1. VALORACIÓN PREOPERATORIA Y ESTABILIZACIÓN (ABC)

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1 MANEJO ANESTÉSICO-ANALGÉSICO DEL PACIENTE DE URGENCIAS La mayoría de pacientes en estado crítico necesitan en algún momento de la hospitalización, sedación, analgesia y, a menudo, la anestesia para poder llevar a cabo procedimientos diagnósticos, terapéuticos o de urgencia. 1. VALORACIÓN PREOPERATORIA Y ESTABILIZACIÓN (ABC) - Vía respiratoria (Airway): predecir problemas durante la intubación endotraqueal, y si el problema ventilatorio se puede resolver tras la intubación o sería necesario preparar para la traqueotomía. Identificar a aquellos animales con riesgo de aspiración u obstrucción por presencia de fluidos o restos en la faringe, siendo necesario técnicas de succión. - Respiración e intercambio de gases (Breathing): valorar capacidad ventilatoria del paciente y si puede mantener un contenido de oxígeno arterial adecuado (valor Hto y Hb). Se puede incrementar la FiO 2 en el paciente con diferentes técnicas, pero valorar antes el potencial estresante para el animal, lo cual incrementará la demanda de O 2 y precipitar en una crisis. - Circulación (Circulation): valorar el volumen circulante del animal a través de la exploración física e historia. Necesario optimizar el volumen circulante con cristaloides y coloides antes de premedicación, siendo de vital importancia disponer de un acceso intravascular. Valorar también las arritmias del paciente especialmente complejos ventriculares prematuros, muy común en pacientes críticos (dilatación torsión gástrica, hemoabdomen, trauma torácico) y tratarlas según causa subyacente. Evaluar perfusión renal determinando producción de orina (1-2 ml/kg/h). Normalizar desequilibrios electrolíticos (ej. hipercalemia o hipocalcemia). - Además, considerar terapia farmacológica del paciente antes de intervención (diuréticos, AINEs, anticonvulsivos, esteroides, antibióticos, ß-bloqueantes). En la mayoría de los casos, los fármacos no se tienen que retirar antes de anestesia, lo que podría aumentar la probabilidad de aparición de complicaciones. 2. SEDACIÓN Y PREMEDICACIÓN EN PACIENTES CRÍTICOS Puntos a considerar: Evaluar al paciente antes de la administración de cualquier fármaco. La sedación en pacientes críticos es frecuente para realizar procedimientos diagnósticos o quirúrgicos de corta duración, y también para tranquilizar a pacientes que presentan ansiedad por separación o por la hospitalización. Presenta ventajas sobre la anestesia general, como una mayor flexibilidad y su fácil administración, evitando la necesidad de una intubación. Sin embargo, producen depresión cardiovascular y respiratoria, pudiendo comprometer la vida del paciente. Es frecuente combinar un sedante con un analgésico opioide.

2 2.1. Elección del agente Depende de varios factores: estado físico el paciente, razón por la que se presenta, historia del paciente y procedimiento a llevar a cabo. Opioides - Normalmente se combinan con sedantes o tranquilizantes, produciendo un mayor grado sedación y analgesia con escasos efectos cardiovasculares. - Producen una moderada depresión respiratoria y descenso en la ventilación, resultando en una hipercapnia. Deben utilizarse con prudencia y a dosis más bajas si la depresión respiratoria y la hipoventilación están contraindicadas, como en los casos de obstrucción en vías aéreas superiores. Cuando se combinan con sedantes, la depresión respiratoria es mayor. - Dosis agonistas µ: morfina: mg/kg, SC, IM (IV menor dosis y administración lenta); petidina: 2-5 mg/kg, IM, SC; metadona: mg/kg, IM, SC, IV. - Tanto el butorfanol (k-agonista y µ antagonista) como la buprenorfina (agonista parcial µ) causan menor depresión respiratoria que los opioides puros µ, y tienen menos efectos a nivel gastrointestinal, pero producen menos analgesia. Butorfanol: mg/kg, IM, IV, SC; buprenorfina: µg/kg, IV, IM, SC. Sedantes y tranquilizantes - Benzodiacepinas. Se consideran tranquilizantes suaves, con propiedades depresoras mínimas sobre los sistemas cardiovascular y respiratorio y pueden reducir significativamente la dosis requerida para inducción. En pacientes sanos no se deberían administrar solos, ya que podrían producir excitación, pero en pacientes enfermos, pequeñas dosis por vía intravenosa pueden producir sedación profunda. También poseen propiedades relajantes musculares excelentes, lo cual hace que se combinen frecuentemente con ketamina. Se revierten con flumacenilo. Dosis midazolam/diacepam: mg/kg. - Fenotiacinas. En pacientes sanos producen efectos calmantes. Evitar cuando el estatus hemodinámico es comprometido por producir vasodilatación, potenciando hipotensión en pacientes hipovolémicos. Inducen depresión respiratoria mínima, siendo útil en pacientes con obstrucción en vías aéreas superiores para reducir esfuerzo ventilatorio y mejorar ventilación. A dosis bajas (< 0.03 mg/kg) puede producir vasodilatación arteriolar, reduciendo la poscarga que puede mejorar el gasto cardiaco en algunos pacientes. - Alfa-2 agonistas. Producen sedación, analgesia y relajación muscular. No recomendados en pacientes críticos por producir cambios importantes en el gasto cardiaco y presión arterial. Se revierten con atipamezol. Otros efectos: vómitos, depresión respiratoria, diuresis, inhibición liberación insulina. Otros agentes anestésicos - Ketamina. Agente disociativo con efectos variables sobre el sistema cardiovascular, dependiendo del estatus del paciente. No emplear en pacientes con una enfermedad cardiaca preexistente (cardiomiopatía dilatada), ni tampoco en pacientes debilitados con una pobre respuesta a las catecolaminas por su efecto depresor directo sobre el miocardio. Causa depresión respiratoria dosis dependiente, pero es transitoria, pudiendo ser útil para mantener ventilación espontánea. Actividad broncodilatadora (beneficio en paciente con

3 broncoconstricción). Tiene propiedades analgésicas por ser antagonista de los receptores NMDA (dolor periférico y somático y algo visceral). Incrementa presión intracraneal y presión intraocular. Dosis: 2-5 mg/kg. - Propofol. Corta duración de acción, ideal para procedimientos cortos y sedaciones. No en pacientes con depleción de volumen o con compromiso cardiovascular por producir vasodilatación periférica y depresión miocárdica. Administrar lentamente y a dosis bajas en estos casos. Puede causar depresión respiratoria significativa, sobre todo con dosis elevadas y administrándolas rápidamente. Suplementación con oxígeno antes, durante y después de administrar propofol. Normalmente se utiliza con otros agentes sedantes que hacen reducir su dosis. Se puede emplear en infusión continua para sedaciones de larga duración ( mg/kg/min). No en gatos por producir recuperaciones prolongadas. 3. ANESTESIA EN PACIENTES CRÍTICOS Puntos a considerar: Estabilización del animal antes de la anestesia para minimizar complicaciones anestésicas Anticipación de los problemas; tener preparado un plan de actuación en caso de que aparezcan durante la anestesia Anestesia balanceada 3.1. Estabilización del paciente - Examen físico, ECG, analítica sanguínea, estatus ácido-base, medición glucosa, nivel hidratación, electrolitos. - Acceso venoso, necesario para la administración intravenosa de fármacos, ya que la absorción intramuscular o subcutánea puede retrasarse en pacientes deshidratados, hipovolémicos, con pobre perfusión o hipotérmicos. Colocación de dos catéteres como mínimo, ya sean a nivel periférico o central para administración de fluidos, incompatibilidad de fármacos, administración de vasopresores, etc. - Se necesita de un hematocrito como mínimo de un 25 % para asegurar un adecuado transporte y liberación de oxígeno. Las proteínas totales han de ser como mínimo de 3.5 g/dl o la albúmina de 2 g/dl. Si están por debajo de estos márgenes administrar coloides para mantener presión coloidosmótica dentro de los valores normales y prevenir formación de edemas. - Aquellos pacientes con enfermedad renal requieren de un ritmo de fluido más elevado para mantener perfusión renal. En estos casos sería recomendable monitorizar la producción de orina durante anestesia Premedicación - A veces puede no ser necesaria. Sin embargo, en algunos pacientes muy enfermos, la premedicación podría tener efectos beneficiosos como la de reducir el estrés asociado al manejo y reducir la dosis necesaria de agentes inductores. Para ello emplear opioides en combinación con benzodiacepinas o bajas dosis de acepromacina por vía intramuscular. Si es muy nervioso o está muy estresado se podría emplear algún opioide junto con una dosis baja de alfa-2 agonista. - Preoxigenar, sobre todo en pacientes con distrés respiratorio o aquellos difíciles de intubar. Monitorizar ECG y presión arterial antes de la inducción.

4 3.3. Inducción Se recomienda una preoxigenación en todos los pacientes, sobre todo en animales con compromiso respiratorio, si se puede conseguir sin estresarlos indebidamente. Esto ayuda a reducir la desaturación asociada con la apnea por inducción. Para ser efectiva tiene que realizarse durante mínimo 5 minutos y con fracciones elevadas de oxígeno inspirado. En algunas ocasiones, como en pacientes con distrés respiratorio se necesita de una intubación endotraqueal rápida para controlar lo antes posible la vía aérea y ventilar con O 2 al 100%. Para la inducción se puede recurrir a los siguientes métodos: - Inducción con mascarilla. Puede ser estresante para el animal, no permitiendo un control rápido de la vía respiratoria del paciente. Se debe evitar en pacientes con obstrucción de vías respiratorias altas, con riesgo de regurgitación y reflujo, con disnea grave y/o patologías pulmonares específicas y con perfusión pulmonar reducida. - Inducción con bolo intravenosa rápido. Tiopental. Evitar en animales con compromiso cardiovascular grave, por la posibilidad de aparición de arritmias cardiacas. Se puede emplear en aquellos pacientes que necesitan de una intubación endotraqueal rápida para controlar lo antes posible la vía aérea y ventilar con O 2 al 100% (pacientes con distrés respiratorio). Dosis: 3-5 mg/kg IV. Propofol. Administrar lentamente para evitar la aparición de apnea. Agente de elección en pacientes con disfunción hepática. Se puede emplear en aquellos pacientes que necesitan de una intubación endotraqueal rápida para controlar lo antes posible la vía aérea y ventilar con O 2 al 100% (pacientes con distrés respiratorio). Dosis: 1-3 mg/kg, IV. Ketamina. No administrar en pacientes con cardiomiopatía hipertrófica, cardiopatía isquémica o con traumatismo craneal. Usar con precaución en animales con disfunción hepática o renal (posee metabolitos activos). Combinarlo con relajantes musculares. Dosis: 3-10 mg/kg, IV, IM. Alfaxalona. Elevado margen de seguridad, tanto a nivel cardiovascular como respiratorio. Dosis: 1-2 mg/kg, IV. La inducción anestésica con alfaxalona resulta muy similar, en cuando a efectos cardiorrespiratorios se refiere, a la obtenida con la combinación fentanilo-diacepam-propofol, siendo clínicamente aceptable en perros enfermos (Psatha et al. 2011). Etomidato. Efectos cardiovasculares y respiratorios mínimos. Causa una supresión profunda y de larga duración de la actividad adrenocortical, que puede ser perjudicial para los pacientes con enfermedades graves. Dosis: 1-2 mg/kg. Combinaciones anestésicas. Una combinación para inducción anestésica muy segura en pacientes muy débiles es la llevada a cabo por fentanilo (5 µg/kg) + diazepam (0.2 mg/kg) + propofol a dosis efecto. La inducción es más lenta pero muy segura a nivel cardiovascular Mantenimiento - Anestesia total intravenosa (propofol/alfaxalona) o anestesia inhalatoria con isofluorano o sevofluorano. Combinar el anestésico general con técnicas analgésicas.

5 - Monitorización: ECG, presión arterial invasiva (PAM > 6 mmhg), profundidad anestésica, pulsioximetría, gasometría de muestras arteriales, capnografía, producción orina, volemia del animal mediante presión venosa central, fluidoterapia, niveles de glucosa en sangre, temperatura corporal. - Si es necesario emplear ventilación por presión positiva intermitente. Cómo controlar la hipotensión intraoperatoria Una PAM < 60 o una PAS < 90 mmhg, requieren de un tratamiento urgente para mantener perfusión de los órganos. - Primer paso: Reducción anestésico inhalatorio. - Segundo paso: Bolo de fluidos, con cristaloides (sin suplementación de potasio) a ml/kg IV en min o con coloides a 5-10 ml/kg en min. Si no se aprecia ningún efecto se pueden administrar más bolos, siempre apuntando el volumen total de fluidos administrados. - Tercer paso: Si la hipotensión persiste, administrar vasopresores o inotrópicos, como la dopamina o dobutamina en infusión continua a 2-10 µg/kg/min. Se pueden emplear los dos al mismo tiempo. Tener cuidado con la taquicardia que puedan producir. Otros agentes: efedrina ( mg/kg IV), norepinefrina (0.1-1 µg/kg/min, IV), vasopresina ( U/kg/H, IV). - Cuarto paso: Si el vasopresor administrado inicialmente no corrige la hipotensión, un segundo agente es administrado mientras se continúa con la administración del primer agente. Por ejemplo, la norepinefrina puede ser empleada junto con dopamina o dobutamina y la vasopresina puede ser empleada en combinación con estos agentes. - Quinto paso: Si el animal continúa hipotenso a pesar de los fluidos y vasopresores, se podría considerar cortar el anestésico inhalatorio y seguir con mantenimiento intravenoso. La infusión continua de una agonista µ como fentanilo o morfina en combinación con ketamina y lidocaína Recuperación - Continuar con soporte cardiovascular, con la monitorización y con el protocolo analgésico. - Mantener caliente y en un lugar libre de estímulos. - Mantener con oxígeno y calor (mantas de aire caliente). - Monitorizar estatus ácido-base, electrolitos y glucosa de manera continuada. - Analgesia, aunque no muestren dolor. - Controlar el ABC. 4. ANALGESIA E INFUSIONES CONSTANTES DE FÁRMACOS Puntos a considerar: Proporcionar analgesia multimodal. Reevaluar a los pacientes de manera frecuente apara asegurar que el régimen analgésico es el adecuado. Incluir cuidados como inmovilización tejidos blandos y lesiones ortopédicas, cama adecuada y entorno atemperado, vaciado vejiga, fisioterapia, soporte nutricional efectivo, manejo delicado.

6 4.1. Opioides - Los opioides son utilizados en pacientes de UCI porque actúan rápido, son seguros, reversibles y potentes. - Depresión respiratoria y bradicardia con dosis elevadas de agonistas µ, por lo tanto usar con precaución en pacientes enfermos. - La reversión con naloxona revierte la depresión a nivel del sistema nervioso central, depresión respiratoria, bradicardia, pero la reversión de la analgesia y sedación puede producir dolor, excitación, delirio, agresividad e hiperalgesia. Dosis bajas de naloxona se recomienda para revertir depresión sobre el sistema nervioso central sin afectar la analgesia. (0.004 mg/kg, IV lento). La duración de la naloxona es muy rápido (20-30 min) por su rápido metabolismo en perros y gatos, por lo que puede haber renarcotización cuando se utiliza para revertir fármacos de larga duración. - El butorfanol es empleado para revertir sedación y depresión respiratoria de los µ agonistas. El beneficio de usar butorfanol como agente de reversión es que no revierte por completo la analgesia debido a su efecto sobre los receptores k AINEs - Producen analgesia de larga duración (ej. una dosis única de meloxicam proporciona una analgesia de 24 horas) tras una administración única, jugando un importante papel en la analgesia perioperatoria y aguda. - Evitar en pacientes con inestabilidad hemodinámica, enfermedad gastrointestinal, fallo renal agudo o crónico, desórdenes en la hemostasia o si reciben anticoagulantes o corticosteroides Alfa-2 agonistas - El más empleado, medetomidina. Bien tolerado en pacientes sanos pero utilizar con cuidado en perro o gatos inestables o críticos. - Utilizar dosis bajas (0.5-2 µg/kg), para inducir sedación y analgesia y combinar con opioides. También puede emplearse perioperatoriamente en infusión continua a 1-3 µg/kg/h. No debería de emplearse en animales hemodinámicamente inestables ya que, incluso con la dosis más baja, se produce una depresión hemodinámica clínicamente significativa (Carter et al., 2010). - Se puede revertir con atipamezol ( mg/kg IM, SC), revierte analgesia, sedación y depresión respiratoria Analgesia transdérmica - Parches fentanilo: proporcionan una analgesia duradera. Se debe proporcionar analgesia hasta que el parche sea efectivo. La absorción de fentanilo depende de: flujo sangre, pelo, obesidad, hipovolemia, hipotermia. En el mercado existen diferentes tamaños de parches para perros y gatos según el peso del animal (25, 50, 75 y 100 µg/h). - Parches lidocaína: produce un efecto analgésico pero no un bloqueo sensitivo completo. Los niveles terapéuticos son alcanzados a los 30 minutos Antagonistas NMDA - Ketamina: revierte hipersensibilidad central. Oral, IV, IM, SC. Produce mínima depresión cardiovascular, no deprime reflejos laríngeos y produce poca depresión respiratoria, menor que la producida por los opioides. Efectos

7 secundarios: temblores musculares y efectos sedantes. Dosis subanestésicas en perros y gatos (0.1-1 mg/kg IV µg/kg/min): efectos analgésicos sin causar anestesia o sedación profunda. Ketamina oral (perros: 8-12 mg/kg cada 6 h) para alivio del dolor en heridas por quemaduras Técnicas anestésicas locales - Las técnicas anestésicas locales y regionales son de gran valor y especialmente útiles en pacientes con traumatismos mayores o patologías graves pues son capaces de proporcionar una anestesia casi total sin una depresión cardiovascular, respiratoria o del sistema nervioso central significativa. - No utilizar bupivacaína en pacientes con historial de arritmias cardiacas. Evitar epinefrina en los preparados comerciales de los anestésicos locales, puede inducir estimulación cardiaca e isquemia por vasocontricción Analgesia epidural - Es una forma fácil, segura y efectiva de aliviar el dolor, especialmente en procedimientos que involucran las zonas caudales a las costillas y deberían considerarse junto con otras técnicas analgésicas. - Los fármacos empleados son anestésicos locales que producen una anestesia epidural dosis-dependiente. La extensión y duración del bloqueo motor depende de la dosis, de la concentración y del volumen. - También suelen administrarse opioides a este nivel, aliviando el dolor somático, visceral sin bloquear los impulsos sensoriales, motores o la función simpática. Presenta una prolongada duración de acción comparado con otras vías de administración e induce una menor sedación que si se administran intramuscular. El opioide más empleado es la morfina, debido a su baja liposolubilidad, lo que hace que presente una larga duración de acción Infusión constante - Una infusión constante de analgésico tiene la ventaja de mantener concentraciones plasmáticas constantes para aliviar el dolor. Se debe hacer con bomba de infusión. - Infusión continua de morfina: 0.12 mg/kg/h tras un bolo de carga de mg/kg dado lentamente durante 5-10 min. Independientemente de cómo se administre puede dar lugar a bradicardia, vomito, hipotermia, respiración superficial. - Ketamina. Dosis bajas no producen disforia o alucinaciones. 0.5 mg/kg IV + 10 µg/kg/min. Se reduce a 2 µg/kg/min durante recuperación. - Fentanilo: 2 µg/kg µg/kg/h IV. En gatos es un fármaco analgésico muy seguro (1 µg/kg µg/kg/h hasta 0.1 µg/kg/min, a este último ritmo se puede inducir una sedación demasiado profunda). Se puede producir bradicardia pero puede ser tratada con atropina Morfina (3.3 µg/kg/min) - lidocaína (50 µg/kg/min) - ketamina (10 µg/kg/min) - Producen analgesia por sinergismo y activación de receptores múltiples. Utilizada en perros. Evitar infusión continua de lidocaína en gatos, por la depresión cardiopulmonar que puede inducir.

8 5. BIBLIOGRAFÍA - Clinical efficacy and cardiorespiratory effects of alfaxalone, or diazepam/fentanyl for induction of anaesthesia in dogs that are a poor anaesthetic risk. Psatha E, Alibhai HI, Jimenez-Lozano A, Armitage-Chan E, Brodbelt DC Vet Anaesth Analg, 38, The hemodynamic effects of medetomidine continuous rate infusions in the dog. Carter JE, Campbell NB, Posner LP, Swanson C Vet Anaesth Analg, 37(3): Small Animal Critical Care Medicine. Deborah C. Silverstein and Kete Hopper Manual de urgencias y cuidados intensivos en pequeños animales. Lesley King y Richard Hammond