con catéter de Swan Ganz por termodilución (L/min/m2). Permite determinar la presencia de cuadro circulatorio hiperdinámico. Contenido arterial y venoso de Oxígeno (CaO2 - CvO2): Determina la cantidad de O2 transportado por 100 ml de sangre: CaO2= (Hb 1,34 SaO2) + (PaO2 0,03) CvO2= (Hb 1,34 SvO2) + (PvO2 0,03) Disponibilidad de Oxígeno (DO2): es la cantidad total de O2 que se ofrece a los tejidos por minuto. Se lo expresa como índice de DO2: CaO2 IC 10. Consumo de Oxígeno (VO2): es la cantidad de Oxígeno que es utilizado por el organismo por minuto. Se lo expresa como índice de VO2: Dif a- vo2 IC 10 Indices de perfusión regional Con cierta aproximación podemos estimar clínicamente la perfusión de los diferentes tejidos evaluando índices de disfunción orgánica. Por ejemplo utilizamos habitualmente la oliguria y el aumento de urea y creatinina como índices de perfusión renal; la alteración del sensorio como índice de perfusión neurológica o la aparición de úlceras de stress, el íleo y la malabsorción como índices de disfunción del intestino. Pero estas variables clínicas si bien pueden ser de utilidad no son precoces ni exactas. Tonometría gástrica: determina el PH intramucoso del estómago (phi), como parámetro de perfusión visceral regional. Diremos en conclusión que, si bien ha sido demostrado que estos métodos son buenos predictores para determinar pronóstico en los pacientes críticos, su utilidad como guía terapéutica en los pacientes con sepsis y shock séptico aún no ha sido determinada. Soporte hemodinámico Las modalidades terapéuticas para el soporte hemodinámico de la sepsis se dividen en tres categorías: a) infusión de volumen b) Uso de drogas vasopresoras y c) Uso de drogas inotrópicas. El soporte hemodinámico en la sepsis requiere no solo aumentar el gasto cardíaco, como en otros tipos de shock, sino considerar aparte de la perfusión global las modificaciones de la perfusión regional y las metas de la resucitación son más difíciles de definir en la sepsis que en los otros tipos de shock. Infusión de líquidos: Por diferentes mecanismos fisiopatológicos muchos pacientes con sepsis y shock séptico se presentan con precarga inadecuada, por lo que se insiste en la importancia de la hipovolemia en la génesis de los trastornos de perfusión. La resucitación con líquidos representa la

7 mejor terapéutica inicial para el tratamiento del shock séptico. El aumento del volumen sanguíneo produce un incremento del volumen minuto cardíaco y aumenta la sobrevida. Los incrementos del gasto cardíaco y del transporte de oxígeno son dependientes de la expansión de volumen, y el estado hiperdinámico solo aparece después de la repleción con volumen. Es ideal iniciar la expansión con volúmenes fijos de líquidos controlando la respuesta clínica, por ejemplo evaluando la frecuencia cardiaca, la diuresis y la tensión arterial. Se debe considerar la colocación de un catéter en la arteria pulmonar para monitoreo hemodinámico en los pacientes que no responden rápidamente a la expansión de volumen o en aquellos con reserva fisiológica insuficiente. Cuando se realiza este tipo de monitoreo hemodinámico el aporte de líquidos debe ser titulado para maximizar el gasto cardíaco, lo que suele lograrse con presiones de llenado entre 12 y 15 mmhg. El incremento por encima de mmhg generalmente no aumenta significativamente el volumen de fin de diástole o el gasto cardíaco y aumenta el riego de provocar edema agudo de pulmón. A pesar de la depresión miocárdica inducida por la sepsis, el índice cardiaco puede mejorar entre 25 y 40% durante la resucitación con líquidos. Aproximadamente en el 50 % de los pacientes con sepsis e hipotensión arterial el adecuado aporte de líquidos puede revertir la hipotensión y corregir la inestabilidad hemodinámica. No plantearemos aquí la controversia entre la utilización de coloides versus cristaloides como el fluido más adecuado para la resucitación de estos pacientes. Solo diremos que los pacientes con shock séptico pueden ser exitosamente resucitados con coloides o cristaloides indistintamente en la mayoría de los casos. La mayor complicación de la resucitación con líquidos es el edema pulmonar y sistémico. En la población de pacientes que manejamos en esta institución debemos ser cuidadosos con el aporte de líquidos, sobre todo en pacientes con función ventricular deteriorada, pero recordemos que algunos pacientes con insuficiencia cardíaca están muy hipovolémicos debido al uso excesivo de diuréticos. Un paciente con deterioro moderado a severo de la función ventricular y shock séptico debe ser manejado con monitoreo hemodinámico invasivo (TAM Y Swan Ganz). Terapia transfusional:. Desde hace muchos años se ha recomendado mantener una Hb superior a 10 g % y un hematocrito de por lo menos 30 % en los pacientes sépticos, y estos valores deben ser otra meta terapeutica en el tratamiento de estos pacientes. Catecolaminas en el shock séptico Las catecolaminas que se pueden utilizar en los pacientes con shock se dividen en dos grupos: a) Drogas vasopresoras: Dopamina (DA) Noradrenalina (NA) Adrenalina (AD) Fenilefrina b) Drogas inotrópicas: Dobutamina

8 Si se considera que la expansión de volumen fue suficiente (POAP de 12 a 16 mmhg) y no se logra alcanzar una TAM adecuada se debe iniciar la administración de drogas vasopresoras, de efecto alfaadrenérgico. Cuando se altera la microcirculación y se pierde la autorregulación, el flujo de un órgano se hace dependiente de la TAM. Por eso estas drogas pueden mejorar el flujo renal y la diuresis, aunque en algunas condiciones pueden disminuir el flujo esplácnico. Se debe tener en cuenta que en la sepsis el efecto esperado de las catecolaminas puede estar alterado. Esto se debería en parte a una "regulación en menos" (downregulation) de los receptores adrenérgicos. Dopamina (DA): es sin ninguna duda la droga más utilizada en nuestro país como vasopresor en el contexto de la sepsis. En los últimos años se han generado dudas sobre su indicación y algunos autores plantean que la noradrenalina sería el vasopresor mas adecuado en el contexto del shock séptico. La dopamina es el precursor inmediato de la epinefrina y la norepinefrina. Se plantea que posee diferentes efectos farmacológicos dosis-dependiente, pero debemos destacar que no todo es tan exacto y hay mucha superposición de los distintos efectos. El aumento de la TAM inducido por la dopamina se produce fundamentalmente a expensas de un incremento del índice cardíaco, con un efecto mínimo sobre la resistencia vascular periférica. El aumento del gasto cardíaco se genera a expensas del volumen eyectado con menor efecto sobre la frecuencia cardíaca, lo que haría mas útil su utilización en casos con reducción de la función cardíaca. La dosis media requerida para restaurar la tensión arterial es de 15 mcg/kg/min. Cuando se usa dopamina la POAP y las resistencias vasculares sistémicas y pulmonares se modifican poco, pero en los pacientes con PAOP elevada, la dopamina puede provocar un incremento mayor, al aumentar el retorno venoso. La dopamina puede tener efecto desfavorable sobre el intercambio gaseoso. Se ha visto que puede incrementar el shunt intrapulmonar y la diferencia arteriovenosa de oxígeno. No se ha definido con exactitud el efecto de la dopamina sobre la circulación esplácnica. Los informes son contradictorios. Hay estudios que muestran que la dopamina produce una reducción del flujo sanguíneo de la mucosa gástrica, con alteración de la PCO2 gástrica, la diferencia gástrica-arterial de PCO2 y el phi calculado. Los mayores efectos colaterales de la dopamina son taquicardia, incremento de la POAP, incremento del shunt pulmonar, disminución de la PO2 y potencial disminución del PHi. Adrenalina (AD): En pacientes que no responden a la expansión de volumen o a la administración de otras catecolaminas, la adrenalina puede aumentar la TAM, fundamentalmente por incremento del índice cardíaco y el volumen de eyección y un incremento más modesto de la frecuencia cardíaca y la resistencia periférica. Aumenta el transporte de oxígeno pero paralelamente produce aumento del

9 consumo. Uno de los mayores problemas suscitados por la utilización de adrenalina es la disminución del flujo esplácnico que produce, con caída del phi y aumento del gradiente gástrico-arterial de PCO2. También se ha comunicado un aumento de la concentración global y regional de lactato Noradrenalina (NA): esta droga es un potente agonista alfa-adrenérgico con un efecto menor sobre los receptores beta-adrenérgicos. Se ha demostrado que es útil para aumentar la TAM en pacientes que no responden a la expansión y dopamina, y hay autores que recomiendan su utilización como vasopresor de elección en el contexto del shock séptico, porque incrementaría la TAM sin causar ningún deterioro de la función de los diversos órganos. Analizando los resultados de los diferentes estudios se aprecia que las dosis promedio utilizadas oscilan entre 0.2 y 1.3 mcg/kg/min. La dosis inicial puede ser baja: 0.01 mcg/kg/min y la mayor dosis comunicada fue de 3.3 mcg/kg/min. Estas dosis tan elevadas pueden ser necesarias en algunos pacientes con shock séptico por la probable regulación en menos de los receptores a-adrenérgicos en la sepsis. La NA causa usualmente un significativo incremento de la TAM por su efecto vasoconstrictor con poco cambio de la frecuencia y el gasto cardíaco Su efecto debe ser titulado por la TAM y no por la resistencia periférica. La NA es más potente que la dopamina y puede ser más efectiva para revertir la hipotensión en pacientes con shock séptico (46) y restaurar la resistencia vascular renal lo que puede restablecer el flujo urinario. En estos pacientes al mejorar la TAM mejora la filtración glomerular. Complicaciones de la terapéutica con vasopresores: Todos los pacientes que reciben catecolaminas vasopresoras pueden presentar taquicardia, sobre todo si han recibido una resucitación de volumen inadecuada. En pacientes con enfermedad coronaria coexistente, el incremento del consumo de oxígeno inducido por estas drogas puede precipitar isquemia e infarto de miocardio. Inotrópicos en el shock séptico: Si bien es claro que la función miocárdica se altera durante la sepsis y el shock séptico, las metas desde el punto de vista cardiovascular son inciertas. Basados en los conceptos desarrollados en la década del 80 y los comienzos de los 90 sobre "dependencia patológica entre transporte y consumo de oxígeno" se planteó la hipótesis de que la resucitación con metas predeterminadas y elevadas de índice cardíaco, transporte de oxígeno y consumo (hiperresucitación), podían mejorar el pronóstico de estos pacientes. Investigaciones más recientes han puesto en duda estos conceptos. Aparte el transporte global de oxígeno puede ser adecuado en muchos pacientes sépticos, que presentan perfusión regional inadecuada. Dobutamina: El efecto predominante de la dobutamina es inotrópico por estimulación de los receptores beta1,

10 con un efecto variable sobre la presión sanguínea. Diferentes estudios han evaluado el efecto de la dobutamina sobre la función cardiaca en el shock séptico a dosis variables entre 2 y 28 mcg/kg/min. En la mayoría de esos estudios el índice cardiaco aumenta entre 20 y 66 %. En los pacientes sépticos que no fueron adecuadamente resucitados con líquidos todos los agentes inotrópicos pueden provocar taquicardia significativa y aún hipotensión arterial. Conclusiones sobre el uso de catecolaminas en el shock séptico Existe controversia sobre cual catecolamina utilizar inicialmente en la reanimación del shock séptico. Se recomienda que la primera droga sea siempre una catecolamina de acción mixta con actividad alfa y beta. Fuera del contexto de la UTI, es universalmente aceptado utilizar dopamina después de haber expandido al paciente con líquidos. Se dispone habitualmente de ella y se requiere menos experiencia para su uso. Muchos autores recomiendan iniciar con noradrenalina a dosis crecientes a partir de 0.05 mcg/kg/min. Esta droga es la mas específica para tratar el estado de vasodilatación severa, ya que por su efecto alfa predominante produce mayor efecto vasopresor con menos taquicardia. La dobutamina no debe utilizarse como primera droga, puesto que si la resucitación con líquidos fue insuficiente puede desencadenar hipotensión arterial. Se debe usar fundamentalmente en los pacientes con depresión de la función miocárdica. La adrenalina solo debe utilizarse en el shock séptico refractario. Uso de antimicrobianos:el inicio de ATB deberá hacerse inmediatamente luego de la toma de cultivos, dirigiéndolos al foco sospechado de origen de la infección. Drenaje del foco séptico: es fundamental drenar cualquier foco de infección o necrosis presente en el paciente, ya que las demás medidas no serán suficientes cuando exista un foco séptico activo no drenado. BIBLIOGRAFÍA Medicina Crítica Práctica. La Sepsis. D. Liste Jiménez. EDIKAMED: 1996 Terapia Intensiva. 3 edición. Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI). Editorial Médica Panamericana Septic Shock. J F Dhainaut, L G Thijs, G Park. W.B. SAUNDERS