lunes 27 de febrero de 12 Choque séptico

Transcripción

1 Choque séptico

2 Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica Concepto introducido en 1992 En referencia a los complejos hallazgos que resultan de una activación sistémica de la respuesta inmune innata.

3 SIRS Definición Respuesta inflamatoria sistémica anormal en órganos distantes del sitio de insulto inicial. Cuando se asocia a un agente infeccioso o se presume un agente infeccioso deberá llamarse sepsis

4 Espectro Clínico

5 SIRS - Criterios diagnósticos Dos o más criterios: Temperatura > 38 o < 36 Frecuencia cardiaca > 90 LPM Hiperventilación FR > 20 o PaCO 2 < 32 mmhg Leucocitos > 12,000 / mm 3 o < 4,000 /mm 3 o > de 10% de bandas

6 Definiciones SEPSIS: SIRS + infección SEPSIS GRAVE (severa): Sepsis + disfunción orgánica, hipoperfusión o hipotensión, responde a líquidos CHOQUE SEPTICO: Sepsis + hipotensión a pesar de reanimación con líquido Crit Care Med 2003;31:

7 Organ System Involvement Circulation Hypotension, increases in microvascular permeability Lung Pulmonary Edema, hypoxemia GI tract Translocation of bacteria, Liver Failure Nervous System Encephalopathy, Critical Illness Polyneuropathy Hematologic DIC, coagulopathy Kidney Acute Tubular Necrosis, renal failure 7

8 Choque Séptico Refractario Necesidad de Dopamina > 15 mcg/kg/min o Norepinefrina >0.25 mcg/kg/min para mantener una PAM >60 mmhg (>80 mmhg en hipertensos)

9 Sepsis Epidemiology Severe Sepsis is the leading cause of death in (non coronary) ICU Sepsis accounts for 40% ICU expenditures Sepsis cases 1.5% yearly (750,000) Septic Shock is sepsis with hypotension despite fluid resuscitation with perfusion abnormalities. Mortality Sepsis: 30% - 50% Septic Shock: 50% - 60% 9

10 Causas de Sepsis

11 Microbiología de la sepsis Bacteria Gram-negativa Escherichia coli 25% Klebsiella/Citrobacter 20% Pseudomonas aeruginosa 15% Enterobacter spp 10% Proteus spp 5% Otras bacterias gram-negativas 25% Dis Mon 2001;47:

12 Microbiología de la sepsis Bacteria Gram-positiva Staphylococcus aureus 35% Enterococcus spp 20% Staphylococcus coagulasa-negativa 15% Streptococcus pneumoniae 10% Otras bacterias gram-positivas 20% Dis Mon 2001;47:

13 Casacada de la Sepsis 11

14 La cascada de la sepsis

15 Fisiopatología de la Sepsis

16 Liberación de Citosinas

17 Mechanisms of Vasodilatory Shock Landry D and Oliver J. N Engl J Med 2001;345:

18 Mortalidad Mortalidad temprana (<3 días después del ingreso a UCI) Número de fallas orgánicas ph arterial < 7.33 Presencia de choque Múltiples fuentes de infección La sepsis grave es la causa de muerte más frecuente en las UCI s no coronarias Crit Care Med 2001;29:S109 S116

19 Sequential Organ Failure Assessment Intensive Care Med 1996;22:

20 SOFA

21 APACHE II Score Interpretación del Score Puntuación Mortalidad (%) >34 85

22 Diagnóstico Cultivos Antes de iniciar antibióticos Al menos 2 hemocultivos 1 por punción 1 por cada acceso vascular con > 48h de instalación Cualquier otro fluido de acuerdo al cuadro clínico Paraclínicos De acuerdo a la sospecha clínica y a las condiciones del paciente Crit Care Med 2004; 32:

23 Reanimación inicial Iniciar tan pronto se reconozca el síndrome Sepsis grave Choque séptico Reanimación 6 primeras horas PVC 8-12 mmhg Vasopresores para mantener PAS 90 mmhg Mantener flujo urinario 0.5 cc/kg/h PAM 65 mmhg svo2 70% Hto 30% N Engl J Med 2001;345:

24 Antibióticos Iniciar antibiótico empírico: dentro la primera hora de haberse reconocido la sepsis Después de haber tomado cultivos 1 o más fármacos activos vs los patógenos más frecuentes Crit Care Med 2004; 32:

25 Tratamiento Empírico No se sospecha pseudomona Vancomicina + Cef 3ª o 4ª (Ceftriaxona, Cefotaxima) Vanco + Beta lactámico-inhibidor betalactamasa (piperac/tazobac, ticarci/clavul, amoxi/clavu) Si se sospecha Pseudomona Vanco + Cefalosporina anti pesudom (ceftaz, cefepime) +Carbapenem anti pseudomona (meropenem) Otros (quinolonas, aztreonam, etc.) Hongos - Anfotericina, voriconazol

26 Control del Sitio de Infección Drenaje - Abscesos abdominales - Artritis séptica - Empiema - Pielonefritis, colangitis Desbridamiento - Fascitis necrotizante - Mediastinitis Retiro de dispositivos - Catéter vascular infectado - Catéter urinario - Tubo endotraqueal colonizado Control definitivo - Resección sigmoidea. - Amputación de mionecrosis por clostridios - Necrosis pancreática infectada- Colecistectomía para - Infarto intestinal colecistitis gangrenosa

27 Apoyo hemodinámico Vasopresores Norepinefrina y dopamina Fenilefrina En paciente con taquiarritmias Epinefrina Hipotensión refractaria Vasopresina Dosis bajas después de las 24h en hipotensión refractaria Crit Care Med 2004;32: Crit Care Med 2004;32:

28 Agentes Vasoactivos Drug Effect on heart rate Effect on contractility Arterial constriction effects Dobutamine (dilates) Dopamine Epinephrine Norepinephrine Phenylephrine Amrinone (dilates)

29 Cortisol en el paciente crítico

30 Superviviencia en choque séptico

31 Esteroides en Sepsis Hipotensión refractaria (choque) Hidrocortisona mg/día por 7 días 3-4 dosis o infusión continua Iniciarlo dentro de las primeras 8 horas del choque Opcional: Prueba de estimulación con 250µg ACTH Reducir la dosis si se resuelve el choque Disminuir la dosis al final del tratamiento Crit Care Med 2004;32: Crit Care Med 2004;32:

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