PVC PAM. SaO 2. SHOCK SÉPTICO. Reanimación en las primeras 6 horas. OBJETIVO CONSEGUIDO. SUPLEMENTO DE OXÍGENO o VENTILACIÓN MECÁNICA

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1 SHOCK SÉPTICO. Reanimación en las primeras 6 horas. SUPLEMENTO DE OXÍGENO o VENTILACIÓN MECÁNICA VÍA VENOSA CENTRAL CATÉTER ARTERIAL PVC < 8 mmhg 8-12 mmhg LÍQUIDOS PAM > 65 mmhg < 65 mmhg SaO 2 NORADRENALINA SaO> 2 70% > 70% < 70% HEMOCONCENTRADOS Hasta Hto > 30% SaO 2 < 70% OBJETIVO CONSEGUIDO DOBUTAMINA 1

2 DIAGNÓSTICO Antes de iniciar el tratamiento antibiótico se deben tomar todos los cultivos posibles. Un hemocultivo, al menos, debe ser pinchado directamente. Se debe tomar una muestra de sangre a través de cada catéter endovenoso presente, aunque sea reciente. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO El tratamiento antibiótico se debe iniciar dentro de la primera hora tras el diagnóstico, después de obtener las muestras para cultivo. El o los antibióticos elegidos deben cubrir todas las bacterias (u hongos) sospechosos y ser capaces de penetrar en los tejidos supuestamente afectados. La elección de el o los antibióticos debe ir guiada por los patrones de susceptibilidad bacteriana y fúngica en la comunidad y en el hospital. Una vez aislados el o los agentes causales hay que reducir el espectro y el número de los antibióticos empleados. La duración óptima del tratamiento será de 7 a 10 días, guiada por la respuesta clínica. Una vez el agente causal ha sido identificado, no existe evidencia de que el tratamiento combinado sea mejor que la monoterapia;sin embargo, algunos expertos (recalcitrantes) prefieren usar dos antibióticos para tratar las infecciones por Pseudomonas. El uso de Atb de espectro limitado reduce la incidencia de superinfecciones por patógenos multirresistentes (Cándida sp, Pseudomonas sp, MRSA, Enterococus faecium resistentes a vancomicina, Clostridium difficile); sin embargo, el deseo de minimizar la aparición de superinfecciones no debe predominar sobre la necesidad de administrar al paciente séptico una pauta adecuada de antibióticos potentes. CONTROL DEL FOCO Si existe un foco infeccioso este debe ser drenado (absceso), desbridado (fascitis necrotizante), retirado (Catéter o prótesis) o resecado (vesícula gangrenada) Cuando un patiente desarrolle una sepsis de origen desconocido es razonable reemplazar todos los accesos vasculares, incluso los implantados quirúrgicamente. FLUIDOTERAPIA No hay ninguna evidencia que favorezca a un tipo de líquido frente a otro, aunque como el volumen de distribución de los cristaloides es mucho mayor que el de los coloides, la resucitación con cristaloides requiere más volumen y provoca más edema. En un paciente séptico hipovolémico el ritmo de administración de líquidos debe ser: ml de cristaloide en 30 min ó ml de coloide en 30 min. En función de la respuesta clínica. VASOPRESORES El tratamiento con vasopresores puede ser necesario transitoriamente para mantener al paciente con vida mientras la hipovolemia relativa es corregida con fluidos. Tanto dopamina como noradrenalina son agentes de primera elección. La dopamina aumenta la presión arterial y el gasto cardíaco incrementando el volumen latido y la frecuencia cardíaca. La noradrenalina aumenta la PAM debido a su efecto vasconstrictor, es más potente 2

3 que la dopamina y podría ser más eficaz revirtiendo la hipotensión en los pacientes en shock séptico. La dopamina a dosis bajas no debe usarse para fomentar la diuresis ni proteger la función renal. Todos los pacientes que requieran vasopresores deben llevar un catéter arterial. El uso de vasopresina (Infusión a 0,01-0,04 U/min) podría ser considerado en pacientes con shock refractario a pesar de un adecuado volumen intravascular y altas dosis de vasopresores. La vasopresina es un vasoconstrictor directo sin efecto inotrópico ni cronotrópico y puede provocar disminuci n del gasto cardíaco y del flujo esplácnico. INOTRÓPICOS En pacientes con bajo gasto cardíaco a pesar de una resucitación adecuada se puede emplear la dobutamina, si existe hipotensión es necesario asociar además vasopresores VENTILACIÓN MECÁNICA Se recomienda la ventilación con volúmenes bajos (6 ml/kg de peso teórico) con presiones de plateau inferiores a 30 cm H2O. La hipercapnia puede ser tolerada si se requiere para alcanzar presiones plateau no peligrosas. Se puede considerar el empleo de bibarbonato en perfusión para mantener el ph dentro de rango. Hay que mantener un mínimo de PEEP para evitar el colapso de los alveolos en la expiración. El nivel de PEEP, en todo caso, dependerá del grado de hipoxemia del paciente. La posición de prono puede considerarse en pacientes con niveles intolerables de FiO2 o presiones plateau. Una vez que el paciente se encuentre reactivo, hemodinámicamente estable (incluso con vasopresores), con FiO2 0,5 y no dependiente de PEEP se recomienda realizar ensayos diarios de desconexión del ventilador. FiO 2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 PEEP <24 SEDACIÓN Y ANALGESIA La interrupción diaria de la sedación para valorar el estado del paciente disminuye la duración total de la ventilación mecánica. Los bloqueantes neuromusculares deben ser evitados en la medida de lo posible. CONTROL DE LA GLUCEMIA El objetivo debe ser mantener un nivel de glucemia inferior a 150 mg/dl, si es necesario, mediante administración de insulina. SUSTITUCIÓN RENAL No hay diferencia en cuanto a resultados entre la hemodiálisis y la la HDVVC. HDVVC hace más fácil manejar el balance hídrico del paciente inestable. No hay ninguna evidencia de que la HDVVC se pueda emplear en el tto del shock séptico para eliminar mediadores inflamatorios. BICARBONATO El empleo de bicarbonato con el propósito de mejorar la situación hemodinámica o reducir la necesidad de vasopresores no se recomienda. 3

4 PROFILAXIS DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA La profilaxis de la TVP con heparina de bajo peso molecular se debe mantener en los pacientes en shock séptico salvo que existan contraindicaciones: coagulopatía severa, trombopenia, sangrado activo ) PROFILAXIS DE LAS ÚLCERAS DE ESTRÉS Todos los pacientes sépticos deben recibir profilaxis para la úlcera de estrés. Los Inhibidores de los receptoras H 2 son más eficaces que el sucralfato y resultan preferibles. La profilaxis para la úlcera de estrés ya no es necesaria una vez que el paciente tolera la nutrición enteral. GENERALIDADES DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EN LA SEPSIS CAUSAS NO INFECCIOSAS DE SRIS (Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica) Daño tisular Cirugía/traumatismo Hematoma/trombosis venosa Infarto agudo de miocardio Embolism pulmonar Rechazo de transplante Pancreatitis aguda Alteración metabólica Tormenta tiroidea Tratamientos Reacción postransfusional Síndrome neuroléptico maligno Neoplasias Hipernefroma/linfoma Snd de lisis tumoral Patología neurológica Hemorragia subaracnoidea MARCADORES INESPECÍFICOS DE LA INFECCIÓN Procalcitonina PCT 1,5 ng/ml tiene una sensibilidad del 100% y una especificidad del 75 % para determinar la existencia de sepsis Proteina C reactiva PCR 50 mg/l tiene una sensibilidad del 98% y una especificidad del 75% para determinar la existencia de sepsis FOCOS DE SEPSIS Sepsis por catéter Ver protocolo correspondiente Neumonía asociada a la ventilación mecánica Ver protocolo correspondiente Sepsis postquirúrgica e intrabdominal El 50% de las sepsis intrabdominales son polimicrobianas, el 80% de éstas incluyen, al menos, un germen anaerobio. La existencia de una coinfección por anaerobios debe ser asumida (y tratada), siempre, independientemente del resultado de los cultivos. 4

5 Colecistitis acalculosa Es una gangrena espontánea de la vesícula biliar que sin tratamiento progresa a perforación y peritonitis. Parece estar relacionada con una infección por C perfringens. La mayor parte de los casos aparecen en pacientes de trauma o postoperados de la vía digestiva, aunque los sedantes y relajantes a altas dosis parecen contribuir al cuadro. La CAC debe ser sospechada en todo paciente séptico (especialmente postoperado) que presente una analítica compatible con un cuadro de obstrucción biliar (elevación de fosfatasa alcalina y γgt) La primera técnica diagnóstica a practicar es la ecografía abdominal Distensión de la vesícula Adelgazamiento de la pared Líquido libre abdominal Si es negativa y la sospecha persiste debería realizarse una TAC. Sinusitis El diagnóstico debe ser sospechado en todo paciente séptico sin origen demostrado portador de SNG (aunque sea fina), que presenta secreciones nasales mucopurulentas. La confirmación se obtiene mediante endoscopia con toma de muestra para cultivo, pero se puede intentar una aproximación diagnóstica mediante radiografía de senos o, mejor, mediante TAC La mayor parte de las sinusitis son polimicrobianas, generalmente GRAM negativos y anaerobios. Las vías de entrada de la Cándida son dos: Desplazamiento de la flora intestinal indígena, sobrecrecimiento y traslocación Colonización de la piel y bacteriemia por catéter La coriorretinitis ocurre sólo en el 15% de las CS. El número de sitios donde se aisle Cándida está relacionado con el riesgo de desarrollar CS No existe evidencia clara de cada cuanto tiempo realizar controles de crecimiento de Cándida en los pacientes de riesgo pero la recomendación es cada cinco días Sólo el 50% de los hemocultivos son positivos en los pacientes con CS (la lisis por centrifugación de los hemocultivos incrementa al rendimiento en un 40% ETIOLOGÍA MICRORGANISMO % Staphylococcus aureus 10 Staphylococcus epidermidis 8 Enterococcus spp. 10 Streptococcus pneumoniae 5 Escherichia coli 14 Klebsiella pneumoniae 10 Enterobacteriacea spp. 10 Pseudomonas aeruginosa 10 Polimicrobianas 15 Candida spp. 6 Anaerobios 2 Candidiasis sistémica La mortalidad atribuible a la CS oscila entre el 21 y el 38% 5

6 LOCALIZACIÓN LOCALIZACIÓN % Abdominal 19 Urinaria 13 Tejidos blandos 7 Pulmones 36 Sangre 20 Otros órganos o tejidos 5 MONOTERAPIA O TRATAMIENTO COMBINADO Los datos existentes sugieren que la monoterapia con carbapenems (imipenem, meropenem), cefalosporinas de 3ª ó 4ª generación (cefepime, ceftazidima, ceftriaxona, cefotaxima) ureidopenicilinas + inhibidores de la betalactamasa (tazocel ) es tan eficaz en el tratamiento de los pacientes en shock séptico como las combinaciones de beta-lactámicos con aminoglucósidos Glicopéptidos Los ATB glicopéptidos (vancomicina, teicoplanina) no deben ser utilizados de forma indiscriminada para evitar la aparición de gérmenes resistentes. Únicamente están indicados como tratamiento empírico inicial de la sepsis en los siguientes casos: Elevada sospecha de sepsis por catéter. Unidades con alta prevalencia de Staphylococcus aureus meticilín resistente. Pacientes neutropénicos sépticos. En caso de iniciar un tratamiento empírico con glicopéptidos, éste debe suspenderse si en los primeros cultivos no hay evidencia de gérmenes que indiquen el ATB. Antifúngicos El tratamiento con fármacos antifúngicos (fluconazol, itraconazol, voriconazol anfotericina, caspofungina) sólo está aceptado de forma empírica en pacientes sépticos cuando éstos cumplen criterios diagnósticos de probabilidad. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS De certeza Candidemia (Hemocultivo positivo para Cándida spp.) Cultivo en líquido peritoneal obtenido por punción estéril. Endoftalmitis Cultivo positivo a partir de una muestra de biopsia. Invasión de la piel en grandes quemados. De probabilidad Paciente en situación séptica, sin foco bacteriano demostrado, con factores de riesgo para el desarrollo de candidiasis y con aislamiento de cándida en dos o más muestras biológicas o de objetos. 6