UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE ODONTOLOGÍA CARRERA DE ODONTOLOGÍA

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1 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE ODONTOLOGÍA CARRERA DE ODONTOLOGÍA PREVALENCIA DE LA EROSIÓN DENTAL EN JÓVENES DE 19 A 25 AÑOS CON BAJO FLUJO SALIVAL EN LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR PERÍODO Proyecto de investigación presentado como requisito previo a la obtención del título de Odontólogo Autor: Fernández Freire Julio Humberto Tutor: Dr. Jimmy Humberto Tintín Gómez Quito, junio 2017 I

2 DERECHOS DE AUTOR Yo Julio Humberto Fernández Freire en calidad de autor del trabajo de investigación: Prevalencia de la erosión dental en jóvenes de 19 a 25 años con bajo flujo salival en la Facultad de Odontología de la Universidad Central Del Ecuador período , autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso del contenido o parcial que me pertenecen, con fines estrictamente académicos o de investigación. Los derechos que como autor me corresponde, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento. También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la digitalización y publicación de este trabajó de investigación en el repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior. Firma: Julio Humberto Fernández Freire C.C II

3 APROBACIÓN DEL TUTOR/A DEL TRABAJO DE TITULACIÓN Yo Jimmy Humberto Tintín Gómez en mi calidad de tutor del trabajo de titulación, modalidad proyecto de Investigación, elaborado por Julio Humberto Fernández Freire; cuyo título es: Prevalencia de la erosión dental en jóvenes de 19 a 25 años con bajo flujo salival en la Facultad de Odontología de la Universidad Central Del Ecuador período , previo a la obtención de Grado de Odontólogo; considero que el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal examinador que se designe, por lo que APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador. En la ciudad de Quito, a los 11 días del mes de octubre del 2016 Dr. Jimmy Humberto Tintín Gómez DOCENTE-TUTOR C.C III

4 APROBACIÓN DE LA PRESENTACIÓN ORAL/TRIBUNAL El tribunal constituido por: Dr. Pintado Guerra Francisco Iván, Dr. Tintín Gómez Jimmy Humberto y Dr. Raza Fernández Salvador Francisco Manuel. Luego de receptar la presentación oral del trabajo de titulación previo a la obtención del título de Odontólogo presentado por el señor Julio Humberto Fernández Freire. Con el título: Prevalencia de la erosión dental en jóvenes de 19 a 25 años con bajo flujo salival en la Facultad de Odontología de la Universidad Central Del Ecuador período Emite el siguiente veredicto: (aprobado/reprobado). Fecha:. Para constancia de lo actuado firman: Nombre/Apellido Calificación Firma Presidente: Dr. Pintado Guerra Francisco.... Vocal: Dr. Raza Fernández-Salvador Francisco... IV

5 DEDICATORIA A mis padres; Julio Humberto Fernández Estrella, María Antonieta Freire Jiménez a los cuales les debo todo, ya que son mi motivación y mi guía. Ellos los cuales han dejado todo por darme lo mejor: respeto, valores y humildad, lo cual forja en mi ser, una buena persona para servir al resto con total responsabilidad. A mis hermanos; Miguel Ángel Fernández Freire, Alejandro Fernández Freire les dedico mi esfuerzo, les doy gracias por su apoyo incondicional y hacer notar que el valor de la familia es el más importante para seguir un buen camino. A mis familiares, los cuales siempre alegres con mis acciones, son la motivación de buscar siempre el éxito gracias a su apoyo. A Viviana Ivonne Ayala Saltos, una mujer incondicional que ha estado a lo largo de este camino compartiendo sueños y esperanzas de días siempre mejores. A Dios, por permitir alcanzar estos logros y dar camino a mis sueños, Al Doctor Jimmy Tintín Gómez, como tutor de tesis, me ha orientado, apoyado y corregido en mi labor científica y profesional, además de aprender de usted que dejar en las manos de Dios, todo sale mejor V

6 AGRADECIMEINTOS Agradezco a Dios por las oportunidades que me brinda, para hacerme crecer en esta vida. Agradezco a mi madre y a mi padre por su entrega apoyo incondicional en todo momento de mi vida. A la Universidad Central del Ecuador, Facultad de Odontología, y a sus colaboradores como la Decana Dra. Blanca Real, por permitir desarrollar mi trabajo de investigación en los estudiantes de la presente institución los cuales me brindaron todo el apoyo en este proyecto, a ellos los beneficiados de los resultados obtenidos. Agradezco a mis hermanos por sus conocimientos y sugerencias en el momento de realizar este trabajo de investigación. VI

7 ÍNDICE DE CONTENIDOS Lista de Tablas... XII Lista de Gráficos... XIII Lista de Figuras... XIV Lista de Anexos... XV Glosario... XVI RESUMEN... XVIII CAPÍTULO I... 1 INTRODUCCIÓN... 1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA... 3 JUSTIFICACIÓN... 4 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN... 6 Objetivo General... 6 Objetivos Específicos... 6 HIPÓTESIS... 7 CAPÍTULO II... 8 MARCO TEÓRICO ESTRUCTURA DENTAL DESARROLLO EMBRIOLÓGICO DE LOS DIENTES ESMALTE COMPOSICIÓN QUÍMICA PROPIEDADES FÍSICAS ESTRUCTURA COMPONENTES ESTRUCTURALES DEL ESMALTE LINEAS INCREMENTALES LÍNEA NEONATAL BANDAS DE HUNTER-SCHREGER UNIÓN AMELODENTINARIA CAPAS ORGÁNICAS DE REVESTIMIENTO DEL ESMALTE DENTINA COMPOSICIÓN QUÍMICA TIPOS DE DENTINA COMPONENTES ESTRUCTURALES DE LA DENTINA TÚBULOS DENTINARIOS DENTINA PERITUBULAR, INTERTUBULAR E INTERGLOBULAR CAPA GRANULAR MINERALIZACIÓN DE LA DENTINA LÍNEAS ESTRUCTURALES DE LA DENTINA VII

8 PULPA ZONAS DE LA PULPA DENTAL CÉLULAS DE LA PULPA DENTAL ODONTOBLASTOS FIBROBLASTOS CÉLULAS MESENQUIMÁTICAS INDIFERENCIADAS MACRÓFAGOS CÉLULAS DENDRÍTICAS LINFOCITOS FIBRAS DE LA PULPA DENTAL FIBRAS COLÁGENAS FIBRAS RETICULARES FIBRAS ELÁSTICAS SUSTANCIA FUNDAMENTAL DE LA PULPA DENTAL VASCULARIZACIÓN SANGUÍNEA Y LINFÁTICA DE LA PULPA DENTAL INERVACIÓN DE LA PULPA DENTAL CEMENTO COMPOSIÓN QUÍMICA TIPOS DE CEMENTO FIBRAS DEL CEMENTO EROSIÓN DENTAL DEFINICIÓN ETIOLOGÍA FACTORES INTRÍNSECOS FACTORES EXTRÍNSECOS FACTORES DE RIESGO FACTORES QUÍMICOS FACTORES BIOLÓGICOS FACTORES DE COMPORTAMIENTO DIAGNÓSTICO INDICE DE DESGASTE POR EROSIÓN EVALUACIÓN CUANTITATIVA DE LA PROGRESIÓN DE LA EROSIÓN INTERRELACIONES ENTRE EROSIÓN Y DISTINTAS MANERAS DE DESGASTE DENTAL EROSIÓN ATRICCIÓN EROSIÓN ABFRACCIÓN EROSIÓN BAJO TENSIÓN ESTÁTICA EROSIÓN BAJO TENSIÓN CÍCLICA EROSIÓN ABRASIÓN DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA EROSIÓN DENTAL LA SUSCEPTIBILIDAD A DESGASTE DENTAL EROSIVO EN NIÑOS Y ADULTOS PREVALENCIA, INCIDENCIA Y DISTRIBUCIÓN DE EROSIÓN DEFENSA DEL INDIVIDUO FRENTE A LA EROSIÓN DENTAL LA SALIVA LA PELÍCULA SALIVAL ADQUIRIDA MÉTODOS DE CONSUMO DE BEBIDAS HÁBITOS DE HIGIENE ORAL ESTILO DE VIDA VIII

9 2.3. SALIVA DEFINICIÓN ORIGEN EMBRIOLÓGICO GLÁNDULAS SALIVALES CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES REGULACIÓN NERVIOSA DE LA SECRECIÓN SALIVAL FISIOLOGÍA DE LA SECRECIÓN DE SALIVA SECRECIÓN DE IONES EN SALIVA COMPOSICIÓN DE LA SALIVA LA ESTATERINA LAS HISTATINAS LAS MUCINAS LAS METALOPROTEINAS DE MATRIZ (MMPS) INTERACCIONES ENTRE LOS FLUÍDOS ORALES Y LA SUPERFICIE DENTINARIA FUNCIONES DE LA SALIVA ACCIÓN ANTES DE LA EROSIÓN ACCIÓN DURANTE LA EROSIÓN ACCIÓN DESPUÉS DE LA EROSIÓN PELÍCULA SALIVAL ADQUIRIDA EL PROCESO DE FORMACIÓN DE LA PELÍCULA LAS FUNCIONES DE LA PELÍCULA ADQUIRIDA DESMINERALIZACIÓN Y REMINERALIZACIÓN FACILITAR LA REMINERALIZACIÓN Y DIFICULTAR LA DESMINERALIZACIÓN LA PELÍCULA SALIVAL Y GROSOR LUBRICAR LA SUPERFICIE DENTAL HIPOSALIVACIÓN Y XEROSTOMÍA ETIOLOGÍA DE LA HIPOFUNCIÓN GLANDULAR MEDICAMENTOS DIAGNÓSTICO PRUEBAS SIALOMÉTRICAS MÉTODOS DE RECOLECCIÓN DE SALIVA MÉTODO DE ESCUPIMIENTO MÉTODO DE DRENAJE MÉTODO DE SUCCIÓN MÉTODO HISOPO (absorbente): CAPÍTULO III Materiales y Métodos Tipo de diseño de la Investigación Población del estudio Selección y tamaño de la muestra Criterios de inclusión y exclusión Criterios Inclusión Criterios Exclusión Criterios de Eliminación Definición Operacional de las Variables IX

10 3.6. Métodos de recolección de información Forma y análisis para obtención de resultados Aspectos Éticos Aspectos Jurídicos Análisis Estadístico Recursos Humanos Recursos materiales CAPITULO IV RESULTADOS Descripción de la muestra de estudio Descripción del flujo salival Flujo salival en reposo Distribución del nivel de flujo salival en reposo Distribución del nivel de flujo salival en reposo por edad Distribución del nivel de flujo salival en reposo por sexo Flujo salival estimulado Distribución del nivel de flujo salival estimulado Distribución del nivel de flujo salival estimulado por edad Distribución del nivel de flujo salival estimulado por sexo Descripción de la erosión dental Identificación de la presencia o ausencia de erosión dental Distribución de grados de erosión dental BEWE del total de dientes evaluados Distribución de la prevalecia de grados de erosión dental por sexo Distribución de la prevalecia de grados de erosión dental BEWE dental por sextante afectado Distribución del nivel de riesgo BEWE de erosión dental Distribución de la prevalecia de nivel de riesgo BEWE de erosión dental por sexo Distribución de la prevalecia de nivel de riesgo BEWE de erosión dental por edad Distribución de la erosión dental versus el flujo salival en reposo Distribución de la erosión dental versus el flujo salival estimulado X

11 Relación del grado de erosión dental BEWE y el flujo salival en reposo Relación del nivel de riesgo de erosión dental BEWE y el flujo salival en reposo Relación del grado de erosión dental BEWE y el flujo salival estimulado Relación del nivel de riesgo de erosión dental BEWE y el flujo salival Estimulado Relación del nivel de riesgo de erosión dental BEWE y el flujo salival en reposo-estimulado Relación del grado de erosión dental BEWE y el flujo salival en reposoestimulado DISCUSIÓN CAPITULO V CONCLUSIONES RECOMENDACIONES BIBLIOGRAFÍA XI

12 Lista de Tablas Tabla N.1/Distribución del flujo salival en reposo por edad Tabla N.2/Distribución del flujo salival estimulado por edad Tabla N.3/ Distribución de erosión dental por edad Tabla N.4/Distribución grados de erosión dental BEWE por sextante afectado 115 Tabla N.5/Distribución del nivel del riesgo de erosión dental BEWE por edad. 119 Tabla N.6/Distribución del flujo salival en reposo en relación al nivel de riesgo de erosión dental BEWE Tabla N.7/Distribución del flujo salival estimulado en relación al nivel de riesgo de erosión dental BEWE XII

13 Lista de Gráficos Gráfico N.1/Distribución por sexo Gráfico N.2/Distribución del flujo salival en reposo Gráfico N.3/Distribución del flujo salival en reposo Gráfico N.4 Distribución del flujo salival en reposo por edad Gráfico N.5/Distribución del flujo salival en reposo por sexo Gráfico N.6/Distribución del flujo salival estimulado Gráfico N.7/Distribución del flujo salival estimulado Gráfico N.8/Distribución del flujo salival estimulado por edad Gráfico N.9/Distribución del flujo salival estimulado por sexo Gráfico N. 10/Distribución de grados de erosión dental BEWE Gráfico N. 11/Distribución de grados de erosión dental BEWE Gráfico N. 12/Distribución de grados de erosión dental BEWE por sexo Gráfico N. 13/Distribución de grados de erosión dental BEWE por sexo Gráfico N.14/Distribución grados de erosión dental BEWE por sextante afectado Gráfico N. 15/ Distribución del nivel de riesgo de erosión BEWE Gráfico N. 16/ Distribución del nivel de riesgo de erosión BEWE Gráfico N.17/Distribución del nivel de riesgo BEWE por sexo Gráfico N.18/Distribución del nivel del riesgo de erosión dental BEWE por edad Gráfico N.19/Distribución de la erosión por flujo salival en reposo Gráfico N.20/ Distribución de la erosión por flujo salival estimulado Gráfico N.21/ Distribución del grado de erosión BEWE por flujo salival en reposo Gráfico N.22/ Distribución del grado de erosión BEWE por flujo salival estimulado Gráfico N.23/ Distribución del nivel de riesgo de erosión BEWE por flujo salival en reposo-estimulado Gráfico N.24/ Distribución del grado de erosión BEWE por flujo salival en reposoestimulado XIII

14 Lista de Figuras Figura N 1. Factores salivales asociados al control de la erosión dental Figura N 2. Interacciones de los diferentes factores de riesgo sobre la erosión dental Figura N 3. Anatomía dentaria Figura N 4. Desgaste erosivo facial Figura N 5. Desgaste erosivo facial Figura N 6. Desgaste erosivo facial severo Figura N 7. Desgaste erosivo oclusal Figura N 8. Desgaste erosivo oclusal Figura N 9. Desgaste erosivo oclusal severo Figura N 10 Desgaste erosivo oclusal severo Figura N 11 Desgaste erosivo palatal Figura N 12 Desgaste erosivo oclusal y bucal Figura N 13 Desgaste erosivo oclusal y bucal severo XIV

15 Lista de Anexos Anexo N. 1 Solicitud de participación de los estudiantes de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador Anexo N. 2 Solicitud de listado de estudiantes con fechas de nacimiento y paralelo de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador. 155 Anexo N. 3 Solicitud de uso del formato de Historia Clínica de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador Anexo N. 4 Solicitud de uso del área de Diagnóstico Clínico Anexo N. 5 Consentimiento Informado Anexo N. 6 Historia Clínica de la Facultad de Odontología Anexo N. 7 Cuestionario de criterios de inclusión y exclusión Anexo N. 8 Ficha de recolección de pruebas sialométricas Anexo N. 9 Cuadro de Tasa de flujo salival en milímetros por minuto Anexo N. 10 Características Morfológicas del Desgaste Dental Erosivo Anexo N. 11 Criterios para la clasificación de desgaste por erosión Anexo N. 12 Ficha de Índice del degaste dental erosivo (BEWE) Anexo N. 13 Examen del Sextante Anexo N. 14 Los niveles de riesgo como una guía para la gestión clínica Anexo N. 15 Solicitud de Manejo de Desechos y bioseguridad de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador Anexo N. 16 Carta de Idoneidad del Tutor Anexo N. 17 Carta de Idoneidad del Investigador Anexo N. 18 Carta de no Conflicto de Intereses del estudiante Anexo N. 19 Carta de no Conflicto de Intereses del Tutor ANEXO N. 20 DECLARATORIA DE CONFIDENCIALIDAD ANEXO N. 21 CERTIFICADO DE APROBACIÓN DEL COMITÉ DE ÉTICA DE LA UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR ANEXO N. 22 CERTIFICADO DE APROBACIÓN DEL URKUND SISTEMA ANTIPLAGIO ANEXO N. 23 FOTOGRAFÍAS DE LA INVESTIGACIÓN XV

16 Glosario 1. Ectodermo: La capa celular primaria más externa del embrión. Da lugar al sistema nervioso, órganos especiales de los sentidos como los ojos y oídos, la epidermis y derivados epidérmicos como las uñas y pelo, y a las mucosas de la boca y el ano. 2. Mesénquima: Tejido derivado del mesodermo, de naturaleza conectiva, que a manera de retícula forma una trama de sostén en todos los órganos. 3. Cresta neural: Constituyen una población de células migratorias multipotentes que contribuyen a un amplio rango de derivados de los embriones de vertebrados, como neuronas y células de soporte del sistema nervioso periférico. 4. Odontogenia: Formación y desarrollo individual del sistema dentario, referido en especial, al período embrionario. 5. Proliferación: Reproducción o multiplicación de algún organismo vivo, especialmente de las células. 6. Homogeneidad: Calidad de homogéneo. 7. Cortes histopatológicos: Una sección histológica o corte histológico es una sección o rodaja fina de un tejido biológico. 8. Decusiones: es un término utilizado en contextos biológicos para describir un cruce. 9. Festoneado: Que tiene el borde en forma de festones u ondas. 10. Cutícula: es un término utilizado para referirse a una variedad de duros revestimientos no minerales exteriores. 11. Difusibilidad: es un proceso físico irreversible, en el que partículas de materiales se introducen en un medio. 12. Divergencia: de un campo vectorial mide la diferencia entre el flujo saliente y el flujo entrante de un campo vectorial sobre la superficie que rodea a un volumen de control. 13. Morfología: rama de la biología que estudia la forma o estructura de los seres vivos. 14. Permeable: es la capacidad que tiene un material de permitirle a un flujo que lo atraviese sin alterar su estructura interna. XVI

17 15. Fusiforme: los objetos u organismos en forma de huso. 16. Búfer: Un tampón o buffer es una o varias sustancias químicas que afectan a la concentración de los iones de hidrógeno en el agua. 17. Desmosomas: son estructuras celulares que mantienen adheridas a células vecinas. 18. Fosforilar: es cuando el ADP con un fosfato inorgánico gracias a la energía de los protones que la atraviesan. 19. Iones: Los iones son átomos o grupos de átomos que tienen una carga eléctrica. 20. ph: Coeficiente que indica el grado de acidez o basicidad de una solución acuosa. XVII

18 TEMA: Prevalencia de la erosión dental en jóvenes de 19 a 25 años con bajo flujo salival en la Facultad de Odontología de la Universidad Central Del Ecuador período Autor: Julio Humberto Fernández Freire Tutor: Dr. Jimmy Humberto Tintín Gómez RESUMEN La erosión dental es la pérdida de tejido dental misma que es común encontrar en jóvenes, ocasionado principalmente por su alimentación que contienen agentes químicos, sin embrago un factor protector biológico es el flujo salival ya que este previene el desgaste dental. Determinar la prevalencia de la erosión dental en jóvenes de 19 a 25 años con bajo flujo salival en la Facultad de Odontología de la Universidad Central Del Ecuador período Estudio transversal que se realizó en 261 estudiantes entre las edades mencionadas. 67% de los estudiantes son de sexo femenino y el 33% de los estudiantes son de sexo masculino. En un promedio de edad de 22.2 años con una desviacion estandar de 1.90 y un intervalo de confinaza de a El flujo salival en reposo el 58% de los estudiantes tiene flujo salival normal, el 42% de los estudiantes tiene flujo salival bajo, mientras que el 0,004% tiene hiposalivación. Para el flujo salival estimulado el 82% de los estudiantes tiene flujo salival normal y el 18% de los estudiantes tiene flujo salival bajo. La prevalencia de erosión dental fue para todos los estudiantes con al menos una pieza dental con la presencia de erosión dental. El nivel de riesgo de erosión dental según el índice BEWE, dio que, para el nivel ninguno 5% estudiantes, nivel bajo (45%) estudiantes, (48%) estudiantes y nivel alto (2%) de los estudiantes evaluados. Se relalizaron pruebas estadísticas para la relación entre el flujo salival y el nivel de riesgo de erosión dental de las cuales no se obtuvieron resultados significativos por la presencia de valores nulos en categorias de correlación, pero si se observó que a menor flujo salival hay mayor prevalencia de grado de erosión en los dientes y mayor nivel de riesgo de erosión dental BEWE. La saliva es el factor biológico más importante que afecta a la progresión de la erosión dental, el estudio motró que una alta proporción de estudiante jovenes-adultos tienen lesiones erosivas y la disminución del flujo salival en reposo puede estar asociada a denterminar el nivel de riesgo de erosión dental. Palabras Clave: PREVALENCIA, EROSIÓN DENTAL, FLUJO SALIVAL, ÍNDICE BEWE XVIII

19 TOPIC: Prevalence of dental erosion in young people between 19 and 25 years of age with low salivary flow of the Faculty of Odontology of the Central University of Ecuador, period Author: Julio Humberto Fernández Freire Tutor: Dr. Jimmy Humberto Tintín Gómez ABSTRACT Dental erosion is the loss of dental tissue, which is common among young people; it is mainly caused by the food containing chemical agents; however a biological protector factor is the salivary flow as this prevents tooth wear. To determinate the prevalence of dental erosion in young people between 19 and 25 years of age with low salivary flow the Faculty of Odontology of the Central University of Ecuador, period Cross-sectional analysis done on 261 students amongst the aforementioned ages. 67% of the students are female and the remaining 33% of the students are male. They are in an average age of 22.2 years with a standard deviation of 1.90 and a confidence interval of to With salivary flow on resting, 58% of the students have normal salivary flow; 42% of the students have low salivary flow; and 0.004% of the students have hyposalivation. With stimulated salivary flow 82% of the students have normal salivary flow and 18% of the students have low salivary flow. All students had prevalence of dental erosion in at least in one dental piece. The risk level of dental erosion according BEWE index is the following: none: 5% of the students; low: 45% of the students; 48% of the students; and high: 2% of the students. There were statistic tests for the relation between the salivary flow and the dental erosion risk level from which we did not get significant results because the presence of null values in the category of correlation; but it was observed that at lower salivary flow there is a higher prevalence of degree of erosion in the teeth and a higher level of risk of dental erosion BEWE. Saliva is the most important biological factor affecting the progression of dental erosion; the study showed that a high proportion of young-adult students have erosive lesions and the decrease of salivary flow at rest may be associated with the determination of the level of risk of dental erosion. KEY WORDS: PREVALENCE/ DENTAL EROSION/ SALIVARY FLOW/ BEWE INDEX. XIX

20 CAPÍTULO I INTRODUCCIÓN La saliva es uno de los principales parámetros biológicos contra el desgaste dental erosivo (1, 2) ya que brinda protección de las siguientes maneras (2-7) (Ver figura 1): forma una película salival (8), influye en la dilución de los ácidos, elimina gradualmente los ácidos a través de la deglución, tiene capacidad de neutralización de los alimentos ácidos, proporciona calcio, fosfato y fluoruro necesario para la remineralización. La velocidad de flujo se lo puede tomar como un indicador clínico para todas las funciones que desempeña la saliva (2). La experiencia clínica con pacientes que sufren de alteraciones del flujo salival demuestra la importancia de la saliva (1). Los estudios han demostrado que el desgaste dental erosivo está asociado con un bajo flujo salival (9-11). Pruebas de tasa de flujo estimulado y no estimulado pueden proporcionar alguna información acerca de la susceptibilidad de un individuo u otro al desgaste dental erosivo, en el caso que un paciente con una tasa de flujo salival no estimulada de 0,1 ml /min o menos presenta un riesgo cinco veces mayor de erosión que aquellos con tasas de flujo más altas (9), sin embargo, se toma en cuenta que es un solo factor de los múltiples factores que están asociados a esta patología (2, 12). Los factores que producen una acción erosiva son varios que en su conjunto desarrollan procesos de desgaste. La Figura 2 (12) muestra los diferentes factores predisponentes y etiologías de la enfermedad erosiva. Factores químicos, biológicos y de comportamiento de cada individuo, que interactúan con la superficie del diente (12). 1

21 La interacción que presentan estos factores es importante ayudando a explicar porque algunas personas presentan más desgaste dental que otras personas, e incluso en pruebas entre individuos, se puede observar que no hay un desgaste dental uniforme expuestos a un mismo ácido (12). Con el conocimiento del profesional acerca de los cuidados que tiene que implementar el paciente se evitara el progreso de la erosión dental hacia las complicaciones que esta misma puede ocasionar (6, 12, 13). Tomas Jaeggi y Adrian Lussi (14) mencionan que el degaste dental erosivo se presenta en todas las edades. Los niños preescolares de edades comprendidas entre los 2 y 5 años mostraron un desgaste dental erosivo en los dientes deciduos principalmente en un 6 al 50%. Los escolares con edades entre 5-9 años ya presentaban lesiones erosivas en los dientes permanentes en un 14% de los sujetos (14). En el grupo de adolescentes con edades comprendidas entre los 9 y 17 años tiene entre un 11 al 100% de signos de erosión dental. En los adultos con edades comprendidas entre los 18 y 88 años, los datos de prevalencia oscilaron entre el 4 y el 82%. Los datos de incidencia aumentaron en los sujetos con erosión, evaluados anteriormente en tres de estos estudios, fueron del 12% en 2 años, 18% a los 5 años y el 27% durante 1,5 años. (14). Por lo tanto, el desgaste dental erosivo al ocasionar una destrucción irreversible en la estructura dentaria ya sea por cambios morfológicos, funcionales, en sensibilidad o estética, es ocasionado por factores intrínsecos y extrínsecos sin participación bacteriana. Se debe identificar cada patrón de erosión y su influencia con la estructura dental, para poder elaborar medidas preventivas en la salud oral. En este estudio se pretende generar conciencia en la interacción que pueda existir sobre el bajo flujo salival y el desgaste dental erosivo. 2

22 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Diferentes estudios han corroborado que la erosión dental tiene un origen multifactorial, entre ellos se encuentran factores químicos, de comportamiento individual y biológicos (12, 15). Cada uno de estos factores tienen una gran importancia, en el desarrollo y progresión de la erosión dental. La saliva es el principal factor biológico en contra de la erosión dental (12, 16, 17), ya que en condiciones normales de flujo salival ayuda a la formación sistema de amortiguación, la conformación de la película salival adquirida, en procesos de remineralización y desmineralización (2, 12), los cuales deben estar listos para los constantes desafíos tanto intrínsecos como extrínsecos que las personas se someten día a día (2, 15). Se ha demostrado que en condiciones de bajo flujo salival, aumenta el riesgo de erosión dental (12, 16, 17), siendo que la tasa de flujo salival es un factor importante para determinar si se producen lesiones erosivas e incluso exacerbación de las mismas ya presentes (2, 17), el aumento del flujo salival contribuye a una mayor distancia y por lo tanto a un menor potencial erosivo, como se demuestra en el estudio realizado por Jarvinen et al. (9) encontraron un flujo salival estimulado bajo en 16 casos de erosión y 6 controles, mientras que una reducción en el flujo no estimulado se observó en 7 casos de erosión y 6 controles. La erosión dental aumenta su prevalencia, aunque muchos estudios han utilizado métodos ligeramente diferentes (12, 14, 18), se puede concluir que la condición afecta a muchos niños, jóvenes y adultos a nivel mundial. En el Ecuador en un estudio sobre lesiones no cariosas 187 personas fueron evaluadas, las cuales 104 presentaron estas lesiones (19), la erosión dental también presenta una gran incidencia, la cual se demuestra en un estudio 3

23 donde 622 niños entre 11 años de edad, el 32% presentaba erosión dental la cual aumento a un 42,8% en 1,5 años (20), repercutiendo en pérdida de tejido, cambios en la morfología, hipersensibilidad, cambios de color en los dientes influyendo en el estilo de vida en una persona lo cual se vuelve una gran amenaza incluso mayor que la caries dental, ya que la prevalencia de esta, disminuye cada vez más con el pasar del tiempo, como lo demuestran estudios lo cuales hace 7 años la prevalencia de caries era del 79,3% (21) y actualmente en el estudio de la prevalencia está en el 47,6% (22), lo que quiere decir que con el pasar del tiempo la caries dental ha dejado de ser una fuerte amenaza gracias a las prácticas de prevención por parte de los odontólogos, sin embargo la erosión dental se convierte en el nuevo desafío, lo que motiva a realizar este estudio: CUAL ES PREVALENCIA DE LA EROSIÓN DENTAL EN JÓVENES DE 19 A 25 AÑOS CON BAJO FLUJO SALIVAL EN LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR PERÍODO ? Esto permitirá conocer más sobre la causa de la erosión dental por variaciones en el flujo salival, siendo este estudio de importancia, tanto para el investigador, el campo odontológico, y el aporte a la colectividad. JUSTIFICACIÓN La salud oral es de gran importancia. La evidencia actual dictamina que las lesiones no cariosas en la población joven son el nuevo desafío de la Odontología, ya que crece desmesuradamente y con graves repercusiones en la edad adulta, lo que puede implicar alteraciones en la morfología dental alterando su función y apariencia, hipersensibilidad dentinaria ocasionando dolor, incluso la pérdida de una o más piezas dentales. Hay que tomar en cuenta que la saliva es la expresión biológica de la susceptibilidad contra agentes extrínsecos e intrínsecos que forman el 4

24 desgaste dental entre ellas la erosión dental, con mecanismos tales como: el flujo salival, la película adquirida, acción diluyente en los ácidos, capacidad de amortiguación y remineralización de los dientes, sabiendo que estos mecanismos se encuentran favorables cuando la saliva estimulada y no estimulada presentan valores normales, estableciendo que el bajo flujo salival es indicativo de alto riesgo para la conformación de la erosión dental. En ese contexto se puede considerar que, en base a la presente investigación, se lograra establecer el nivel de correlación existente entre el flujo salival y la erosión dental, siendo muy importante su análisis para considerar los factores que determinan la formación de la erosión dental y por tanto el desequilibrio de la salud oral. Esta correlación de la disminución o aumento del flujo salival en la formación de la erosión dental, permitirá sustentar de una mejor manera dicha teoría y establecer su relación con el comportamiento de distintas patologías que presentan un mismo origen. por medio del análisis teórico, clínico y estadístico, identificando así la prevalencia de la erosión dental en jóvenes de 19 a 25 años con bajo flujo salival en la Facultad de Odontología de la Universidad Central Del Ecuador. La obtención de estos datos nos dará a entender la realidad de la erosión dental en nuestra colectividad, entendiendo que esta clase de evidencia científica es escasa en el Ecuador, con esto podremos generar conciencia en darle valor y cuidado a cada mecanismo que puede generar el flujo salival para la prevención de la erosión dental. Este estudio puede ayudar a establecer el índice básico de desgaste dental para erosión (BEWE) como estándar a nivel internacional, ya que la evidencia menciona ser el más cómodo y apto por su sensibilidad y especificidad para el diagnóstico y evaluación de la erosión dental. 5

25 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN Objetivo General 1. Determinar la prevalencia de la erosión dental en estudiantes de 19 a 25 años con bajo flujo salival en la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Ecuador, en el período Objetivos Específicos 2. Identificar la cantidad de flujo salival en estudiantes de 19 a 25 años de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador mediante el método de escupimiento. 3. Establecer el grado de flujo salival en estudiantes de 19 a 25 años de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador mediante el cuadro de flujo salival en milímetros por minuto mencionado por Bordoni. 4. Identificar la presencia o ausencia de la erosión dental en estudiantes de 19 a 25 años de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador mediante el estudio de la morfología y diagnóstico diferencial mencionado por Carolina Ganas y Adrian Lussi. 5. Establecer el grado de erosión dental en estudiantes de 19 a 25 años de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador mediante examen básico de desgaste erosivo (BEWE). 6. Establecer el grado de correlación entre de la erosión dental y el bajo flujo salival. 6

26 HIPÓTESIS HA1: Existe una alta prevalencia de erosión dental en base al bajo flujo salival en los jóvenes de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador H02: No existe una alta prevalencia de erosión dental en base al bajo flujo salival en los jóvenes de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador. 7

27 CAPÍTULO II 2.1. ESTRUCTURA DENTAL MARCO TEÓRICO El diente está formado por tres tejidos calcificados: el esmalte, la dentina y el cemento (Ver figura 3), que rodean a un núcleo central de tejido conjuntivo, la pulpa (23, 24). Recubriendo la raíz se encuentra el periodonto, unido al cemento formando una unidad histológica y fisiológica. La dentina forma la mayor parte del diente, cubierta por el esmalte en la corona y por el cemento en la raíz (23). La pulpa dental es responsable de la nutrición y la sensibilidad del diente, protegida de los estímulos nocivos externos por los tejidos duros que la cubren, antes mencionados (23) DESARROLLO EMBRIOLÓGICO DE LOS DIENTES En el desarrollo embriológico de los dientes en circunstancias normales se forman dos grupos de dientes: la dentición decidua o dientes temporales y la dentición permanente (25). Los dientes se forman a partir del ectodermo oral, mesénquima y células de la cresta neural (25, 26). El esmalte se deriva del ectodermo de la cavidad oral, mientras que el resto de tejidos como la dentina y la pulpa se derivan mesénquima circundante y la cresta neural (25, 26). 8

28 La odontogenia es una propiedad del epitelio oral. El desarrollo de los dientes es un proceso continuo que implica, inducción recíproca entre el mesénquima y la cresta neural y el epitelio oral suprayacente (25). El primer signo del desarrollo de los dientes aparece al inicio de la sexta semana del desarrollo embrionario en forma de engrosamiento del epitelio oral que tiene forma de U o laminas dentales que siguen las curvas de los maxilares primitivos (25, 26) La odontogenia se divide en 4 etapas (26) : Etapa de esbozo del desarrollo del diente Etapa de cofia del desarrollo dental Etapa de campana del desarrollo del diente Etapa de esbozo del desarrollo del diente. - cada lámina posee 10 centros de proliferación de los que crecen prominencias hacia el mesénquima subyacente (26). Estos centros de proliferación dan lugar a los dientes temporales, los centros de formación para los dientes permanentes comienzan aparecer a la décima semana aproximadamente a partir de las prolongaciones profundas de la lámina dental (26). Etapa de cofia del desarrollo dental. - mientras cada diente es invaginado por el mesénquima, el rudimento de la papila dental y el folículo dental adoptan una forma de cofia (26). La porción ectodérmica del diente en desarrollo, el órgano del esmalte, acaba de producir esmalte. La porción interna de cada diente con forma de cofia, la papila dental, es el rudimiento de la dentina y de la pulpa dental (26). En conjunto, la papila y el órgano del esmalte forman el esbozo dental. La capa celular externa de órgano del esmalte es el epitelio adamantino interno. El retículo estrellado está dispuesto de forma laxa entre las capas del epitelio del esmalte (26). Conforme se desarrolla el órgano del esmalte y la papila dental del diente, 9

29 el mesénquima que rodea el diente en desarrollo se condensa para formar el saco dental el cual dará lugar al cemento y el ligamento periodontal (26). Etapa de campana del desarrollo dental. - es cuando el órgano del esmalte se diferencia, y el diente en desarrollo adopta la forma de campana (26). Dando inicio a la diferenciación de los odontoblastos para formar la predentina la cual se calcifica y se convierte en dentina, conforme la dentina aumenta el grosor, los odontoblastos regresan hacia el centro de la papila dental dejando proyecciones digitiformes o prolongaciones odontoblásticas inmersas en la dentina (26). Las células del epitelio adamantino interno se diferencian en ameloblastos bajo la influencia del odontoblasto (26). Los ameloblastos producen esmalte en forma de prismas sobre la dentina. La formación del esmalte y la dentina empieza en la cúspide del diente y avanza hacia la futura raíz (26). La raíz del diente se forma a partir de la vaina epitelial de la raíz, esta vaina crece en el mesénquima, los odontoblastos adyacentes a la vaina epitelial de la raíz forman la dentina que se continúa con la de la corona (26). Conforme aumenta la dentina, se reduce la cavidad pulpar y la convierte en un conducto de la raíz estrecho atravesado por los vasos y nervios (26). Las células internas del saco dental se diferencian en cementoblastos, que producen cemento limitando a la raíz (26) ESMALTE El esmalte es tejido duro que tiene una coloración blanca azulada y semitranslúcida. Funcionalmente, proporciona al diente una superficie dura que permite la masticación además de proteger los tejidos subyacentes (23, 24). 10

30 COMPOSICIÓN QUÍMICA El esmalte es el tejido más mineralizado que se conoce (23). Está formado, en relación con su peso, por un 96% de componente mineralizado frente a un 1% de componente orgánico y un 3% de agua. En volumen se representa en un 89 % mineralizado, 2% orgánico y 9% de agua (23, 24). Al estudiar su estructura, la mayoría de su volumen se observa que está ocupado por cristales de apatita en sus formas: hidroxiapatita (27), fluorapatita y apatita carbonatada siendo la más abundante la hidroxiapatita (23, 24). El calcio y el fosforo son los principales elementos inorgánicos, pero también pueden aparecer aluminio, bario, magnesio, estroncio, radio, vanadio, plomo, hierro, sodio, potasio y flúor (24). Estos minerales se incorporan al esmalte por intercambio iónico o por adsorción sobre la superficie de los cristales (23, 24). El componente orgánico del esmalte se distribuye en los espacios libres del material inorgánico y está formado principalmente por proteínas como las amelogeninas y las enamelinas (24). Las amelogeninas moléculas hidrofóbicas son las más abundantes durante la amelogénesis, y su cantidad disminuye al madurar el esmalte (24). Las amelogeninas se fragmentan por la acción de enzimas proteolíticas produciendo dos polipéptidos, el polipéptido de amelogenina rico en tirosina (TRAP) y el polipéptido de amelogenina rico en leucina (LRAP), y son los más frecuentes en la matriz orgánica del esmalte maduro (24). Las enamelinas son moléculas hidrofílicas que se localizan en la periferia de los cristales del esmalte y representan el 2% de la matriz orgánica del esmalte (24). 11

31 PROPIEDADES FÍSICAS El esmalte es un tejido duro por su alto contenido mineral; su rango de dureza se sitúa en knoop y un valor 8 en la escala de Mohs (23, 24). Por otra parte, es un tejido frágil ya que prosee un módulo elástico alto y una resistencia a la atención baja (24). Esto implica la necesidad de un tejido coadyuvante, la dentina, con alta resistencia comprensiva y cierta resiliencia (24). El esmalte no es un tejido impermeable, sino que está dotado de cierta porosidad y permeabilidad (24). Existe un intercambio de fluidos entre la pulpa y el medio oral en el que participa el esmalte. Esta permeabilidad es selectiva, permitiendo el paso de agua e iones, pero excluyendo el paso de moléculas grandes (24). El esmalte posee una difusibilidad térmica (X 10-3 cm 2 /segundos) de 4,69 (23). Las propiedades del esmalte varían entre regiones dentro del tejido. El esmalte superficial es más rígido, más denso y menos poroso a diferencia del que se encuentra bajo la superficie (24) ESTRUCTURA La unidad estructural básica del esmalte son los denominados prismas, bastones o varillas del esmalte. Estos prismas están formados por hidroxiapatita (Ca10(PO4)6(OH)2), que adopta una disposición cristalina, formando cristales alargados e irregularmente hexagonales (23, 24). Los prismas son el conjunto de cristales de hidroxiapatita que se organizan entre sí (23), actualmente se denomina a estos conjuntos varilla del esmalte 12

32 ya que dichos prismas no poseen alguna forma o disposición geométrica, pero gracias a su gran aceptación internacional se lo utiliza con dicha nomenclatura (23, 24). La morfología de los prismas es muy variada, pero, en general, adoptan una forma de ojo de cerradura, con una zona redondeada o cabeza vaina prisma y posee un grosor estimado en 0,1 a 0,5 m (24), según el método de observación, mediante microscopía electrónica o microscopía óptica (24), que se estrecha en su parte media y vuelve a ensancharse en la cola del prisma. Otro hecho importante es la relación que se mantienen los prismas del esmalte entre sí (23). Debemos saber que el extremo de la cola de un prisma se encuentra cerca de la parte inicial de la cola del prisma adyacente. En esta zona, la divergencia de orientación de los cristales es mínima o nula, por lo que el contorno de la forma de un agujero de cerradura es incompleto dando la apariencia en conjunto de escamas de pescado (23, 24). Cada prisma tiene un trayecto ondulante con tendencia a agruparse en capas orientadas perpendicularmente a la superficie del diente (24). Cerca del extremo de las cúspides, estas capas tienen un radio pequeño y los prismas disponen una dirección más vertical (24). En el esmalte más cervical, las capas tienen una dirección horizontal, y solo algunas de ellas son las que se inclinan apicalmente (24). Por este motivo, sobre las cúspides y los bordes incisales de los dientes, los prismas de esmalte se entrelazan formando lo que se ha denominado esmalte nudoso (23, 24). De este modo completando la estructura definitiva del esmalte. 13

33 COMPONENTES ESTRUCTURALES DEL ESMALTE LÍNEAS INCREMENTALES En el proceso de formación de los tejidos dentarios se alternan fases de actividad con fases de reposo (24). Esto da lugar a variaciones en la homogeneidad del tejido en cuestión y que podemos observar al estudiarlos en forma de líneas que llamamos incrementales (24). En el esmalte encontramos dos tipos de líneas incrementales: las estrías transversales y las estrías de Retzius (23, 24) : Estrías transversales. Se observan en los cortes histopatológicos como bandas periódicas o estriaciones transversales que cruzan todos los prismas formando un ángulo recto con sus ejes longitudinales a intervalos de 5 m en dientes temporales y de 2,5 a 7 m en dientes permanentes (24), cifra que coincide con la velocidad diaria de formación del esmalte. Como los incrementos diarios en la formación del esmalte son menores al inicio y al final de la amelogénsis, las estriaciones transversales están más próximas cerca de la unión amelodentinaria y en el esmalte superficial (24). Estrías de Retzius. Se piensa que estas estrías corresponden a líneas de incremento que marcan la posición del esmalte en desarrollo a intervalos semanales (24). De hecho, existen siete estriaciones transversales entre estrías consecutivas. Se denominan también líneas incrementales de Retzius (24). Están separadas a intervalos de m y pueden tener una anchura de 4-15 m (24). En los cortes longitudinales se ven series de bandas obscuras que siguen un trayecto oblicuo a través del esmalte desde la unión amelodentinaria hasta la superficie del diente (a menos que exista desgaste). Sin embargo, las estrías del resto de la superficie del 14

34 esmalte llegan hasta la superficie, donde terminan formando valles poco profundos denominados perinquematias. En los cortes transversales se ven como anillos concéntricos (24). El esmalte de los dientes temporales tiene menos estrías que el esmalte permanente, ya que el esmalte temporal se forma con mayor rapidez (24). En las regiones dentarias donde el esmalte es fino y la amelogénesis es lenta (esmalte cervical), las estrías están muy próximas entre sí (24) LÍNEA NEONATAL Las estrías de Retzius son menos marcadas o incluso pueden fallar en el esmalte formado antes del nacimiento (24). La alteración que supone el nacimiento determina la formación de una estría muy marcada denominada línea neonatal (24). Estas líneas se observan en todos los esmaltes que se están formando en el momento del nacimiento, por lo que puede verse en todos los dientes temporales y en las cúspides de los primeros molares permanentes (24) BANDAS DE HUNTER-SCHREGER Clásicamente, se ha descrito que los prismas del esmalte se disponen perpendicularmente desde la unión amelodentinaria hasta la superficie (24). Sin embargo, se inclinan tanto hacia la unión amelodentinaria como hacia la superficie del esmalte formando ángulos inferiores a 90 (excepto en el esmalte próximo a la línea cervical) (24). De hecho, los prismas alcanzan la superficie con un ángulo de aproximadamente sesenta grados. Además, no siguen un trayecto rectilíneo desde la unión amelodentinaria hasta la superficie, Sino que su dirección refleja los movimientos de los ameloblastos durante la formación del esmalte (24). Su dirección cambiante y su organización causan las características histológicas del esmalte 15

35 conocidas como bandas de Hunter-Schreger, que se deben a variaciones en el trayecto de grupos adyacentes de prismas (24). Estas bandas se observan como bandas anchas (aproximadamente 50 m de grosor) claras y oscuras alternantes, excepto en la zona más externa del esmalte, donde están ausentes ya que este nivel los prismas se alinean en paralelo (24). El esmalte de los bordes incisales y cúspides puede presentar áreas con marcadas decusaciones de los prismas. En estas zonas parecen existir cambios espirales de la dirección de los prismas que provocan una imagen conocida como esmalte nudoso (24) UNIÓN AMELODENTINARIA Es la zona donde el esmalte se relaciona con la dentina (24). Presenta un aspecto festoneado, de forma que las concavidades se orientan hacia la dentina. Este aspecto festoneado es más destacado en la zona oclusal del esmalte. En el resto de las zonas, la morfología de esta unión puede observarse menos marcada (24). A nivel de la unión amelodentinaria se describen una serie de estructuras características (24) : Penachos de esmalte o de Linderer.- los penachos de esmalte se observan en el esmalte tan solo en la zona más cercana al límite amelodentinario (24). Estas estructuras ramificadas, con su base orientada hacia la unión amelodentinaria, corresponden a zonas de prismas menos mineralizados, y por tanto disponen de más contenido orgánico que el resto del esmalte (24). Los penachos se forman durante el desarrollo del diente debido a cambios bruscos en la dirección de grupos de prismas en el aspecto festoneado de dicho 16

36 límite (24). Aparecen a intervalos de aproximadamente 100 m a lo largo de la unión amelodentinaria. Cada penacho tiene una anchura equivalente a varios prismas (24). Husos adamantinos.- A nivel de la unión amelodentinaria, antes de la formación del esmalte, algunos odontoblastos recién formados emiten prolongaciones de sus membranas plasmáticas que penetran en la membrana basal y se interponen entre las células del epitelio dental interno (24). Estas prolongaciones, cuando comienza la formación del esmalte, quedan atrapadas en un seno, observándose como estructuras que se han dado en llamar husos adamantinos y que se hallan con más frecuencia a la altura de los extremos cuspídeos y los bordes incisales (24). Son estructuras cilíndricas con forma de bastón que se extienden desde la dentina penetrando de 10 a 40 m en el esmalte. A diferencia de los penachos, no están alineados con los prismas de esmalte (24). Laminillas de esmalte.- Las laminillas son más estrechas y largas que los penachos y se extienden en longitudes variables en el espesor del esmalte, desde la superficie externa de éste, atravesando su totalidad la mayoría de las veces (24). Se forman por la mineralización incompleta de grupos de prismas que pueden provocar la aparición de grietas en el esmalte (durante el desarrollo o después de la erupción) en las que se acumula material orgánico (24). Las laminillas son menos frecuentes que los penachos y se disponen de forma aislada (24). 17

37 CAPAS ORGÁNICAS DE REVESTIMIENTO DEL ESMALTE Durante toda su vida, la corona de un diente está cubierta por un revestimiento orgánico. Éste puede ser (24) : Capas de revestimiento preeruptivas.- Antes de que el diente erupcione, la corona está cubierta por la mucosa oral subyacente (24), la parte coronal del folículo dental y una capa epitelial que corresponde al resto del órgano del esmalte denominada epitelio reducido del esmalte (con la cutícula primaria del esmalte asociada a él) (24). Capas de revestimiento posteruptivas.- Tras la erupción, el diente pierde partes del revestimiento original del órgano del esmalte por degeneración de su componente epitelial y por desgaste o abrasión del componente cuticular subyacente (24). En la región del surco gingival, la cutícula primaria del esmalte adquiere nueva materia orgánica procedente del epitelio que la cubre y en el resto de la corona, a partir de la saliva (24). La capa salival se conoce como película adquirida. Inicialmente, las bacterias presentes en el medio oral se adhieren a la cutícula del esmalte y, más tarde, a la película adquirida, formando así la placa dental (24) DENTINA La dentina es el tejido que constituye la mayor parte del volumen del diente, proporcionándole la forma y la rigidez necesarias para su función durante la masticación (24). En la corona, la dentina está cubierta por el esmalte, y en la raíz, por el cemento. En el interior del diente, delimita la cavidad ocupada por el tejido pulpar con el que comparte un origen mesodérmico común a partir de la papila dental (23, 24). 18

38 La dentina tiene un color amarillo pálido y, dado que el esmalte es semitranslúcido, es la responsable del color de la corona del diente. Pero más blando y menos frágil que el esmalte (23, 24). Es un tejido muy permeable ya que está atravesado por túbulos (23, 24) COMPOSICIÓN QUÍMICA La dentina es un tejido conjuntivo duro y está compuesta (24) : en peso, por un 70% de material inorgánico, 20% orgánico y 10% de agua, y en volumen: 45% inorgánico, 33% orgánico y 22% agua. La proporción del componente orgánico es mucho más alta que en el esmalte (23, 24, 27). El principal componente inorgánico es la hidroxiapatita, que se encuentra en forma de cristales más pequeños que los del esmalte (24). La dentina contiene menos calcio y fosforo que el esmalte, pero más magnesio, carbonato y fluoruro (23, 24). El principal componente orgánico es el colágeno tipo I, que representa el 90% del contenido proteico. También aparecen pequeñas cantidades de colágeno tipo V (un 3% del total) (27). Otras proteínas que se encuentran en la dentina son las fosfoproteínas, las glucoproteínas acidas y las proteínas del plasma. El componente lipídico representa alrededor del 1,7% de la parte orgánica (24, 27) TIPOS DE DENTINA La dentina primaria es la que se forma desde el inicio del desarrollo dentinario hasta que se completa la formación de la raíz (24). La capa externa de esta dentina es la llamada dentina del manto (24). Ésta es la primera capa de dentina que se forma; tiene aproximadamente 20 m 19

39 de espesor y posee una matriz orgánica compuesta por sustancia fundamental y fibras colágenas (24). Esta matriz esta menos mineralizada que el resto de la dentina primaria, que se denomina dentina circumpulpar (23, 24). La dentina secundaria se forma después de que se ha generado la raíz dentaria (24). Posee una estructura similar a la dentina primaria, aunque menos regular, menos mineralizada y no se forma de una manera uniforme en la periferia de la pulpa, y se deposita, perfectamente, en el techo y el piso de la cámara pulpar. Se puede observar una línea de reposo entre la dentina primaria y secundaria (23, 24). La predentina es la matriz de la dentina no mineralizada (24) ; por tanto, se encuentra en la periferia de la dentina que limita con la pulpa. Es una capa de m de espesor (23, 24). Otro tipo de dentina es la dentina esclerótica (23). Esta dentina puede ser fisiológica y se forma a lo largo de la vida del diente, abarcando toda la superficie de la dentina, o bien patológica, en respuesta a agresiones de baja intensidad y circunscrita a la zona de dicha agresión (24). En ambos casos, sobre la dentina ya formada se produce un cierre progresivo de la luz de los túbulos dentinarios por aposición de la dentina peritubular (23, 24). La dentina terciaria es otro tipo de dentina que se produce como reacción a estímulos nocivos (23). Esta dentina es de nueva formación (no se forma sobre la dentina ya existente). Se genera solo en la zona del diente afectada por la agresión (23, 24). A menor grado de agresión (en un período de tiempo prolongado), la dentina terciaria es más organizada, más tubular y se forma gracias a los odontoblastos. Es la dentina terciaria reaccional (24). 20

40 A mayor grado de agresión (en un período de tiempo corto), la dentina terciaria se forma más rápido, es más desorganizada, menos tubular y está producida por neodontoblastos formados a partir de células indiferenciadas de la pulpa dental, es la dentina terciaria reparativa (24). Esta dentina es irregular, con pocos túbulos dentinarios, desorganizada, pudiendo contener restos odontoblásticos. También se la ha denominado osteodentina o neodentina (23, 24) COMPONENTES ESTRUCTURALES DE LA DENTINA TÚBULOS DENTINARIOS Al observar con aumento el complejo dentinopulpar, podemos ver unas estructuras tubulares que atraviesan la dentina en todo su espesor y que contienen las prolongaciones citoplasmáticas de los odontoblastos (fibras de Tomes). Los cuerpos celulares de estos se alinean formando el límite externo de la pulpa (24). Los túbulos o conductos dentinarios son espacios tubulares situados en el espesor de la dentina, llenos de líquido tisular y ocupados en parte de su longitud por las prolongaciones citoplasmáticas de los odontoblastos (24). Se extienden desde la unión amelodentinaria hasta la pulpa, y su trayecto indica el camino que el odontoblasto siguió durante la dentinogénesis (23). Siguen un trayecto en S itálica, que es menos pronunciado en la dentina radicular y a nivel de los bordes incisales o cúspides, donde su trayecto puede llegar a ser recto (23). Poseen también curvaturas secundarias que son oscilaciones menores dentro de la curvatura principal. La curvatura primaria es en S se debe al apiñamiento de los odontoblastos a medida que se dirigen hacia la pulpa durante el desarrollo de la dentina (23, 24). También es por esto que el número de túbulos por unidad de superficie es mayor cerca de la pulpa (45.000/mm 2 ) que a nivel de la unión 21

41 amelodentinaria (20.000/mm 2 ) (24). Alrededor del 80% del volumen total de la dentina próxima a la pulpa está formado por túbulos, mientras que cerca de la unión amelodentinaria los túbulos solo ocupan alrededor del 4% del volumen del tejido. Su diámetro a nivel pulpar (2,5 a 4 m) es mayor que a nivel periférico de la dentina (1 m a 900 nm) (24, 27). La parte terminal de los túbulos se ramifica provocando un número aumentado de túbulos en la dentina del manto; este hecho se observa sobre todo en la dentina radicular (24). Los túbulos dentinarios presentan prolongaciones laterales que se ramifican a lo largo de toda su longitud y pueden alojar extensiones citoplasmáticas laterales de los procesos odontoblásticos (23, 24) DENTINA PERITUBULAR, INTERTUBULAR E INTERGLOBULAR La dentina peritubular también denominada intratubular es la dentina que se forma en la luz de los túbulos dentinarios (24). Forma un anillo hipermineralizado de dentina; su grosor es mayor a nivel del límite amelodentinario que a nivel pulpar (24). Es una dentina altamente mineralizada, por lo que su matriz orgánica es muy pobre en fibras colágenas (23, 24). La formación de dentina peritubular es un proceso continuo (en el que pueden influir factores ambientales o patológicos), lo cual va reduciendo la luz de los túbulos dentinarios, pudiendo llegar a obliterarlos (23, 24). La dentina intertubular es la dentina que se encuentra entre la dentina peritubular y constituye la mayor parte de la dentina del diente. Está formada por una red de fibras colágenas sobre las que se depositan cristales de apatita (24). Los cristales se orientan con sus ejes mayores 22

42 paralelos al eje mayor de la fibrilla colágena. Las fibras colágenas se disponen perpendicularmente respecto a los túbulos dentinarios (23, 24). La dentina intertubular, al disponer de un mayor contenido en colágeno, está menos calcificada que la peritubular (24). La dentina interglobular, también denominada espacios interglobulares de Czermak, está formada por zonas de dentina no mineralizadas o hipomineralizadas que persisten dentro de la dentina madura (24). Es más frecuente en la dentina circumpulpar por debajo de la dentina del manto. Hay un defecto de mineralización, pero no de la matriz orgánica, por lo que el patrón de distribución tubular es normal, a excepción de que no hay dentina peritubular en estas áreas (24). La dentina interglobular es especialmente visible en la hipovitaminosis D, que afecta a la mineralización de los dientes y los huesos (24) CAPA GRANULAR También se la conoce con el nombre de capa granulosa de Tomes (24). En la zona subyacente al cemento que cubre la raíz se observa una capa de dentina de apariencia granular (24). Esta dentina aumenta de grosor desde la unión amelodentinaria hasta el ápice de la raíz. Se cree que esta dentina es el resultado de una coalescencia y un entrelazamiento de las porciones terminales de los túbulos dentinarios (24). Entre la capa granular de Tomes y el cemento hay una membrana hialina muy delgada que está separando ambos tejidos (24) MINERALIZACIÓN DE LA DENTINA La mineralización de la dentina sigue tres patrones diferentes (24) : un patrón lineal, un globular y uno mixto, que es la combinación de los dos primeros (24). 23

43 Cuando se deposita el primer colágeno de la matriz dentinaria (24), los odontoblastos forman vesículas pequeñas que salen atreves de la membrana plasmática, reciben el nombre de vesículas matriciales y se sitúan entre las fibrillas colágenas (24). Estas vesículas contienen cristales de apatita; al romperse las vesículas, se aparecen hasta que se unen con cristales provenientes de otras vesículas, y de este modo se mineraliza la matriz (24). Así se forma la primera dentina o dentina del manto. Esta deposición de cristales se hace de forma lineal a lo largo de un frente de mineralización para ir formando la estructura de la dentina (24). La mineralización globular o por calcoferitos consiste en desarrollo de masas globulares que van creciendo y se fusionan formando una sola masa calcificada (24). Se produce en varias zonas de la matriz al mismo tiempo. Este patrón se observa en la dentina circumpulpar justo por debajo de la dentina del manto (24). En el resto de la dentina circumpulpar se da un patrón combinado de mineralización, alternando fases globulares y fases lineales (24) LÍNEAS ESTRUCTURALES DE LA DENTINA Pueden distinguirse de dos tipos básicos de líneas: las relacionadas con los túbulos dentinarios (líneas de Shreger y de Owen) y las relacionadas con el depósito rítmico de la dentina (líneas incrementales de mineralización y de Von Ebner) (24). Las líneas de Shreger se producen por la coincidencia de las curvaturas primarias de los túbulos dentinarios (24). Están relacionadas con el agrupamiento de odontoblastos que tiene lugar cuando se reduce el tamaño del frente de desarrollo durante el 24

44 depósito de dentina al ir avanzando desde la unión amelodentinaria hasta la pulpa (24). Las líneas de contorno de Owen resultan de la coincidencia de las curvaturas secundarias de los túbulos dentinarios (24). Son raras en la dentina primaria y se observan de forma más constante en la unión de la dentina primaria con la secundaria (24). La dentina se forma rítmicamente alternando fases de actividad y reposo (24). Estas fases se reflejan en unas líneas en la dentina perpendiculares respecto a los túbulos que indican los frentes de aposición de la dentina y se denominan líneas incrementales de mineralización (24). Las líneas de Von Ebner se disponen en ángulo recto respecto a los túbulos dentinarios y están separadas aproximadamente por 20 m (24). La matriz dentinaria se deposita a una velocidad de 4 m por día. Con cada incremento se produce un ligero cambio en la orientación de las fibras de colágeno depositadas (24). Cada 5 días aproximadamente se producen cambios más importantes que son los que justifican la aparición de las líneas de Von Ebner (24). Otra línea que podemos observar es la línea neonatal (24), presente en los dientes que se están mineralizando en el momento del nacimiento. Esta línea limita la dentina formada antes y después del nacimiento (24) PULPA La pulpa dental es el componente no mineralizado del complejo dentinopulpar (23). Es un tejido conjuntivo laxo que ocupa la cámara pulpar en la corona y los conductos radiculares en la raíz del diente (23, 24). 25

45 En la constricción apical del conducto radicular, la pulpa se continua con el ligamento periodontal. A este nivel, la unión cementodentinaria marca el límite entre ambos tejidos (23, 24) ZONAS DE LA PULPA DENTAL En la pulpa dental podemos distinguir cuatro zonas (24) : Zona odontoblástica en la periferia pulpar. Zona acelular, zonal de Weil o capa basal de Weil, por debajo de los odontoblastos. Zona celular, adyacente a la capa anterior y rica en células. Zona central de la pulpa donde están presentes los vasos y los nervios de la pulpa CÉLULAS DE LA PULPA DENTAL ODONTOBLASTOS Los odontoblastos, también llamados dentinoblastos, son células que forman una capa en la zona más periférica de la pulpa, emitiendo prolongaciones citoplasmáticas que se alojan en la dentina (24). En la zona coronal parecen disponerse en varias capas, pero este aspecto es un artefacto debido al apiñamiento que afecta a las células y que hace que observemos sus núcleos a distintas alturas, existiendo en realidad una sola capa celular (24). Los odontoblastos de la corona son más grandes que los de la raíz (24). En la corona, el cuerpo celular es cilíndrico y mide 35 de largo; en la zona media, las células son más cubicas y en la zona apical tienen un aspecto 26

46 aplanado (23). Su número se ha calculado en /mm 2 en la corona, con un número menor en la raíz (24). La morfología del odontoblasto varía según su estado funcional (24). La célula en reposo es aplanada, con poco citoplasma, mientras que en estado de síntesis activa es una célula grade con más citoplasma (24). Un odontoblasto activo tiene un núcleo grande en la zona basal del cuerpo celular, muchas vesículas, un retículo endoplasmático rugoso abundante, un complejo de Golgi en el lado dentinario del núcleo y numerosas mitocondrias en el cuerpo celular (24). El núcleo es abundante en cromatina y puede tener hasta cuatro nucléolos (24). También posee, en el citoplasma, gránulos rodeados de membrana similares a los lisosomas y numerosos filamentos y microtúbulos (24). El odontoblasto estrecha su diámetro en la zona donde emite su prolongación citoplasmática (24). Ésta no posee organelas principales, pero si muchos microtúbulos y filamentos situados linealmente, vesículas con membrana y, algunas veces, mitocondrias en la zona que atraviesa la predentina. Actualmente se piensa que el proceso odontoblástico puede ocupar toda la longitud del túbulo dentinario, y puede llegar a alcanzar el límite amelodentinario (24). Entre odontoblastos vecinos se forman complejos de unión (24). Se pueden observar uniones de espacio, zonula accludens y zonula adherens, lo que sugiere una posible comunicación entre odontoblastos (24). Los odontoblastos son células que no se dividen una vez que están diferenciadas y se piensa que su longevidad coincide con la del diente (23). Sin embargo, se sabe que, ante determinados estímulos, el diente responde formando nuevo tejido dentario, lo que implicaría la presencia de nuevos odontoblastos. Actualmente se supone que son células mesenquimáticas indiferenciadas presentes en la pulpa las que tienen el 27

47 potencial de diferenciarse a nuevos odontoblastos cuando sea necesario (23, 24) FIBROBLASTOS Son las células más abundantes de la pulpa. En la corona dan a lugar a la zona celular. Su función es formar y mantener la matriz pulpar, la cual está formada por fibras y sustancia fundamental (23, 24). El fibroblasto en reposo posee un núcleo achatado y pequeño con un citoplasma escaso, y adopta una forma fusiforme (24). En activo, el núcleo es más grande y posee una mayor cantidad de citoplasma y muchos organoides citoplasmáticos (varios complejos de Golgi, mucho retículo endoplásmico rugoso, mitocondrias y vesículas secretoras). Estas células tienen un sistema tubular y filamentoso en su citoplasma (24). Cuando los fibroblastos entran en contacto entre sí, sus membranas plasmáticas pueden desarrollar complejos de unión del tipo en hendidura (23, 24). Los fibroblastos son los responsables de la síntesis, el recambio y la degradación del colágeno (23, 24) CÉLULAS MESENQUIMÁTICAS INDIFERENCIADAS Son células a partir de las cuales se diferencian en otras células de la pulpa (24). Dependiendo de la situación, pueden originar odontoblastos, fibroblastos o macrófagos (24). Se sitúan en el área celular y central de la pulpa, y están relacionadas con los vasos sanguíneos (24). Son células poliédricas grandes con un núcleo grande y central, con abundante citoplasma y con prolongaciones citoplasmáticas. Al aumentar la edad 28

48 pulpar, su número disminuye, lo cual implica una reducción del potencial regenerativo de la pulpa (24) MACRÓFAGOS Se observan en la zona central de la pulpa, situándose preferentemente alrededor de los vasos sanguíneos (24). Es una célula fusiforme u oval grande con un citoplasma que se tiñe de color obscuro, un núcleo también oscuro y lisosomas grandes capaces de dirigir células y microorganismos (24) CÉLULAS DENDRÍTICAS Recientemente, se las ha descrito en la pulpa dental. Poseen una morfología ramificada con tres o más prolongaciones citoplasmáticas y un diámetro longitudinal de 50 m (24). Estas células se localizan de forma preferente en dos áreas: en la región perivascular de la pulpa central y en la zona subodontoblástica. La función de estas células consiste en participar en el proceso de iniciación de la respuesta inmunológica primaria (23) LINFOCITOS Son células de defensa precursoras de las células plasmáticas productoras de anticuerpos que participan en la inmunidad celular (24). 29

49 FIBRAS DE LA PULPA DENTAL FIBRAS COLÁGENAS Las que se encuentran en la pulpa tipo I y III. Un 60% se encuentran como tipo I y el resto, como tipo III (24). El contenido en fibras de la pulpa aumenta con la edad y se va organizando en haces fibrosos (23, 24). La mayor concentración de colágeno se observa en la zona más apical de la pulpa (23). También se observan haces de fibras colágenas formando una vaina alrededor de los nervios de la pulpa (23, 24). El colágeno tipo I aparece como fibrillas de 10 nm de diámetro con las características de bandas periódicas primarias de 64 nm (24). El colágeno tipo III aparece como finos filamentos ramificados de 15 nm de diámetro o como material oscuro adherido a los fibroblastos. Actualmente se piensa que los dos tipos de colágeno son sintetizados por los fibroblastos de la pulpa (24) FIBRAS RETICULARES Las fibras reticulares son frecuentes en la pulpa de dientes jóvenes (24). La pulpa dental también contiene fibronectina. Ésta se distribuye con un patrón reticular (con mayor densidad en las paredes vasculares) y a veces se encuentra formando pequeños filamentos no estriados entre las fibras de colágeno de mayor tamaño (24) FIBRAS ELÁSTICAS Son escasas y están localizadas en las paredes de los vasos sanguíneos aferentes. Su principal componente es la elastina (24). 30

50 SUSTANCIA FUNDAMENTAL DE LA PULPA DENTAL Su función es soportar los componentes celulares y actuar como medio de transporte de nutrientes desde los vasos hasta las células, y de metabolitos en sentido inverso (23, 24). El componente principal de la sustancia fundamental son los proteoglicanos (24). También se encuentra los glucosaminioglicanos habituales del tejido conjuntivo: condroitín sulfato, queratín sulfato, dermatán sulfato y ácido hialurónico (23, 24) VASCULARIZACIÓN SANGUÍNEA Y LINFÁTICA DE LA PULPA DENTAL Los vasos sanguíneos entran y salen de la pulpa dental por los forámenes apicales principal y accesorios, y siguen un trayecto ascendente hacia la zona coronal (24). Las arteriolas entran en el diente junto a los haces nerviosos. Los vasos más pequeños no poseen haces nerviosos acompañantes y entran por forámenes accesorios. Los vasos venosos abandonan la pulpa por el foramen apical principal en relación con los vasos arteriales y haces nerviosos (24). Una vez en la pulpa, las arteriolas aumentan su luz y reducen el espesor de la musculatura de su pared (24). Se sitúan en la porción central de la pulpa y van emitiendo vasos colaterales que se ramifican en la zona subodontoblástica llegando a formar una red capilar extensa. Algunos capilares pueden extenderse entre los odontoblastos y llegar a la predentina (24). Estos vasos tienen tres capas (24) : a) limitante interna o íntima, formada por células endoteliales ovales o de forma escamosa rodeadas por una lámina basal fibrilar; b) una capa intermedia o media, que consta de células 31

51 musculares con un espesor de una a tres capas celulares, y c) una capa externa o adventicia, constituida por una capa difusa de fibras de colágeno que forma una red laxa alrededor de las arterias más grandes(24). El diámetro de las arteriolas más pequeñas con una única capa de células musculares oscila entre los 20 y 30 m, mientras que el de las arteriolas terminales es de m. En la pulpa periférica se encuentran precapilares que miden de 8 a 12 m y capilares de 6 a 10 m de diámetro (24). En la periferia de los capilares se sitúan, a intervalos irregulares, los pericitos o células de Rouget, formando una vaina alrededor del endotelio de los vasos cuya función se cree contráctil influyendo en el tamaño de la luz vascular (24). También se observan anastomosis arteriovenosas del tamaño de una arteriola, siendo puntos de contacto entre la sangre arterial y la venosa, y sirven para desviar sangre de la circulación capilar (24). El sistema eferente está formado por un sistema de vénulas con un diámetro similar a las arteriolas, pero con paredes más delgadas y con menos capa muscular (24). Los vasos linfáticos de la pulpa se originan en la región coronaria y son vasos pequeños de paredes delgadas con zonas abiertas en sus paredes. Estas discontinuidades son aperturas entre sus células endoteliales y comunican la luz del vaso con el tejido conjuntivo vecino (24). Los vasos linfáticos pequeños se reúnen en uno o dos vasos más grandes que abandonan la pulpa por el foramen apical principal (24). 32

52 Todo este sistema circulatorio es el responsable de la presión tisular del comportamiento extracelular de la pulpa. El fluido tisular pulpar se extiende dentro de la dentina ocupando los túbulos dentinarios (24) INERVACIÓN DE LA PULPA DENTAL El tejido pulpar tiene una doble inervación (24) : sensitiva y simpática (24). En su inervación intervienen fibras nerviosas tipo A (mielínicas) y C (amielínicas) que llegan a la pulpa junto con los vasos a través del foramen apical. Siguen un trayecto similar y van emitiendo ramos nerviosos según asciende hacia la zona coronal de la pulpa, formando un plexo nervioso extenso en la zona acelular debajo de los odontoblastos. Este plexo nervioso se llama plexo subodontoblástico o plexo de Raschkow (24) CEMENTO El cemento es un tejido conjuntivo duro que cubre la dentina de las raíces de los dientes. Es un tejido avascular y sin inervación (23, 24). El cemento está firmemente unido a la dentina en su superficie interna, y se continúa con el ligamento periodontal en su superficie externa, siendo su función principal la de proporcionar la fijación a las fibras de colágeno del ligamento periodontal (24). El grosor del cemento varia de unas zonas de la raíz a otras. Alcanza su máximo grosor en los ápices de las raíces ( m) y en las zonas interradiculares de los dientes con más de una raíz; su menor grosor se observa a nivel cervical (10-50 m) (24). Se relaciona con el esmalte a nivel de la unión amelodentinaria (24). Esta unión puede presentar varios patrones: en el 60% de los dientes el cemento cubre al esmalte; en un 30% el esmalte y el cemento quedan borde a borde, 33

53 y en un 10% no llegan a contactar y la dentina queda expuesta entre ellos. Este orden de frecuencia se denomina en inglés OMG (overlap, meet, gap) (24) COMPOSIÓN QUÍMICA El cemento contiene, en peso, un 65% de materia inorgánico, un 23% de orgánico y un 12% de agua. En relación con el volumen, contiene 45% de materia inorgánica, 33% de orgánica y 22% de agua (23, 24). El principal componente inorgánico es la hidroxiapatita, que se organiza en forma de cristales finos y laminares similares a los del hueso (24). La matriz orgánica está formada fundamentalmente por colágeno, que en su práctica totalidad es de tipo I (24). Entre las proteínas no colágenas de la matriz orgánica destaca la presencia de una sialoproteína glicosilada; la osteopontina (24) TIPOS DE CEMENTO Se distinguen dos tipos de cemento: el cemento celular y el acelular (24). El cemento acelular se sitúa inmediatamente vecino a la dentina radicular en una capa delgada. El cemento celular suele cubrir el tercio apical de la raíz y se sitúa por encima del cemento acelular (24). Las células que hay en el cemento celular son los cementoblastos y los cementocitos (24). Los cementoblastos son los encargados de formar cemento y se encuentran en la superficie de la raíz entre los haces de fibras del ligamento periodontal (24). La formación de cemento se realiza a lo largo de toda la vida 34

54 alternando con fases de reposo; entonces, pueden observarse cementoblastos en periodo de actividad o reposo (24). Al formarse cemento acelular, los cementoblastos se van retirando y van dejando la matriz que luego se mineraliza. Sin embargo, cuando se forma cemento celular, los cementoblastos quedan atrapados en lagunas dentro de la matriz, y en ese momento se los denomina cementocitos (24). Los cementocitos poseen prolongaciones citoplasmáticas que ocupan unos canalículos en la matriz del cemento (24). Como el cemento es avascular, estas prolongaciones se dirigen hacia el ligamento periodontal para obtener nutrientes. Con el tiempo, al irse formando más cemento, estas células quedan atrapadas y se degeneran, dejando lagunas vacías (24) FIBRAS DEL CEMENTO En la matriz orgánica del cemento se distinguen dos tipos de fibras colágenas (24). Las fibras intrínsecas son las que se forman por los cementoblastos y las fibras extrínsecas son haces de fibras del ligamento periodontal que se incorporan en el cemento (24). Las fibras extrínsecas se disponen perpendiculares y oblicuas a la superficie de la raíz, mientras que las intrínsecas se disponen en líneas paralelas a la superficie de la raíz, formando ángulos rectos con aquellas (24). Siendo en el cemento acelular conteniendo la mayor parte de las fibras son extrínsecas; sin embargo. En el cemento celular la mayor parte son fibras intrínsecas (24). 35

55 2.2. EROSIÓN DENTAL El desgaste erosivo de los dientes fue durante muchos años una condición de poco interés para la práctica dental clínica, la salud dental pública o la investigación dental (15). El diagnóstico fue rara vez hecho, especialmente en las primeras etapas, sin embargo, las percepciones han cambiado (15). Los problemas y las preguntas sobre el desgaste erosivo de los dientes abarcan ahora una amplia área de investigación en odontología, y es una preocupación diaria en la práctica clínica. Esto sin duda se expandirá en el futuro, de manera similar a lo que ha estado ocurriendo en las últimas décadas (15, 28). A lo largo de los años. Se observa un aumento constante en el número de publicaciones sobre erosión dental (15, 16, 29), donde se publicaron menos de 5 trabajos en 1970 y el número de estudios aumentó a poco más de 10 en En el 2000, el número de estudios había aumentado considerablemente a casi 60 estudios, mientras que más recientemente, en 2012, el número había alcanzado los 100 siendo un crecimiento paulatino sobre el problema de la erosión dental en los diferentes grupos etarios (28) DEFINICIÓN La erosión, también llamada corrosión (30-32), se define como la pérdida de la superficie de la estructura de las piezas dentales por acción química, ante la presencia continua, en forma prolongada y reiterada en el tiempo, de agentes desmineralizantes, especialmente ácidos y quelantes. Estos no involucran la presencia de bacterias (1, 16, 29, 31-34) ETIOLOGÍA La etiología de la erosión dental se divide convencionalmente en factores intrínsecos y extrínsecos (1, 16, 27, 29, 31, 35). 36

56 FACTORES INTRÍNSECOS Somáticos o involuntarios. Entre estos factores figura la presencia del jugo gástrico en boca, asociados con los trastornos de la alimentación o la regurgitación condición subyacente del reflujo gastroesofágico (1, 29, 30, 32). Psicosomáticos o involuntarios. La anorexia y la bulimia nerviosa son trastornos relativamente poco frecuentes, pero igual de importancia en el desarrollo y progresión de la erosión dental (1, 30, 32) FACTORES EXTRÍNSECOS Los factores extrínsecos son la causa más común de la erosión dental, es decir el consumo frecuente de una dieta ácida (29). Los ejemplos más comunes son las dientas que contienen alimentos con ácidos fuertes como son las frutas cítricas, algunos hábitos dietéticos como bebidas carbonatadas, también como de procedencia ocupacional, por ejemplo, los vapores que afectan a los trabajadores de las fábricas de baterías y procedencia medicamentosa, por ejemplo, tratamientos prolongados con vitamina C por la acción del ácido ascórbico sobre el esmalte (1, 29, 32). La contribución especifica de la erosión de desgaste de los dientes se complica por la naturaleza multifactorial de este trastorno (15, 16, 27, 29, 32). Factores químicos, biológicos y de comportamiento, interactúan con la superficie del diente y con el tiempo (15, 32), pueden bien desarrollar más la erosión dental o proteger dicha superficie, dependiendo de un fino equilibrio, la interacción de todos estos factores es crucial y ayuda a 37

57 explicar por qué algunas personas presentan más erosión dental que los demás, incluso si están expuestos a la misma prueba de ácido (12, 15, 32) FACTORES DE RIESGO Cuando una solución ácida entra en contacto con el esmalte, tiene que difundirse primero a través de la película adquirida, y sólo después puede interactuar con el esmalte (1). La película adquirida es una película orgánica, libre de bacterias, que cubre los tejidos duros y blandos de la boca. Se compone de mucinas, glicoproteínas y proteínas, incluyendo varias enzimas (8, 15). En la superficie del esmalte, el componente del ion del hidrógeno del ácido comenzará a disolver el cristal del esmalte. En primer lugar, se disuelven el área de la envoltura del prisma y luego el núcleo del prisma, dejando el conocido aspecto del panel de miel de abeja (15). A partir de entonces, el ácido fresco, sindicalizado, se difundirá finalmente en las áreas interprismáticas del esmalte y disolverá más minerales en la región por debajo de la superficie (15, 36, 37). Esto conducirá a un flujo de iones (disolución) y a continuación a un aumento local del ph en la sustancia del diente inmediatamente debajo y en la capa superficial del líquido adyacente a la superficie del esmalte (15, 37). Los acontecimientos en la dentina son, en principio, los mismos, pero son aún más complejos (15). Existen diferentes factores predisponentes y etiologías de la afección erosiva (15). La interacción de factores químicos, biológicos y de comportamiento es crucial y ayuda a explicar por qué algunos individuos exhiben más erosión que otros (15), incluso si están expuestos al mismo desafío ácido en sus dietas (32). El conocimiento exhaustivo de los diferentes factores de riesgo es un requisito previo para iniciar adecuadas medidas preventivas (no interventivas) y, si es necesario, terapéuticas (intervencionistas). Cuando una restauración es inevitable, en todas las situaciones, los preparativos deben seguir los principios del tratamiento mínimamente invasivo (15). 38

58 FACTORES QUÍMICOS Varios estudios in vitro e in situ muestran que el potencial erosivo de una bebida o alimento ácido no depende exclusivamente de su valor de ph, sino que también está fuertemente influenciado por su contenido mineral, su acidez titulable ('capacidad tamponadora') y el calcio - propiedades de la quelación (15, 38-42). El valor de ph, el contenido de calcio, fosfato y fluoruro de una bebida o alimento determina el grado de saturación con respecto al mineral del diente, que es la fuerza motriz para la disolución. Las soluciones sobresaturadas con respecto al tejido duro dental no lo disolverán (15). Un bajo grado de falta de saturación con respecto al esmalte o a la dentina conduce a una desmineralización superficial muy inicial, seguida de un aumento local del ph y un aumento del contenido mineral en la capa de superficie líquida adyacente a la superficie del diente. Esta capa se saturará con respecto al esmalte (o dentina) y no se desmineralizará más (15). La disolución con agua de bebidas que contienen ácidos orgánicos con alta capacidad de tamponamiento, difícilmente reducirá el ph, pero reducirá la acidez titulable (15). Esto es de cierta importancia, ya que cuanto mayor sea la capacidad de amortiguamiento de la bebida, más tiempo tomará la saliva para neutralizar el ácido. Pero la dilución también reducirá las concentraciones de Ca y P (si están presentes), que tienen un efecto protector (15). El contenido de calcio y fosfato de un alimento o bebida, son factores importantes para el potencial erosivo (15), ya que influyen en el gradiente de concentración dentro del entorno local de la superficie del diente. La adición de sales de calcio y fosfato a bebidas erosivas mostró resultados prometedores (15). Hoy en día, varios zumos de naranja enriquecidos en Ca y bebidas deportivas están en el mercado, estos apenas ablandan la superficie del 39

59 esmalte (15). El yogur es otro ejemplo de alimento con un ph bajo (~ 4,0), sin embargo, apenas tiene efecto erosivo debido a su alto contenido de calcio y fosfato, lo que lo hace sobresaturado con respecto a la apatita (15). Un yogur u otro alimento a base de leche puede tener un potencial erosivo cuando tiene un bajo contenido de Ca y/o P y un ph bajo. Hay que tener en cuenta que, con el mineral añadido, la disolución del esmalte no siempre podría ser completamente evitada. Pero la progresión puede ser retardada que tiene algunas implicaciones para el paciente y el clínico (15). Teóricamente, el fluoruro tiene algún efecto protector en una bebida con un ph mayor que el indicado por la curva de saturación de la fluorapatita a concentraciones de Ca y P dadas. Lussi et al. (43) y Mahoney et al. (44) encontraron una correlación inversa del potencial erosivo de diferentes bebidas con su contenido de fluoruro. Es poco probable que el fluoruro a la concentración presente en las bebidas por sí, solo tenga un gran efecto beneficioso sobre la erosión debido a que el desafío es alto. Sin embargo, es posible que, bajo condiciones en las que los otros factores erosivos no sean excesivos, el fluoruro en solución pueda ejercer algún efecto protector (44). Parece que la aplicación tópica de fluoruro puede afectar positivamente el proceso de desgaste de los dientes (15). La adhesividad y el desplazamiento del líquido son otros factores a considerar en el proceso erosivo. Parece haber diferencias en la capacidad de las bebidas para adherirse al esmalte en base a sus propiedades termodinámicas (12, 15, 45). En resumen, los dos parámetros citados con frecuencia, el ph y la acidez titulable, no explican fácilmente el potencial erosivo de los alimentos y bebidas (15). 40

60 El contenido de minerales es también un parámetro importante, como es la habilidad de cualquiera de los componentes para el calcio complejo y también para removerlo de la superficie mineral (15, 32) FACTORES BIOLÓGICOS Factores biológicos como la saliva, la película adquirida, la estructura dental y el posicionamiento en relación con los tejidos blandos y la lengua están relacionados con el desarrollo de la erosión dental (1, 12, 15). Un parámetro biológico muy importante es la saliva (1, 16, 32). Varios mecanismos protectores salivales entran en juego durante un desafío erosivo (27, 35) : dilución y eliminación de un agente erosivo de la boca, neutralización y amortiguación de ácidos y ralentización de la velocidad de disolución del esmalte a través del efecto de iones comunes por calcio y fosfato salivales (15). La experiencia práctica demuestra la importancia de la saliva en pacientes con deterioro del flujo salival (15, 27, 32). Los estudios han demostrado que la erosión puede estar asociada con un bajo flujo salival o una baja capacidad de amortiguación (9, 10, 12, 15, 31, 32). La condición de sequedad bucal se relaciona generalmente con el envejecimiento (15, 46-48). Está bien establecido que los pacientes que toman medicamentos también pueden presentar disminución de la producción de saliva (15), así como aquellos que han recibido radioterapia para el cáncer de cuello y cabeza (15, 49). Los ensayos del caudal estimulado y no estimulado, así como de la capacidad tampón de la saliva, pueden proporcionar cierta información sobre la susceptibilidad de un individuo a la erosión dental. Sin embargo, hay que tener en cuenta que estos parámetros son dos de una condición multifactorial. Las evaluaciones sialométricas deben llevarse a cabo en un punto de tiempo fijo o en un intervalo de tiempo limitado por la mañana, 41

61 evitando variaciones intra-individuales debidas al ciclo circadiano (12, 15, 32, 50). Los estudios han demostrado que el alimento agrio tiene una fuerte influencia en el flujo salival anticipatorio (51, 52), que puede ser significativamente incrementado en comparación con el flujo normal no estimulado (53). La hipersalivación también ocurre antes del vómito como una respuesta del centro de vómito del cerebro (15, 54), como se observa con frecuencia en personas que sufren de anorexia y bulimia nerviosa, rumia o alcoholismo crónico. Se sugiere que esto podría minimizar la erosión causada por ácidos de origen gástrico. Por otro lado, los pacientes con síntomas de enfermedad por reflujo gastroesofágico (GERD) no deben esperar que la producción salival aumente antes de la regurgitación del jugo gástrico porque se trata de una respuesta involuntaria no coordinada por el sistema nervioso autónomo (15, 55). Por lo tanto, puede haber un tiempo insuficiente para que la saliva actúe antes de que ocurra la erosión (15). La influencia de la saliva en la remineralización/reendurecimiento del tejido duro dental erosivo dañado ha despertado controversia (15). Hay pruebas de que el esmalte ablandado con ácido puede endurecer después de la exposición a la saliva o la solución de remineralización y que los productos de la dieta y el fluoruro puede mejorar el proceso de reendurecimiento (15, 56). Se encontró un aumento limitado de la resistencia a la abrasión del esmalte reblandecido después de la exposición intraoral a la saliva (15, 57). La película adquirida puede proteger contra la erosión actuando como una barrera de difusión o una membrana preselectiva que evita el contacto directo entre los ácidos y la superficie del diente (3, 16, 27, 32, 35, 58, 59), reduciendo la velocidad de disolución de la hidroxiapatita (15, 60). La importancia de la lengua en la modificación del proceso de desgaste dental ha sido objeto de especulación desde hace tiempo (15). Holst y 42

62 Lange (61) consideraron la abrasión mecánica causada por la lengua como un factor que contribuye a la erosión causada por el vómito FACTORES DE COMPORTAMIENTO Durante y después de un desafío erosivo, los factores conductuales juegan un papel en la modificación de la extensión del desgaste dental (15). La forma en que los ácidos dietéticos se introducen en la boca afectará a los dientes que son contactados por el desafío erosivo y posiblemente el patrón de eliminación (15). Los estilos de vida han cambiado a través de las décadas (15, 34), la cantidad total y la frecuencia de consumo de alimentos y bebidas ácidas también han cambiado (12, 32). El consumo de refrescos en los Estados Unidos aumentó en un 300% en 20 años, y los tamaños de las porciones aumentaron de 185 g (6,6 oz) en la década de 1950 a 340 g (12 onzas) en la década de 1960 ya 570 g finales de los noventa. Alrededor del año 1995, entre 56 y 85% de los niños en la escuela en los Estados Unidos consumían al menos un refresco diariamente, con las cantidades más altas ingeridas por los varones adolescentes (15). De este grupo, el 20% consumía cuatro o más porciones al día. Estudios en niños y adultos han demostrado que este número de porciones al día está asociado con la presencia y la progresión de la erosión cuando existen otros factores de riesgo (10, 15). La alta erosión se asoció con un método de beber por el cual la bebida se mantuvo en la boca durante un período más largo (62). Un estudio investigó a un grupo seleccionado aleatoriamente de adultos suizos y diagnosticó la causa del desgaste dental. Se demostró que el consumo de bebidas erosivas y alimentos estaba fuertemente asociado con la erosión en las superficies facial y oclusal. Las erosiones palatinas severas eran escasas y altamente asociadas con vómitos crónicos (63). La presencia de cálculo (odds ratio 0,48) o el consumo de frutas distintas de las manzanas o cítricos 43

63 (OR: 0,48) redujeron las posibilidades de erosión. El alto consumo de bebidas carbonatadas aumentó las probabilidades de que la erosión estuviera presente a los 12 años en un 252% y fue un fuerte predictor de la cantidad de erosión encontrada a los 14 años (64). En una muestra de 987 niños (2 a 5 años), el consumo de suplementos de vitamina C, bebidas carbonatadas y jarabe de frutas de una botella de alimentación en la cama o la siesta se relacionaron con la erosión (65). Se encontró un riesgo considerable de erosión cuando los cítricos se comían más de dos veces al día y los refrescos se bebían diariamente (9). El consumo excesivo de caramelos ácidos combinado con una baja capacidad tampón salivar puede agravar lesiones erosivas (12, 66). La alta ingesta de té de hierbas, ampliamente percibida como una bebida saludable, puede tener un potencial erosivo superior al del zumo de naranja (67). Un aumento de la agitación (por ejemplo, cuando un paciente está sacudiendo su bebida en la boca) aumentará el proceso de disolución porque la solución sobre la capa superficial adyacente al mineral dental se renovará fácilmente. Además, la cantidad de la bebida en la boca en relación con la cantidad de saliva presente modificará el proceso de disolución (68). Varios autores han sugerido que el uso de una paja es beneficioso, ya que la paja dirige las bebidas por los dientes anteriores y hacia la faringe (69). Sin embargo, la colocación de una paja labial a los dientes anteriores puede ser destructiva (15). La exposición nocturna a agentes erosivos puede ser particularmente destructiva debido a la ausencia de flujo salival. Dos ejemplos de esto son la hora de acostarse con biberón con bebidas ácidas y reflujo gastroesofágico con regurgitación durante el sueño (15). Un estilo de vida más saludable paradójicamente puede conducir a problemas de salud dental en forma de erosión dental (32), ya que a menudo implica ejercicio regular y lo que se considera dietas saludables con más frutas y verduras (12). Una dieta lactovegetariana, que incluye el consumo de 44

64 alimentos ácidos, se ha asociado con una mayor prevalencia de erosión dental (70). Los beneficios del ejercicio están bien probados; Sin embargo, el ejercicio aumenta la pérdida de fluidos corporales y puede conducir a deshidratación y disminución del flujo salival. Algunos informes de casos y estudios han informado de una asociación entre las actividades deportivas y la erosión dental (17). La causa puede ser la exposición directa al ácido o el ejercicio extenuante que puede aumentar el reflujo gastroesofágico. Los grupos de riesgo son nadadores que hacen ejercicio en agua con ph bajo y atletas que consumen bebidas deportivas con frecuencia erosivas (17). En un estudio con 25 nadadores y 20 ciclistas, estos últimos mostraron significativamente más desgaste dental en la dentina. Sin embargo, no se encontró asociación entre la erosión y el consumo de bebidas deportivas (71). Los individuos conscientes de la salud también tienden a tener una higiene oral mejor que la media (15). Si bien la buena higiene bucal tiene un valor probado en la prevención de la enfermedad periodontal y la caries dental, el cepillado frecuente con productos de higiene oral abrasivos puede aumentar la erosión dental (15, 31). En el otro extremo del espectro, un estilo de vida poco saludable también puede estar asociado con la erosión dental (12, 72). Los alcohólicos pueden estar en un riesgo especial para la erosión dental y el desgaste de los dientes. Robb y Smith (73) reportaron significativamente más desgaste dental en 37 pacientes alcohólicos que en los controles pareados por edad y sexo. El desgaste de los dientes fue más pronunciado en los hombres aquellos el consumo alcohol es frecuente (73). El vino tiene propiedades tales como ph bajo y bajo contenido de P y Ca, lo que hace que tenga un potencial erosivo (74). La degustación profesional de vinos es muy común en todo el mundo (74). En algunos países (por ejemplo, Suecia, Finlandia), los catadores de vino son empleados por el 45

65 estado para apoyar a sus tiendas de vinos de propiedad estatal. Los catadores de vinos suecos a tiempo completo prueban en promedio vinos diferentes casi 5 días a la semana. Wiktorsson et al. (74) investigaron la prevalencia y gravedad de la erosión dental en 19 catadores calificados en relación con el número de años de cata de vinos, el caudal salival y la capacidad tampón. Se midieron el caudal salival y la capacidad tampón de la saliva no estimulada y estimulada (74). Se recolectaron datos sobre antecedentes ocupacionales e historiales dentales y médicos (74). Catorce sujetos tuvieron erosión dental principalmente en las superficies labiocervicales de los incisivos maxilares y de los caninos (74). La severidad de la erosión tendió a aumentar con años de exposición ocupacional. La actividad de la caries en todos los sujetos fue baja. Se concluyó que la degustación de vino a tiempo completo es una ocupación asociada con un mayor riesgo de erosión dental (15, 74). Aunque no se describen efectos perjudiciales a nivel de población, hay que tener en cuenta que factores como el consumo de bebidas deportivas y la ocupación pueden ser, para algunos pacientes, un cofactor en el desarrollo o en el aumento de la erosión dental cuando otros factores son presentes (15). Es poco probable que uno o dos factores aislados (por ejemplo, bebida deportiva, deshidratación) sean responsables de una condición multifactorial como la erosión (15) DIAGNÓSTICO El diagnóstico de las primeras formas de erosión es difícil, ya que se acompaña de pocos signos y menos o ningún síntoma (15). No hay ningún dispositivo disponible en la práctica dental de rutina para la detección especifica de la erosión dental (75). Por lo tanto, el cambio en la apariencia clínica es la característica más importante para los profesionales dentales para diagnosticar la erosión dental. Esto es de particular importancia en la primera etapa de desgaste erosivo de los dientes (12). 46

66 Los dientes deben ser secados a fondo, muy iluminados y observar cambios menores en su superficie (12). El primer signo de desgaste dental erosivo aparece como una superficie opaca a veces brillante y suave como la seda (32), siendo la característica más importante para diagnosticar la erosión dental. En etapas más avanzadas puede producirse cambios en la morfología de los dientes (18) (Ver figuras 4-13). Sobre superficies lisas, se hacen presentes áreas convexas aplanadas o concavidades, la anchura excede claramente a la profundidad (27, 32). Fronteras onduladas de la lesión son posibles. lesiones iniciales se encuentran hacia coronal de la unión esmalte-cemento con un borde intacto de esmalte a lo largo del margen gingival (15, 32). La razón de la banda de esmalte conservada podría ser debido a algunos restos de placa, actúan como una barrera de difusión para los ácidos o debido a un efecto neutralizante de ácido del fluido del surco, que es ligeramente alcalino (15, 76). los ataques con ácido adicionales pueden conducir a pseudochamfers en el margen de la superficie erosionada (18) (Ver figuras 4,6,11,12). La erosión se puede distinguir de los defectos de cuña (31), ya que estos se encuentran hacía apical por la unión esmalte-cemento. La parte coronal de los defectos de cuña tiene idealmente un margen agudo y cortes en ángulo recto en la superficie del esmalte, mientras que los fondos de la parte apical a la superficie de la raíz presentan claramente una base ancha (18). Las características iniciales de la erosión en las superficies oclusales y incisales son los mismos como se describió anteriormente (18). La progresión adicional conduce a un redondeo de las cúspides, ranuras en las cúspides y los bordes incisales y restauraciones aumento por encima 47

67 del nivel de las superficies de los dientes adyacentes (18). En los casos graves toda la morfología oclusal desaparece. Por otra parte, la pérdida de esmalte puede conducir a la exposición de la dentina la cual es reactiva hacia estímulos por la presencia de odontoblastos, lo cual puede causar sensibilidad a los alimentos fríos, calientes y a los estímulos táctiles (27). La erosión dental se convierte en patológica cuando lleva al dolor, problemas de endodoncia o pérdida de la función estética (20, 77). Lesiones erosivas tienen que distinguirse del desgaste fisiológico. Estas últimos a menudo son planas y tienen áreas brillantes con márgenes distintos y características correspondientes a los dientes antagonistas. Mucho más difícil es la distinción entre la erosión y la abrasión oclusal/demasticación, que a veces son de forma similar (18, 78, 79) (ver figuras 7-9). De hecho, la erosión y la abrasión aparecen más a menudo como una combinación de estos procesos. En otras palabras: la erosión implica dos tipos de desgaste del esmalte: desgaste mecánico de la capa delgada suavizada (desgaste de los dientes erosiva) y, en casos extremos, la eliminación directa de tejido duro por la desmineralización prolongada (18) ÍNDICE DE DESGASTE POR EROSIÓN Una serie de índices para el diagnóstico clínico de desgaste dental erosivo se han propuesto (80), que más o menos son modificaciones o combinaciones de los índices publicados por Eccles (81) todos los índices de erosión incluyen criterios de diagnóstico para diferenciar erosiones de otras formas de desgaste de los dientes, así como criterios para la cuantificación de la pérdida problema difícil (75). El tamaño de la zona afectada se da a menudo como la proporción de la superficie afectada y la amplitud de la superficie del diente (75). La profundidad de un defecto se estima utilizando el criterio de la exposición de la dentina (15). De este modo, una relación entre la dentina expuesta y la cantidad de pérdida de sustancia está implicada. La mayoría de los grupos de trabajo han desarrollado sus 48

68 propias modificaciones de índices, que todavía no han alcanzado un uso más amplio (18, 82). Dos elementos que se incluyen en la erosión son índices que están actualmente en discusión: (1) Los criterios morfológicos para superficies oclusales/incisales no están fuertemente asociados con la pérdida de tejido erosiva. Un estudio incluyendo sujetos con sustancialmente diferentes patrones de nutrición (un abrasivo, un ácido y una dieta promedio occidental (83) ha demostrado claramente que la forma de las lesiones oclusal/incisal fue similar en los grupos de la dieta ácida y abrasiva (18). En contraste con la morfología oclusal, los defectos superficiales en las superficies faciales localizadas coronalmente de la unión esmalte-cemento eran comunes en el grupo de dieta ácido, pero no se observaron en el grupo de dieta abrasivo (83). En consecuencia, los defectos de forma plana que ocurren en superficies lisas podrían evaluarse como patognomónica en lugar de los defectos en las superficies oclusales (18). (2) El diagnóstico visual de la dentina expuesta es difícil. Dado que los cambios en la forma anatómica, color o brillo parecían ser fáciles de observar, la validez de este criterio todavía no está completamente establecido (18). El diagnóstico de la dentina expuesta, sin embargo, podría ser importante para el enfoque terapéutico en casos de erosión o como factor pronóstico con respecto a la tasa de progresión (18, 75). 49

69 A la vista de estas consideraciones metodológicas, un nuevo índice, the Basic Erosive Wear Examination (BEWE), fue desarrollado en un seminario celebrado en enfoques epidemiológicos actuales en el campo de la erosión dental titulado índices de erosión actuales-defectuosos o válidos (75). El BEWE fue diseñado para evitar la clasificación de las lesiones en función de sí y en qué medida la dentina está expuesta. Es un sencillo sistema de puntuación para cuantificar el tamaño de una lesión, determinada como el porcentaje de la superficie afectada de todos los dientes (vestibular, oclusales y superficies palatinas), excepto los terceros molares son (75) : Criterios de clasificación de desgaste por erosión BEWE 0 Sin desgaste dental erosivo 1 Pérdida inicial de textura de la superficie 2* Distinto defecto, la pérdida de tejido duro <50% del área de superficie 3* Pérdida de tejido duro 50% del área de superficie Fuente: Bartlett D, Ganss C, Lussi A. Basic Erosive Wear Examination (BEWE): a new scoring system for scientific and clinical needs. Clin Oral Investig. 2008;12 Suppl 1:S65-8.(75) La dentición se divide en sextantes; la puntuación más grave en un sextante se registra y un puntaje acumulado de todos los sextantes se calcula y representa el valor del índice (75) : Puntuación del sextante afectado de erosión dental BEWE Puntuación más alta Puntuación más alta Puntuación más alta 1.- Sextante 2.- Sextante 3.- Sextante (17-14) (13-23) (24-27) Puntuación más Puntuación más Puntuación más alta alta alta Suma de puntaje 50

70 4.- Sextante (37-34) 5.- Sextante (33-43) 6.- Sextante (44-47) Fuente: Bartlett D, Ganss C, Lussi A. Basic Erosive Wear Examination (BEWE): a new scoring system for scientific and clinical needs. Clin Oral Investig. 2008;12 Suppl 1:S65-8.(75) El índice no sólo se dirige a los estudios epidemiológicos, pero también tiene la intención de ayudar a los médicos con la gestión de la condición (18, 75, 82) : Los niveles de riesgo como una guía para la gestión clínica BEWE. Nivel de Riesgo La puntuación acumulada de todos los sextantes Administración Ninguna Inferior o igual a 2 El mantenimiento de rutina y la repetición de observación en intervalos de tres años. Bajo Entre 3 y 8 La higiene bucal y la evaluación de la dieta, el asesoramiento, la rutina de mantenimiento y observación de repetición a intervalos de 2 años. Medio Entre 9 y 13 La higiene bucal y evaluación de la dieta, y el asesoramiento, identificar el factor etiológico principal(s) para la pérdida de tejido y desarrollar estrategias para eliminar los impactos respectivos considerar medidas de fluoración u otras estrategias para aumentar la resistencia de las superficies dentales. Lo ideal es evitar la colocación de restauraciones y supervisar la acción erosiva con modelos de estudio fotografías o impresiones de silicona en varias ocasiones a intervalos de 6-12 meses. 51

71 Alto Terminado 14 La higiene bucal y evaluación de la dieta y el asesoramiento, identificar el factor etiológico principal(s) para la pérdida de tejido y desarrollar estrategias para eliminar los impactos respectivos considerar medidas de fluoración u otras estrategias para aumentar la resistencia de las superficies dentales. Lo ideal es evitar la colocación de restauraciones y controlar el desgaste de los dientes con el estudio de modelos de yeso, fotografías o impresiones de silicona en especial en los casos de progresión severa consideran el cuidado especial que puede implicar restauraciones se repetirá en intervalos de 6-12 meses. Fuente: Bartlett D, Ganas C, Lussi (2008) Elaborado por: Julio H. Fernández Freire. Fuente: Bartlett D, Ganss C, Lussi A. Basic Erosive Wear Examination (BEWE): a new scoring system for scientific and clinical needs. Clin Oral Investig. 2008;12 Suppl 1:S65-8.(75) EVALUACIÓN CUANTITATIVA DE LA PROGRESIÓN DE LA EROSIÓN La evaluación cuantitativa de la pérdida de tejido es difícil, ya que las zonas de referencia en la superficie de los dientes pueden cambiar con el tiempo (75). El monitoreo de desgaste por erosión en los pacientes individuales mediante la comparación de estudio consecutivo de buena calidad o fotos permite una estimación visual de la progresión del desgaste y, en principio, parece muy adecuado para la toma de decisiones sobre las opciones de tratamiento, pero puede ser difícil de establecer en la práctica dental general. Modelos de estudio también se han utilizado para la recopilación de los datos de incidencia en los estudios epidemiológicos (75). Varios procedimientos se han sugerido para la cuantificación exacta de la pérdida de tejido (84). Los métodos ópticos utilizan técnicas microscópicas que generan imágenes consecutivas de modelos dentales, que se superponen (85). estrategias de mapeo de superficie tienen como objetivo generar imágenes digitales en 3D superpuestos informatizados mediante la exploración de modelos dentales consecutivos con un sensor óptico 3D 52

72 o mediante el uso de réplicas electroconductoras (86). La mayoría de estos métodos requieren un amplio equipamiento y están consumiendo tiempo, lo que los hace menos apropiados para la investigación de los grupos más grandes (18). Un procedimiento relativamente practicable fue sugerido el cual marcadores de metal se unen en la superficie de los dientes que sirven como áreas de referencia e identificación de medidas perfilométricas (18). El procedimiento parece algo menos sensible en comparación con la elaboración de mapeo de la superficie, sino que es aplicable sin equipos extensos (18). Un método potencialmente adecuado para tales fines es la tomografía de coherencia óptica (18). Esta es una técnica interferométrica, donde se aplica luz de distintas fuentes a los tejidos biológicos y a partir del perfil de reflectividad de la muestra se obtiene un análisis en 3D (18). Otro método es la aplicación de ultrasonido, pero la reproducibilidad de este método está limitada. Una desventaja importante de ambos métodos es que sólo pueden cuantificar la pérdida de esmalte (18). Una perspectiva más prometedora podría ser el uso de dispositivos de escaneado intraoral para impresiones digitales, pero hasta ahora parece como si no se han adaptado estas técnicas/aplicarse para supervisar el desgaste dental erosivo (18). Incluso si se han hecho intentos de introducir métodos para la evaluación de las tasas de progresión, todavía hay la necesidad para evaluar a fondo, procedimiento sensibles y factibles de preferencia en el sillón odontológico (18). 53

73 INTERRELACIONES ENTRE EROSIÓN Y DISTINTAS MANERAS DE DESGASTE DENTAL Los mecanismos combinados de desgaste dental, se producen con frecuencia durante la dinámica de actividad interoclusal (30). Desde una perspectiva de la bioingeniería, muchos aditivos o sinérgicas combinaciones de mecanismos pueden ocurrir simultáneamente, secuencialmente o alternativamente, lo que explica la pérdida de tejido duro dental (30) EROSIÓN ATRICCIÓN La erosión es la pérdida de sustancia dental debido a la acción de roedor correspondiente a las zonas en las que se produce el desgaste de diente a diente (30). Este proceso puede conducir a una pérdida de dimensión vertical, especialmente en los pacientes con reflujo gastroesofágico (ERGE) (30) EROSIÓN ABFRACCIÓN La erosión abfracción es la pérdida de sustancia dental debido a la acción sinérgica de una erosión química en las áreas de concentración de esfuerzos (30). Este mecanismo fisicoquímico puede ocurrir como resultado de la carga, ya sea sostenida o cíclica y conduce a la erosión bajo tensión estática o erosión bajo tensión cíclica (30) EROSIÓN BAJO TENSIÓN ESTÁTICA La erosión bajo tensión estática es la pérdida de la estructura del diente debido acción de un corrosivo en un área de estrés sostenido. Esto puede ocurrir durante el apretado de los dientes (30). 54

74 EROSIÓN BAJO TENSIÓN CÍCLICA Es la pérdida de la estructura del diente debido a la acción de un corrosivo en un área de tensión concentrada durante la carga cíclica (30). Esta combinación de mecanismos podría ocurrir durante la masticación, viéndose casos más graves en los pacientes con bruxismo, en pacientes con reflujo gastroesofágico o pacientes con alta frecuencia de consumo de bebidas gaseosas ácidas (30) EROSIÓN ABRASIÓN La erosión- abrasión, es la actividad sinérgica de la erosión y la fricción de un material externo (30). Esto ocurre a partir de los efectos de fricción de un cepillo de dientes en la superficie ablandada de un diente que ha sido desmineralizado por un agente corrosivo (30) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA EROSIÓN DENTAL. El diagnóstico diferencial tiene por objeto establecer disparidad entre posibles diagnósticos, sobre la base de determinados hallazgos, signos o síntomas, que podrían presentarse o generar confusión, ya que guardan algunas semejanzas con aquellos propios de otras afecciones con las que se pretende establecer diferencia (18). En caso del desgaste dental erosivo, es fundamental establecer diferencia con las lesiones producidas por desgaste, disolución o desprendimiento de la estructura dental, que no son atribuibles a la acción microbiana, esto es, que no se produjeron por la enfermedad de la caries. Entre ellas se encuentran: abrasión atrición y abfracción (87). 55

75 Diagnostico Diferencias de la Erosión Dental Características Erosión Abrasión Abfracción Área afectada Lingual o vestibular Vestibular Vestibular (generalmente incisivos inferiores) Forma U" cuneiforme V" Márgenes Lisos, poco definido Agudos marcados Agudos, algunas veces infragingivales Superficie del esmalte Lisa, generalmente pulida Lisa o con grietas Rugosa Coloración Inalterada Inalterada Inalterada Nota: Tomado de Lanata J. Atlas de Operatoria Dental. 2 ed. Buenos Aires, Argentina p. 11(87) LA SUSCEPTIBILIDAD A DESGASTE DENTAL EROSIVO EN NIÑOS Y ADULTOS Hay algunas diferencias en la estructura anatómica de los dientes de leche en comparación con los dientes permanentes (88). El esmalte de los dientes temporales es menos grueso que el esmalte de la dentición permanente. Por lo tanto, el proceso erosivo alcanza la dentina anterior conduce a lesiones más avanzadas en desarrollo siguiente al de una exposición a los ácidos (89). En la actualidad, existe evidencia contradictoria afirmar que los dientes de leche son más susceptibles a la erosión dental de los dientes permanentes (14, 89). La resistencia mecánica del esmalte deciduo es menor que la de los dientes permanentes debido a su reducida dureza (90). Por lo tanto, la pérdida de sustancia en los dientes de leche puede ser más pronunciado tras el desgaste dental erosivo que en los dientes permanentes. Por el contrario, las fuerzas funcionales y parafuncionales en niños son, en general, menos de las que se encuentran en los adultos. En resumen, las diferencias en la susceptibilidad a la erosión desgaste de los dientes entre niños y adultos parecen ser pequeña (14). 56

76 PREVALENCIA, INCIDENCIA Y DISTRIBUCIÓN DE EROSIÓN Existe alguna evidencia de que la presencia de erosión está creciendo constantemente (14). Debido a los sistemas diferentes de puntuación, las muestras y los examinadores, es difícil comparar y juzgar el resultado de los estudios (14, 82). Los niños de preescolar de edades comprendidas entre los 2 y 5 años mostraron la erosión en los dientes deciduos en el 6-50% de los sujetos. los escolares (5-9 años) ya tenían lesiones erosivas erosiones en los dientes permanentes en el 14% de los casos (14). En el grupo de adolescentes (con edades comprendidas entre los 9 y 17) % de los jóvenes examinados mostraron signos de erosión (14). Los datos de incidencia (aumento de los sujetos con la erosión) evaluados en tres de estos estudios fueron del 12% en 2 años, 18% a los 5 años y el 27% durante 1,5 años. En los adultos (edades comprendidas entre los 18 y 88), los datos de prevalencia oscilaron entre el 4 y el 82%. Los datos de incidencia son escasos; Se encontró sólo un estudio y esto mostró una incidencia del 5% para los más jóvenes y el 18% para el grupo examinado mayor (aumento de la superficie de los dientes con la erosión) (14). Los datos de prevalencia indica que los hombres tenían desgaste de los dientes un poco más erosiva que las hembras (14, 15). La distribución de la erosión mostró un predominio de las superficies oclusales (especialmente los primeros molares inferiores), seguido de las superficies faciales (dientes maxilares anteriores) (14). la erosión oral se encuentra con frecuencia en los incisivos superiores y caninos (14). En general, los datos de prevalencia no son homogéneos (14). Sin embargo, ya hay una tendencia para la tasa más pronunciada de la erosión en los grupos de edad más jóvenes. Por lo tanto, es importante para detectar pacientes en riesgo temprana para iniciar medidas preventivas adecuadas (14). 57

77 DEFENSA DEL INDIVIDUO FRENTE A LA EROSIÓN DENTAL Los estudios de los dientes primarios y permanentes han demostrado que la dureza de la superficie de los dientes juega un papel en el desarrollo de daño erosivo. Aunque los dientes primarios son más suaves que los dientes permanentes, el proceso erosivo que avanza a la misma velocidad en ambos tipos (29) LA SALIVA La saliva es uno de los mecanismos de defensa más importantes para la erosión dental (1, 16, 17, 29, 35). El aclaramiento oral de un producto ácido varía individualmente con la tasa de secreción de saliva, sino también por la capacidad del individuo de tragar (9, 12, 29). Se ha demostrado que un individuo con sequedad de la boca corre mayor riesgo de erosión que un individuo con una tasa de secreción salival normal (1, 29, 91), también se ha sugerido que la capacidad de almacenamiento en buffer salival es de mayor importancia en los casos de erosión en comparación con la caries dental (12, 29, 92) LA PELÍCULA SALIVAL ADQUIRIDA La película que se forma en los dientes, la saliva varía de espesor entre cada diente y entre cada individuo. Los estudios han demostrado que la película salival, dependiendo de su grosor ofrece cierta protección para la erosión de ácido en el esmalte (16, 35, 93, 94). Sin embargo, en una superficie recién erosionada una rápida acumulación de la nueva película dificultara la remineralización dentaria (12, 27, 29). 58

78 MÉTODOS DE CONSUMO DE BEBIDAS La importancia del método de consumo se ha investigado la relación con la bebida (29). El método de consumo de alcohol, es decir, como una bebida acida se bebe, es de gran importancia para el resultado de un ataque erosivo (29). Una técnica para beber retención, es decir, mantener la bebida en la boca antes de tomarla aumenta el riesgo de erosión como el tiempo de contacto entre el diente y la bebida se extiende (29). Este método dependerá de muchos factores diferentes, tales como el sabor percibido, la cantidad de ácido carbónico y la capacidad de tragar y tal vez incluso a los aspectos de comportamiento (29, 62, 95) HÁBITOS DE HIGIENE ORAL Hábitos de higiene oral se correlacionan con la erosión, y sobre todo lo que si se llevan a cabo en conjunción con un ataque acido en curso sobre las superficies de los dientes (96). Se ha sugerido que la superficie del diente inducida por el ácido, suavizada necesita alrededor de 1 hora en presencia de saliva para remineralizar, y así que sea más capaz de resistir la abrasión del cepillado de los dientes (29, 97) ESTILO DE VIDA Es bien conocido que tanto la salud oral y salud general se ven afectados por el estilo de vida y factores de comportamiento (98). El cambio de estilo de vida con el tiempo y, a menudo refleja los factores sociales. Estos factores incluyen comúnmente la elección de alimentos y los hábitos de consumo, nivel de actividad física, trastornos relacionados con el estrés, y/o abuso de sustancias, entre otros (29). 59

79 Un cambio significativo en el estilo de vida de hoy en día, es el aumento de consumo de bebidas ácidas, principalmente en grupos de niños y jóvenes (99). Otro ejemplo es que la gente elige un nuevo estilo de vida saludable, el resultado no planeado es que tienen una dieta con mayor contenido de productos ácidos. Ejemplos de esto son los vegetarianos y los que hacen dieta o ayuno para bajar de peso (100) SALIVA La saliva es esencial para la alimentación, la remineralización de los dientes, la protección y lubricación de los tejidos de la mucosa oral. La disminución de la saliva puede tener efectos nocivos sobre la salud oral y sistémica (1, 91). La saliva es el factor biológico más relevante para la prevención de la erosión dental (1, 12, 15). Se comienza a actuar incluso antes de que el ataque ácido, con un aumento de la tasa de flujo salival como respuesta a los estímulos ácidos. Esto crea un escenario más favorable, la mejora del sistema de tamponamiento de la saliva y de manera efectiva la dilución y la limpieza de ácidos que entran en contacto con las superficies dentales durante el desafío erosivo (1, 12). La saliva juega un papel en la formación de la película dental adquirida, una membrana preselectiva que impide el contacto del ácido con las superficies de los dientes (1). Debido a su contenido en minerales, la saliva puede prevenir la desmineralización, así como mejorar la remineralización (1). Estas propiedades protectoras pueden llegar a ser más evidente en los pacientes hipo salivatorios. Por último, la saliva también puede representar la expresión biológica del riesgo de un individuo de desarrollar lesiones erosivas (1, 12) ; Por lo tanto, algunos de los componentes de la saliva, así como de la película dental adquirida puede servir como biomarcadores potenciales para la erosión dental (1, 15, 17). 60

80 DEFINICIÓN La saliva (lat. saliva) es un líquido e incoloro de consistencia acuosa o mucosa. Proveniente de las glándulas exocrinas que liberan su producto de secreción por medio de un sistema de conductos que se abren a una superficie externa o interna como la cavidad oral (25) ORIGEN EMBRIOLÓGICO Las glándulas exocrinas y endocrinas se forman durante el desarrollo embrionario, cuando los epitelios que recubren la superficie emiten prolongaciones hacia el interior del tejido conectivo subyacente, donde desarrollan características especiales, correspondientes a la glándula en cuestión (25). Si esta es exocrina, se mantiene la conexión con la superficie bajo la forma de conductos de excreción, mientras que las prolongaciones de las glándulas endocrinas forman grupos de células muy profundas que pierden su conexión con la superficie que les dio origen (25) GLÁNDULAS SALIVALES La saliva es secretada por tres pares de glándulas salivales mayores (parótida, submandibular y sublingual) y por glándulas salivales menores. Este fluido está constituido por componentes inorgánicos y orgánicos (1, 25) CARACTERÍSTICAS HISTOLOGICAS DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES Todas las glándulas salivales están compuestas por células glandulares serosas y mucosas, y de acuerdo con el contenido de estos dos tipos celulares se pueden clasificar en tres categorías (25) : las glándulas serosas contienen solo células serosas glandulares mucosas y secretan mucina bastante viscosa. Las glándulas mixtas contienen células mucosas y 61

81 serosas, la secreción es viscosa e incluye mucina y ptialina (25). La cantidad relativa de los dos tipos de células glandulares es muy variable. En las glándulas con predominio seroso se encuentran porciones terminales serosas y otras compuestas por células serosas y mucosas (25). En las glándulas con predominio mucoso a menudo las células serosas están desplazadas hacia el extremo ciego de la porción terminal, donde forman pequeños grupos de semilunas muy coloreadas, las semilunas de Von Ebner (25). Las células serosas de las semilunas vacían su secreción mediante capilares secretores intercelulares entre las células mucosas. Es posible que las células mucosas de las glándulas mixtas se desarrollen por diferenciación de las células de los conductos intercalares (25). Las características más generales de una glándula exocrina, entre ellas, la relación entre el estroma de tejido conectivo y parénquima, y la división de la glándula en lóbulos y lobulillos (25). Se tratarán aquí con mayor detalle las células mioepiteliales (células en cesta) y el sistema de conductos excretores (25). Las células mioepiteliales se encuentran en todas las glándulas salivales de la boca y se localizan entre las células glandulares y la lámina basal o entre las células de los conductos excretores (25). Son células aplanadas que rodean la porción mediante largas prolongaciones citoplasmáticas ramificadas, del mismo modo que se rodea una esfera con la mano, mientras que las células del sistema de conductos excretores son alargadas en el sentido del conducto (25). En los cortes histológicos por lo general solo se observa el núcleo aplanado. Desde el punto de vista ultraestructural, en las prolongaciones se distinguen numerosos filamentos similares a los miofilamentos de las células musculares y además se observa las células mioepiteliales están unidas a las células secretoras o las células del sistema de conductos mediante desmosomas, las células contribuyen al vaciamiento de la secreción por la contracción de las 62

82 prolongaciones, por lo que se corresponden con las células mioepiteliales de las glándulas sudoríparas y la glándula mamaria (25). Sistema de conductos excretores (25). Las primeras porciones se denominan conductos intercalares y son tubos muy pequeños con epitelio cubico bajo, en los cuales el núcleo casi ocupa todo el citoplasma (25). Los conductos intercalares son intratubulares y se continúan en los conductos salivales o estriados, también intratubulares, que poseen epitelio cilíndrico muy eosinófilo (25). En la parte basal de las células se adivina un estriado paralelo, perpendicular a la membrana basal (25). Mediante microscopía electrónica es posible observar que el estriado se debe a la presencia de mitocondrias alargadas, orientadas en dirección perpendicular a la lámina basal (25). Esta orientación se mantiene porque las células forman profundas invaginaciones de la membrana basal celular, al igual que los túbulos proximales y distales renales (25). La semejanza estructural con los túbulos renales concuerda con el hecho de que la secreción primaria se hace hipotónica durante el pasaje a través de los conductos salivales, debido a la resorción retrograda activa de iones de sodio. Al mismo tiempo, en la secreción aumentada la concentración de iones de potasio y bicarbonato por secreción activa, mientras que los iones cloro se intercambian con iones bicarbonato o difunden al interior de las células por difusión pasiva (25). Al igual que en los riñones, este intercambio de iones se incrementa notablemente por la acción de la hormona corticosuprarrenal aldosterona (25). Desde los cóndilos salivales, la secreción pasa a conductos excretores interlobulares de mayor tamaño con epitelio cilíndrico simple primero, que se transforma en epitelio seudoestratificado para terminar como estratificado en el conducto de excreción principal a la cavidad oral (25). 63

83 REGULACIÓN NERVIOSA DE LA SECRECIÓN SALIVAL Se demuestra que las glándulas salivales están controladas sobre todo por señales nerviosas parasimpáticas procedentes de los núcleos salivales superior e inferior de tronco del encéfalo (101). Los núcleos salivales se encuentran situados aproximadamente en la unión entre el bulbo y la protuberancia y se excitan tanto por los estímulos gustativos como por los estímulos táctiles procedentes de la lengua y otras zonas de la boca y la laringe (101). Muchos estímulos gustativos, especialmente los amargos (causados por los ácidos), desencadenan una copiosa secreción de saliva, a veces hasta 8 a 20 veces superior a la basal. Además, determinados estímulos táctiles, como la presencia de objetos lisos en la boca (por ejemplo, un guijarro), provocan una salivación notable, mientras que los objetos rugosos la estimulan muy poco o incluso la inhiben (101). Las señales nerviosas que llegan a los núcleos salivales desde los centros superiores del sistema nervioso central también pueden estimular o inhibir la salivación (101). Por ejemplo, cuando una persona huele o come sus alimentos favoritos, la salivación es mayor que cuando huele o come alimentos que le disgustan (15). El área del apetito del encéfalo, que regula en parte estos efectos, se encuentra en la proximidad de los centros parasimpáticos del hipotálamo anterior y, en gran medida, responde a las señales procedentes de las áreas del gusto y el olfato de la corteza cerebral o de la amígdala (25, 101). La salivación también puede producirse como respuesta a los reflejos que se originan en el estómago y en la parte alta del intestino, sobre todo cuando se degluten alimentos irritantes o cuando la persona siente nauseas debidas a alguna alteración gastrointestinal (72). Cuando se 64

84 degluten, la saliva ayuda a eliminar el factor irritativo del tubo digestivo, diluyendo o neutralizando las sustancias irritantes (101). La estimulación simpática también puede incrementar la salivación en cantidad moderada, aunque mucho menos de lo que lo hace la parasimpática (101). Los nervios simpáticos se originan en los ganglios cervicales superiores, desde donde viajan hasta las glándulas salivales acompañado a los vasos sanguíneos (101). Un segundo factor que también influye en la secreción es el aporte sanguíneo de las glándulas, ya que la secreción requiere siempre una nutrición adecuada a través de la sangre (101). Las señales nerviosas parasimpáticas que inducen una salivación copiosa dilatan, también de forma moderada, los vasos sanguíneos. Además, la salivación produce vasodilatación por sí misma, facilitando así el aporte nutritivo necesario para las células secretoras (101). Parte de este efecto vasodilatador adicional se debe a la calicreína secretada por las células salivales activadas que, a su vez, actúa como una enzima, escindiendo una de las proteínas sanguíneas, una alfa2- globulina, dando lugar a la bradicinina, sustancia intensamente vasodilatadora (101) FISIOLOGÍA DE LA SECRECIÓN DE SALIVA La saliva contiene una secreción serosa y una secreción mucosa (101). Las principales glándulas son las parótidas, las submandibulares y las sublinguales; además, hay muchas glándulas bucales diminutas (101). la secreción diaria normal de saliva oscila entre 800 y 1500 ml, con un promedio de ml (101). La saliva contiene dos tipos principales de secreción proteica (101) : 1) una secreción serosa rica en ptialina (una alfa-amilasa), que es una enzima destinada a digerir los almidones, y 2) una secreción mucosa con 65

85 abundante mucina, que cumple funciones de lubricación y protección de la superficie (101). Las glándulas parótidas secretan casi exclusivamente una saliva serosa, mientras que las submandibulares y sublinguales secretan ambos tipos (101). Las glándulas bucales solo secretan moco (101). El ph de la saliva varia de 6 a 7, limites favorables para la acción digestiva de la ptialina (101) SECRECIÓN DE IONES EN SALIVA Secreción de iones en saliva. La saliva contiene, sobre todo, grandes cantidades de iones de potasio y bicarbonato (101). Por otra parte, las concentraciones de iones de sodio y cloruro son varias veces menores en la saliva, que en el plasma (101). La descripción siguiente del mecanismo de secreción de la saliva permite comprender estas concentraciones iónicas tan peculiares (101). Una glándula compuesta tiene la característica que contiene ácinos y conductos salivales (101). Los ácinos producen una secreción primaria que contiene ptialina, mucina o ambas sustancias en una solución de iones con una concentración no muy distinta de la del líquido extracelular (101). Cuando la secreción primaria fluye por los conductos, se establecen dos procesos de transporte activo que modifican en gran medida la composición iónica de la saliva (101). En primer lugar, se produce una reabsorción activa de iones de sodio a lo largo de todo el conducto salival y, al mismo tiempo, se secretan activamente iones de potasio, que se intercambian por los de sodio (101). De esta forma, se reduce mucho la concentración salival de iones sodio, al tiempo que aumenta la de potasio (101). Sin embargo, la reabsorción de sodio supera a la secreción de potasio, por lo que los conductos salivales se crea 66

86 una negatividad de alrededor de -70 mv, lo que, a su vez, facilita la reabsorción pasiva de iones cloruro; por tanto, las concentraciones salivales de iones cloruro desciende mucho para acoplarse a las bajas concentraciones de iones sodio (101). En segundo lugar, el epitelio ductal secreta iones bicarbonato hacia la luz del conducto. Esto se debe al menos en parte, a un intercambio pasivo de bicarbonato por cloruro, aunque también podría ser consecuencia de un proceso de secreción activa (101). El resultado neto de estos procesos de transporte es que, en condiciones de reposo, las concentraciones salivales de los iones de sodio y cloruro alcanzan solo alrededor de 15 meq/l casa una, es decir, entre la séptima y la décima parte de sus concentraciones plasmáticas (101). A su vez, la concentración de iones potasio se aproxima a 30 meq/i, que es siete veces mayor que la del plasma, y la concentración de iones bicarbonato varia de 50 a 70 meq/l, alrededor de dos a tres veces la del plasma (101). Durante la salivación máxima, las concentraciones iónicas cambian de manera considerable porque la velocidad de formación de la secreción primaria por los ácinos aumenta hasta 20 veces (101). En consecuencia, esta secreción acinar fluye por los conductos con una rapidez tal que el acondicionamiento ductal de la secreción queda muy reducido. Por eso, cuando se secretan cantidades copiosas de saliva, la concentración de cloruro sódico en ella es alrededor de la mitad o dos terceras partes de la que se encuentra en el plasma, mientras que la de potasio sólo se eleva a cuatro veces la del plasma (101) COMPOSICIÓN DE LA SALIVA En la composición orgánica, hay varias proteínas y glicoproteínas en la saliva humana que pueden influir en varios aspectos de la salud bucal (101). 67

87 Muchas de estas proteínas contienen altos niveles (35-40%) de prolina y, por lo tanto, son designadas proteínas ricas en prolina (PRPs), que comprenden casi el 70% del contenido total de proteínas de la saliva parótida humana (1). Dado que la amilasa comprende la mayor parte del resto del contenido proteico total de la saliva parotídea, las otras proteínas (como la lisozima, la lactoferrina, la peroxidasa y la IgA secretora) que han recibido más atención en los intentos de establecer vínculos entre la saliva y la salud oral son, Componentes relativamente menores (1, 25, 46, 102) LA ESTATERINA La estaterina permite que la saliva mantenga su estado de sobresaturación con respecto a sales de calcio y fosfato (1). Por lo tanto, estos componentes proteicos contribuyen en gran medida al mantenimiento de una dentición intacta a través de su unión e inhibición de la precipitación espontánea de fosfato cálcico y crecimiento de cristales, al mismo tiempo que proporcionan posibilidades de heterogeneidad en la colonización microbiana a través de sus patrones de unión bacteriana especifica (1, 24, 102, 103) LAS HISTATINAS Las histatinas intactas se han identificado en la película adquirida formada in vivo y se han atribuido a poseer propiedades antidesmineralizantes cuando se fosforilan (1). Parece que la unión de histatinas intactas a la superficie del esmalte se produce antes de su degradación proteolítica, y que la unión al mineral ejerce un efecto protector contra la degradación proteolítica enzimática adicional (1, 104). 68

88 LAS MUCINAS Las mucinas, el componente orgánico principal de la saliva submandibular/sublingual, son glicoproteínas grandes (1). Su alto grado de glicosilación y potencial de hidratación evitan la desecación mientras que sus propiedades viscoelásticas proporcionan lubricación (1). También pueden unirse a las toxinas, aglutinar las bacterias, interactuar con las células huésped, y son componentes importantes de la matriz adquirida de la placa y la placa (1). Se ha reportado que las mucinas salivales contribuyen en gran medida al efecto protector de la película adquirida contra la erosión del esmalte (1, 105) LAS METALOPROTEINAS DE MATRIZ (MMPS) La saliva también contiene metaloproteinasas de matriz (MMPs) que han sido recientemente implicadas en la progresión de la erosión (1, 2, ). Las MMPs son las principales enzimas responsables de la degradación de casi todas las proteínas de matriz extracelular (1). Se cree que la mayoría de MMP de la saliva provienen del líquido crevicular gingival. La activación de MMPs parece jugar un papel en la progresión de la erosión dentinal (1, ), ya que tiene un papel crucial en la degradación del colágeno que conduce a la progresión de las lesiones de caries de dentina (113). Sabiendo el papel de los componentes orgánicos de la saliva en la protección contra la erosión dental, sería importante evaluar la concentración de estos componentes potencialmente protectores en pacientes de alto riesgo para desarrollar la erosión, así como para determinar si estos valores son diferentes de una normal población como referencia saludable (1, 2). 69

89 INTERACCIONES ENTRE LOS FLUIDOS ORALES Y LA SUPERFICIE DENTINARIA. Todos los minerales tienen cierta solubilidad en el agua (24). Esta disolución cesa cuando el agua se ve saturada por los componentes del mineral (24). Lo mismo pasa con el esmalte dental; cuando la hidroxiapatita (su unidad de masa) se disuelve, se liberan a la solución que recubre el diente iones calcio, fosfato e hidroxilo según la siguiente ecuación (24) : Ca5(PO4)3OH 5Ca 2+ +3PO4 3- +OH - Esta reacción dependerá de la concentración de estos iones existente en la solución (24). De tal modo que cuando se acumulan iones de Ca 2+, PO4 3- y OH - en la solución del medio bucal, la disolución de hidroxiapatita se enlentece y llega a detenerse cuando la solución está saturada de estos iones (24). Hay algunos factores que afectan a la solubilidad de las sales (24). La hidroxiapatita y sales minerales son más solubles en agua fría, al contrario que la mayoría de las sales, que son más solubles en agua caliente (24). Otro factor que altera la solubilidad de la hidroxiapatita es el ph del medio en el que se está disolviendo (24). Si hay ácido en el medio bucal, los iones PO4 3- y OH - se combinan con los H + para formar iones HPO 2 4- y agua, lo que resulta en una disminución de la saturación de iones PO4 3- en dicho medio. Esto queda reflejado en la siguiente ecuación de la figura (24) En resumen, la presencia de H + cuando baja el ph del medio bucal disminuye la saturación de iones PO4 3- en el medio (24). Esto favorece que siga la disolución de la hidroxiapatita para igualar las concentraciones (24). La saliva normalmente está supersaturada de iones de calcio y fosfato respecto al esmalte (24). Por eso el esmalte no se disuelve en condiciones 70

90 de ph normal. Producidos por el metabolismo de algunos alimentos ingeridos y otros aportes de ácidos (24). Sin embargo, lo más importante es la composición del fluido de la placa, ya que esta cubre el esmalte en algunas zonas evitando el contacto directo de la saliva con el esmalte (24). La placa tiene un mayor contenido de iones de calcio y fosfato, esto podría ser bueno porque reduce la disolución y facilita la remineralización del esmalte, pero también favorece a la calcificación de la propia placa, formándose el sarro, calculo o placa calcificada (24). Pero con los aportes de sacarosa a la placa que provienen de la dieta se produce un descenso del ph por la liberación de ácidos del metabolismo bacteriano de la misma sacarosa. Cuando el ph desciende por debajo de 5,5 (ph crítico de la hidroxiapatita), se facilita la desmineralización del esmalte, ya que se produce una disminución de iones hidroxilo y fosfato en el fluido (24). Como ocurre con otros minerales, también con la hidroxiapatita se da el proceso inverso a la desmineralización cuando se dan determinadas circunstancias en el medio, y pueden precipitar nuevos cristales en la superficie del mineral (24). Esto ocurre cuando el medio bucal esta supersaturado de iones de Ca ++, PO4 3- respecto a la hidroxiapatita, así como cuando se aumenta el ph (lo que incrementará la concentración de PO4 3- y OH - ). Pero hay sustancias, como el pirofosfato y algunas proteínas salivales (estaterina, péptidos ricos en tirosina y en prolina), que inhiben la nueva formación de cristales de hidroxiapatita (24). Por este motivo no se da un crecimiento indefinido de cristales sobre la superficie del esmalte (proceso de remineralización) es un mecanismo de reparación muy importante para los tejidos duros del diente (24). 71

91 FUNCIONES DE LA SALIVA Uno de los principales parámetros biológicos es la saliva (2, 17). Proporciona protección contra la erosión ácida por diferentes maneras. En primer lugar, está la de influencia de la película adquirida. Segundo, la saliva presenta una acción diluyente en los ácidos. Tercero, el despacho de saliva elimina gradualmente los ácidos a través de la deglución. Cuarto, la saliva presenta capacidad de amortiguación haciendo que la neutralización y el almacenamiento en búfer de ácidos dietéticos. Quinto, la saliva está sobresaturada con respecto al contenido mineral de los dientes, proporcionando de calcio, fosfato y fluoruro necesario para la remineralización (114). Sexto, muchas proteínas presentes en la saliva y película adquirida desempeñan un papel importante en la erosión dental. Tal vez el mejor indicador clínico de las propiedades protectoras de la saliva sería la velocidad de flujo, ya que prácticamente todos los parámetros salivales anteriores dependen de ella (2). La saliva presenta un número importante de invaluables funciones, dentro de las que encontramos (115) : Línea de defensa contra ataques mecánicos, químicos e infecciosos por medio de la protección del ambiente oral de bacterias y hongos. Actividad antimicrobiana local, proporcionada a través de enzimas como son la inmunoglobulina A, lisozimas, lactoperoxidasa e histatinas. Vehículo para nutrientes y enzimas digestivas, asistiendo en la preparación del bolo alimenticio. Mantenimiento de la integridad dental, participando en la constante remineralización del diente, debido a su papel como reservorio de 72

92 calcio, fosfato y formador de la película de glicoproteínas que recubren la superficie dental. Protección física de los dientes contra sustancias dañinas por medio de la cubierta de glicoproteínas y mucoides Lubricación oral. Mantener ph oral neutro a través de sistemas buffer de bicarbonato y fosfato. La masticación, la deglución y el habla son facilitados por la saliva ACCIÓN ANTES DE LA EROSIÓN La saliva inicia su efecto protector contra la erosión incluso antes de la entrada de ácido, por el aumento de la velocidad de flujo como respuesta a los estímulos extraorales, tales como olor (2, 52, 53) o de la vista (2, 116). Los alimentos ácidos tienen una fuerte influencia en el flujo salivar anticipatorio (2, 52, 116), que puede aumentarse significativamente en comparación con la velocidad de flujo no estimulado normal (2, 53). La hipersalivación también se produce antes de vómitos como una respuesta del centro del vómito del cerebro (2, 54), los pacientes con síntomas de la enfermedad de reflujo gastroesofágico no deben esperar el aumento del flujo salival antes de la regurgitación de jugo gástrico, ya que esta es una respuesta involuntaria, no coordinada por el sistema nervioso autónomo (2, 117, 118). Por lo tanto, puede haber tiempo suficiente para que la saliva actué antes de que ocurra la erosión (2). La tasa de flujo salival superior crea un escenario favorable para la prevención o minimización de ataque erosivo inicial debido al aumento de los constituyentes orgánicos e inorgánicos de saliva (2). Los componentes 73

93 de interés primario en el proceso de erosión son ácido carbónico (H2CO3)/carbonato de hidrógeno (HCO3 - ), fosfato de dihidrógeno (H2PO4 - ) /fosfato de hidrógeno (HPO4 2- ), calcio (Ca 2+ ) y fluoruro (F - )(2, 119). Estos iones están asociados con la mejora de la capacidad tampón de la saliva y el mantenimiento de la integridad de los dientes (2, 120). El carbonato de hidrógeno es el principal amortiguador de la saliva y su concentración aumenta de aproximadamente 5 mmol/l en saliva estimulada y hasta 60 mmol/l en la saliva total estimulada (2). El sistema de tampón proteico también puede tener cierta importancia en niveles de ph más bajos (por debajo de 4,5). En un estudio clínico, la saliva de pacientes con síntomas de enfermedad de reflujo gastroesofágico presentó menor capacidad de tamponamiento que los controles sanos, lo que puede haber contribuido a su mayor número de lesiones erosivas (2, 35, 117) ACCIÓN DURANTE LA EROSIÓN Una vez que el ácido llega a la boca, varios mecanismos salivales entran en juego para proteger los dientes (2). estímulos Intraorales del flujo salival se deben principalmente a la estimulación química y mecánica (2). Potencialmente los productos alimenticios y bebidas erosivas (2, 121) provocan una fuerte respuesta. Tres gotas de ácido cítrico 4% aplicado a la lengua cada 30 s en 5 min causaron aumento en el caudal medio hasta alrededor de 1,87 ml/min, lo que era significativamente más alta que el flujo no estimulado de alrededor de 0,38 ml/min (2, 53). La masticación también puede estimular la producción de saliva (2, 122). Se ha sugerido que la estimulación de las neuronas mecanoreceptoras en los tejidos gingivales puede resultar en una secreción refleja de saliva (2, 123). Dependiendo de los estímulos orales, diferentes glándulas salivales pueden verse afectados, lo que conduce a la variación en flujo y composición de la saliva (53) y por lo tanto influir en el nivel de protección salival (2). La goma de mascar aumenta el flujo salival y debe ser beneficioso para la prevención de la erosión dental, con la posible excepción de las gomas ácidas reemplazadas 74

94 repetidamente en un período de tiempo relativamente corto. En estas circunstancias, los factores protectores salivales pueden no ser suficientes para evitar el desgaste erosivo de los dientes en las superficies dentinarias (2, 124). Un caudal menor disminuye la capacidad de la saliva en la neutralización de ácidos y tamponar el aumento de las posibilidades para el desarrollo de la erosión, como se muestra en los estudios anteriores (2, 9). A pesar de que la eliminación de ácido se ha informado como una propiedad individual (125), se puede sugerir que los factores tales como la consistencia de los alimentos y los sitios de la boca afectan el patrón de aclaramiento de ácido (2). Sitios mal bañados por la saliva o bañados principalmente con la saliva mucosa son más propensos a mostrar la erosión en comparación con los sitios protegidos por la saliva serosa (126). Se ha demostrado la recuperación del ph significativamente más rápido después de la ingestión acida de líquidos en el segundo premolar inferior en comparación con el incisivo central superior, debido a la cercanía de la antigua a la glándula salival parótida (127). El tiempo requerido para la saliva para neutralizar y/o borrar el ácido a partir de la superficie del diente se ha medido in vivo con electrodos de ph y se ha demostrado que puede variar entre 3 y 7 min, pero también informaron de una amplia variación, lo que sugiere que la capacidad de amortiguación y de despacho están fuertemente relacionadas con las variaciones individuales (2). Sin embargo, Lussi et al. Han demostrado la recuperación del ph curiosamente fue más rápida en otros estudios donde el agua potable podía incrementar los valores del ph cercano a los niveles iniciales (127). La saliva también permite la deposición de la película adquirida, una capa a base de proteínas formándose dinámicamente en las superficies dentales después de su eliminación por cepillado con dentífrico, disolución química o la profilaxis (2). La película adquirida protege contra la erosión evitando el contacto directo entre los ácidos y la superficie del diente (128). Este efecto 75

95 protector es dictado por el tiempo de composición, el grosor y la maduración de la película y limitada por la agresividad del desafío erosivo (2). Hara et al. (5) demostraron que una película adquirida formada en 2-horas sobre las superficies de esmalte in situ fue capaz de reducir la desmineralización proporcionada por zumo de naranja de hasta 10 minutos de exposición de ácido usando un modelo de erosión en situ (2). Sin embargo, no se detectó una protección medible después de 20 y 30 min de exposición al ácido (2). Se especuló que la exposición al ácido 10-min, que consistía en que sorbe 10 ml de jugo, manteniéndolo durante 15 s en la boca, escupiendo y en reposo durante 15 s para repetir el procedimiento 39 veces más, podría simular la ingestión de una taza regular de bebida (400 ml) durante un período de 20 min. Este nivel de exposición al ácido se considera un alto riesgo de comportamiento erosión. También podría sugerirse que se ha encontrado ninguna protección para la dentina debido a la mayor sensibilidad que tiene la dentina a la desmineralización, que podría haber dado lugar a la película que se pierde rápidamente junto con la dentina grabada. (5) Algunos aspectos morfológicos pueden interferir con la acción de la saliva y el desarrollo de la erosión (2). Los diferentes sitios de la boca pueden hacer que los dientes más susceptibles a la erosión, no sólo por la diferente protección salival, sino también debido a su exposición a las fuerzas mecánicas que resultan del contacto con los tejidos circundantes suaves (129) y la lengua (130) ACCIÓN DESPUÉS DE LA EROSIÓN Una vez que el agente erosivo se neutraliza o elimina de la superficie de los dientes, el calcio y el fosfato salival pueden remineralizar el esmalte erosionado (2, 131). La remineralización se mejora sustancialmente en presencia de iones de fluoruro (2, 132, 133). 76

96 El efecto de la duración del tiempo de la remineralización se ha investigado (134). Los especímenes de esmalte erosionados por ácido cítrico durante 2 horas y sumergidos en saliva artificial mostraron reendurecimiento parcial después de 1-4 horas, mientras que los especímenes remineralizados de 6-24 horas mostraron un reendurecimiento completo (2, 134). Un estudio in situ que analizó la recuperación de la microdureza superficial del esmalte y la dentina erosionada por la bebida ácida mostró hasta un 37,8% de remineralización de muestras de esmalte después de 24 horas de exposición al medio oral (2). Cuando se trató con gel de fluoruro después del ataque erosivo, la tasa de remineralización de los especímenes de esmalte aumentó significativamente hasta el 57,2%. De forma similar, se demostró que la dentina erosionada tenía una recuperación de microdureza superficial de aproximadamente 55,4%; Sin embargo, no se observó protección adicional para el tratamiento con gel de fluoruro en este sustrato (2). Aunque es importante, la protección de la saliva (antes, durante y después de la exposición al ácido) puede no ser suficiente para evitar la erosión dental (2). Estos factores protectores biológicos anteriormente mencionados se entienden mejor si se considera como una respuesta fisiológica al anfitrión episodios ocasionales o leves de la prueba con ácido en la boca. No hay consecuencias patológicas se producen a menos que la prueba (2) con ácido (fuerza y /o la frecuencia) supere un determinado umbral o la respuesta del huésped no es suficiente para contrarrestar el desafío erosivo. Como cita Anderson T Hara et al (55). si el desafío erosivo es lo suficientemente fuerte incluso normal, el flujo salival y la función no puede proteger los dientes. Como consecuencia, la erosión dental se podría mejorar de manera espectacular por retos muy erosivas y/o por la disfunción salival (2). 77

97 PELÍCULA SALIVAL ADQUIRIDA La película salival adquirida o película salival, como también se le llama, es una capa protectora que se adhiere a la superficie dental (27). Se forma a través de un proceso muy rápido que se basa en la adsorción de algunas proteínas, carbohidratos y lípidos provenientes de la saliva, del fluido del surco gingival, de la sangre e incluso de la dieta láctea (27). Se inicia poco segundos después que la saliva hace contacto con la superficie del diente y al cabo de pocos minutos tenemos un biopolímero organizado que recubre toda la mencionada superficie. En dos horas, la película alcanza su espesor máximo, después de dicho lapso pueden sobrevenir algunas modificaciones como parte del proceso de maduración, por ello, una película más madura cumplirá mejor sus funciones (12, 135) EL PROCESO DE FORMACIÓN DE LA PELÍCULA La formación de la película se caracteriza por seguir dos etapas (135) : En la primera, se forma una capa basal compuesta por las fosfoproteínas que tienen una gran afinidad por las apatitas dentales y son capaces de unirse al diente por enlaces iónicos, por consiguiente, constituyen una verdadera adhesión. Es interesante notar que la película no solamente se confina a la superficie, sino que penetra con sus filamentos proteicos en los poros que se hallan en el esmalte formando una película subsuperficial. En tal virtud, la traba mecánica y las uniones iónicas le confieren más resistencia a la capa basal (27, 135). La segunda etapa se caracteriza por un proceso de depósito de agregados proteicos, cuya dimensión llega a cerca de 150 nm, confiriéndole a esta capa una apariencia globular. Estos 78

98 aglomerados se depositan sobre la primera capa de proteínas, mediante un tipo de unión (van Der Walls) más frágil que el observado entre las proteínas de la capa basal y el diente (135). Otras moléculas importantes de la película salival son los lípidos, que corresponden a 20% de su volumen. Esas moléculas de grasa son las responsables de retardar la difusión de ácidos a través de la película (124, 135) LAS FUNCIONES DE LA PELÍCULA ADQUIRIDA La película adquirida es de gran importancia para todas las interacciones que ocurren entre el diente y el medio bucal (1). Participa en los procesos de (135) : Desmineralización y remineralización. Facilitar la adherencia bacteriana al diente su única función negativa. Espesor. Lubricación de las superficies dentales DESMINERALIZACIÓN Y REMINERALIZACIÓN Sabemos que la presencia de la película protege a los dientes contra la desmineralización (1). Cualquier procedimiento que elimine o disminuya el espesor de la película puede comprometer su capacidad protectora y acelerar el proceso desmineralizador (135). 79

99 FACILITAR LA REMINERALIZACIÓN Y DIFICULTAR LA DESMINERALIZACIÓN La película presenta permeabilidad selectiva debido a los poros existentes en su estructura; los mismos que permiten el paso de fluoruros, calcio y fosfato durante la remineralización; asimismo, su porción lípida actúa reduciendo y retardando la desmineralización provocada por ácidos, sean de estos de origen bacteriano o no (27, 135). La película actúa como una barrera importante para mantener la integridad de la superficie dental y, además, como un depósito de los iones remineralizadores (135). La película básicamente cumple una acción de protección contra las agresiones desmineralizadoras de corta duración (1). Su capa más externa, menos densa y organizada, es muy soluble en ácido cítrico, con respecto a la capa basal, que es más densa y, consecuentemente, más resistente a los ácidos. Sin embargo, cuando el ácido que alcanza la superficie dental proviene del estómago, existe un agravante dado por la presencia de enzimas digestivas que ocasionan una mayor desintegración de la película (27, 135) LA PELÍCULA SALIVAL Y GROSOR. La función protectora de la película está fuertemente relacionada con su grosor; el mismo que a su vez varía en cada región de la boca, según el tipo de aporte salival y la fricción que la superficie queratinizada del dorso de la lengua efectué contra los dientes (135). Así, en las caras proximales, que la mayoría de veces están privadas del contacto con los tejidos blandos de la boca-, el espesor de la película puede 80

100 alcanzar 2,0 um, lo que es compatible con la infrecuente que se muestran las lesiones por erosión en dichas zonas (135). Las superficies palatinas de los dientes superiores son bañadas pobremente por la saliva y, además, durante la fonación y la deglución, son constantemente sometidas a la fricción provocada por el dorso de la lengua. Las citadas superficies ostentan una película de solo 0,3 um, prácticamente solo la capa basal, con ausencia de las capas globulares (135). Por su parte, las superficies linguales de los dientes inferiores están inmersas en una gran cantidad de saliva y, por estar en contacto con la superficie lisa del vientre de la lengua, exhiben una gruesa película adquirida, cuyo espesor es cerca de 1,0 um. La variación de tal ancho es uno de los factores que determina las zonas más susceptibles a la desmineralización (135). El consumo de leche y sus derivados puede incrementar el espesor de la película, puesto que las proteínas de la leche poseen propiedades químicas semejantes a las estructuras globulares que forman la película (27). Las capas globulares más externas de la película adquirida son incapaces de resistir al cepillado (135) LUBRICAR LA SUPERFICIE DENTAL Las mucinas (glicoproteínas), existentes en la película salival, le confieren acción lubricante. Cuando las superficies dentales están lubricadas, se reduce el roce con los dientes antagonistas, los tejidos blandos, los alimentos abrasivos, los dentífricos abrasivos, en fin, se produce una disminución de la atrición y la abrasión de las estructuras dentales (135). 81

101 HIPOSALIVACIÓN Y XEROSTOMÍA La hiposalivación es una condición frecuentemente encontrada en la práctica diaria. Diversos estudios revelan que la sequedad de la boca es más común en mujeres y en adultos que reportan tomar una gran cantidad de medicamentos diariamente; en particular, aquellos que son indicados para resolver problemas óseos, digestivos y de ansiedad. Otras causas incluyen altas dosis de radiación y enfermedades de origen autoinmune como es el síndrome de Sjögren (115) FLUJO SALIVAL E HIPOFUNCIÓN GLANDULAR Watanabe (136) establece que, en reposo, las glándulas salivales tienen una producción de aproximadamente 0.3 ml/min, pero éste aumenta a 3 ml/min cuando la salivación es estimulada. En individuos sanos, la producción salival diaria se estima entre 500 y 600 mililitros (115, 136) ETIOLOGÍA DE LA HIPOFUNCIÓN GLANDULAR La producción del flujo salival es influenciado por un gran número de factores, incluyendo el grado de hidratación, la posición corporal, exposición a la luz, estimulación previa, ritmos circadianos, tamaño de las glándulas y uso de drogas. (137) La hipofunción de las glándulas salivales resulta de una disminución variable en el flujo salival producido de forma general, causada por una pérdida de fluidos corporales, daño de las glándulas salivales o una interferencia del control neural de las mismas glándulas, lo que ocasiona que las funciones reparadoras y protectoras de la saliva se encuentren disminuidas o ausentes (1, 115). La xerostomía es una condición asociada tanto con una disminución en la tasa del flujo salival como con una alteración en la composición química de la saliva, causando, en cualquiera de sus vertientes, boca seca, la cual 82

102 puede tener un deterioro en varios aspectos de la función oral y el estado de salud general (115, 138, 139). Se le reconoce por las siguientes manifestaciones clínicas: mucosa seca y pegajosa, saliva con consistencia pastosa, cavidad oral con aspecto pálido y grietas generalizadas, mucosa de aspecto muy delgado, susceptibilidad a gingivitis y hemorragia gingival, ausencia del acúmulo de saliva en el piso de boca, labios resecos, lengua seca e irritada, enfermedad periodontal, halitosis, sensación de ardor, caries cervicales, incisales o cuspídeas, estema de la mucosa oral asociado a uso de prótesis removibles, queilitis angular y candidiasis oral. De acuerdo a varios reportes, su prevalencia en la población adulta oscila entre un 10 y 20%, afectando más a las mujeres que a los hombres (140, 141). De los agentes causales descritos, los más reconocidos o asociados con la hiposalivación glandular son (115) : RADIACIÓN La radiación de tumores malignos de cabeza y cuello con dosis mayores a los 30 Gy tiene como efecto colateral secundario la hipofunción de las glándulas salivales, debido a la destrucción progresiva del parénquima glandular y el aporte vascular del mismo (115, 142) SÍNDROME DE SJÖGREN Considerado como una de las causas más importantes de xerostomía, este síndrome fue descrito por el oftalmólogo Henrik Sjögren en Él reporta los primeros pacientes con artritis que clínicamente presentaban sequedad de ojos y boca. Hoy en día, el síndrome de Sjögren es conocido como una de las enfermedades de tejido conectivo más importante y se define como 83

103 una enfermedad inflamatoria autoinmune, con exocrinopatía y múltiples manifestaciones sistémicas dentro de las que se incluyen la pérdida progresiva de la función de las glándulas lagrimales y salivales. El radio de mujeres y hombres afectados es 9:1, presentándose principalmente en la edad madura (115, 138, 143) MEDICAMENTOS La reducción del flujo salival puede ser inducida por tratamientos médicos administrados; cerca de 400 medicamentos causan xerostomía como un efecto adverso; entre estos fármacos destacan: agentes anticolinérgicos, antidepresivos y antimicóticos, antihipertensivos, tranquilizantes, antidiuréticos, antihistamínicos, relajantes musculares, analgésicos narcóticos y antiinflamatorios esteroideos y no esteroideos (115, 140) DIAGNÓSTICO Los métodos para evaluar la función salival son diversos, entre los que se pueden mencionar (115) : Historial médico Encuesta sintomática Examen clínico Sialometrías Análisis sialoquímicos Estudio sérico de laboratorio Estudios de imagenología Biopsia Por su parte, Navazesh (144) en 1992, propuso una guía de examen clínico para el diagnóstico de pacientes con boca seca, en donde toma como criterios clínicos a evaluar los siguientes: sequedad de labios, 84

104 deshidratación de la mucosa bucal, acumulación salival en piso de boca, presencia de malestar durante la palpación de glándulas salivales, examen de la mucosa lingual, índice periodontal e índice CPO (115) PRUEBAS SIALOMTÉRICAS Medidas precisas de la tasa de flujo salival y el estudio de su composición son esenciales para muchos protocolos clínicos, experimentales y de diagnóstico, además de impulsar el desarrollo de medidas preventivas dirigidas a mejorar sus conocidos efectos beneficiosos (1, 144). Al hablar de la cantidad de flujo salival normal, Nauntofte B (145), en sus reportes señala que la secreción diaria de saliva varía entre 500 y 700 ml, con un volumen medio en boca de 1,1 ml/min. Ibañez M (146), por su parte detalla que el 90% de la saliva es secretada por las glándulas mayores, en reposo la parótida secreta 0.04 ml/min. (45% total de la saliva), la submaxilar secreta el 40% total de la saliva, la sublingual secreta 0.12 ml/min (el 5% del total de la saliva) y las glándulas salivales menores producen el 10% del total de la saliva (2, 144). En este contexto se aclara que la cantidad normal de saliva secretada en cavidad bucal depende de la presencia o ausencia de estímulo de secreción, por lo que se tiene una cantidad normal de saliva en reposo y una cantidad normal de saliva estimulada (Harris, Odontología Preventiva Primaria, 2001) (147). Razón por la cual se ha tomado como datos referenciales en la actual investigación, al cuadro de la Tasa de Flujo Salival en ml/minuto establecido por (Ship y cols., 1991) (148) citado por (Bordoni, Odontología Pediátrica, 2010, pág.129) (149) : 85

105 TASA DEL FLUJO SALIVAL EN ml/minuto Calidad Hiposalivación Baja Normal En Reposo < 0.10 ml/min ,25 ml/min 0,26-0,35 ml/min Estimulado < 0,70 ml/min 0, ml/min ml/min Fuente: (Ship JA, 1991) citado por (Bordoni, Odontología Pediátrica, 2010) (149) Elaborado por Julio H. Fernández Freire Tasas de flujo salival varían significativamente entre los individuos y en un mismo individuo en diferentes condiciones, Por lo tanto, es crucial que el método de extracción de saliva debe ser estandarizado (144). Tasa de flujo salival no estimulado se ve afectada por muchos factores, el más importante de los cuales es potencialmente el grado de hidratación (144). Ha sido reportado que una reducción del 8% en el contenido de agua en el cuerpo puede causar una reducción del 100% de la tasa de flujo salival (144). La hiperhidratación, la exposición a la luz, estímulos olfativos, y la posición del cuerpo también puede influir en la velocidad de flujo (144). Se comparó las tasas de flujo en un grupo de sujetos en diferentes posiciones del cuerpo. Informó valores de caudal superior en la posición de pie y los más bajos en la posición acostada, en comparación con la velocidad de flujo en la posición sentada (144). Por lo tanto, lo mejor es recoger la saliva mientras el sujeto está sentado en posición vertical con la cabeza ligeramente inclinada hacia adelante y los ojos abiertos (144). Los sujetos deben abstenerse de fumar, comer o beber durante 1-2 horas antes de la sesión de pruebas. Hay que recordar que la tasa de flujo salival y la composición se ven afectadas por factores estacionales y diurnas (144). La tasa de flujo salival parótida, se ha demostrado que alcanza su valor máximo durante la temporada de invierno, y la tasa de flujo salival muestra un ritmo circadiano con el valor de pico en la tarde (144). Por lo tanto, la hora del día para la recogida de saliva debe ser estandarizado y la edad debe ser considerada 86

106 como una tasa de flujo factor que influye en el potencial en estudios salivales a largo plazo (144) MÉTODOS DE RECOLECCIÓN DE SALIVA. En un estudio comparativo de estos métodos, se encontró que los métodos de succión y de frotis introducen un cierto grado de estimulación y la variabilidad y por lo tanto no se recomiendan para la recogida de saliva no estimulada conjunto (144). Se encontró que el método de hisopo ser el menos fiable. Vaciado y escupir proporcionar el mismo tipo de información acerca de toda la saliva y son a la vez reproducible y fiable (144) MÉTODO DE ESCUPIMIENTO La saliva se permite acumular en el suelo de la boca y el sujeto lo escupe en el previamente pesado o tubo de ensayo graduado cada 60 segundos (144) MÉTODO DE DRENAJE Se prepara a la saliva para gotear del labio inferior en un tubo de ensayo previamente pesado o graduado equipado con un embudo y los expectora sujeto en el tubo de ensayo al final del período de recogida (144) MÉTODO DE SUCCIÓN La saliva se aspira continuamente desde el suelo de la boca en un tubo de ensayo por un eyector de saliva o un aspirador (144). 87

107 MÉTODO HISOPO (absorbente): La saliva es recogida (absorbido) por un hisopo pesado previamente, rollo de algodón, o una esponja de gasa en la boca en los orificios de las glándulas y se retira para volver a pesar al final del período de recogida (144). 88

108 CAPÍTULO III Materiales y Métodos 3.1. Tipo de diseño de la investigación Estudio de prevalencia; transversal, el cual recolecta datos en un solo momento, en un tiempo único su propósito es describir variables y analizar su interrelación en un momento dado, lo cual empleara para desarrollar la investigación sobre PREVALENCIA DE LA EROSIÓN DENTAL CON BAJO FLUJO SALIVAL EN JÓVENES DE 19 A 25 AÑOS DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR EN EL PERÍODO Población del estudio Para realizar el análisis correspondiente a la prevalencia de erosión dental en base al flujo salival se ha considerado una población de estudio de 811 estudiantes entre 19 a 25 años de la facultad de odontología de la Universidad Central del Ecuador en el periodo Selección y tamaño de la muestra El cálculo del tamaño de la muestra se basa principalmente en el desarrollo de la fórmula que se presenta a continuación: 89

109 q = 1 - p Población Finita Cuando se conoce cuantos elementos tiene la población Parámetros N = Universo o población Valores 811 Z = Nivel de confianza 1,96 e = Error de estimación 0,05 p = Probabilidad a favor q = Probabilidad en contra n = Tamaño de la muestra 0,5 0, Criterios de inclusión y exclusión Criterios Inclusión Estudiantes entre 19 a 25 años. Estudiantes que firmaron el consentimiento informado. Estudiantes que asistan normalmente al horario de clases. Estudiantes con piezas dentales 90

110 Criterios Exclusión Estudiantes que no pertenezcan a la Facultad de Odontología. Estudiantes menores de 19 años. Estudiantes mayores de 25 años. Estudiantes con enfermedades sistemas. Estudiantes que estén bajo tratamiento farmacológico Estudiantes con restauraciones complejas. Estudiantes con carillas Estudiantes portadores de prótesis dentales. Estudiantes portadores de ortodoncia. Estudiantes que hayan fumado durante 1 hora antes. Estudiantes que hayan ingerido alimentos durante 1 hora antes. Estudiantes que haya masticado chicle 1 hora antes. Estudiantes que se hayan lavado la boca 1 hora antes. Estudiantes que no estén en la hora indicada para la recolección de las muestras Criterios de Eliminación Pacientes que manifiesten con libertad su deseo de no seguir con el estudio. Estudiantes con poca colaboración. 91

111 3.5. Definición Operacional de las Variables VARIABLES DEFINICIÓN OPERACIONAL TIPO CLASIFICACIÓN INDICACIONES ESCALA Flujo salival en reposo Saliva segregada por glándulas salivales mayores y menores hacia la cavidad bucal INDEPENDIENTE CUANTITATIVA Hiposalivación: < 0,10 ml/min. Baja: 0,10-0,25 ml/min. NOMINAL Normal: 0,26-0,35 ml/min. Flujo salival estimulado Saliva segregada por glándulas salivales mayores y menores hacia la cavidad bucal previa estimulación INDEPENDIENTE CUANTITATIVA Hiposalivación: < 0,70 ml/min. Baja: 0,70-1,00 ml/min. NOMINAL Normal: 1,01-2,00 ml/min. Erosión dental Pérdida dela superficie dentaria sin participación bacteriana. DEPENDIENTE CUALITATIVA 0: Sin desgaste dental erosivo 1: Pérdida inicial de la textura de la superficie del esmalte. ORDINAL 2: Pérdida del tejido duro (dentina) < 50% del área de la superficie. 3: Pérdida del tejido duro 50% del área de superficie 92

112 VARIABLES DEFINICIÓN OPERACIONAL TIPO CLASIFICACIÓN INDICACIONES ESCALA Nivel de riesgo de la erosión dental(bewe) Provee información sobre la severidad de la patología. DEPENDIENTE CUANTITATIVA NINGUNA: inferior o igual a 2. BAJO: Entre 3 y 8. MEDIO: Entre 9 y 13. ALTO: Más de 14. NOMINAL Género Sexo al que pertenece una persona INDEPENDIENTE CUALITATIVA MASCULINO NOMINAL FEMENINO Edad Edad cumplida en años de una persona. INDEPENDIENTE CUALITATIVA AÑOS CUMPLIDOS DISCRETA Elaborado por: Julio H. Fernández Freire. 93

113 3.6. Métodos de recolección de información Se analizó toda la información bibliográfica que sirvió para tener más claro que es la erosión dental debido al flujo salival, además de poder conocer sobre el examen intraoral y pruebas sialométricas. En primera instancia se solicitó a la Decana de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador donde se pudo invitar a los Estudiantes de la Facultad de Odontología a participar en el proyecto de investigación PREVALENCIA DE LA EROSIÓN DENTAL EN JÓVENES DE 19 A 25 AÑOS CON BAJO FLUJO SALIVAL EN LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR PERÍODO (Anexo 1), se obtuvo la entrega del listado de estudiantes con fechas de nacimiento y paralelo para identificar la muestra (Anexo 2), se autorizó el uso del formato de Historia Clínica de la Facultad de Odontología (Anexo 3) y el uso del área de Diagnóstico Clínico (Anexo 4) para recolectar los datos y toma de pruebas de este proyecto. Una vez aceptada la participación a través de la firma del consentimiento informado (Anexo 5) se procedió a la obtención de los datos que solicita la historia clínica de la Facultad de Odontología y el cuestionario de criterios de inclusión y exclusión (Anexo 6) y (Anexo 7) respectivamente. Cabe recalcar que los datos personales de los participantes fueron protegidos con toda confidencialidad ya que: Las fichas de recolección de datos fueron manejadas bajo códigos numéricos diferentes por cada participante, por lo tanto, al momento de analizar los datos; no se obtuvo ningún nombre o identificación del paciente y únicamente se regió bajo códigos numéricos de manera ascendente 94

114 iniciando del estudiante N.001 hasta el Paciente N.261. cuyo acceso a la información fue exclusivo únicamente por el investigador Después de la recolección de datos edad y sexo a través de la historia clínica, se procedió a obtener las muestras cumpliendo con los siguientes protocolos: 1. Pruebas Sialométricas: mediante la ficha de recolección de flujo salival (Anexo 8) iniciando por: Técnica de Escupimiento: El participante debió estar sentado cómodamente con los ojos abiertos, la cabeza inclinada ligeramente hacia adelante, se instruyó a reposar por 5 minutos y para reducir al mínimo los movimientos orofaciales. Se procedió a entregar una probeta previamente pesada y graduada en ml. equipado por un embudo, donde la saliva se permitió acumular en el suelo de la boca y el participante escupe cada 60 segundos durante 5 minutos, para la prueba de saliva no estimulada, y para la recolección de saliva estimulada Se lo realizo masticando un trozo de parafina de 0,5-5 gr durante segundos (tiempo en que la parafina se pone blanda). en este procedimiento se controló dos variables. por un lado, tiempo utilizado y por otro el número de masticaciones por minuto. Se esperó 3 minutos hasta que se recolecte en el fondo de la probeta la saliva y se tomó registro de la cantidad de saliva recolectada. Cuadro de Tasa flujo salival en milímetros por minuto (Anexo 9): Una vez obtenidos los datos de pruebas Sialométricas, se procedió a la comparación de los resultados de las pruebas con la tabla de flujo salival en milímetros por minuto elaborada por Ship JA en 1991 que es citada por Bordoni, Odontología Pediátrica, 2010, donde se puede dar una clasificación la cual es: hiposalivación, baja y normal dependiendo de la 95

115 cantidad de saliva recolectada en un tiempo determinado en mililitros dependiendo de las pruebas de saliva en reposo y saliva estimulada. Índice BEWE: una vez que se determinó la presencia de erosión dental (Anexo 10) se procedió a evaluar según el cuadro de criterios para la clasificación de erosión dental (Anexo 11), donde los resultados se registrarán en la ficha BEWE (Anexo 12), luego se revisó cada sextante, marcando el diente más afectado por la erosión, el cual sirvió para realizar el cálculo como lo indica el cuadro (Anexo 13) dando así un nivel de riesgo (Anexo 14). Cabe recalcar que se acataron todas las normas de bioseguridad y manejo de desechos vigentes en la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador, (Anexo 15) Forma y análisis para obtención de resultados La información obtenida fue recogida, codificada, y archivada en un archivo de trabajo Excel. Luego se analizó mediante estadística descriptiva utilizando el programa SPSS para reportar los resultados de las mediciones de la prevalencia de erosión dental y promedio del flujo salival. Se evaluó la distribución de frecuencias por el sexo y edad de los estudiantes además determinó el nivel de erosión dental y nivel de flujo salival. Para identificar la asociación de las variables según la presencia de género, edad, grado de erosión dental y nivel de flujo salival, se utilizararon pruebas de correlación comparación entre grupos, muestras independientes como chi cuadrado y/o T student. 96

116 3.8. Aspectos Éticos Este estudio tuvo como objetivo principal el conocer la prevalencia de erosión dental de cada estudiante de 19 a 25 años de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador y con esto el paciente tuvo un conocimiento preciso, claro y amplio sobre su estado de erosión dental; incluso se pudo diagnosticar tempranamente diferentes niveles de flujo salival en reposo y estimulado, lo cual ayudó a entender el desgaste dental erosivo como una patología multifactorial. Este proyecto investigativo, fue explicado con lenguaje claro y comprensible, se efectuó en un ambiente bien iluminado, tranquilo con las instalaciones adecuadas para la toma de los datos y muestras además de respetar el tiempo para cada participante. El Consentimiento Informado (Anexo 5) el cual explicó los procedimientos y los derechos de cada participante así mismo como las obligaciones del investigador se acatarán en el presente estudio. El presente estudio, fue principalmente encaminado a obtener resultados estadísticos de prevalencia de desgaste dental erosivo interrelacionado con el bajo flujo salival en nuestra población, con el fin de dar a conocer la alta o baja asociación entre los mismos y con ello tomar medidas preventivas clínicas para el desgaste dental erosivo, y medidas preservación de los factores biológicos como la saliva. A su vez se espera generar conciencia tanto en los profesionales odontólogos y nuestra en población quienes serán los principales beneficiados con la información. La privacidad de los datos que se obtuvieron, fue tratada bajo total confidencialidad por parte de la Universidad Central Del Ecuador y del investigador, al utilizar el método de codificación para cada paciente el cual se regio bajo códigos numéricos que serán conocidos únicamente por el investigador 97

117 La aleatorización en este proyecto se refleja ya que no existió discriminación de sexo, raza, edad, religión, clase social ni económica. Este estudio no registro población vulnerable. La investigación al no ser invasiva no presento ningún tipo de riesgo ya que los materiales usados fueron desechados bajo la guía del Manual de seguridad y los Protocolos de bioseguridad de la Facultad de Odontología de la Universidad del Ecuador (Anexo 15) y las fotografías se manejaron con códigos y fueron utilizadas únicamente en el presente estudio. El proyecto de investigación brindará beneficio directo a los profesionales odontólogos, puesto que con los resultados que se generarán en este estudio se dará a conocer indicativos del valor del flujo salival sobre el desgaste dental erosivo, asociado al nivel de riesgo que se presentará en la población de estudio. Y con ello podrán posteriormente aplicar en los tratamientos clínicos. La comunidad, serán beneficiarios indirectos del proyecto investigativo, ya que contarán con profesionales informados para sus tratamientos preventivos con más eficiencia. Se adjunta cartas de: Carta de Idoneidad del Tutor. (Anexo 16) Carta de Idoneidad del Estudiante Investigador. (Anexo 17) Carta de No Conflicto de intereses del Estudiante Investigador. (Anexo 18) Carta de No Conflicto de intereses del Tutor. (Anexo 19) 98

118 3.9. Aspectos Jurídicos Cabe recalcar que en este estudio los datos personales de los participantes fueron protegidos con toda confidencialidad ya que: Las fichas de recolección de datos fueron manejadas bajo códigos numéricos diferentes por cada participante, por lo tanto, al momento de analizar los datos; no se tuvo ningún nombre o identificación del paciente y únicamente se regio bajo códigos numéricos de manera ascendente iniciando del estudiante N.001 hasta el Paciente N.261. cuyo acceso a la información se exclusivo únicamente por el investigador Este estudio no fue multicéntrico. Este estudio no tuvo contrato entre el promotor del estudio y los investigadores. En este estudio no existió acuerdos relevantes entre el promotor de la investigación y el sitio clínico donde ésta se realice. Carta de declaratoria de confidencialidad (Anexo 20) 99

119 3.10 Análisis Estadístico La información obtenida se analizó mediante estadística descriptiva, junto con la ayuda de un especialista en Estadística y el programa estadístico SPSS versión 17.0 Tomando en cuenta tanto las variables independientes, dependiente y las de control se definió que se trataba de un estudio paramétrico en donde se realizó la prueba de: Correlación de Pearson Chi cuadrado. Los resultados obtenidos durante la investigación, fueron representados mediante la ayuda de: - Tablas de Frecuencia Relativas. - Tablas de Frecuencia Absolutas. - Tabla de Frecuencia Acumulada. - Gráficos Estadísticos con histogramas. - Gráficos Estadísticos de Sectores. - Calculo de Medidas de Tendencias Central Recursos Humanos Tutor: Doctor Jimmy Tintín Gómez. Estudiante investigador: Julio Humberto Fernández Freire Recursos materiales RUBRO CONCEPTO cantidad valor MATERIALES PARA LABORATORIO Y USO MEDICO probetas graduadas de 10 ml 25 37,50 embudo pequeño 25 37,50 algodones espejo explorador pinza

120 bandeja metálica 25 37,50 espejos intraorales cronómetro 1 0 Vestuario, lencería prendas de protección batas desechables 40 gafas 5 0 gorros desechables 40 guantes 1 caja x campos 1caja x uniforme blanco 3 0 mascarillas 1 caja x Equipos, sistemas y paquetes informáticos computadora portátil 1 0 cámara 1 0 programa SPSS 1 0 Windows Office impresora 1 0 Materiales de aseo Lysol 1 toallas de papel 500 jabón 1 0 eucida 1 15 fundas rojas 50 5 fundas negras 50 5 Materiales de oficina cuaderno de 100 hojas 1 4 resma de papel bond 1 4 marcadores 1 juego x 12 4 esferos 2 3 lápiz 1 1 membretes reglas ,5 101

121 CAPÍTULO IV RESULTADOS 4.1. Descripción de la muestra de estudio Para realizar el análisis correspondiente de la prevalencia de erosión dental en base al flujo salival se ha considerado una población de estudio de 811 estudiantes entre 19 a 25 años de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador en el período , del cual se obtuvo una muestra de 261 estudiantes de los cuales el 67% (n= 174) de los estudiantes son de sexo femenino y el 33% (n= 87) de los estudiantes son de sexo masculino. (Gráfico N. 1) Gráfico N.1/Distribución por sexo 33% 67% femenino masculino Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico 102

122 En un promedio de edad de 22.2 años con una desviacion estandar de 1.90 y un intervalo de confinaza de a Descripción del flujo salival Flujo salival en reposo El promedio obtenido de flujo salival en reposo mediante la técnica de escupimiento fue 0,35 ml/min de relacionada con la tabla de flujo salival elaborada por Ship J.A. en 1991 (148) que es citada por Bordoni, Odontología Pediátrica, 2010, da que la mayoría de la población en estudio presenta flujo salival normal en reposo. (Ver Anexo 21) Distribución del nivel de flujo salival en reposo. Del total de los estudiantes en flujo salival en reposo al cual se lo clasifica en: normal, bajo y hiposalivación como se indica en el cuadro de variables tomado de la tabla de flujo salival en milímetros por minuto elaborada por Ship J.A. en 1991 (148) que es citada por Bordoni, Odontología Pediátrica, 2010 (149). La prevalencia de cada uno de estos tipos de flujo salival es la siguiente: 58% (n= 151) de los estudiantes tiene flujo salival normal, el 42% (n= 109) de los estudiantes tiene flujo salival bajo, mientras que el 0,004% (n= 1) tiene hiposalivación. (Gráfico N. 2,3) Entonces se puede destacar que de los estudiantes de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador existe un porcentaje alto (42%) con bajo flujo salival. (Gráfico N. 2,3) 103

123 Gráfico N.2/Distribución del flujo salival en reposo TOTAL FLUJO SALIVAL BAJO Fuente: Directa TOTAL FLUJO TOTAL FLUJO SALIVAL NORMAL SALIVAL HIPOSALIVACION TOTAL PARTICPANTES Elaborado por: Investigador y Estadístico Gráfico N.3/Distribución del flujo salival en reposo 58% 0% 42% TOTAL FLUJO SALIVAL BAJO TOTAL FLUJO SALIVAL NORMAL TOTAL FLUJO SALIVAL HIPOSALIVACION Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico Distribución del nivel de flujo salival en reposo por edad La mayor presencia de flujo salival en reposo es para los estudiantes de 22 años 8,8% (n= 23), la menor presencia de flujo salival bajo en reposo es para los estudiantes de 21 años 4,2% (n=21) (Tabla N. 1- Gráfico N. 4) El flujo salival normal en reposo, la mayor presencia de este es para los estudiantes 23 años 15,7% (n= 41), la menor presencia de flujo salival 104

124 normal en reposo en los estudiantes es de 4,2% (n= 11) en la edad de 21 años. (Tabla N. 1- Gráfico N. 4) En cuestión a la hiposalivación en reposo se le concede a 1 estudiante de 24 años que equivale al 0,004%. (Tabla N. 1- Gráfico N. 4) Se esperaba presentar una distribución de flujo salival en reposo, a los estudiantes de mayor edad (>22.2 años) un menor flujo salival a diferencia de los estudiantes de menor edad (<22.2 años) que deberían presentar mayor flujo salival, pero los resultados arrojados demuestran que los estudiantes mayores de 22.2 presentó un mayor flujo salival en reposo al contrario de los estudiantes menores de 22,2 años que presentaron un menor flujo salival en reposo. Tabla N.1/Distribución del flujo salival en reposo por edad Edad Hiposalivació n Bajo Normal Total F % F % F % F % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % Total % % % 261 % Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico. 105

125 0,4% 4,6% 4,6% 4,2% 6,9% 8,8% 5,7% 7,7% 6,9% 6,5% 7,3% 8,4% 8,0% 15,7% Gráfico N.4 Distribución del flujo salival en reposo por edad Hipo salivación Baja Normal Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico Distribución del nivel de flujo salival en reposo por sexo La mayor prevalencia para el bajo flujo salival en reposo es para el género masculino con el 58,13% (n= 50), comparado con 33,71% (n= 59) del género femenino que presentan bajo flujo salival en reposo, en cuanto al flujo salival normal en reposo, las mujeres presentan una mayor prevalencia con el 65,71% (n= 115), en relación a lo obtenido con el género masculino 41,86% (n= 36). (Gráfico N. 5) 106

126 Gráfico N.5/Distribución del flujo salival en reposo por sexo 66% 58% 42% 34% FEMENINO MASCULINO 1% 0 NORMAL BAJO HIPOSALIVACION GRADO DE FLUJO SALIVAL EN REPOSO Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico Flujo salival estimulado El promedio obtenido de flujo salival estimulado mediante la técnica de escupimiento fue de 1,22 ml/min relacionada con la tabla de flujo salival elaborada por Ship J.A. en 1991(148) que es citada por Bordoni, Odontología Pediátrica, 2010, da que la mayoría de la población en estudio presenta flujo salival normal frente a un estímulo. (Ver Anexo 22) Distribución del nivel de flujo salival estimulado Del total de los estudiantes en flujo salival estimulado al cual se lo clasifica en: normal, bajo y hiposalivación como se indica en el cuadro de variables tomado de la tabla de flujo salival en milímetros por minuto elaborada por Ship J.A. en 1991 que es citada por Bordoni, Odontología Pediátrica, 2010(149). La prevalencia de cada uno de estos tipos de flujo salival es la siguiente: 82% (n= 214) de los estudiantes tiene flujo salival normal y el 18% (n= 47) de los estudiantes tiene flujo salival bajo. (Gráfico N. 6,7) 107

127 Gráfico N.6/Distribución del flujo salival estimulado TOTAL FLUJO SALIVAL BAJO Fuente: Directa TOTAL FLUJO SALIVAL NORMAL TOTAL FLUJO SALIVAL HIPOSALIVACION TOTAL PARTICPANTES Elaborado por: Investigador y Estadístico Gráfico N.7/Distribución del flujo salival estimulado 47; 18% TOTAL FLUJO SALIVAL BAJO TOTAL FLUJO SALIVAL NORMAL 214; 82% TOTAL FLUJO SALIVAL HIPOSALIVACION Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico Distribución del nivel de flujo salival estimulado por edad Se esperaba presentar una distribución de flujo salival estimulado, a los estudiantes de mayor edad (>22.2 años) un menor flujo salival a diferencia de los estudiantes de menor edad (<22.2 años) que deberían presentar mayor flujo salival, pero los resultados arrojados demuestran que los estudiantes mayores de 22.2 presentó un mayor flujo salival estimulado, al contrario de los estudiantes menores de 22,2 años que presentaron un menor flujo salival estimulado. 108

128 Tabla N.2/Distribución del flujo salival estimulado por edad Edad Bajo Normal Total F % F % F % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % Total % % % Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico Gráfico N.8/Distribución del flujo salival estimulado por edad 20,3% 9,2% 1,9% 10,3% 3,8% 6,9% 1,5% 12,6% 4,2% 11,1% 11,5% 2,3% 2,3% 1,9% Baja % Normal % Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico Distribución del nivel de flujo salival estimulado por sexo La prevalencia del flujo salival estimulado no marca gran diferencia en ambos géneros estableciendo para el flujo salival estimulado normal para el género femenino el 83% y para el género masculino el 80% (Gráfico N. 9) 109

129 El flujo salival bajo estimulado de igual manera que el flujo normal estimulado no marca gran diferencia para ambos géneros, indicando el 17% para el género femenino y el 20% para el género masculino. (Gráfico N. 9) Gráfico N.9/Distribución del flujo salival estimulado por sexo FEMENINO MASCULINO NORMAL BAJO HIPOSALIVACION GRADO DE FLUJO SALIVAL ESTIMULADO Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico 4.3. Descripción de la erosión dental Identificación de la presencia o ausencia de erosión dental Para la identificación de la presencia o ausencia de la erosión dental en estudiantes de 19 a 25 años de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador mediante el estudio de la morfología y diagnóstico diferencial mencionado por Carolina Ganas y Adrián Lussi(18), se obtuvo como resultado que todos los estudiantes examinados, presentan al menos 1 pieza dental con algún tipo de erosión, por lo que se tiene el siguiente cuadro resumen: (Tabla N. 3) 110

130 Tabla N.3/ Distribución de erosión dental por edad Posee erosión dental Si/ No Edad SI No Total Total Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico Distribución de grados de erosión dental BEWE del total de dientes evaluados Un total de 7303 piezas tienen la siguiente distribución en cuanto al grado de erosión: (Gráfico N. 10,11) 3285 se encuentra en el grado 0 es decir que el 45% de los dientes evaluados no presentan desgaste dental erosivo se encuentra en el grado 1 que corresponde al 30% que tienen pérdida incial de la textura de la superficie del esmalte en el grado 2 es decir el 24% de pérdida del tejido duro (dentina) < 50% del área de la superficie. 72 se encuentran en el grado 3 que corresponde al 1% de pérdida del tejido duro 50% del área de superficie. (Grafico N. 8, 9). 111

131 Más de la mitad (54%) de los participantes se encuentran con sus piezas dentales en los grados 1 y 2 lo que indica una alta prevalencia de erosión dental en la piezas evaluadas. (Gráfico N. 10,11) Gráfico N. 10/Distribución de grados de erosión dental BEWE Fuente: Directa GRADO 0 GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 Elaborado por: Investigador y Estadístic 72 Gráfico N. 11/Distribución de grados de erosión dental BEWE 72; 1% 1785; 24% GRADO ; 45% GRADO 1 GRADO 2 GRADO ; 30% Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico 112

132 Distribución de la prevalecía de grados de erosión dental por sexo El género masculino tiene mayor cantidad lesiones erosivas un 60% que en el género femenino en un 51%. Se encontró además una prevalencia mayor de lesiones erosivas de dentina expuesta en los hombres en un 72% que en las mujeres en un 19%. (Gráfico N. 12, 13) El género femenino tiene la mayor cantidad de dientes en grado 0 es decir sin erosión (31%) en relación al género masculino que presenta el 37% de sus dientes saludables de erosión dental. (Gráfico N. 12, 13) El género femenino tiene la mayor cantidad de dientes en grado 1 es decir perdida inicial de la textura del esmalte en un 31% en relación al género masculino que presenta el 27%. (Gráfico N. 12, 13) Pero cuando se hace relación al grado de erosión 2 que corresponde a la perdida pérdida del tejido duro (dentina) < 50% del área de la superficie tiene mayor prevalencia en el sexo masculino con un 35% contra un 19% del sexo femenino. (Gráfico N. 12, 13) La comparación en cuanto al grado 3 no es significativa ya que los dos sexos tienen el 1% de pérdida del tejido duro 50% del área de superficie (Gráfico N. 12,13). Todo ello indica que el sexo masculino tiene mucho más grado de erosión que el sexo femenino. (Gráfico N. 12, 13) 113

133 Gráfico N. 12/Distribución de grados de erosión dental BEWE por sexo cero uno dos tres MASCULINO FEMENINO Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico Gráfico N. 13/Distribución de grados de erosión dental BEWE por sexo FEMENINO MASCULINO 1% 1% 19% 31% 49% cero uno dos tres 35% 37% cero uno dos tres 27% Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico 114

134 Distribución de la prevalecía de grados de erosión dental BEWE dental por sextante afectado En cuanto al los sextantes afectados en que más se encuentra comprometido es el sextante número sexto, el grado de erosión que más se identifico en la mayoría de los sextantes es el grado 2 es decir la pérdida del tejido duro (dentina) < 50% del área de la superficie; pero el que tiene mayor número de piezas en grado 3 es decir pérdida del tejido duro 50% del área de superficie es el primer sextante. (Gráfico N. 14). (Tabla N. 4). Tabla N.4/Distribución grados de erosión dental BEWE por sextante afectado PRIMER SEGUNDO TERCERO CUARTO QUINTO SEXTO Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico Gráfico N.14/Distribución grados de erosión dental BEWE por sextante afectado PRIMER SEGUNDO TERCERO CUARTO QUINTO SEXTO Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico 115

135 Distribución del nivel de riesgo BEWE de erosión dental Con la escala para el nivel de riesgo BEWE se obtuvo la siguiente clasificación: ninguno, bajo, medio y alto como se indica en la tabla de variables(75). La distribución por nivel de riesgo fue la siguiente: ninguno un total de 14 (5%) estudiantes, nivel bajo un total de 117 (45%) estudiantes, nivel medio 124 (48%) estudiantes y nivel alto 6 (2%) participantes. (Grafico.- 15, 16) Gráfico N. 15/ Distribución del nivel de riesgo de erosión BEWE N I N G U N O B A J O M E D I O A L T O T O T A L Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico Gráfico N. 16/ Distribución del nivel de riesgo de erosión BEWE 2% 5% 48% 45% ninguno bajo medio alto Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico 116

136 Distribución de la prevalecía de nivel de riesgo BEWE de erosión dental por sexo En cuanto a la comparación de género y el nivel de riesgo se encontró que el grupo con mayor nivel de riesgo es para el género masculino con el 99,66% tomando en cuenta el nivel de riesgo de erosión BEWE bajo medio y alto, y para el género femenino el 92,28% de igual manera con los niveles de erosión BEWE bajo medio y alto El análisis individual del nivel de riesgo BEWE medio, el género más vulnerable es el masculino con un 66,27% para el nivel de riesgo medio versus el 38% de nivel de riesgo medio para el género femenino. (Gráfico N. 17) Con respecto al nivel de riesgo alto los dos géneros presentan similitudes en cuanto a este nivel para el género masculino un 2,32% y para el género femenino 2,28%. (Gráfico N. 17) Al determinar el nivel de riesgo de erosión BEWE ninguno, solo el género femenino presentó el 7,42% está libre de riesgo de desgaste dental erosivo, pero sin embargo cuentan con la presencia de erosión dental al menos en uno de los dientes evaluados. (Gráfico N. 17) 117

137 Gráfico N.17/Distribución del nivel de riesgo BEWE por sexo 66% 52% 38% 31% FEMENINO MASCULINO 7% 0% 2% 2% NINGUNO BAJO MEDIO ALTO NINVEL DE RIESGO DE EROSION DENTAL BEWE Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico Distribución de la prevalecía de nivel de riesgo BEWE de erosión dental por edad. El grupo de edad de mayor nivel de riesgo de erosión dental se encuentra entre los 23 y 24 años de edad, ya que los resultados demuestran que los niveles de riesgo tanto bajo medio y alto hace un pico a estas edades en todas las variables. Correlacionándose con lo esperado de la media de estudiantes mayores de 22,2 años tiene mayor nivel de riesgo de erosión dental BEWE. 118

138 Tabla N.5/Distribución del nivel del riesgo de erosión dental BEWE por edad Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico Gráfico N.18/Distribución del nivel del riesgo de erosión dental BEWE por edad 16,7% 33,3% 16,7% 15,3% 7,3% 13,7% 12,8% 14,3% 14,3% 16,9% 0 10,5% 0 18,8% 6,8% 7,1% 7,1% 16,9% 16,7% 16,7% 29,1% 20,2% 12,9% 5,1% 13,7% 21,4% 21,4% 14,3% Ninguno Bajo Medio Alto Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico Distribución de la erosión dental versus el flujo salival en reposo Del 100% de los estudiantes que muestran signos de erosión dental el 42% presenta flujo salival bajo en reposo. Además, también se puede considerar 119

139 que la más de la mitad de los estudiantes presentan un 58% de flujo salival normal pero aun así presentan erosión dental. (Gráfico N. 19) Gráfico N.19/Distribución de la erosión por flujo salival en reposo 58% 0% TOTAL FLUJO SALIVAL BAJO 42% TOTAL FLUJO SALIVAL NORMAL TOTAL FLUJO SALIVAL HIPOSALIVACION Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico Distribución de la erosión dental versus el flujo salival estimulado Del total de los estudiantes con erosión dental el 18% corresponde a los estudiantes con un bajo flujo salival estimulado con presencia de erosión dental, sin embargo, el 82% que corresponde al flujo salival normal que es la mayoría de estudiantes presentan erosión dental. (Gráfico N. 20) 120

140 Gráfico N.20/ Distribución de la erosión por flujo salival estimulado 47; 18% TOTAL FLUJO SALIVAL BAJO TOTAL FLUJO SALIVAL NORMAL 214; 82% TOTAL FLUJO SALIVAL HIPOSALIVACION Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico Relación del grado de erosión dental BEWE y el flujo salival en reposo La mayor prevalencia de dientes con grado entre 1,2,3 de erosión dental BEWE se muestra para el bajo flujo salival en reposo con un 68% en relación al flujo salival normal en reposo que presenta el 46% de dientes con grado entre 1,2,3 de erosión dental BEWE. (Gráfico N. 21) En cuanto a la mayor prevalencia de dientes sin grado de erosión BEWE es cuando se muestra un flujo salival normal en reposo con el 54% en relación cuando se presenta un flujo salival bajo en reposo con el 32% de dientes sin grado de erosión dental BEWE. (Gráfico N. 21) Un caso aislado de hiposalivación presento que de 28 dientes evaluados el 64% presentaba grado entre 1,2,3 de erosión dental BEWE y el 36% de los dientes evaluados se registró en grado 0 de erosión dental BEWE. (Gráfico N. 21) 121

141 Gráfico N.21/ Distribución del grado de erosión BEWE por flujo salival en reposo 32% 68% 54% 46% 36% 64% Grado 0 Grado BAJO NORMAL HIPOSALIVACION FLUJO SALIVAL EN REPOSO Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico Relación del nivel de riesgo de erosión dental BEWE y el flujo salival en reposo En la relación del nivel de riesgo BEWE entre el flujo salival en reposo se puede determinar que, el nivel de riesgo medio presenta mayor cantidad de estudiantes (n=124) con flujo salival en reposo bajo (n= 98) en relación con 26 estudiantes que presentan flujo salival normal en reposo. (Tabla N. 6) Un estudiante que presenta hiposalivación presenta un nivel de riesgo alto de erosión dental BEWE. (Tabla N. 6) Se realizo el ejercicio estadístico par a demostrar la relación entre en grado de flujo saliva y el nivel de riesgo de erosion dental pero ya que al realizar el cruce de variable se obtenian en las celdas valores de cero no es factible obtener valores certeros ya que no es viable estadísticamente por la presencia de valores nulos. Tabla.- 6 Pero aun así se demuestra que si 122

142 existe una relación causal entre el flujo salival, la erosión dental y el nivel de riesgo erosión dental. (Tabla N. 6) Tabla N.6/Distribución del flujo salival en reposo en relación al nivel de riesgo de erosión dental BEWE NIVEL DE REISGO DE EROSION DENTAL GRADO DE FLUJO SALIVAL NINGUNO BAJO MEDIO ALTO TOTAL HIPOSALIVACION BAJA NORMAL TOTAL Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico Relación del grado de erosión dental BEWE y el flujo salival estimulado La mayor prevalencia de dientes con grado entre 1,2,3 de erosión dental BEWE se muestra para el bajo flujo salival estimulado con un 68% en relación al flujo salival normal estimulado que presenta el 52% de dientes con grado entre 1,2,3 de erosión dental BEWE. (Gráfico N. 22) En cuanto a la mayor prevalencia de dientes sin grado de erosión BEWE es cuando se muestra un flujo salival normal estimulado con el 48% en relación cuando se presenta un flujo salival bajo estimulado con el 32% de dientes sin grado de erosión dental BEWE. (Gráfico N. 22) 123

143 Gráfico N.22/ Distribución del grado de erosión BEWE por flujo salival estimulado 68% 48% 52% 32% BAJO NORMAL Grado 0 Grado GRADO DE EROSON DENTAL BEWE Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico Relación del nivel de riesgo de erosión dental BEWE y el flujo salival Estimulado En la relación del nivel de riesgo BEWE entre el flujo salival estimulado se puede determinar que, el nivel de riesgo medio presenta mayor cantidad de estudiantes (n= 124) con flujo salival estimulado normal (n= 86) en relación con 38 estudiantes que presentan flujo salival bajo en estimulado. (Tabla N. 7) Se realizó el ejercicio estadístico par a demostrar la relación entre en grado de flujo saliva y el nivel de riesgo de erosión dental pero ya que al realizar el cruce de variable se obtenían en las celdas valores de cero no es factible 124

144 obtener valores certeros ya que no es viable estadísticamente por la presencia de valores nulos. Tabla.- 7 Pero aun así se demuestra que si existe una relación causal entre el flujo salival, la erosión dental y el nivel de riesgo erosión dental. (Tabla N. 7) Tabla N.7/Distribución del flujo salival estimulado en relación al nivel de riesgo de erosión dental BEWE GRADO DE FLUJO SALIVAL NINGUNO BAJO MEDIO ALTO TOTAL HIPOSALIVACION BAJA NORMAL Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico Relación del nivel de riesgo de erosión dental BEWE y el flujo salival en reposo-estimulado La mayor prevalencia de nivel de riesgo medio asociado al flujo salival en reposo y estimulado es 89% para flujo salival bajo-bajo y 88% para el flujo salival normal-bajo. (Gráfico N. 23) La prevalencia de nivel de riesgo bajo asociado al flujo salival en reposo y estimulado es 77% para el flujo salival normal-normal. (Gráfico N. 23) En cuanto al nivel de riesgo BEWE alto se observa que el 100% se presenta para una persona que en flujo salival en reposo que tiene hiposalivación y le sigue una prevalencia para el nivel de riesgo alto BEWE el 6% correspondiente al flujo salival bajo-bajo. (Gráfico N. 23) 125

145 0% 0% 0% 0% 0% 9% 9% 6% 0% 4% 6% 14% 77% 88% 89% 100% En relación al nivel de riesgo ninguno la presencia de flujo salival en reposo y estimulado es el 9 % para el flujo salival normal-normal. (Gráfico N. 23) Gráfico N.23/ Distribución del nivel de riesgo de erosión BEWE por flujo salival en reposo-estimulado NORMAL/NORMAL NORMAL/BAJO BAJO/BAJO HIPOSALIVACIÓN N I N G U N O B A J O M E D I O A L T O NIVEL DE RIESGO BEWE Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico Relación del grado de erosión dental BEWE y el flujo salival en reposo-estimulado La distribución del flujo salival en reposo y estimulado muestra resultados que cuando no existe presencia de grado de erosión es decir 0 se evidencia un flujo salival normal, en relación a la presencia de algún grado de erosión se observa mayor predominio de flujo salival bajo, estableciendo así en base a los resultados que al tener menor flujo salival en estimulado y en reposo puede aumentar en riesgo de tener erosión dental y aumentar con el tiempo el grado de erosión dental. (Gráfico N.24) 126

146 32% 36% 32% 48% 46% 54% 52% 68% 64% 68% Gráfico N.24/ Distribución del grado de erosión BEWE por flujo salival en reposo-estimulado REPOSO ESTIMULADO REPOSO ESTIMULADO BAJO NORMAL HIPOSALIVACION G R A D O 0 G R A D O GRADO DE EROSIÓN DENTAL BEWE Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico 127

147 DISCUSIÓN El diagnóstico clínico de la erosión este hecho por las desviaciones características de la morfología dental anatómica original, distinguiendo así la pérdida de tejido que es inducida por ácido y otras formas de desgaste, actualmente, se utilizan diversos índices, cada uno con sus virtudes y defectos, por lo que la comparación de los estudios de prevalencia es difícil (75, 82). El examen básico del desgaste dental erosivo (BEWE) se describe, que está destinada a proporcionar una herramienta fácil para la investigación, así como el uso en la práctica dental general. La puntuación acumulada de este índice es la suma de las puntuaciones obtenidas más graves de todos los sextantes y está vinculada a sugerencias para el manejo clínico (75). La edad obtenida de los estudiantes marca un promedio de edad de 22.2 años con una desviación estándar de 1.90 y un intervalo de confianza de a 2.43, los cuales presentan al menos 1 diente con erosión dental, es decir que se obtuvo una prevalencia del 100% de erosión dental en los 261 estudiantes evaluados. Jaeggi et al. (150) evaluó en una muestra de 417 reclutas suizos con edades comprendidas entre 19 y 25 años, al examen clínico mostró erosiones dentales en todas las superficies de los dientes estableciendo una prevalencia del 100% con presencia de erosión dental (14), este estudio guarda similitud con el presente proyecto ya que se manejó el mismo rango de edad y evalúa toda la dentición presente en los sujetos. Helén Isaksson et al. (151) en el 2014 evaluó una muestra de 494 participantes de 20 años de edad donde apenas el 25% no presentaron erosión y el 75% registro erosión dental, cabe recalcar que apenas fueron evaluados los molares e incisivos del maxilar superior. Lo cual ratifica la mención de estos otros estudios que la prevalencia de erosión va en aumento en las personas jóvenes lo cual ejerce una gran repercusión en cuanto al agravamiento de esta patología en el tiempo, sin una adecuada prevención y diagnóstico temprano. 128

148 El grado de erosión BEWE se evaluó para toda la dentición a excepción de los terceros molares como dictamina el índice de erosión (75), los resultados indican que más de la mitad 55% (4018) de dientes evaluados presentan algún grado de erosión dental, lo cual es un dato preocupante mientras que el 45% (3285) no presentan grado de erosión dental. Douglas Ramsay et al. (16) en 2015 en su estudio establece que el desgaste extremo de los dientes era 167% mayor para el género masculino que para el género femenino, en cuanto al tener un poco de desgaste dental no fueron significativamente diferentes entre géneros en un rango de edad de 16 a 97 años. En nuestro estudio estudio la determinación por sexo se establece que es género masculino presenta mayor grado de erosión dental (63%) que el género femenino en un (51%), lo cual también se puede relacionar con otros como lo establece Aida Mulic et al. (17) en el 2012 en un grupo de 220 individuos en edades de 26 a 32 años donde los hombres (78%) tenían lesiones erosivas más que en las mujeres (57%). El nivel de riesgo BEWE el cual ayuda claramente a la epidemiología y a la guía de gestión (75), el cual en este estudio fue de gran ayuda para identificar en que condición se encuentran lo estudiantes sobre su nivel de erosión la cual esta dividida en nivel de riesgo ninguno 5% y el grupo de riesgo ninguno medio alto con el 95% lo que encamina a que este grupo de riesgo de erosión dental BEWE, a un control en intervalos de 6 a 12 meses para suprevisar la acción erosiva, identificar las causa principal y utilizar todas las medidas preventivas para frenar la erosión dental. En cuanto a la recolección del flujo salival se acogió el método de escupimiento ya que en el estudio M. Navazesh determina que es el más fiable y reproducible (144). A Lussi y T. Jaeggi (15) en el 2008 indican que las evaluaciones sialométricas deben realizarse en un punto de tiempo fijo o en un intervalo de tiempo limitado por la mañana, evitando variaciones 129

149 intra-individuales debido al ciclo circadiano, lo cual se tomó muy en cuenta en el momento de la recolección de muestra salivales en este estudio, pero aun así se observan variaciones entre un estudiante y otro. Por lo cual este estudio demuestra que los mecanismos biológicos de protección de la saliva contra la erosión dental y su etiología dependen de la capacidad de flujo salival en reposo y estimulada. Los datos encontrados de la prevalencia de flujo salival en cuanto a la clasificación tomada de Bordoni (149)(148) hiposalivación, baja y normal en reposo y estimulado. Se encontró que para el flujo salival en reposo existe una alta prevalencia de flujo salival bajo 42% (n =109), un flujo salival normal en reposo 58% (n= 151) y 1 persona con hiposalivación. Datos que también fueron mencionados por Hákan Flink et al (152) en el 2008 el cual estudio la prevalencia de hiposalivación en diferentes grupos de adultos del cual resulto que para el grupo de adultos menores de 50 años el 30% de los evaluados presento bajo flujo salival en reposo, en ambos estudios la prevalencia de flujo salival bajo en reposo es bastante consistente, y se puede corroborar lo descrito por Flink et al. (152) que la hiposalivación se puede desarrollar aún más temprano, durante la adolescencia, de ser así pueden encajar en la perspectiva del curso de la vida (153), un modelo epidemiológico que ha recibido creciente atención, de acuerdo con este concepto, durante el crecimiento el individuo pasa por períodos críticos cuando factores socioeconómicos y biológicos pueden conducir a una función permanentemente reducida de las glándulas salivales y a una mayor susceptibilidad a las enfermedades durante la edad adulta. La prevalencia de flujo salival estimulado se presenta como normal para la gran mayoría de estudiantes evaluados con el 82% (n= 214) y flujo salival bajo estimulado para el 18% (n= 42%), estos datos se pueden comparar con el estudio de Flink et al. (152) donde los caudales reducidos fueron más frecuentes en la saliva total no estimulada o en reposo que en la estimulada, lo que está de acuerdo con otro estudio (85). 130

150 Se sabe que el espesor la película salival varía entre los individuos (62). La película es más gruesa en las superficies linguales de los dientes posteriores inferiores y más delgada en las superficies palatinas de los dientes anteriores superiores (62, 94). Esto podría explicar en parte porque la erosión se desarrolla en distintas áreas de los sextantes dentarios, lo cual se puede confirmar en este estudio ya que existe gran variabilidad en la distribución de los datos en el sextante afectado en el índice BEWE donde no se evidencia un deterioro uniforme en todos los estudiantes evaluados, pero coinciden los resultados al observar que los dientes que tienen mayor afectación se encuentran en los dientes anteriores del maxilar superior (62, 154, 155). El propósito de este estudio fue conocer la prevalencia del desgaste dental erosivo con bajo flujo salival en los estudiantes en la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador. Varios estudios han demostrado que la reducción del flujo salival puede aumentar el riesgo de erosión dental para la dentición (1, 9, 15-17). Järvinen et al. (9) informo que hay 5 veces mayor probabilidad de desarrollar la erosión dental cuando la velocidad fue menos 0,1 ml/min (156). En este estudio se encontró que cerca de la mitad de los estudiantes evaluados 42% presenta flujo salival bajo en reposo, para el flujo salival estimulado se evidenció que existe un 18% con bajo flujo salival, aunque la mayoría de los participantes estudiados demostraron flujo salival normal reposo y estimulado, sin embargo, se registraron significativamente más lesiones erosivas en los estudiantes con menor flujo salival que en sujetos con mayores caudales de salivación tanto para el flujo estimulado y reposo de la misma manera que en el estudio realizado por Aida Mulic et al. (17) donde un grupo de jóvenes físicamente activos que realizan ejercicio duro y presentan disminución del flujo salival registran más lesiones erosivas que en los sujetos con flujo salival más alto. 131

151 Lussi y Schaffener (63) indican que el análisis de las tasas de flujo estimulado y en reposo pueden proporcionar alguna información acerca de la susceptibilidad de un individuo a la erosión dental (2), sin embargo, este es un aspecto de un trastorno multifactorial (15). Estadísticamente los resultados nos indican que el flujo salival en relación al desgaste dental no es estadísticamente viable como en otros estudios presentados que no encontraron esta relación como O Sullivan y Curzon (157), Johansson et al. (62), El Aidi et al. (158) pero si establece un efecto causal sobre el número de piezas afectadas y el nivel de riesgo de erosión cuando el flujo salival es bajo, como se indica en este estudio que utilizó el nivel de riesgo BEWE (75) y en relación al flujo salival que determina que existe mayor prevalencia de riesgo de erosión BEWE al presentar bajo flujo salival. Es decir que del total de 124 estudiantes que presentan nivel de riesgo BEWE medio 98 estudiantes presentaron bajo flujo salival en reposo y 26 estudiantes presentaron flujo salival normal reposo. Lo que apoya a los estudios realizados por Järvinen et al, (9) y Aida Mulic et al (17). Al contrario, ocurre con el nivel de riesgo BEWE medio de 124 estudiantes en relación al flujo salival estimulado 86 estudiantes presentan flujo salival normal y 38 estudiantes presentan bajo flujo salival estimulado, lo cual orienta este estudio que el mejor indicativo para establecer el nivel de riesgo de erosión son los valores de flujo salival en reposo como Järvinen et al (9). 132

152 CAPÍTULO V CONCLUSIONES La prevalencia de erosión dental de los estudiantes de la Facultad de Odontología de la Universidad Central, fue del 42% en flujo salival bajo en reposo. La prevalencia de erosión dental de los estudiantes de la Facultad de Odontología de la Universidad Central, fue del 18% en flujo salival bajo estimulado. El promedio de flujo salival en reposo por el método de escupimiento para los estudiantes de 19 a 25 años fue de 0,35 ml por minuto, indicándonos que la mayoría de la población se encuentra en el rango normal de flujo salival reposo de acuerdo a la tabla de clasificación de flujo salival elaborada por Ship en 1991 citada por Bordoni en el El promedio de flujo salival estimulado por el método de escupimiento para los estudiantes de 19 a 25 años fue de 1,22 ml por minuto, indicándonos que la mayoría de la población se encuentra en el rango normal de flujo salival estimulado de acuerdo a la tabla de clasificación de flujo salival elaborada por Ship en 1991 citada por Bordoni en el

153 De acuerdo a lo observado para el flujo salival en reposo y estimulado en los estudiantes de la Facultad de Odontología la mayoría de la población en estudio presenta un flujo salival normal lo cual podría revelar un buen funcionamiento fisiológico salival acorde a la edad. A pesar de tener un buen flujo salival en la mayoría de la población estudiada se observó que la erosión dental en al menos 1 pieza dentaria presenta un grado de erosión BEWE bajo-medio debido a que se estarían correlacionando a otros factores ya sean químicos, biológicos y de comportamiento. Se identificó en la población de estudio que la mayoría presenta un flujo salival bajo sin presentar estímulos, al contrario de la misma población presenta un flujo salival normal, pero siendo esta estimulada. En nuestra población se observa que mayor erosión dental se encuentra en la población masculina correlacionándose con estudios internacionales revisadas en el presente estudio. Se determinó que mejor indicativo para establecer el nivel se riesgo de erosión dental son los valores de flujo salival en reposo. Se presentaron las razones en la discusión donde concluimos que a menor flujo salival mayor erosión dental 134

154 RECOMENDACIONES Realizar mayores investigaciones o incluso la misma investigación, pero en otros centros educativos del país, con el fin de tener mayor información y una visión clara del estado de salud bucal de los pacientes con erosión dental en todo el Ecuador. Para mantener una población mayor sin erosión dental se debe divulgar o protocolizar medidas de prevención en cada visita odontológica. Estandarizar métodos de pruebas sialométricas a la población en general para identificar métodos de prevención en etapas tempranas de la erosión dental. Realizar estudios en poblaciones de mayor y menor rango edad con el fin de comparar acerca de la prevalencia de erosión dental en la población ecuatoriana. Realizar estudios en mayor y menor rango de edad acerca de los factores de riesgo y su acción individual frente a la erosión dental teniendo en cuenta esta patología es multifactorial en la población ecuatoriana. Teniendo en cuenta que la erosión dental es multifactorial realizar cuestionarios de estilos de vida para poder identificar cual es la principal causa de erosión dental en la población ecuatoriana. Realizar terapias de estimulación en los pacientes que presentan bajo flujo salival para así disminuir el riesgo de erosión por este factor biológico. 135

155 Tener en cuenta en los exámenes clínicos odontológicos, el flujo salival, ya que existen diferentes variaciones de flujo salival de acuerdo a la edad y estado fisiológico de los pacientes del cual depende la salud oral. Teniendo en cuenta que el índice de erosión dental BEWE es un método eficaz para identificar pacientes que tienen erosión dental, se lo puede emplear con seguridad en el diagnóstico de la misma o para realizar los estudios de grandes poblaciones identificando así su nivel de riesgo y gestión de la misma, en la población. 136

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165 154. Millward A, Shaw L, Smith AJ, Rippin JW, Harrington E. The distribution and severity of tooth wear and the relationship between erosion and dietary constituents in a group of children. International Journal of Paediatric Dentistry. 2009;4(3): Bartlett DW, Coward PY, Nikkah C, Wilson RF. The prevalence of tooth wear in a cluster sample of adolescent schoolchildren and its relationship with potential explanatory factors. British Dental Journal. 1998;184(3): Zwier N, Huysmans MC, Jager DH, Ruben J, Bronkhorst EM, Truin GJ. Saliva parameters and erosive wear in adolescents. Caries Res. 2013;47(6): O Sullivan EA, Curzon MEJ. Salivary Factors Affecting Dental Erosion in Children. Caries Research. 1999;34(1): El Aidi H, Bronkhorst EM, Huysmans MC, Truin GJ. Dynamics of tooth erosion in adolescents: a 3-year longitudinal study. J Dent. 2010;38(2):

166 FIGURAS Figura N 1. Factores salivales asociados al control de la erosión dental. Fuente: Buzalaf MAR, Hannas AR, Kato MT. Saliva and dental erosion. Journal of Applied Oral Science. 2012;20(5): (1) Figura N 2. Interacciones de los diferentes factores de riesgo sobre la erosión dental Fuente: Lussi A, Jaeggi T. Erosion--diagnosis and risk factors. Clin Oral Investig. 2008;12 Suppl 1:S5-13 (15) 147

167 Figura N 3. Anatomía dentaria Fuente: Genesser F. Histología. Sobre bases biomoleculares. 3 ed2008 julio del p. (25) Figura N 4. Desgaste erosivo facial El desgaste erosivo facial del diente. Obsérvese el esmalte intacto a lo largo del borde gingival y la apariencia sedosa de los dientes. Edad del paciente: 28 años. Factores etiológicos conocidos: bebidas ácidas, reflujo gastroesofágico. 148

168 Fuente: Ganss C, Lussi A. Diagnosis of erosive tooth wear. Monogr Oral Sci. 2014;25: (13) Figura N 5. Desgaste erosivo facial El desgaste erosivo facial del diente. No hay esmalte intacto a lo largo del margen gingival, sino una apariencia sedosa de la superficie. Edad del paciente: 35 años. Factores etiológicos conocidos: frutas ácidas (limón, naranja) y limón recién exprimido y zumo de naranja. Fuente: Ganss C, Lussi A. Diagnosis of erosive tooth wear. Monogr Oral Sci. 2014;25: (13) Figura N 6. Desgaste erosivo facial severo Desgaste facial erosivo severo. Edad del paciente: 25 años. Factores etiológicos conocidos: rodajas de limón debajo del labio, jugos de frutas. Fuente: Ganss C, Lussi A. Diagnosis of erosive tooth wear. Monogr Oral Sci. 2014;25: (13) 149

169 Figura N 7. Desgaste erosivo oclusal Desgaste oclusal de los dientes. Note el redondeo de las cúspides y ranuras. Edad del paciente: 29 años. Factores etiológicos conocidos: refrescos, beber 0,5 litros de bebidas deportivas ácidas por día. Fuente: Ganss C, Lussi A. Diagnosis of erosive tooth wear. Monogr Oral Sci. 2014;25: (13) Figura N 8. Desgaste erosivo oclusal Drenaje oclusal de los dientes. Edad del paciente: 29 años (mismo paciente que en la figura 4). Los signos del desgaste erosivo de los dientes son más pronunciados. Factores etiológicos conocidos: refrescos, beber 0,5 litros de bebidas deportivas ácidas por día. Fuente: Ganss C, Lussi A. Diagnosis of erosive tooth wear. Monogr Oral Sci. 2014;25: (13) 150

170 Figura N 9. Desgaste erosivo oclusal severo Desgaste erosivo oclusal severo de los dientes. Características morfológicas originales no presentes. Edad del paciente: 29 años. Factor etiológico conocido: reflujo gastroesofágico. Fuente: Ganss C, Lussi A. Diagnosis of erosive tooth wear. Monogr Oral Sci. 2014;25: (13) Figura N 10 Desgaste erosivo oclusal severo Desgaste erosivo oclusal severa de los dientes. Tenga en cuenta las cúspides orales desgastadas y las restauraciones que se elevan por encima del nivel de la superficie del diente adyacente. Edad del paciente: 29 años (mismo paciente que en la figura 6). Factor etiológico conocido: reflujo gastroesofágico. Fuente: Ganss C, Lussi A. Diagnosis of erosive tooth wear. Monogr Oral Sci. 2014;25: (13) 151

171 Figura N 11 Desgaste erosivo palatal Desgaste erosivo severo de los dientes. Observe el esmalte intacto a lo largo del margen gingival. Edad del paciente: 29 años (mismo paciente que en las figuras 6, 7). Factor etiológico conocido: reflujo gastroesofágico. Fuente: Ganss C, Lussi A. Diagnosis of erosive tooth wear. Monogr Oral Sci. 2014;25: (13) Figura N 12 Desgaste erosivo oclusal y bucal Desgaste severo de los dientes erosivos oclusales y bucales. Observe la banda intacta del esmalte cervical en el lado bucal. Edad del paciente: 25 años. Factor etiológico conocido: reflujo gastroesofágico. Fuente: Ganss C, Lussi A. Diagnosis of erosive tooth wear. Monogr Oral Sci. 2014;25: (13) 152

172 Figura N 13 Desgaste erosivo oclusal y bucal severo Desgaste severo de los dientes erosivos oclusales y bucales. Obsérvese las superficies bucales decoloradas que indican lesiones erosivas inactivas después de tratar la causa. Se puede observar una progresión muy pequeña en las superficies oclusales. Edad del paciente: 30 años (el mismo paciente en la figura 9, 5 años más tarde). Fuente: Ganss C, Lussi A. Diagnosis of erosive tooth wear. Monogr Oral Sci. 2014;25: (13) 153

173 ANEXOS Anexo N. 1 Solicitud de participación de los estudiantes de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador 154

174 Anexo N. 2 Solicitud de listado de estudiantes con fechas de nacimiento y paralelo de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador. 155

175 Anexo N. 3 Solicitud de uso del formato de Historia Clínica de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador 156

176 Anexo N. 4 Solicitud de uso del área de Diagnóstico Clínico 157

177 Anexo N. 5 Consentimiento Informado CONSENTIMIENTO INFORMADO Este formulario de Consentimiento informado va dirigido a los estudiantes de 19 a 25 años de la Universidad Central del Ecuador de la Facultad de Odontología, a quienes se les ha invitado a participar en la Investigación de PREVALENCIA DE LA EROSION DENTAL EN JOVENES DE 19 A 25 AÑOS CON BAJO FLUJO SALIVAL EN LA FACULTAD DE ODONTOLOGIA DE LA UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR PERIODO NOMBRE DE LOS INVESTIGADORES TUTORES Y/O RESPONSABLES: Dr./Odont. Jimmy Humberto Tintín Gómez TUTOR DE LA INVESTIGACIÓN Sr. Julio Humberto Fernández Freire ESTUDIANTE DE LA INVESTIGACIÓN 2. PROPÓSITO DEL ESTUDIO: El presente estudio, va principalmente encaminado a obtener resultados estadísticos de prevalencia de desgaste dental erosivo interrelacionado con el bajo flujo salival en nuestra población, con el fin de dar a conocer la alta o baja asociación entre los mismos y con ello tomar medidas preventivas clínicas para el desgaste dental erosivo, y medidas preservación de los factores biológicos como la saliva. A su vez se espera generar conciencia tanto en los profesionales odontólogos y nuestra en población quienes serán los principales beneficiados con la información. 3. PARTICIPACIÓN VOLUNTARIA O VOLUNTARIEDAD: El participante puede elegir participar o no en la investigación PREVALENCIA DE LA EROSION DENTAL EN JOVENES DE 19 A 25 AÑOS CON BAJO FLUJO SALIVAL EN LA FACULTAD DE ODONTOLOGIA DE LA UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR PERIODO , y que aun a pesar de haber dado su consentimiento para participar puede retractarse y retirarse de la investigación en cualquier momento sin que esto de lugar a indemnizaciones para cualquiera de las partes. 158

178 4. PROCEDIMIENTO Y PROTOCOLOS A SEGUIR: Los protocolos se dirigirán en dos partes: Primera parte (En el aula) 1. Visita a los paralelos seleccionando a los estudiantes por edad para la investigación. 2. Charla para el conocimiento del protocolo de obtención de datos, criterios de inclusión y exclusión. 3. Entrega del consentimiento informado. Segunda parte (En sala de Diagnóstico) 1. Anamnesis (formato historia clínica de la Facultad de Odontología). 2. Cuestionario para criterios de inclusión y exclusión. 3. Pruebas sialométricas. 4. Análisis de muestras salivales. 5. Análisis intraoral según el índice básico para desgaste dental por erosión (BEWE). 6. Ingreso de los datos al programa Excel. 5. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO: Primera parte (En el aula) 1. Visita a los paralelos seleccionando a los estudiantes por edad para la investigación. Según la lista que nos facilitó la Decana de la Facultad de Odontología (Anexo 2) de un total de 811 estudiantes se elegirán 261 los cuales tienen que ser seleccionados según los criterios de inclusión y exclusión. 2. Charla para el conocimiento del protocolo de obtención de datos, criterios de inclusión y exclusión. Se contará con una explicación de cada punto tratado en la descripción del procedimiento. 3. Entrega del consentimiento informado. Para que el estudiante pueda elegir participar o no en la investigación. Segunda parte (En sala de Diagnóstico) 159

179 1. Anamnesis (formato historia clínica de la Facultad de Odontología). se utilizará la historia clínica de la Facultad de Odontología (Anexo 6) para la recolección de datos e información necesaria incluyendo datos como: sexo, edad, código numérico, edad y odontograma que ayudará a evaluar a cada estudiante y comprobar los criterios de inclusión y exclusión. Se utilizará instrumental de diagnóstico odontológico: abrebocas, espejo, pinza y explorador y una bandeja metálica, uniforme blanco completo con barreras de bioseguridad que son: bata, gorro, gafas, mascarilla y guantes de látex. Los cuáles serán manejados posteriormente como indica Manual de bioseguridad y Protocolos de bioseguridad (Anexo 16) 2. Cuestionario para criterios de inclusión y exclusión. (Anexo No. 7) 3. Examen intraoral intra y extraorales. En este punto se utilizará una cámara fotográfica para registrar fotos intraorales las cuales serán manejadas únicamente por el investigador. En este paso se utilizará abre bocas y espejos intraorales equipo diagnóstico y la tabla de recolección de información BEWE (Anexo12). 4. Pruebas sialométricas. Se aplicará la técnica de escupimiento para recolección de saliva mixta en reposo ya que tiene la ventaja de contener la secreción de todas las glándulas salivales, el cual es un indicador excelente de la sequedad oral. Técnica de escupimiento Indicaciones generales al paciente: previo a la toma de muestra salival se procederá a dar una serie de instrucciones generales al paciente/estudiante, se establecerá que el paciente no haya ingerido alimentos 2 horas previas, no haber 160

180 masticado chicle ni haber fumado 2 horas antes de la toma de muestra salival. Se indicará un horario unificado para la toma de muestra a todos los pacientes, las muestras de saliva serán recolectadas en una sola sesión para cada paciente, bajo las mismas condiciones y por el mismo investigador, en un ambiente tranquilo para evitar estímulos importantes ajenos a las pruebas. Antes de comenzar, el sujeto permanece unos minutos en posición de reposo, cómodamente sentado con los ojos abiertos, la cabeza inclinada ligeramente hacia delante y con los labios entreabiertos, una vez posicionado el sujeto, he instruido correctamente se procede a la toma de muestra salival. Se entregará a los participantes un tubo de ensayo de 10 ml graduado, un embudo de vidrio de pp 30 mm previamente rotulado y un campo desechable, para dar paso a la prueba propiamente, el paciente depositará la saliva entre los labios hacia el embudo previamente fijado al tubo de ensayo cada 60 segundos durante 5 minutos. Los datos se recolectarán en la ficha de pruebas sialométricas (Anexo No. 8). 5. Análisis de muestras salivales. Una vez obtenida la muestra de saliva, se esperará unos minutos y se procederá a registrar la cantidad de saliva secretada en la ficha de recolección de datos (Anexo 8), para determinar si existe o no una disminución de flujo salival, basándose en parámetros de flujo salival normal en reposo en ml/minuto. (Ship y Cols, 1991) citado por (Bordoni, Odontología Pediátrica, 2010, pág. 129) (Anexo No. 9). 6. Análisis de fotografías intraorales según el índice básico para desgaste dental por erosión (BEWE). Mediante el índice básico para desgaste dental por erosión (BEWE) se clasificará a los pacientes por su grado de erosión, que corresponde a un sistema de puntuación parcial, misma que sirve para grabar la superficie más afectada en un sextante y la puntuación acumulativa guía la gestión de la condición para el lector. La puntuación se da en cuatro niveles o grados de aparición, como de observa en el cuadro de criterios de clasificación de la Erosión Dental (Anexo No.12). El examen se repite para todos los dientes de un sextante, pero sólo la superficie con la puntuación más alta se registra para cada sextante. Una vez que todos los sextantes se han evaluado, la suma 161

181 de las puntuaciones se calcula como se indica en el cuadro de Examen del sextante (Anexo No. 14). El resultado de la BEWE no es sólo una medida de la severidad de la condición para fines científicos, pero, cuando se transfiere a los niveles de riesgo, también es una guía hacia la gestión. como se observa en el (Anexo No. 15), posteriormente se recolectará los datos en la ficha de Erosión dental BEWE (Anexo No.13). 7. Ingreso de los datos al programa Excel. La información obtenida será recogida, codificada, y archivada en un archivo de trabajo Excel. Luego se analizará mediante estadística descriptiva utilizando el programa SPSS para reportar los resultados de las mediciones de la prevalencia de erosión dental y promedio del flujo salival. Se evaluará la distribución de frecuencias según el sexo y edad de los estudiantes además determinar el nivel de erosión dental y nivel de flujo salival. Para identificar la asociación de las variables según la presencia de género, edad, grado de erosión dental y nivel de flujo salival, se utilizará pruebas de correlación comparación entre grupos, muestras independientes como chi cuadrado y/o T student. 1. RIESGOS: La investigación al no ser invasiva no presenta ningún tipo de riesgo ya que los materiales usados serán desechados bajo la guía del Manual de seguridad y los Protocolos de bioseguridad de la Facultad de Odontología de la Universidad del Ecuador (Anexo 16) y las fotografías intraorales se manejarán con códigos y utilizadas únicamente en el presente estudio. 2. BENEFICIOS: El proyecto de investigación brindará beneficio directo a los profesionales odontólogos, puesto que con los resultados que se generarán en este estudio se dará a conocer indicativos del valor del flujo salival sobre el desgaste dental erosivo, asociado al nivel de riesgo que se presentará en la población de estudio. Y con ello podrán posteriormente aplicar en los tratamientos clínicos. La comunidad, serán beneficiarios indirectos del proyecto investigativo, ya que contarán con profesionales informados para sus tratamientos preventivos con más eficiencia. 3. COSTOS: los costos de la investigación será responsabilidad del estudiante investigador proporcionado el material suficiente para realizar la investigación sin incurrir en gastos adicionales a los participantes. 162

182 4. CONFIDENCIALIDAD: Cabe recalcar que los datos personales de los participantes serán protegidos con toda confidencialidad ya que: La privacidad de los datos que se obtendrán del presente estudio será tratado bajo total confidencialidad por parte de la Universidad Central Del Ecuador y del investigador, al utilizar el método de codificación para cada paciente se regirá bajo códigos numéricos que serán conocidos únicamente por el investigador 5. TELÉFONOS DE CONTACTO: ESTUDIANTE DE LA INVESTIGACION: JULIO HUMBERTO FERNANDEZ FREIRE TELEFONO DE DOMICILIO: TELEFONO DE CELULAR: TUTOR DE LA INVESTIGACION: JIMMY HUMNERTO TINTIN GOMEZ TELEFONO CELULAR: Cabe recalcar que esta investigación no tiene ningún riesgo mortal y que atente contra la integridad del participante, ya que se trata de un estudio netamente observacional y estadística. Por lo tanto, los beneficios tanto directos como indirectos superan a los riesgos mínimos que abarca este estudio sobre los participantes de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador. CONSENTIMIENTO INFORMADO.portador de la cédula de ciudadani a número.., por mis propios y personales derechos declaro he leído este formulario de consentimiento y he discutido ampliamente con los investigadores los procedimientos descritos anteriormente. Entiendo que seré sometido: 1. Contestar información verídica en el conversatorio de los datos en la anamnesis de la historia clínica y criterios de inclusión y exclusión. 2. Se me tomarán pruebas sialométricas, de saliva en reposo y estimulada. 163

183 3. Se realizará pruebas fotográficas intraorales para observar la presencia de erosión dental Entiendo que los beneficios de la investigación que se realizará, serán para el individuo la comunidad, sociedad y que la información proporcionada se mantendrá en absoluta reserva y confidencialidad, y que será utilizada exclusivamente con fines académicos, investigativos. Dejo expresa constancia que he tenido la oportunidad de hacer preguntas sobre todos los aspectos de la investigación, las mismas que han sido contestadas a mi entera satisfacción en términos claros, sencillos y de fácil entendimiento. Declaro que se me ha proporcionado la información, teléfonos de contacto y dirección de los investigadores a quienes podré contactar en cualquier momento, en caso de surgir alguna duda o pregunta, las misma que serán contestadas verbalmente, o, si yo deseo, con un documento escrito. Comprendo que se me informará de cualquier nuevo hallazgo que se desarrolle durante el transcurso de esta investigación. Comprendo que la participación es voluntaria y que puedo retirarme del estudio en cualquier momento, sin que esto genere derecho de indemnización para cualquiera de las partes. Comprendo que, si me enfermo o lastimo como consecuencia de la participación en esta investigación, se me proveerá de cuidados médicos. Entiendo que los gastos en los que se incurra durante la investigación serán asumidos por el investigador. En virtud de lo anterior declaro que: he leído la información proporcionada; se me ha informado ampliamente del estudio antes mencionado, con sus riesgos y beneficios; se han absuelto a mi entera satisfacción todas las preguntas que he realizado; y, que la identidad, historia clínica y los datos relacionados con el estudio de investigación se mantendrán bajo absoluta confidencialidad, excepto en los casos determinados por la Ley, por lo que consiento voluntariamente participar en esta investigación en calidad de participante, entendiendo que puedo retirarme de ésta en cualquier momento sin que esto genere indemnizaciones de tipo alguno para cualquiera de las partes. Nombre del Participante: Cédula de ciudadanía: Firma.. Fecha: Quito, DM (día) de (mes). de(año). 164

184 Julio Humberto Fernández Freire, en mi calidad de Investigador, dejo expresa constancia de que he proporcionado toda la información referente a la investigación que se realizará y que he explicado completamente en lenguaje claro, sencillo y de fácil entendimiento a... (nombres completos del participante su calidad de participante estudiante/paciente de Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador, la naturaleza y propósito del estudio antes mencionado y los riesgos que están involucrados en el desarrollo del mismo. Confirmo que el participante ha dado su consentimiento libremente y que se le ha proporcionado una copia de este formulario de consentimiento. El original de este instrumento quedará bajo custodia del investigador y formará parte de la documentación de la investigación. Julio Humberto Fernández Freire Firma Fecha: Quito, DM (día) de (mes). de(año). 165

185 Anexo N. 6 Historia Clínica de la Facultad de Odontología Código # 166

186 Anexo N. 7 Cuestionario de criterios de inclusión y exclusión Cuadro 1: CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN Código # PREGUNTAS Elija una sola opción, marcando con una X Usted presenta alguna enfermedad sistémica? SI NO Usted está en tratamiento farmacológico? SI NO Posee usted restauraciones complejas en su dentadura? SI NO Posee usted carillas en su dentadura? SI NO Usted es portador de prótesis dentales? SI NO Usted está en tratamiento de ortodoncia? SI NO Usted fumo una hora antes de desarrollar la encuesta? SI NO Usted ingirió alimentos una hora antes de desarrollar la encuesta? SI NO Usted masticó chicle una hora antes de desarrollar la encuesta? SI NO Usted se lavó la boca una hora antes de desarrollar la encuesta? SI NO Anexo N. 8 Ficha de recolección de pruebas sialométricas 167

187 RECOLECCIÓN DE DATOS SIALOMETRIA Código # CANTIDAD (ml) TIEMPO (min) PROMEDIO (ml/min) SALIVA EN REPOSO SALIVA ESTIMULADA OBSERVACIONES Anexo N. 9 Cuadro de Tasa flujo salival en milímetros por minuto Tasa de flujo salival en milímetros por minuto TASA DEL FLUJO SALIVAL EN ml/minuto Calidad Hiposalivación Baja Normal En Reposo < 0.10 ml/min ,25 ml/min 0,26-0,35 ml/min Estimulado < 0,70 ml/min 0, ml/min ml/min Fuente: (Ship JA, 1991) citado por (Bordoni, Odontología Pediátrica, 2010) Elaborado por Julio H. Fernández Freire Anexo N. 10 Características Morfológicas del Desgaste Dental Erosivo Morfología y diagnóstico diferencial del desgaste erosivo del diente * Los primeros signos de desgaste dental erosivo aparecen como una superficie opaca a veces brilla-suave como la seda. * En las etapas más avanzadas se producen cambios en la morfología original. * Sobre superficies lisas, las áreas convexas se aplanan o concavidades se hacen presentes, la anchura excede claramente a la profundidad. Los bordes ondulantes de la lesión son posibles. * lesiones iniciales se encuentran coronal de la unión esmalte-cemento con un borde intacto de esmalte a lo largo del margen gingival. La razón de la banda de esmalte conservada podría deberse a algunos remanentes de la placa, que actúan como barrera de difusión para los ácidos o debido a un efecto neutralizante del ácido del fluido sulcular, que es ligeramente alcalino * Las características iniciales de la erosión en las superficies oclusales y incisales son las mismas que se han descrito anteriormente. * La progresión posterior conduce a un redondeo de las cúspides, ranuras en las cúspides y bordes incisales, y restauraciones que se elevan por encima del nivel de las superficies dentales adyacentes. En los casos graves desaparece toda la morfología oclusal. * los ataques con ácido adicionales pueden conducir a pseudochamfers en el margen de la superficie erosionada * La erosión se puede distinguir de los defectos en forma de cuña, que están situados en o apical a la unión esmalte-cemento. 168

188 * La parte coronal de los defectos en forma de cuña tiene idealmente un margen agudo y corta en ángulo recto la superficie del esmalte, mientras que la parte apical llega a la superficie de la raíz. La profundidad del defecto excede claramente su anchura. * Las lesiones erosivas tienen que ser distinguidas del desgaste. Estos últimos son a menudo planos y tienen áreas brillantes con márgenes distintos y características correspondientes en los dientes antagónicos. Mucho más difícil es la distinción entre erosión oclusal y desgaste por abrasión, que a veces son de forma similar. * La erosión y la abrasión aparecen más a menudo como una combinación de estos procesos. En otras palabras, la erosión implica dos tipos de desgaste del esmalte: el desgaste mecánico de la capa delgada de reblandecimiento (desgaste erosivo del diente) y, en casos extremos, la eliminación directa del tejido duro por desmineralización prolongada. Fuente: Lussi A, Ganss C (eds): Erosive Tooth Wear. Monogr Oral Sci. Basel, Karger, Elaborado por: Julio H. Fernández Freire Anexo N. 11 Criterios para la clasificación de desgaste por erosión Criterios para la clasificación de desgaste por erosión 0 Sin desgaste erosivo 1 Pérdida inicial de textura de la superficie 2* Defecto distinto, la pérdida de tejido duro (dentina) menos de 50% del área de superficie 3* Pérdida de tejido duro 50% del área de superficie En las puntuaciones de 2 y 3 dentina a menudo está involucrada. Fuente: Bartlett D, Ganas C, Lussi (2008) Elaborado por: Julio H. Fernández Freire. Anexo N. 12 Ficha de Índice del degaste dental erosivo (BEWE) 169

189 Anexo N. 13 Examen del Sextante Examen del sextante Puntuación más alta 1.- Sextante (17-14) Puntuación más alta 2.- Sextante (13-23) Puntuación más alta 3.- Sextante (24-27) Suma de puntaje 4.- Sextante (37-34) 5.- Sextante (33-43) 6.- Sextante (44-47) Fuente: Ganss, C; Klimek, J; Lussi, A (2008) Elaborado por: Julio H. Fernández Freire Anexo N. 14 Los niveles de riesgo como una guía para la gestión clínica Los niveles de riesgo como una guía para la gestión clínica Nivel de Riesgo La puntuación acumulada de todos los sextantes Administración 170

190 Ninguna inferior o igual a 2 El mantenimiento de rutina y la repetición de observación en intervalos de tres años. Bajo Entre 3 y 8 La higiene bucal y la evaluación de la dieta, el asesoramiento, la rutina de mantenimiento y observación de repetición a intervalos de 2 años. Medio Entre 9 y 13 La higiene bucal y evaluación de la dieta, y el asesoramiento, identificar el factor etiológico principal(s) para la perdida de tejido y desarrollar estrategias para eliminar los impactos respectivos considerar medidas de fluoración u otras estrategias para aumentar la resistencia de las superficies dentales. Lo ideal es evitar la colocación de restauraciones y supervisar la acción erosiva con modelos de estudio fotografías o impresiones de silicona en varias ocasiones a intervalos de 6-12 meses. Alto Terminado 14 La higiene bucal y evaluación de la dieta y el asesoramiento, identificar el factor etiológico principal(s) para la perdida de tejido y desarrollar estrategias para eliminar los impactos respectivos considerar medidas de fluoración u otras estrategias para aumentar la resistencia de las superficies dentales. Lo ideal es evitar la colocación de restauraciones y controlar el desgaste de los dientes con el estudio de modelos de yeso, fotografías o impresiones de silicona en especial en los casos de progresión severa consideran el cuidado especial que puede implicar restauraciones se repetirá en intervalos de 6-12 meses. Fuente: Bartlett D, Ganas C, Lussi (2008) Elaborado por: Julio H. Fernández Freire. 171

191 Anexo N. 15 Solicitud de Manejo de Desechos y bioseguridad de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador. 172

192 Anexo N. 16 Carta de Idoneidad del Tutor 173

193 Anexo N. 17 Carta de Idoneidad del Investigador 174

194 Anexo N. 18 Carta de no Conflicto de Intereses del estudiante 175

195 Anexo N. 19 Carta de no Conflicto de Intereses del Tutor 176

196 ANEXO N. 20 DECLARATORIA DE CONFIDENCIALIDAD DECLARATORIA DE CONFIDENCIALIDAD NOMBRE DE LA INVESTIGACIÓN NOMBRE DEL INVESTIGADOR DESCRIPCIÓN DE LA INVESTIGACIÓN OBJETIVO GENERAL Prevalencia de la erosión dental en jóvenes de 19 a 25 años con bajo flujo salival en la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador período Julio Humberto Fernández Freire C.I El presente trabajo será un estudio de prevalencia - observacional, donde se recolectará datos y muestras en un solo momento y en un tiempo único en el cual su propósito es describir variables y analizar su interrelación en un momento dado. La obtención de la muestra para el estudio será voluntaria bajo la firma del consentimiento informado de cada participante. Se inicia con la recolección de datos en la Historia clínica de la Facultad de Odontología, se desarrolla el cuestionario de criterios de inclusión y exclusión una vez aprobado el mismo se procederá a tomar las fotografías intraorales de los participantes para el para identificar la presencia de erosión dental mediante el estudio de la morfología y diagnóstico diferencial mencionado por Carolina Ganas y Adrian Lussi, luego evaluaremos el grado de erosión por medio del índice examen básico de desgaste erosivo (BEWE). Se tomarán muestras de flujo salival mediante la técnica de escupimiento y por último se procederá a comparar los niveles de flujo salival mediante el cuadro de flujo salival en milímetros por minuto mencionado por Bordoni. Con los datos obtenidos se procera a realizar la interrelación de las variables implicadas en la investigación con chi cuadrado. Determinar la prevalencia de la erosión dental en estudiantes de 19 a 25 años con bajo flujo 177

197 salival en la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Ecuador, en el período OBJETIVOS ESPECÍFICOS Identificar la cantidad de flujo salival en estudiantes de 19 a 25 años de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador mediante el método de escupimiento. Establecer el grado de flujo salival en estudiantes de 19 a 25 años de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador mediante el cuadro de flujo salival en milímetros por minuto mencionado por Bordoni. Identificar la presencia o ausencia de la erosión dental en estudiantes de 19 a 25 años de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador mediante el estudio de la morfología y diagnóstico diferencial mencionado por Carolina Ganas y Adrian Lussi. Establecer el grado de erosión dental en estudiantes de 19 a 25 años de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador mediante examen básico de desgaste erosivo (BEWE). 178 Establecer el grado de correlación entre de la erosión dental y el bajo flujo salival. BENEFICIOS Y RIESGOS DE LA INVESTIGACIÓN BENEFICIOS: El proyecto de investigación brindará beneficio directo a los profesionales odontólogos, puesto que con los resultados que se generaran en este estudio se dará a conocer indicativos del valor del flujo salival sobre el desgaste dental erosivo, asociado al

198 nivel de riesgo que se presentará en la población de estudio. Y con ello podrán posteriormente aplicar en los tratamientos clínicos. La comunidad, serán beneficiarios indirectos del proyecto investigativo, ya que contarán con profesionales informados para sus tratamientos preventivos con más eficiencia. CONFIDENCIALIDAD RIESGOS: La investigación al no ser invasiva no presenta ningún tipo de riesgo ya que los materiales usados serán desechados bajo la guía del Manual de seguridad y los Protocolos de bioseguridad de la Facultad de Odontología de la Universidad del Ecuador (Anexo 16) y las fotografías se manejarán con códigos y utilizadas únicamente en el presente estudio, cuyo acceso será exclusivo únicamente por el investigador. Cabe recalcar que en este estudio los datos personales de los participantes serán protegidos con toda confidencialidad ya que: Las fichas de recolección de datos serán manejadas bajo códigos numéricos diferentes por cada participante, por lo tanto, al momento de analizar los datos; no se tendrá ningún nombre o identificación del paciente y únicamente se regirá bajo códigos numéricos de manera ascendente iniciando del estudiante N.001 hasta el Paciente N.261. cuyo acceso a la información será exclusivo únicamente por el investigador. DERECHOS La realización de esta presente investigación no proporciona ningún derecho a los investigadores, a excepción de los de tipo estrictamente académicos. 179

199 DECLARATORIA DE CONFIDENCIALIDAD Yo, Julio Humberto Fernández Freire, portador de la cédula de ciudadanía Nº , en mi calidad de investigador, dejo expresa constancia de que he proporcionado de manera veraz y fidedigna toda la información referente a la presente investigación; y que utilizaré los datos e información que recolectaré para la misma, así como cualquier resultado que se obtenga de la investigación EXCLUSIVAMENTE para fines académicos, de acuerdo con la descripción de confidencialidad antes detallada en este documento. Además, soy consciente de las implicaciones legales de la utilización de los datos, información y resultados recolectados o producidos por esta investigación con cualquier otra finalidad que no sea la estrictamente académica y sin el consentimiento informado de los pacientes participantes. En fe y constancia de aceptación de estos términos, firmo como autor de la investigación. NOMBRE DEL INVESTIGADOR Julio Humberto Fernández Freire CÉDULA DE IDENTIDAD FIRMA Quito, lunes 9 de enero del

200 ANEXO N. 21 CERTIFICADO DE APROBACION DEL COMITÉ DE ÉTICA DE LA UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR 181

201 ANEXO N. 22 CERTIFICADO DE APROBACION DEL URKUND SISTEMA ANTIPLAGIO 182

202 ANEXO N. 23 FOTOGRAFÍAS DE LA INVESTIGACIÓN Aula de Diagnóstico clínico Fuente directa de la investigación. Tubo de ensayo graduado y embudo. Fuente directa de la investigación. 183

203 Consentimiento informado y criterios de exclusión e inclusión Fuente directa de la investigación Perdida de la textura inicial del esmalte Fuente directa de la investigación Defecto distinto, la pérdida de tejido duro (dentina) menos de 50% del área de superficie Fuente directa de la investigación 184

204 Perdida de la textura inicial del esmalte Fuente directa de la investigación Perdida de la textura inicial del esmalte Fuente directa de la investigación Inicio de recolección de muestras sialométricas Fuente directa de la investigación Recolección flujo salival en reposo Fuente directa de la investigación 185

205 Recolección del flujo salival estimulado Fuente directa de la investigación Izquierda muestra de flujo salival estimulado derecha flujo salival en reposo. Fuente directa de la investigación Izquierda muestra de flujo salival estimulado derecha flujo salival en reposo. Fuente directa de la investigación 186

206 Ingreso de datos a Excel Fuente directa de la investigación 187