Manual de anestesia y analgesia. de pequeños animales ANIMALES DE COMPAÑÍA CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS

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1 LA EDITORIAL DE LOS VETERINARIOS ANIMALES DE COMPAÑÍA MANUAL de anestesia y analgesia de pequeños animales Eva Rioja García Verónica Salazar Nusio Miguel Martínez Fernández Fernando Martínez Taboada Manual de anestesia y analgesia de pequeños animales CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS Autores: Eva Rioja García, Verónica Salazar Nusio, Miguel Martínez Fernández y Fernando Martínez Taboada. Formato: 22 x 28 cm. Número de páginas: 240. Número de imágenes: 248. Año: ISBN: PVP: 75 e El Manual de anestesia y analgesia de pequeños animales es una obra práctica, orientada al veterinario de pequeños animales que quiera refrescar diversos conceptos y aprender nuevas técnicas anestésicas y analgésicas. El libro contiene numerosas fotos y esquemas que facilitan la comprensión de los textos al tiempo que contribuyen a que su consulta sea más práctica y aplicable. Consta de diversos capítulos ordenados siguiendo la secuencia de eventos que se desarrollan al realizar una anestesia, desde la evaluación inicial del paciente hasta la recuperación y cuidados posoperatorios. Incluye las nuevas técnicas de anestesia intravenosa parcial y total desarrolladas en los últimos años, así como las técnicas de anestesia locorregional, tanto las clásicas como las más novedosas. Dirigido a veterinarios, estudiantes, profesores y profesionales del sector. Centro Empresarial El Trovador, planta 8, oficina I - Plaza Antonio Beltrán Martínez, Zaragoza - España Tel.: Fax: pedidos@grupoasis.com Grupo Asís Biomedia, S.L.

2 LA EDITORIAL DE LOS VETERINARIOS Eva Rioja García Curriculum vitae Licenciada en Veterinaria por la UCM en 2000, se doctoró en el año 2004 y posteriormente consiguió el título de Doctor en Veterinary Science en el año Entre el 2005 y el 2008 realizó una residencia de anestesia en el Ontario Veterinary College (OVC), Guelph, Canadá. Desde el año 2009 es Diplomada del Colegio Americano de Anestesistas Veterinarios (ACVA). Trabajó durante el año 2009 como anestesista en el OVC y desde el año 2010 ejerce como profesora de Anestesia en la Universidad de Sudáfrica. Verónica Salazar Nusio Curriculum vitae Licenciada en Veterinaria por la UCM en 2001, se doctoró en el año 2005 y consiguió un Master of Science en Realizó una residencia de anestesia en la Universidad de Cornell, Estados Unidos, entre los años 2005 y Desde el año 2010 es Diplomada del ACVA. Trabajó del 2008 al 2010 en el Animal Health Trust en Inglaterra. Desde el 2010 hasta la actualidad trabaja en la Universidad Alfonso X el Sabio como responsable del Servicio de Anestesia del Hospital Veterinario. Centro Empresarial El Trovador, planta 8, oficina I - Plaza Antonio Beltrán Martínez, Zaragoza - España Tel.: Fax: pedidos@grupoasis.com Grupo Asís Biomedia, S.L.

3 LA EDITORIAL DE LOS VETERINARIOS Miguel Martínez Fernández Curriculum vitae Licenciado en Veterinaria por la UCM en Después de trabajar en Inglaterra por un tiempo en clínica privada, en 2005 comenzó una residencia de 3 años en el Colegio Europeo de Anestesia y Analgesia Veterinaria (ECVAA) en la Universidad de Bristol. Se diplomó por el ECVAA en el Durante su residencia en Bristol también recibió el Certificado Inglés de Anestesia Veterinaria. En el año 2009 comenzó a trabajar en el centro de referencia ChesterGates, donde lidera el equipo de Cuidados Intesivos y Anestesia hasta la actualidad. Fernando Martínez Taboada Curriculum vitae Licenciado en Veterinaria por la UCM en Después de trabajar en Inglaterra por un tiempo, en 200 comenzó una residencia de 3 años en el Colegio Europeo de Anestesia y Analgesia Veterinaria (ECVAA) en la Universidad de Bristol. Se diplomó por el ECVAA en el Durante su residencia en Bristol también recibió el Certificado Inglés de Anestesia Veterinaria. Después de su residencia, en 2010 trabajó como Clinical Anesthetist en la Universidad de Cambridge y en 2011 se incorporó al North Downs Referrals, un centro de referencia donde lidera el equipo de Cuidados Intesivos y Anestesia hasta la actualidad. Centro Empresarial El Trovador, planta 8, oficina I - Plaza Antonio Beltrán Martínez, Zaragoza - España Tel.: Fax: pedidos@grupoasis.com Grupo Asís Biomedia, S.L.

4 LA EDITORIAL DE LOS VETERINARIOS Manual de anestesia y analgesia de pequeños animales ÍNDICE DE CONTENIDOS 1. Evaluación y preparación preanestésica 2. Premedicación 3. Inducción 4. Manejo de la vía aérea 5. Circuitos anestésicos. Anestesia general Inhalatoria Anestesia intravenosa total Anestesia intravenosa parcial 7. Analgesia sistémica Patofisiología del dolor Opioides Antagonistas NMDA (ketamina, magnesio, amantadina) Lidocaína Medetomidina y dexmedetomidina AINE Otros (gabapentina, antidepresivos tricíclicos) 8. Anestésicos locales 9. Anestesia locorregional Técnicas de anestesia local Técnicas de anestesia regional troncular Anestesia regional neuroaxial Anestesia regional intravenosa 10. Bloqueantes neuromusculares 11. Monitorización Monitorización del sistema cardiovascular Monitorización del sistema respiratorio Monitorización del sistema nervioso Monitorización adicional (urinario, temperatura, neuromuscular) 12. Ventilación mecánica 13. Fluidoterapia 14. Complicaciones anestésicas 15. Reanimación cardiopulmonar 1. Recuperación y cuidados posoperatorios Lecturas recomendadas Centro Empresarial El Trovador, planta 8, oficina I - Plaza Antonio Beltrán Martínez, Zaragoza - España Tel.: Fax: pedidos@grupoasis.com Grupo Asís Biomedia, S.L.

5 Capítulo Anestesia general

6 Anestesia general Introducción La anestesia general consiste en un estado de inconsciencia (depresión de la corteza cerebral) causado por fármacos y que se caracteriza por ser controlable y reversible. En este estado de depresión del sistema nervioso central (SNC) el animal no responde a estímulos dolorosos. Cuando se realiza una cirugía el objetivo es producir un estado de anestesia general quirúrgica. La anestesia quirúrgica es un estado de anestesia general caracterizado por poseer tres componentes básicos necesarios, también denominados tríada anestésica: inconsciencia, relajación muscular y analgesia (fig. 1). Además de poder ser reversible, el objetivo principal de la anestesia general es el mantenimiento de las funciones vitales, por lo que es importante evitar planos anestésicos muy profundos. En un plano anestésico quirúrgico adecuado, las respuestas autónomas (p. ej.: aumento de la frecuencia cardiaca o de la presión arterial) deben estar disminuidas pero no ausentes. En la actualidad no existe ningún fármaco anestésico que produzca los tres componentes necesarios para conseguir un estado de anestesia quirúrgica adecuada. Por ello es necesario administrar más de un fármaco en combinación, lo que se denomina anestesia equilibrada. La anestesia equilibrada tiene, además, la ventaja de permitir reducir la dosis de los diferentes fármacos y por tanto sus efectos adversos. FIGURA 1. Los tres pilares básicos de la anestesia quirúrgica o tríada anestésica. ANALGESIA INCONSCIENCIA Anestesia quirúrgica RELAJACIÓN MUSCULAR La anestesia equilibrada consiste en la administración de más de un fármaco para conseguir los tres componentes necesarios para proporcionar anestesia general quirúrgica. Tipos de anestesia La anestesia general se suele clasificar en función del tipo de fármaco y método o vía de administración en tres tipos: Anestesia inhalatoria. Anestesia intravenosa total. Anestesia intravenosa parcial. Anestesia inhalatoria Consiste en la utilización única de agentes inhalatorios para producir el estado de anestesia general. Estos agentes no poseen propiedades analgésicas (cuando se usan a dosis clínicas), y por tanto para conseguir una anestesia quirúrgica adecuada se deben administrar fármacos analgésicos en combinación (p. ej.: opioides, antiinflamatorios no esteroideos, etc.). Los agentes inhalatorios se caracterizan por ser administrados y, en gran parte, eliminados por el sistema respiratorio. La principal ventaja de estos agentes es que se administran en combinación con oxígeno y para ello se necesita una vía aérea permeable, lo cual aumenta la seguridad anestésica al permitir la ventilación y la oxigenación del paciente. También tienen la ventaja de que el plano anestésico puede ser modificado de manera rápida y precisa. Para su administración se necesita una máquina anestésica con un vaporizador de precisión específico para el agente utilizado (fig. 2). Esto puede suponer una desventaja por el gasto y la necesidad de conocer el funcionamiento de la máquina anestésica. Sin embargo, en el mercado existen dispositivos muy económicos y simples de usar. Hoy en día la máquina anestésica se considera una pieza de equipamiento imprescindible en una clínica veterinaria en la que se realiza anestesia general, ya que permite la administración de oxígeno y la ventilación del paciente anestesiado, incluso cuando se realiza anestesia intravenosa total. De hecho, las asociaciones de anestesiología veterinaria internacionales (ACVAA, ECVAA y AVA) recomiendan la oxigenación y la disponibilidad de poder aplicar ventilación manual cuando se realiza cualquier tipo de anestesia. 57

7 Manual de anestesia y analgesia de pequeños animales Anestesia general FIGURA 2. Máquina de anestesia con vaporizadores de precisión. Farmacología de los agentes inhalatorios Todos los agentes inhalatorios son compuestos orgánicos excepto el óxido nitroso y el xenón. Los agentes inhalatorios más comunes en veterinaria hoy en día son el isoflurano (I) y el sevoflurano (S). El halotano (H) y el desflurano (D) son agentes menos utilizados al no estar disponibles (H) o por su elevado coste (D). Son agentes halogenados no inflamables que están en forma líquida a temperatura ambiente, pero que se convierten en vapor a temperaturas entre C (H, I, S) (punto de ebullición). El D es la excepción, ya que a temperatura ambiente se encuentra en forma gaseosa y por ello requiere de un vaporizador especial regulado electrónicamente. La solubilidad en sangre de los agentes inhalatorios (a veces se expresa como coeficiente de partición entre sangre y gas), determina la cantidad de agente anestésico disuelto en sangre. Cuanto mayor sea la solubilidad, mayor cantidad de agente disuelto y por tanto no disponible para cruzar la barrera hematoencefálica y producir su efecto anestésico en el cerebro. La solubilidad por tanto determina la velocidad a la que ocurren los cambios en el plano anestésico (más lento cuanto mayor sea la solubilidad). La cantidad de anestésico inhalatorio administrado o presente en el animal se expresa normalmente en concentración volumétrica (%). La concentración alveolar mínima (CAM) es el porcentaje de anestésico inhalatorio presente en los alvéolos necesario para evitar el movimiento voluntario del 50 % de los animales en respuesta a un estímulo doloroso estandarizado. La CAM de los anestésicos inhalatorios comunes ha sido establecida en diferentes especies (tabla 1). La CAM es un indicador de la concentración clínica necesaria para anestesiar al paciente y evitar una excesiva depresión de las funciones vitales (en general se debe evitar administrar más de 1,5 veces la CAM). Sin embargo, es importante remarcar que la CAM se determina en animales sanos, anestesiándolos únicamente con el agente inhalatorio y en condiciones de laboratorio, y, por lo tanto, cuando se realiza una anestesia equilibrada en una situación clínica en la que el animal se encuentra enfermo o recibe otros agentes (p. ej.: premedicación), la CAM se verá reducida. La CAM también es útil para comparar la potencia de los agentes inhalatorios, de modo que aquellos más potentes tienen una CAM más baja (halotano) que los menos potentes (desflurano). Existen diversos factores que pueden aumentar o disminuir la CAM de los anestésicos inhalatorios, los cuales deben tenerse en cuenta cuando se anestesia un animal (cuadro 1). El objetivo es administrar la cantidad de anestésico necesaria para conseguir un plano anestésico quirúrgico adecuado pero sin producir una excesiva depresión cardiorrespiratoria. La cantidad de anestésico necesaria para cada paciente es diferente ya que depende de muchos factores, y por tanto, la profundidad anestésica debe ser monitorizada continuamente y la cantidad administrada debe ser individualizada. Halotano Isoflurano Sevoflurano Desflurano Perro 0,87 1,3 2,3 8,0 Gato 1,1 1, 2, 9,8 Nota: estos valores varían ligeramente dependiendo de la fuente de referencia. Solubilidad: halotano > isoflurano > sevoflurano > desflurano Velocidad del efecto: halotano < isoflurano < sevoflurano < desflurano TABLA 1. Concentración alveolar mínima (CAM) de los anestésicos inhalatorios. CUADRO 1. Factores que afectan la CAM de los agentes inhalatorios. Disminuyen la CAM Fármacos sedantes, analgésicos y anestésicos. Hipotensión marcada (PAM 0 mm Hg). Hipotermia. Hipoxemia marcada (PaO 2 < 40 mm Hg). Hipercapnia marcada (PaCO 2 > 95 mm Hg). Hiponatremia. Edad avanzada. Gestación. Aumentan la CAM Fármacos estimulantes del SNC (p. ej.: efedrina, laudanosina, fisostigmina). Hipertermia. No la cambian AINE. Anticolinérgicos. Género. Duración de la anestesia. Hiper- o hipopotasemia. Hipotensión ligera (PAM > 0 mm Hg). Perturbaciones metabólicas acidobásicas. PaO 2 > 40 mm Hg. PaCO 2 < 95 mm Hg. PAM: presión arterial media, PaO 2 : presión parcial de oxígeno en sangre arterial, PaCO 2 : presión parcial de dióxido de carbono en sangre arterial, SNC: sistema nervioso central, AINE: antiinflamatorios no esteroideos. Halotano El halotano (fig. 3) ha sido reemplazado por agentes más nuevos como el isoflurano y el sevoflurano y en la actualidad ya no se usa frecuentemente (no se fabrica ni se comercializa en Europa). Sin embargo, aún existen lugares en los que su uso sigue vigente. Sus características clínicas se resumen en la tabla 2. Isoflurano El isoflurano (fig. 4) tiene varias propiedades que lo hacen ventajoso respecto al halotano y por ello lo ha desplazado en el uso clínico. Este anestésico no se descompone y por tanto no necesita agentes conservantes. El isoflurano es menos FIGURA 3. Vaporizador de halotano. El color universal asociado al halotano es el rojo. FIGURA 4. Vaporizador de isoflurano. El color universal asociado al isoflurano es el morado

8 Manual de anestesia y analgesia de pequeños animales Anestesia general soluble que el halotano y por tanto los cambios en la profundidad anestésica son más rápidos. Aunque tiene un olor menos agradable que el halotano, no es irritante para las vías aéreas y produce inducciones en cámara o con máscara adecuadas. Su eliminación se produce principalmente por el sistema respiratorio, y tan solo un 0,17 % es metabolizado en el hígado. La depresión del sistema cardiovascular es dependiente de la dosis. Su potencial arritmogénico es menos marcado que el del halotano. La parada cardiaca ocurre a concentraciones de 2,7 veces la CAM (p. ej.: 3,5 % en perros y 4,3 % en gatos). El isoflurano deprime el sistema respiratorio también en función de la dosis y es un potente broncodilatador. La parada respiratoria ocurre a concentraciones de 2,5 veces la CAM. Aumenta la presión intracraneal, especialmente a concentraciones superiores a 1 vez la CAM. Por ello, si se utiliza en animales con sospecha de hipertensión craneal se recomienda administrarlo a concentraciones inferiores a 1 vez la CAM. El isoflurano es el agente inhalatorio que mejor preserva la perfusión hepática y no presenta hepatotoxicidad o nefrotoxicidad. Esto, junto a su mínimo metabolismo, hace que sea el agente recomendado en pacientes con insuficiencia hepática. Sevoflurano El sevoflurano (fig. 5) es menos soluble en sangre que el isoflurano y por tanto los cambios en la profundidad anestésica son más rápidos. Esta diferencia, aunque existe, no es muy marcada (la diferencia en la velocidad de recuperación es de unos 3-5 minutos). Su olor es agradable y no produce irritación de las vías aéreas, por tanto es un agente preferible al isoflurano cuando se realizan inducciones en cámara o con máscara. La mayoría de sevoflurano es eliminado por la respiración, con aproximadamente un 5 % metabolizado en el hígado. Los efectos cardiovasculares y respiratorios del sevoflurano son también dependientes de la dosis y similares al isoflurano en dosis equipotentes. También aumenta la presión intracraneal a concentraciones superiores a 1 vez la CAM. Al igual que el isoflurano, si se utiliza en animales con hipertensión craneal se recomienda administrar concentraciones inferiores a 1 vez la CAM. El sevoflurano se degrada en contacto con la cal sodada produciendo un compuesto potencialmente nefrotóxico (compuesto A). Este compuesto se produce principalmente cuando se utilizan flujos de oxígeno bajos y en anestesias prolongadas. Esta nefrotoxicidad ha sido observada en ratas en el laboratorio pero aún no se ha demostrado nefrotoxicidad en perros o gatos anestesiados para procedimientos clínicos. El sevoflurano al igual que el isoflurano no produce hepatotoxicidad. Desflurano Este agente (fig. ) es el menos soluble en sangre y por tanto los cambios del plano anestésico así como las recuperaciones son muy rápidos. El desflurano es eliminado mayoritariamente TABLA 2. Efectos clínicos de los tres anestésicos inhalatorios más comunes. Halotano Isoflurano Sevoflurano Efectos cardiovasculares Efectos respiratorios Efectos cerebrales Efectos en hígado y riñón Contractilidad Gasto cardiaco Presión arterial Arritmogénico (+++) Vasodilatación Presión arterial Gasto cardiaco Arritmogénico (+) Vasodilatación Presión arterial Gasto cardiaco Arritmogénico (+) Frecuencia respiratoria y volumen CO 2 Broncodilatación Frecuencia respiratoria y volumen CO 2 Broncodilatación Frecuencia respiratoria y volumen CO 2 Broncodilatación por la respiración (tan solo un 0,02 % es metabolizado) y también produce depresión cardiorrespiratoria dependiente de la dosis, similar al isoflurano y sevoflurano en dosis equipotentes. Es menos potente como broncodilatador y también aumenta la presión intracraneal a concentraciones mayores de 1 vez la CAM. No es hepatotóxico ni nefrotóxico. Hipertermia maligna Este síndrome consiste en una miopatía iniciada por la exposición de los animales predispuestos genéticamente a los agentes anestésicos inhalatorios halogenados y a la succinilcolina. Aunque es un síndrome raro en veterinaria, existen varios casos clínicos descritos en la literatura. Este síndrome se caracteriza por una contracción excesiva e incontrolada de los músculos esqueléticos, lo cual produce un aumento de la temperatura corporal, del dióxido de carbono, del consumo de oxígeno y da lugar a acidosis e hiperpotasemia. El resultado puede ser la muerte del animal si el episodio es muy grave y no se dispone del tratamiento específico. Si se sospecha un episodio de hipertermia maligna, el animal debe ser desconectado inmediatamente de la máquina de anestesia y se debe administrar oxígeno al 100 % y ventilar mecánicamente. La temperatura corporal debe disminuirse mediante el uso de fluidos intravenosos y enemas fríos. La hiperpotasemia debe ser tratada con insulina y glucosa. Si se tiene disponibilidad debe administrarse el fármaco dantroleno, ya que es el único tratamiento específico de la hipertermia maligna. Metabolismo cerebral Perfusión cerebral Presión intracraneal Metabolismo cerebral Perfusión cerebral Presión intracraneal Metabolismo cerebral Perfusión cerebral Presión intracraneal Hepatotóxico Perfusión hepática y renal Perfusión renal Mantiene la perfusión hepática Compuesto A nefrotóxico Perfusión hepática y renal de la anestesia con fármacos intravenosos, sin la utilización de anestésicos inhalatorios. Para el mantenimiento de un plano anestésico estable estos fármacos se administran mediante infusión intravenosa continua (IIC). Las IIC pueden administrarse mediante el uso de bombas de infusión (fig. 7), jeringas de infusión (fig. 8) o mediante goteo (fig. 9). Es recomendable utilizar jeringas de infusión por ser mucho más precisas. Una ventaja de la TIVA es que no es necesario el uso de una máquina anestésica y por tanto es más sencilla de aprender FIGURA 5. Vaporizador de sevoflurano. El color universal asociado al sevoflurano es el amarillo. FIGURA. Vaporizador de desflurano. El color universal asociado al desflurano es el azul. Anestesia intravenosa total También se denomina TIVA, de las siglas en inglés total intravenous anesthesia. Consiste en la inducción y el mantenimiento FIGURA 7. Bomba de infusión. 0 1

9 Manual de anestesia y analgesia de pequeños animales Anestesia general Las desventajas son que el coste del fármaco suele ser mayor comparado con el agente inhalatorio, los cambios en la profundidad anestésica son más lentos (comparado con el isoflurano, sevoflurano o desflurano), y las recuperaciones son FIGURA 10. Comparación de la concentración plasmática de un fármaco administrado por infusión intravenosa continua o por bolos repetidos. más prolongadas ya que necesitan metabolismo y excreción hepática, renal o ambas. Bolos repetidos Principios farmacocinéticos de la infusión intravenosa continua La administración en IIC tiene la ventaja de proporcionar una concentración plasmática estable en comparación con los Concentración Ventana terapéutica FIGURA 8. Jeringas de infusión. picos y depresiones obtenidos con la administración en bolos repetidos, los cuales pueden estar fuera de la ventana terapéutica (fig. 10). Normalmente se necesita un bolo de carga antes del co- Infusión Tiempo FIGURA 12. Cuerpos de Heinz en eritrocitos felinos. mienzo de la IIC para alcanzar la concentración plasmática terapéutica rápidamente. Esta concentración terapéutica se mantiene gracias a la IIC (fig. 11). Si no se administra este bolo inicial, la concentración plasmática no alcanzará niveles estables hasta pasadas 5 veces la vida media terminal del FIGURA 11. Representación de la concentración plasmática alcanzada con un bolo de carga y mantenida con la infusión intravenosa continua dentro de la ventana terapéutica. Tras anestesias prolongadas con emulsiones lipídicas de propofol se produce un aumento de los triglicéridos en sangre, lo cual puede estar contraindicado en ciertos animales (p. ej: en caso de pancreatitis). fármaco (p. ej.: para el propofol se necesitan hasta horas El propofol produce inconsciencia y relajación muscular, en perros). Para calcular la dosis del bolo de carga y de la infusión Bolo de carga pero no posee efecto analgésico, por lo que para procedimientos dolorosos se debe administrar conjuntamente con un fár- intravenosa continua se necesita conocer los parámetros farmacocinéticos del fármaco (volumen de distribución y aclaramiento) y la concentración plasmática necesaria para conseguir el efecto deseado. Existen jeringas de infusión ca- Concentración Ventana terapéutica maco analgésico (p. ej.: opioide). Da lugar a depresión cardiovascular y especialmente respiratoria dependiente de la dosis, por ello durante la TIVA con propofol se recomienda utilizar el capnógrafo y ventilar mecá- paces de calcular y ajustar la dosis administrada mediante el cálculo matemático de los requerimientos en función de la Infusión nicamente al animal si la presión parcial de CO 2 espirado es superior a 55-0 mm Hg. concentración plasmática deseada y los parámetros farmacocinéticos del agente en la especie de destino (lo que se de- Tiempo En el cerebro, el propofol disminuye el consumo de oxígeno, el flujo sanguíneo cerebral y la presión intracraneal, lo que nomina, target controlled infusion). Estas jeringas se basan lo hace un fármaco indicado para el mantenimiento anestési- en un modelo matemático y no consideran las variaciones Otros fármacos que se pueden combinar con los anteriores co en animales con hipertensión craneal. FIGURA 9. Mantenimiento de TIVA mediante goteo. individuales de la farmacocinética del agente en función del estado físico del paciente, por lo tanto no son absolutamente eficaces y sigue siendo necesaria una monitorización constante y el ajuste de la dosis en función de la profundidad anestésica. para TIVA son los opioides, los agentes agonistas adrenérgicos a 2 y las benzodiacepinas. Propofol El propofol en perros da lugar a inducciones y recuperacio- Alfaxalona Este fármaco neuroesteroide también da lugar a inducciones y recuperaciones rápidas tanto en perros como en gatos, incluso después de infusiones prolongadas al no acumularse. La Los fármacos anestésicos que se pueden utilizar para nes rápidas (excepto en galgos), incluso después de infusiones alfaxalona no produce cuerpos de Heinz y por tanto se puede a utilizar. Sin embargo, los animales anestesiados con TIVA TIVA son el propofol, la alfaxalona y la ketamina, los cuales prolongadas al no acumularse. Esto se debe a que es metaboli- utilizar para TIVA en gatos. deben tener una vía aérea permeable por medio de un tubo han sido estudiados ampliamente en perros y gatos. Ninguno zado rápidamente en el hígado y otros órganos (p. ej.: pulmón). La alfaxalona al igual que el propofol produce inconsciencia endotraqueal o un dispositivo supraglótico para administrar de estos fármacos produce los tres componentes necesarios En gatos no se recomienda su uso en IIC ya que promue- y relajación muscular pero no analgesia, por lo que si se realiza oxígeno y poder ventilar manualmente o mecánicamente si de la anestesia quirúrgica y por tanto no se deben adminis- ve la oxidación de la hemoglobina dando lugar a cuerpos de una cirugía o cualquier otro procedimiento doloroso se debe fuera necesario. Por tanto, se necesita una fuente de oxígeno y trar de manera única. Además, cuando se administran de Heinz y recuperaciones prolongadas. Estos cuerpos de Heinz administrar con un fármaco analgésico. un modo de ventilar al animal (p. ej.: bolsa ambú). Otra ventaja forma única se necesitan dosis muy elevadas lo cual da lugar son clínicamente importantes después de 30 minutos de IIC y También da lugar a depresión cardiorrespiratoria de- es que suelen producir recuperaciones más tranquilas. a una excesiva depresión cardiorrespiratoria. pueden dar lugar a rotura de glóbulos rojos y anemia (fig. 12). pendiente de la dosis. Por tanto, también se recomienda 2 3

10 Manual de anestesia y analgesia de pequeños animales Anestesia general monitorizar el grado de depresión respiratoria mediante capnografía y ventilar mecánicamente al animal si fuera necesario. Al igual que el propofol, la alfaxalona disminuye el consumo de oxígeno cerebral, el flujo sanguíneo cerebral y la presión intracraneal, por lo que también es un fármaco apropiado para el mantenimiento anestésico en animales con hipertensión craneal. Ketamina Este fármaco disociativo produce un tipo de anestesia diferente a la producida por el propofol y la alfaxalona, caracterizada por depresión de la corteza cerebral y por tanto inconsciencia, pero con activación del sistema límbico, dando lugar a un estado similar a la catalepsia. En este estado los animales se encuentran con los ojos abiertos y el globo ocular centrado, con presencia de reflejos (palpebral, laríngeo) y rigidez muscular. Por lo tanto, es necesaria la administración concomitante de un fármaco con propiedades relajantes musculares (p. ej.: benzodiacepina o agonista adrenérgico a 2 ). La ketamina puede dar lugar a salivación, temblores musculares, excitación y vocalización durante la recuperación después de su administración en ICC, aunque estos efectos no se observan si se administran conjuntamente fármacos sedantes (p. ej.: agonistas adrenérgicos a 2 ). La recuperación puede verse prolongada si existe disfunción hepática o renal después de infusiones prolongadas. A diferencia del propofol y la alfaxalona, la ketamina produce una analgesia marcada, aunque esta es de corta duración y se considera insuficiente como analgesia única para procedimientos quirúrgicos. Por ello, normalmente se administra un agente analgésico durante el mantenimiento anestésico con ketamina (p. ej.: opioide). La función cardiorrespiratoria suele mantenerse bastante estable con la ketamina en IIC. El patrón respiratorio se caracteriza por ser irregular, con pausas en las que el animal mantiene el aire inspirado por unos segundos (patrón apnéustico). La ketamina produce un aumento del metabolismo cerebral, y por tanto del consumo de oxígeno, del flujo sanguíneo y potencialmente de la presión intracraneal. Sin embargo, posee propiedades neuroprotectoras y su uso en IIC en animales con patología intracraneal podría ser beneficiosa, siempre y cuando se administre con un agente agonista GABA A (p. ej.: benzodiacepina) y que el CO 2 espirado se mantenga en el límite inferior de la normalidad (30-35 mm Hg). Opioides Los opioides deben acompañar cualquier protocolo anestésico para proporcionar analgesia. Aparte de su efecto analgésico, también permiten la reducción de los requerimientos de otros fármacos anestésicos, proporcionando una anestesia equilibrada. La elección de un agente u otro depende del grado de dolor estimado (p. ej.: agonistas puros para cirugías muy dolorosas como las ortopédicas), de la disponibilidad y de la familiaridad con el fármaco. Los agentes mejor estudiados en pequeños animales para su administración en IIC como parte de un protocolo de TIVA son la morfina, el fentanilo, el alfentanilo y el remifentanilo. Los opioides agonistas puros producen principalmente bradicardia de origen vagal, la cual puede ser tratada con un anticolinérgico (glicopirrolato o atropina). Estos fármacos producen depresión respiratoria dependiente de la dosis y por tanto se recomienda emplear el capnógrafo y ventilar mecánicamente si el CO 2 espirado es excesivo (>55-0 mm Hg). Agonistas adrenérgicos a 2 Estos agentes producen una excelente sedación, analgesia y relajación muscular, además de reducir los requerimientos de otros fármacos, ayudando a proporcionar una anestesia equilibrada. Por lo tanto, son excelentes para ser administrados en protocolos de TIVA. Los principales agonistas adrenérgicos a 2 utilizados en IIC son la medetomidina y la dexmedetomidina. Cuando estos fármacos se incluyen en protocolos de TIVA el plano anestésico es normalmente muy estable, con reducción de los reflejos autónomos relacionados con la estimulación quirúrgica y proporcionan recuperaciones muy calmadas. Los efectos cardiovasculares de estos fármacos limitan su uso en animales con la función cardiovascular normal. Estos efectos (hipertensión, bradicardia y disminución del gasto cardiaco) son menos marcados cuando se utilizan en dosis bajas (medetomidina < 3 µg/kg, dexmedetomidina < 1,5 µg/kg). Los agonistas adrenérgicos a 2 no producen depresión respiratoria cuando se administran de forma única en ICC, pero potencian la depresión respiratoria producida por otros agentes. Benzodiacepinas El diacepam y el midazolam son fármacos que producen relajación del músculo esquelético, sedación y permiten reducir los requerimientos de otros agentes anestésicos, por lo que también pueden ser incluidos en protocolos de TIVA para proporcionar una anestesia equilibrada. Sin embargo, no producen analgesia y deben administrarse junto con un fármaco analgésico. El diacepam es sensible a la luz por lo que se debe proteger de la misma y se adhiere al plástico, por tanto se recomienda que la jeringa se cargue para una duración de no más de 2-3 horas. Muchas presentaciones de diacepam contienen un 40 % de propilenglicol, que en grandes cantidades puede dar lugar a depresión cardiovascular, acidosis metabólica grave y cuerpos de Heinz (gatos). CÓMO CALCULAR LOS ML/H PARA UNA IIC? Dosis en mg/kg/min 0,4 mg/kg/min Peso del animal 0,4 x 20 kg = 8 mg/min Miligramos totales necesarios 8 x 0 min = 480 mg Concentración del fármaco 10 mg/ml Volumen de fármaco necesario 480/10 = 48 ml/h TABLA 3. Fármacos y dosis en IIC recomendados para TIVA. Anestésicos intravenosos Opioides Fármacos Perro Dosis Gato Comentarios Propofol 0,1-0,4 mg/kg/min No se recomienda Dosis bajas cuando se utilizan otros fármacos. Alfaxalona 0,07-0,2 mg/kg/min* 0,3 mg/kg/min** *Dosis bajas cuando se utilizan otros fármacos. **Premedicados con dexmedetomidina y morfina. Ketamina 2-20 mg/kg/h 2-10 mg/kg/h Dosis bajas cuando se utilizan otros fármacos. Morfina 0,1-0,2 mg/kg/h* No se ha establecido Fentanilo -30 µg/kg/h** -20 µg/kg/h** Alfentanilo 30-0 µg/kg/h 30 µg/kg/h Remifentanilo -30 µg/kg/h -20 µg/kg/h Agonistas adrenérgicos a 2 Medetomidina 1-10 µg/kg/h 2-20 µg/kg/h Dexmedetomidina 0,5-5 µg/kg/h 1-10 µg/kg/h Las tablas 3 y 4 muestran los fármacos y dosis en infusión intravenosa continua recomendados para TIVA y algunas combinaciones de medicamentos. Anestesia intravenosa parcial También se denomina PIVA, del inglés partial intravenous anesthesia. Es una forma de anestesia equilibrada que consiste en la utilización de un anestésico inhalatorio en combinación con uno o más fármacos intravenosos administrados en IIC. Tiene la ventaja de que las dosis de los respectivos fármacos para conseguir el plano quirúrgico apropiado se reducen, lo que da lugar a una mayor estabilidad cardiorrespiratoria. Otra ventaja es que se garantiza la administración de oxígeno y se facilita la ventilación al ser obligatoria la utilización de una máquina anestésica cuando se administran los anestésicos inhalatorios. Además, los cambios del plano anestésico son fáciles de ajustar mediante la subida o bajada de la concentración de anestésico inhalatorio. Existen muchos ejemplos de combinaciones para PIVA. En la tabla 5 se resumen algunas de estas combinaciones. Las dosis altas reducen de manera pronunciada los requerimientos de otros fármacos, pero producen depresión respiratoria y bradicardia marcada. *Bolo de carga no necesario si se ha premedicado con morfina o metadona. **Bolo de carga: 2-3 µg/kg. Reducen de manera pronunciada los requerimientos de otros fármacos. Los efectos adversos cardiovasculares son menores con dosis bajas. Benzodiacepinas Diacepam 0,2-0,5 mg/kg/h 0,2-0,5 mg/kg/h Utilizado principalmente para el control del estado epiléptico. Precaución con las preparaciones con propilenglicol por su acumulación. Sensible a la luz y se adhiere al plástico. Midazolam 0,2-0,5 mg/kg/h 0,2-0,5 mg/kg/h - 4 5

11 Manual de anestesia y analgesia de pequeños animales Anestesia general TABLA 4. Ejemplos de combinaciones de fármacos para TIVA. Combinaciones Dosis Comentarios TABLA 5. Ejemplos de combinaciones de fármacos para PIVA. Combinaciones Dosis Comentarios Propofol + fentanilo Alfaxalona + fentanilo Propofol: 0,3 mg/kg/min Fentanilo: 15 mg/kg/h* Alfaxalona: 0,07 mg/kg/min Fentanilo:15 µg/kg/h* Aumentar o disminuir para mantener el plano quirúrgico adecuado. *Bolo de carga: 2-3 µg/kg. Necesita ventilación mecánica. No en gatos. Aumentar o disminuir para mantener el plano quirúrgico adecuado. *Bolo de carga: 2-3 µg/kg. Necesita ventilación mecánica. Isoflurano + fentanilo Isoflurano: 1-1,25 % Isoflurano + fentanilo + ketamina Fentanilo: 15 µg/kg/h* Isoflurano: 1 % Fentanilo: 10 µg/kg/h* Ketamina: 0, mg/kg/h** Aumentar o disminuir el isoflurano para mantener el plano *Bolo de carga: 2-3 µg/kg. Puede necesitar ventilación mecánica. Aumentar o disminuir el isoflurano para mantener el plano *Bolo de carga: 2-3 µg/kg. **Bolo de carga: 0,5 mg/kg. Puede necesitar ventilación mecánica. Propofol + medetomidina o dexmedetomidina Propofol + ketamina Propofol + fentanilo + midazolam Propofol: 0,2 mg/kg/min Medetomidina: 5 µg/kg/h Dexmedetomidina: 2,5 µg/kg/h* Propofol: 0,2 mg/kg/min Ketamina: 2 mg/kg/h* Propofol: 0,2 mg/kg/min Fentanilo: 10 µg/kg/h* Midazolam: 0,4 mg/kg/h** Aumentar o disminuir el propofol para mantener el plano Se necesita administrar un opioide para analgesia. Sustituir el propofol por alfaxalona en gatos. *Bolo de carga: 1-2 µg/kg (med) o 0,5-1 µg/kg (dex). Aumentar o disminuir para mantener el plano quirúrgico adecuado. Se necesita administrar un opioide para analgesia. Sustituir el propofol por alfaxalona en gatos. *Bolo de carga: 0,5 mg/kg. Aumentar o disminuir el propofol para mantener el plano Sustituir el propofol por alfaxalona en gatos. *Bolo de carga: 2-3 µg/kg. **Bolo de carga 0,2 mg/kg. Isoflurano + medetomidina o dexmedetomidina Isoflurano + morfina + lidocaína + ketamina (MLK) Isoflurano: 1 % Medetomidina: 5 µg/kg/h Dexmedetomidina: 2,5 µg/kg/h* Isoflurano: 1 % Morfina: 0,2 mg/kg/h* Lidocaína: 3- mg/kg/h** Ketamina: 2 mg/kg/h*** Aumentar o disminuir el isoflurano para mantener el plano Se necesita administrar un opioide para analgesia. *Bolo de carga: 1-2 µg/kg (med) o 0,5-1 mg/kg (dex). Aumentar o disminuir el isoflurano para mantener el plano *Bolo de carga no necesario si se ha administrado morfina o metadona en premedicación. **Bolo de carga: 2 mg/kg. Lidocaína no en gatos. ***Bolo de carga: 0,5 mg/kg. PUNTOS CLAVE DEL CAPÍTULO Es recomendable utilizar una anestesia equilibrada para proporcionar un plano quirúrgico adecuado y evitar una excesiva depresión cardiorrespiratoria. La anestesia se puede mantener mediante un agente inhalatorio, un agente intravenoso o ambos en combinación. Existen muchos agentes y combinaciones posibles. Es necesario conocer la farmacología, con los pros y contras de los diferentes fármacos para poder elegir cuáles utilizar en cada caso. 7