Proceedings of the Southern European Veterinary Conference - SEVC -

Transcripción

1 Proceedings of the Southern European Veterinary Conference - SEVC - Sep. 29-Oct. 2, 2011, Barcelona, Spain Next SEVC Conference: Oct , Barcelona, Spain Reprinted in the IVIS website with the permission of the SEVC - AVEPA

2 Tratamiento del Dolor Agudo R. Eddie Clutton, Department of Veterinary Clinical Studies University of Edinburgh, Easter Bush, Roslin Escocia El dolor agudo, al ocurrir inmediatamente después de un traumatismo, debe controlarse por razones humanitarias y prácticas porque la actividad violenta que causa el estado de excitación impide la exploración. Los auxiliares deben tomar medidas para evitar ser mordidos o arañados por animales excitados en lucha. La simple contención física puede parecer ser una opción en perros pequeños y gatos, pero este tipo de medidas pueden agravar las lesiones medulares y causar daños permanentes. En cualquier caso, la contención solo intensifica el dolor y favorece las respuestas simpatoadrenales indeseables. Es posible que la excitación esté causada, en parte, por el dolor y/o la ansiedad, por lo que el control depende fuertemente de la analgesia mediante opiáceos y ansiolíticos. El tratamiento agresivo del dolor intenso por traumatismo es humanitario, tiene ventajas médicas y facilita enormemente la manipulación y las pruebas adicionales. Sin embargo, no es necesario poner en práctica todos los componentes del abordaje analgésico multimodal de forma inmediata, solo los que tengan mayor probabilidad de calmar al animal. A pesar de las desventajas teóricas de algunos fármacos, la analgesia se consigue de un modo más rápido y mejor por la ruta intravenosa. Si no puede conseguirse un acceso venoso, puede pensarse en dosis superiores del mismo fármaco por ruta IM. Las preferencias son: Tratamiento Analgésico Polimodal en casos de Traumatismo Múltiple (Perros) Ritmo Fármacos de 1ª elección Fármacos de 2ª elección Inmediatamente morfina (0,5-2,0 mg kg -1 IV)* petidina (5,0-10 mg kg -1 IM) metadona (0,1 [IV] - 0,5 [IM] mg kg -1 ) Y / O alfentanilo 1 5 µ g kg 1 IV o 5 10 µ g kg 1 IM fentanilo 1 2,5 µ g kg 1 IV o 5 10 µ g kg 1 Y / O ketamina 0,5-1,0 mg kg -1 IV IM meloxicam (0,2 mg kg 1 IV) ketoprofeno (2 mg kg 1 IV ó) carprofreno 4 mg kg 1 IV ó O (raramente Y) dexametasona (8 mg kg 1 IV) ó metilprednisolona (30 mg kg 1 IV) Y Los AINE solo debería administrarse cuando se tenga un acceso IV y haya comenzado la administración de líquidos y se haya estabilizado la producción de orina. Puede ser necesario proteger la mucosa gástrica.

3 2 Después Butorfanol (0,1-0,4 mg kg -1 )* Buprenorfina (20 µ g kg -1 ) anestésicos locales infusión de morfina (o alfentanilo) 0,1 0,5 mg kg -1 hora 1 infusión de ketamina µ g kg 1 minuto 1 Notas sobre los Opiáceos. Los agonistas puros OP3 (µ ) - sobre todo la morfina - son la piedra angular de la analgesia en los animales con lesiones graves, a pesar de los inconvenientes teóricos discutidos luego. Proporcionan analgesia y sedación con una depresión cardiovascular mínima. El prescriptor tímido de morfina debería estar tranquilo sabiendo que los animales que mueren por lesiones y dosis elevadas de morfina lo hacen de forma más confortable que los que mueren tras dosis homeopáticas. Pero lo importante es que no se mueran. El alfentanilo también puede tener un papel: en caso de dolor intenso, puede administrarse en infusión IV a pesar de tener que monitorizar la respiración porque la deprime en algunos animales. Todos los fármacos (excepto la petidina) se administran mediante inyección IV lenta (a lo largo de 2 minutos) para conseguir un alivio rápido y la ruta IM es una mala segunda opción. Pueden tenerse a mano agentes opiáceos antagonistas mixtos, por ejemplo nalbufina, en el raro caso de que aparezcan efectos opiáceos adversos porque su administración debería proporcionar una analgesia consecutiva. Puede utilizarse morfina extradural para las fracturas pélvicas y de extremidades posteriores. Existen ciertos motivos de preocupación teóricos acerca de la utilización agresiva de morfina en animales lesionados. La depresión respiratoria es improbable a dosis analgésicas en animales con lesiones graves, en lo que también aumentaría, igual que la hipoventilación (y la hipercapnia), la PIC. La morfina y otros analgésicos eficaces suelen mejorar la ventilación cuando el intenso dolor torácico dificulta una respiración adecuada. En caso de emesis, se causaría una elevación crítica de la PIO y PIC que agravaría las lesiones en estos órganos. En realidad, es improbable que haya emesis cuando se utiliza morfina en animales con dolor. Es incluso menos probable cuando se administran dosis elevadas por ruta IV. La obnubilación de los signos neurológicos por dosis efectivas de opiáceos es inevitable y, hasta cierto punto, deseable (véanse las posibles vías de muerte). El abordaje multimodal es apropiado cuando los opiáceos ejercen su efecto. Otros Analgésicos

4 Página 3 2) La ketamina está experimentando una mayor aceptación en el tratamiento del dolor por traumatismo porque es muy fácil de conseguir, potente (eficaz con volúmenes pequeños), efectiva y relativamente segura en pacientes con inestabilidad hemodinámica. Las dosis bajas (subanestésicas) de ketamina administradas IV o IM hacen que el animal quede "aturdido" y sea más probable que permita ser explorado. La ketamina es completamente compatible con los opiáceos y otros analgésicos. 3) No deberían administrarse glucocorticoides junto con AINE a no ser que: a) exista una fuerte indicación para ambos y b) pueda protegerse la mucosa gástrica de forma casi inmediata. Deberían utilizarse inhibidores Cox-2 en pequeños animales en los que exista riesgo de perfusión renal disminuida. La ruta IV es la preferida por su efecto más rápido. 4) Debe aprovecharse toda oportunidad para utilizar técnicas de anestesia local porque pueden proporcionar una analgesia completa con efectos sistémicos mínimos (siempre que no se administren dosis tóxicas). Al bloquear los impulsos nerviosos desde el punto lesionado, previenen la hipersensibilidad central que puede complicar el control del dolor a largo plazo. Los anestésicos locales pueden inyectarse directamente en el hematoma que rodea la fractura de un hueso largo, y pueden aplicarse en varios bloques en caso de fractura de costillas. Las fracturas pélvicas y de extremidades posteriores pueden tratarse con técnicas extradurales, y las fracturas de pelvis no son una contraindicación. Se prefieren los fármacos de larga duración, p. ej. bupivacaína con adrenalina, en casi todos los casos, aunque la adición de lidocaína en las mezclas de bupivacaína y adrenalina proporciona un alivio más rápido. Los opiáceos pueden añadirse a las soluciones de fármacos destinados a inyección extradural. La inserción de un catéter extradural simplifica enormemente la administración de dosis adicionales y debería tenerse en cuenta llegado este punto. Solo puede mantenerse un nivel uniforme y adecuado de analgesia durante un tiempo prolongado si se presta atención a las propiedades farmacocinéticas de los fármacos utilizados. Requiere dedicar tiempo y es fastidioso pero, en cualquier caso, debe 'recargarse' cada uno de los componentes de la combinación analgésica cuando empieza a ser posible que sus efectos específicos empiecen a disminuir. Esto es especialmente importante cuando se utilizan fármacos de corta duración como la petidina, que solo dura minutos. De este modo, un animal que haya recibido morfina y bupivacaína extradural pueden necesitar dosis repetidas a intervalos de 2-4 y 3-7 horas respectivamente. Cuando el animal se encuentre cómodo, deberían aplicarse las estrategias conservadoras de analgesia, es decir, la estabilización de las fracturas de huesos largos (Vendaje de Robert-Jones) y las dislocaciones. Bibliografía

5 4 Morton DB, Griffiths PHM; Guidelines on the recognition of pain, distress and discomfort in experimental animals and an hypothesis for assessment Vet. Rec. 116: Flecknell PA; Laboratory Animal Anesthesia: An Introduction for Research Workers and Technicians San Diego: Academic Press. 156 pp. Flecknell PA; The Relief of Pain in Laboratory Animals Lab. Anim. 18: Clutton RE; Anaesthesia and analgesia (1994). Veterinary Nursing, Book 2. Eds. D.R. Lane and B. Cooper, pp